קרע במיניסקוס: טיפול שמרני תחילה

קרע במיניסקוס: טיפול שמרני תחילה! קרע מיניסקוס מהווה את אחת מפציעות הברכיים השכיחות ביותר. על פי מחקרים שונים קרע כזה במיניסקוס מתרחש בקרב חצי מיליוני אמריקאים כל שנה. קרע במיניסקוס יכול להיות מטופל באופן שמרני או באופן כירורגי. כל שנה נערכים בארצות הברית 700,000 ניתוחים אורתרוסקופים כדי לטפל בכאבי ברכיים עקב קרע מיניסקוס.

האם יש צורך בכל הניתוחים הללו או שאולי כדאי להעדיף טיפול שמרני תחילה? המחקר שלפנינו מעלה תהיות לגבי הנחיצות של רוב הניתוחים הללו. לטענת החוקרים אין כל יתרון לניתוח קרע מיניסקוס רגיל או מינימלי על פני טיפול שמרני. החוקרים ממליצים:

• במקרה של כאבים בגלל קרע במיניסקוס: טיפול שמרני תחילה. רק במקרה של כישלון יש לשקול טיפול כירורגי.

קרע במיניסקוס: טיפול שמרני תחילה – רקע

במפרק בין הירך לשוק מצויים שני מיניסקוסים מדיאלי ולטרלי. המיניסקוסים הם למעשה דיסקיות פיברו־סחוסיות בצורת סהר. הם מעמיקים את המשטח המפרקי, מפזרים עומסים, תורמים ליציבות, ומשפרים סיכוך ותיאום תנועתי. פגיעה במבנה זה משנה את הביומכניקה, מגדילה עומסי מגע נקודתיים ומגבירה שחיקה סחוסית לאורך זמן. קשר בין פגיעה/כריתה מניסקאלית לבין סיכון מוגבר להתפתחות אוסטיאוארתריטיס הודגם במספר עבודות עוקבה ומחקרי הדמיה באוכלוסיות ללא אוסטיאוארתריטיס קלינית בתחילת הדרך (Englund, 2008).

קרע מיניסקוס הוא אחד המקורות השכיחים לכאב, נפיחות והגבלה תפקודית בברך. בעשור האחרון הצטברו מחקרים מבוקרים איכותיים ומטא־אנליזות המראים כי במטופלים בגיל הביניים עם קרעים ניווניים ללא נעילת הברך:

• טיפול שמרני מובנה אינו נופל ולעיתים אף עדיף על ניתוח ארתרוסקופי בחיזוי כאב ותפקוד בטווח הקצר והבינוני (Katz, 2013; Sihvonen, 2013; Kise, 2016; van de Graaf, 2018; Thorlund, 2015; Brignardello-Petersen, 2017).

יחד עם זאת, ישנם מצבים מורכבים שבהם ניתוח מוקדם כן מוצדק. המאמר הבא מסכם, בעברית ובהתבסס על ספרות עדכנית, את האנטומיה הרלוונטית, סוגי הקרעים, האבחון והטיפול, ומציע עקרונות עבודה פרקטיים לקלינאים ולמטופלים.

מי נפגע וכיצד? טראומה לעומת ניווניות

קרע מניסקוס יכול לנבוע מאירוע טראומטי (סיבוב ברך בעומס, שינוי כיוון חד, חבלה) ולעתים קרובות יופיע בצעירים פעילים. לחלופין, קרע כזה יכול להיות ניווני ולהתפתח בהדרגה. תהליך הדרגתי של התבלות סיבי המניסקוס, נפוץ יותר בגיל הביניים והמאוחר, ולעיתים מתלווה לשינויים ניווניים מפרקיים. קונצנזוס ESSKA מציע להבחין באופן שיטתי בין “קרע” טראומטי לבין “קרע” ניווני, משום שההשלכות הטיפוליות שונות (Beaufils, 2017; Seil, 2020).

