קרע במיניסקוס: טיפול שמרני תחילה! קרע מיניסקוס מהווה את אחת מפציעות הברכיים השכיחות ביותר. על פי מחקרים שונים קרע כזה במיניסקוס מתרחש בקרב חצי מיליוני אמריקאים כל שנה. קרע במיניסקוס יכול להיות מטופל באופן שמרני או באופן כירורגי. כל שנה נערכים בארצות הברית 700,000 ניתוחים אורתרוסקופים כדי לטפל בכאבי ברכיים עקב קרע מיניסקוס.
האם יש צורך בכל הניתוחים הללו או שאולי כדאי להעדיף טיפול שמרני תחילה? המחקר שלפנינו מעלה תהיות לגבי הנחיצות של רוב הניתוחים הללו. לטענת החוקרים אין כל יתרון לניתוח קרע מיניסקוס רגיל או מינימלי על פני טיפול שמרני. החוקרים ממליצים:
- במקרה של כאבים בגלל קרע במיניסקוס: טיפול שמרני תחילה. רק במקרה של כישלון יש לשקול טיפול כירורגי.
קרע במיניסקוס: טיפול שמרני תחילה – רקע
במפרק בין הירך לשוק מצויים שני מיניסקוסים מדיאלי ולטרלי. המיניסקוסים הם למעשה דיסקיות פיברו־סחוסיות בצורת סהר. הם מעמיקים את המשטח המפרקי, מפזרים עומסים, תורמים ליציבות, ומשפרים סיכוך ותיאום תנועתי. קרע במניסקוס הוא אחת מפציעות הברך השכיחות ביותר, הנגרמת כתוצאה מחבלה סיבובית (בספורט למשל) או מתהליך ניווני ושחיקה טבעית עם הגיל. המניסקוס (סהרון) הוא מבנה סחוסי בברך המשמש כבולם זעזועים ומייצב של המפרק.
פגיעה במיניסקוס משנה את הביומכניקה, מגדילה עומסי מגע נקודתיים ומגבירה שחיקה סחוסית לאורך זמן. במספר עבודות עוקבה ומחקרי הדמיה באוכלוסיות ללא אוסטיאוארתריטיס קלינית בתחילת הדרך הודגם קשר בין פגיעה/כריתה מניסקאלית לבין סיכון מוגבר להתפתחות אוסטיאוארתריטיס(Englund, 2008). תסמינים נפוצים של קרע במיניסקוס כוללים כאב חד, נפיחות ונוקשות, חריקות ורעשים בזמן תנועה, קושי ביישור מלא של הרגל או נעילה של הברך ועוד.
טיפול שמרני (ללא ניתוח) כולל מנוחה, טיפול ידני ממוקד, התאמת עומסים תרגול שיקומי ועוד. טיפול כירורגי המבוצע לרוב בגישה זעיר-פולשנית (ארתרוסקופיה) תופרים ומתקנים את הקרע, או שמסירים את החלק הפגוע בלבד אם לא ניתן לתפרו. עם זאת, מחקרים מצאו שטיפול שמרני מובנה אינו נופל ולעיתים אף עדיף על ניתוח ארתרוסקופי בחיזוי כאב ותפקוד בטווח הקצר והבינוני (Katz, 2013; Sihvonen, 2013; Kise, 2016; van de Graaf, 2018; Thorlund, 2015; Brignardello-Petersen, 2017). המאמר הנוכחי מתייחס לעדיפות שיש לתת לטיפול שמרני כקו טיפולי ראשוני ורק במקרי קיצון לשקול מעבר לכירורגיה.
מהו קרע במיניסקוס?
קרע במניסקוס הוא פגיעה באחד מסחוסים ייחודיים בברך המשמשים כבולמי זעזועים ומייצבים של המפרק. המניסקוסים הם שני מבנים בצורת חצי סהר הממוקמים בין עצם הירך לעצם השוק. בכל ברך ישנו מניסקוס פנימי ומניסקוס חיצוני, והם חיוניים לפיזור אחיד של משקל הגוף, הפחתת החיכוך בין העצמות ושמירה על תנועה חלקה ויציבה של הברך. פגיעה ברקמה זו משבשת את האיזון העדין במפרק ועלולה להוביל למגוון מגבלות תנועה וכאבים.
מה הם הגורמים לקרע במניסקוס?
הגורמים לקרע במניסקוס נחלקים לשני מנגנונים מרכזיים השונים לחלוטין באופיים, בקהל היעד שלהם ובאופן שבו הם מתפתחים. קונצנזוס ESSKA מציע להבחין באופן שיטתי בין “קרע” טראומטי לבין “קרע” ניווני, משום שההשלכות הטיפוליות שונות (Beaufils, 2017; Seil, 2020).