צורות קרע נפוצות:

• רוחבי (radial)
• אנכי־לאורך (longitudinal)
• אלכסוני/דש (flap)
• קומפלקסי
• ידית דלי (bucket-handle).

קרעים פריפריים באזור בעל אספקת דם טובה (“אדום-אדום”) נוטים לריפוי טוב יותר מאשר קרעים באזור א-וסקולרי (“לבן-לבן”). זאת עובדה בעלת משמעות בהחלטה על תיקון לעומת כריתה חלקית (Vaquero-Picado, 2018).

סימנים ותסמינים

סימנים ותסמינים אופייניים לקרע במיניסקוס כוללים:

• כאב נקודתי בקו המפרק.
• נפיחות (“מים בברך”).
• תפיסות או “קנקים” בברך.
• לעיתים נעילה אמיתית או תחושת בריחה.

כאשר הרקע הוא ניווני נפוצים גם:

• כאב והגבלה במאמץ מתמשך
• כאבים בקימה מכיסא נמוך ובירידה במדרגות.

אבחון קרע במיניסקוס

האבחון של קרע במיניסקוס מתבסס על היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית והדמיה:

היסטוריה קלינית

• בשלב הזה נברר מה הם הסימנים והתסמינים, כיצד החלו, מה משפיע עליהם ועוד.

בדיקה גופנית

• רגישות בקו המפרק, מבחני פרובוקציה (McMurray, Thessaly) עשויים לסייע אך אינם דיאגנוסטיים כשלעצמם.

הדמיה

• צילום רנטגן של הברכיים בעמידה (לאיתור OA נלווה) ו-MRI לאימות קרע, אופיו ומיקומו.

חשוב לזכור: שיעור לא מבוטל של ממצאי MRI אסימפטומטיים קיים בבני גיל הביניים והמבוגרים. לכן הקורלציה הקלינית קריטית (Englund, 2008).

מה אומרות הראיות על טיפול שמרני לעומת ניתוח?

מספר RCTs אבן-דרך ומטא־אנליזות קבעו את המסגרת העדכנית:

1.  MeTeOR (Katz, 2013): חולי בני 45+ עם קרע מניסקוס ודלקת מפרקים קלה-בינונית חולקו לניתוח ארתרוסקופי לעומת פיזיותרפיה מבוקרת. בטווח שנה לא נמצא יתרון מובהק לניתוח במדדי כאב ותפקוד. חלק מהמטופלים בקבוצת הפיזיותרפיה אומנם “עברו” לניתוח, אך התוצאה הממוצעת נותרה דומה.
2.  FIDELITY (Sihvonen, 2013): ארתרוסקופיה חלקית לעומת ניתוח דמה בקרע ניווני ללא נעילת ברך ללא הבדל בתוצאות כאב/תפקוד. מחקר זה מדגיש השפעת פלצבו והטיית ציפיות.
3.  Kise (2016): תרפיית תרגול ממוקדת לעומת ארתרוסקופיה חלקית בקרעים ניווניים. התרגול העלה כוח ירך ושיפר תפקוד לפחות בטווח הקצר, ללא נחיתות לעומת ניתוח.
4.  ESCAPE (van de Graaf, 2018): אצל מטופלים עם קרע ללא נעילת ברך פיזיותרפיה לא נחותה בהשוואה לניתוח בתפקוד לאחר 24 חודשים, ובחלק ניכר מן המטופלים נחסך ניתוח.
5.  סקירות/מטא־אנליזות: ריבוי עבודות מצביע על יעילות דומה של טיפול שמרני לעומת ארתרוסקופיה חלקית בקרעים ניווניים ללא נעילת ברך, לצד סיכון ארוך-טווח גבוה יותר לשינויים ניווניים לאחר כריתה (Thorlund, 2015; Brignardello-Petersen, 2017).

מסקנת־על:

בקרע מניסקוס ניווני ללא נעילת ברך טיפול שמרני תחילה. אם לאחר תכנית מלאה ומובנית התסמינים ממשיכים לפגוע בתפקוד שוקלים ארתרוסקופיה באופן פרטני (Beaufils, 2017; Thorlund, 2015).

טיפול כירופרקטי בקרע מיניסקוס בברך

טיפול כירופרקטי בקרע מיניסקוס משתלב במסגרת שמרנית ממוקדת:

• חינוך וניהול עומסים
• מוביליזציות עדינות של הברך והירך
• טיפול ברקמות רכות כולל הרצועה האיליטיביאלית, שרירי המיתר, והארבע ראשי.
• תכנית תרגול מדורגת לשיפור כוח ארבע־ראשי, שליטה נוירומוטורית ויציבות דינמית.

המטרה היא להפחית כאב ונפיחות, להשיב טווח תנועה ולשפר תפקודתוך הימנעות מפיתולים וכריעות עמוקות בשלב החריף. עדויות ממחקרי RCT מצביעות שעל קרעים ניווניים ללא נעילת ברך, שיקום מבוסס תרגול יעיל לפחות כמו ארתרוסקופיה בטווח הקצר־בינוני. לכן טיפול שמרני תחילה הוא קו יסוד, וכירופרקט יכול להובילו בבטחה (Kise, 2016; van de Graaf, 2018).

מה כולל טיפול שמרני “טוב”?

1. חינוך וניהול עומסים: הפחתת פעילויות מעוררות כאב (קפיצות/פיתולים), התאמת נפחי ריצה, הימנעות מכריעות עמוקות בשלבים הראשונים; שימוש זמני במקל/קביים לפי הצורך.
2. בקרה דלקתית: קרח סדור, מנוחה יחסית, ולעיתים NSAIDs בזהירות ובהתאם לפרופיל המטופל. הזרקת סטרואיד/חומצה היאלורונית נשקלת סלקטיבית לשיכוך קצר-טווח.
3. תרפיית תרגול ממוקדת: שיקום פרוגרסיבי של כוח ארבע־ראשי וגלוטאלים, יציבות דינמית וברקסיטציה נוירו-מוטורית; החזרת טווח באופן בטוח; תרגילי סקווטים רדודים, כפיפות ברכיים על מדרגה, וכפיפות ירך עם בקרה על ואלגוס ברך.
4. התקדמות מבוקרת: בניית סף כושר אישי וחזרה לגרדיאנטי פעילות תוך ניטור כאב/נפיחות. 

פרוטוקולים כאלה הוכחו כיעילים לפחות כמו ניתוח בטווח של 6-24 חודשים בקרעים ניווניים שאינם נועלים את הברך (Kise, 2016; van de Graaf, 2018).

מתי ניתוח כן עומד על הפרק?

ישנם מצבים שבהם ניתוח ארתרוסקופי צפוי להועיל:

•  נעילה אמיתית (true locking) בשל קרע מיניסקוס מסוג ידית דלי שסטתה למרכז המפרק. זהו מצב מכני חריף שמצדיק התערבות מוקדמת (Beaufils, 2017).
•  קרעים טראומטיים פריפריים בצעירים. במקרים הללו היעד הטיפולי הוא שימור מניסקוס באמצעות תיקון (תפירה/עיגון), עקב פוטנציאל ריפוי טוב ומניעת שחיקה עתידית (Seil, 2020; Vaquero-Picado, 2018).
•  כישלון טיפול שמרני מלא אחרי 8-12 שבועות לפחות של תכנית מובנית, עם מגבלה תפקודית משמעותית ועקבית (Beaufils, 2017).

איזו פרוצדורה לבחור?