פציעה טראומטית
פציעה טראומטית מתרחשת באופן פתאומי וחד, לרוב כתוצאה מהפעלה של כוח סיבובי חזק על ברך כפופה בזמן שהרגל מקובעת לרצפה. סוג זה נפוץ מאוד אצל ספורטאים צעירים העוסקים בענפי ספורט הכוללים שינויי כיוון מהירים, עצירות פתאומיות או מגע פיזי. ברגע הפציעה, סיבי הסחוס הבריאים נקרעים בצורה חדה ונקייה יחסית, מה שגורם להופעה מיידית של סימפטומים.
לעומת קרע ניווני
לעומת זאת, קרע ניווני אינו נובע מאירוע חבלתי בודד אלא מתהליך מתמשך של שחיקה לאורך שנים. עם הגיל, רקמת המניסקוס מאבדת בהדרגה את הגמישות, החוזק ואספקת הדם שלה, והופכת לפריכה וחלשה יותר. בשלב זה, אפילו תנועה יומיומית פשוטה ושגרתית, כמו קימה מכריעה, ירידה במדרגות או סיבוב קל של הגוף, עלולה לגרום לקרע. הקרע הניווני מאופיין לרוב בקצוות פרומים ומורכבים של הסחוס, והוא נפוץ בקרב בני גיל המעיל ומבוגרים כחלק מתהליך השחיקה הכללי של המפרק.
צורות קרע נפוצות:
- רוחבי (radial)
- אנכי־לאורך (longitudinal)
- אלכסוני/דש (flap)
- קומפלקסי
- ידית דלי (bucket-handle).
קרעים פריפריים באזור בעל אספקת דם טובה (“אדום-אדום”) נוטים לריפוי טוב יותר מאשר קרעים באזור א-וסקולרי (“לבן-לבן”). זאת עובדה בעלת משמעות בהחלטה על תיקון לעומת כריתה חלקית (Vaquero-Picado, 2018).
גורמי סיכון לקרע במיניסקוס
קיימים מספר גורמים המגבירים את ההסתברות לסבול מקרע במניסקוס, והם קשורים לאורח החיים, לגיל ולמצב הגופני:
סוגי ספורט מסוימים
עיסוק בספורט דינמי הכולל שינויי כיוון חדים מהווה את אחד מגורמי הסיכון המשמעותיים ביותר לצעירים. כדורגל, כדורסל, טניס וסקי הם דוגמאות בולטות לענפים שבהם הברכיים חשופות לעומסים סיבוביים קיצוניים.
גיל מתקדם
גיל מתקדם הוא גורם סיכון מרכזי לקרעים ניווניים. ככל שהשנים עוברות, השחיקה הטבעית של הסחוס הופכת אותו לרגיש ופגיע יותר, גם ללא קשר לפעילות ספורטיבית אינטנסיבית.
משקל גוף
משקל גוף עודף מפעיל עומס מכני קבוע ומוגבר על מפרקי הברכיים. הלחץ המוגבר מאיץ את קצב שחיקת המניסקוס ומחליש את עמידותו בפני פציעות בשגרת היומיום.
סוגי תעסוקה
סוגי תעסוקה מסוימים הדורשים כריעה ממושכת, עבודה על הברכיים או הרמת משאות כבדים יוצרים עומס מצטבר על המניסקוס. לאורך זמן, לחץ קבוע זה גורם למיקרו-טראומה ברקמה ומעלה את הסיכון להיווצרות קרע.
מי נפגע וכיצד? טראומה לעומת ניווניות
קרע מניסקוס יכול לנבוע מאירוע טראומטי (סיבוב ברך בעומס, שינוי כיוון חד, חבלה) ולעתים קרובות יופיע בצעירים פעילים. לחלופין, קרע כזה יכול להיות ניווני ולהתפתח בהדרגה. תהליך הדרגתי של התבלות סיבי המניסקוס, נפוץ יותר בגיל הביניים והמאוחר, ולעיתים מתלווה לשינויים ניווניים מפרקיים.
מה הם התסמינים של קרע במניסקוס?
התסמינים של קרע במניסקוס משפיעים באופן ישיר על איכות החיים ויכולת התנועה, כאשר שלושת הסימנים המרכזיים מציגים מאפיינים ברורים.
כאב
הכאב הנובע מקרע במניסקוס ממוקם בדרך כלל לאורך קו המפרק, בצד הפנימי או החיצוני של הברך בהתאם למיקום הקרע. בפציעה טראומטית הכאב יהיה חד ועז כבר ברגע הפגיעה, בעוד שבקרע ניווני הכאב נוטה להתפתח כעמום, מציק ומתגבר בהדרגה לאורך שבועות. הכאב מחמיר באופן משמעותי בזמן ביצוע תנועות סיבוביות, כריעה, יישור מלא של הרגל או נשיאת משקל כבד.