•  תיקון מניסקוס מועדף כשאפשר (פריפרי/אדום-אדום; קרעים אורכיים) במטופלים מתאימים, מתוך גישת “להציל מניסקוס” לשימור ביומכניקה לטווח ארוך (Seil, 2020).
•  כריתה חלקית (APM) נשקלת כאשר קרע מיניסקוס לא ניתן לתיקון אך מודעים לעלות הביומכנית והקשר האפשרי לעלייה בסיכון לשינויים ניווניים עתידיים (Thorlund, 2015; Englund, 2008).

מגמות עדכניות מרמזות על ירידה בשיעור הכריתות החלקיות ועלייה בשיעור התיקונים בשנים האחרונות, כחלק ממעבר לשימור רקמה (Chung, 2019).

ארתרוסקופיה: סיכונים, תועלות וציפיות

ארתרוסקופיה היא פעולה זעיר-פולשנית עם פרופיל סיבוכים נמוך יחסית, אך לא אפסי (זיהום, פקקת, כאב מתמשך). החשוב הוא בחירת מטופל מושכלת: אצל מי שיש התאמה קלינית-הדמייתית, כישלון שמרני, או הפרעה מכנית חריפה הסבירות לשיפור טובה יותר. עדיין, גם לאחר ניתוח השיקום קובע: חזרה הדרגתית לעומס, שיקום שרירי/נוירו-מוטורי ובקרה על נפיחות הם המפתח לתוצאה מיטבית (Vaquero-Picado, 2018).

בטווח הארוך, ראיות מצביעות על קשר בין כריתה מניסקאלית לבין סיכון מוגבר לאוסטיאוארתריטיס. לכן, כאשר ניתן יש להעדיף שימור ותיקון על פני כריתה (Englund, 2008; Thorlund, 2015; Beaufils, 2017). 

אלגוריתם טיפולי מוצע

1. אבחון מדויק: אנמנזה, בדיקה, צילום (OA), MRI במידת הצורך. ודאו שהממצא קשור לתסמינים (Englund, 2008).
2. סיווג: טראומטי (צעיר, אירוע חד) לעומת ניווני (גיל-ביניים/קשישים, התלקחות הדרגתית); ברך ננעלת לעומת לא ננעלת (Beaufils, 2017; Seil, 2020).
3. שמרני תחילה (ללא נעילת ברך/ניווני): 8-12 שבועות של תכנית מובנית כמפורט לעיל (Kise, 2016; van de Graaf, 2018).
4. הערכת תגובה: אם יש שיפור המשיכו והעלו עומסים בהדרגה; אם אין יש לשקול אפשרות ניתוחית.
5. ניתוח ממוקד: בתיקון כשניתן. כריתה חלקית רק כשאין חלופה שומרת-מניסקוס (Beaufils, 2017).
6. שיקום והחזרה לפעילות: פרוטוקול קריטריוני (כוח, שליטה, טווח, סף כאב), התאמת ענף ספורט ויעדי מטופל.

שאלות נפוצות

“MRI מראה קרע מיניסקוס האם חייבים ניתוח?”

לא בהכרח. ממצאים מניסקאליים שכיחים גם אצל אסימפטומטיים בגיל הביניים; הטיפול נקבע לפי תסמינים ותפקוד, לא לפי תמונה בלבד (Englund, 2008).

 “כמה זמן לנסות שמרני?”

בקונצנזוס אירופי: לרוב כ-3 חודשים של טיפול מובנה לפני דיון בניתוח, אם אין נעילה/הפרעה מכנית חדה (Beaufils, 2017).

 “האם ניתוח יביא להחלמה מהירה יותר?”

במחקרים רבים על קרעים ניווניים שאינם חוסמים את הברך לא הוכח יתרון עקבי לניתוח על פני פיזיותרפיה איכותית (Katz, 2013; Sihvonen, 2013; Kise, 2016; van de Graaf, 2018).

“מתי בכל זאת לרוץ לניתוח?”

נעילה אמיתית, קרע טראומטי הניתן לתיקון בצעירים, או כישלון שמרני משמעותי מתמשך (Seil, 2020; Beaufils, 2017). 

סיכום 

הגישה העדכנית להתפתחות קרע מיניסקוס מדגישה שימור רקמה וטיפול שמרני תחילה במקרים המתאימים. תפקיד הקלינאי: אבחון מדויק, תרגול מבוסס-ראיות, ניהול עומסים וניטור תשומת הלב למטרות המטופל. תפקיד המטופל: התמדה בתכנית, גמישות ציפיות ושיח פתוח על נקודות החלטה. כשנדרש ניתוח יש לכוון לתיקון ושימור, ובכל מקרה ללוות בשיקום קפדני. כך מקטינים סיכון עתידי לשחיקה, משפרים תפקוד וחוסכים ניתוחים שאינם מוסיפים ערך (Thorlund, 2015; Brignardello-Petersen, 2017; Katz, 2013; Sihvonen, 2013; Kise, 2016; van de Graaf, 2018). 

References:

Beaufils, P., Becker, R., Kopf, S., Matthieu, O., & Pujol, N. (2017). The knee meniscus: Management of traumatic tears and degenerative lesions—The 2016 ESSKA meniscus consensus. EFORT Open Reviews, 2(5), 195-203.  

Brignardello-Petersen, R., Guyatt, G. H., Buchbinder, R., et al. (2017). Knee arthroscopy versus conservative management in patients with degenerative knee disease: A systematic review. BMJ Open, 7(5), e016114.

Chung, K. S., Ha, J. K., Ra, H. J., et al. (2019). National trends of meniscectomy and meniscus repair in Korea from 2010 to 2017. Journal of Clinical Medicine, 8(8), 1191.

Englund, M., Guermazi, A., Gale, D., et al. (2008). Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. New England Journal of Medicine, 359(11), 1108-1115.

Katz, J. N., Brophy, R. H., Chaisson, C. E., et al. (2013). Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. New England Journal of Medicine, 368(18), 1675-1684.

Kise, N. J., Risberg, M. A., Stensrud, S., et al. (2016). Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle-aged patients: Randomized controlled trial with two-year follow-up. BMJ, 354, i3740.

van de Graaf, V. A., Noorduyn, J. C. A., Willigenburg, N. W., et al. (2018). Effect of early surgery vs physical therapy on knee function among patients with nonobstructive meniscal tears: The ESCAPE randomized clinical trial. JAMA, 320(13), 1328-1337.

Kise, N. J., Risberg, M. A., Stensrud, S., et al. (2016). Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle-aged patients: Randomized controlled trial with two-year follow-up. BMJ, 354, i3740.

Seil, R., Becker, R., Kopf, S., & Petersen, W. (2020). Management of traumatic meniscus tears: The 2019 ESSKA meniscus consensus. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 28(4), 1177-1194.

Sihvonen, R., Paavola, M., Malmivaara, A., et al. (2013). Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. New England Journal of Medicine, 369(26), 2515-2524.

Thorlund, J. B., Juhl, C. B., Roos, E. M., & Lohmander, L. S. (2015). Arthroscopic surgery for degenerative knee: Systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ, 350, h2747.

Vaquero-Picado, A., Rodríguez-Merchán, E. C., & Suso-Vidal, R. (2018). Arthroscopic repair of the meniscus: Surgical management and clinical outcomes. EFORT Open Reviews, 3(11), 584-594.

van de Graaf, V. A., Noorduyn, J. C. A., Willigenburg, N. W., et al. (2018). Effect of early surgery vs physical therapy on knee function among patients with nonobstructive meniscal tears: The ESCAPE randomized clinical trial. JAMA, 320(13), 1328-1337.

Azam, M., & Shenoy, R. (2016). Arthroscopic surgery for degenerative knee: Evidence, indications, and practice. The Open Orthopedics Journal, 10, 797-806.