נפיחות
נפיחות במפרק הברך היא תגובה דלקתית טבעית של הגוף לפגיעה ברקמה. במקרה של חבלה חדה, הנפיחות עשויה להופיע במהירות, תוך מספר שעות עד יממה מהפציעה, בשל הצטברות נוזלים או דם במפרק. בקרעים ניווניים, הנפיחות נוטה להיות מתונה יותר, באה והולכת לסירוגין, ומחמירה בעיקר לאחר מאמץ גופני ממושך או עמידה ממושכת.
נעילת הברך
נעילת הברך היא תסמין מכני מובהק המתרחש כאשר חתיכת סחוס שנקרעה זזה ממקומה ומפריעה לתנועה התקינה של המפרק. כאשר פיסת המניסקוס נתקעת בין עצם הירך לעצם השוק, היא מתפקדת כמו מעצור פיזי, והמטופל חווה תחושה שהברך "תקועה" ואינה מסוגלת להתיישר או להתכופף עד הסוף. תופעה זו מלווה לעיתים קרובות בקליקים חזקים, תחושת תפיסה או פחד מנפילה עקב חוסר יציבות של המפרק.
כיצד מאבחנים קרע במניסקוס?
אבחון מדויק של קרע במניסקוס מבוסס על שילוב של היסטוריה רפואית, בדיקה פיזיקלית קפדנית ובמידת הצורך בדיקות דימות מתקדמות. תהליך זה חיוני לא רק לאישור קיומו של הקרע, אלא גם לקביעת מאפייניו, מיקומו המדויק והשפעתו על יציבות המפרק, דבר המאפשר להתאים את תוכנית הטיפול המיטבית עבור המטופל.
תשאול ובדיקה גופנית
השלב הראשון והקריטי ביותר באבחון מתחיל במרפאה באמצעות תשאול מעמיק (אנמנזה) ובדיקה קלינית ידנית של המפרק. במהלך התשאול מבררים את מנגנון הפציעה המדויק, האם הרגל חוותה תנועה סיבובית חדה או שמדובר בכאב שהתפתח בהדרגה, מתי הופיעה הנפיחות והאם קיימים סימנים מכניים כמו נעילה או השתחררות של הברך.
לאחר מכן מתבצעת הבדיקה הגופנית, הכוללת מספר שלבים ברורים:
- התבוננות במפרק ובשרשרת הקינטית של המפרק.
- מישוש לאורך קו המפרק הברך (Joint Line Tenderness) כדי לאתר רגישות ממוקדת בנקודת החיבור של המניסקוס.
- מניפולציות פיזיות ומבחנים פרובוקטיביים מיוחדים שנועדו להעמיס על המניסקוס ולנסות לשחזר את הכאב או את ה"קליק" המכני במפרק כגון מבחן מקמארי (McMurray Test) או מבחן תסאלי (Thessaly Test).
מתי יש צורך ב־MRI?
בדיקת דימות בתהודה מגנטית (MRI) נחשבת לכלי המדויק ביותר לאבחון קרע במניסקוס, אך היא אינה נדרשת באופן אוטומטי לכל מטופל עם כאבי ברכיים. הצורך בבדיקה זו עולה במצבים ספציפיים וברורים:
- כאשר ישנו חשד לקרע מכני חריף שגורם לנעילה פיזית של הברך, כמו קרע מסוג "ידית דלי", שבו חלק מהמניסקוס זז ומעצור את תנועת המפרק.
- מטופלים צעירים או ספורטאים לאחר חבלה סיבובית חדה, כדי להעריך אם קיימות פציעות משולבות כמו קרע ברצועה הצולבת הקדמית (ACL) או פגיעות בסחוס המפרקי.
במקרים של כאב כרוני או חשד לקרע ניווני, בדיקת ה-MRI תתבצע בדרך כלל רק לאחר שהמטופל עבר תקופה של טיפול שמרני (פיזיותרפיה ומנוחה) ולא חל שיפור משמעותי במצבו, או כאשר הממצאים בבדיקה הפיזיקלית אינם חד-משמעיים והרופא זקוק לאבחנה מבדלת ודאית. חשוב לזכור: שיעור לא מבוטל של ממצאי MRI אסימפטומטיים קיים בבני גיל הביניים והמבוגרים. לכן הקורלציה הקלינית קריטית (Englund, 2008).
חשוב לציין כי צילומי רנטגן רגילים אינם מסוגלים להציג את המניסקוס עצמו, אך הם מבוצעים לעיתים קרובות לפני ה-MRI כדי לשלול בעיות גרמיות כמו שברים, שחיקת סחוס כללית (אוסטיאוארתריטיס) או הימצאות של גופים חופשיים במפרק.
אבחנה מבדלת
תהליך האבחון המבדלת חיוני מכיוון שישנן פגיעות ומחלות רבות בברך המחקות את התסמינים של קרע במניסקוס, כגון כאב ממוקד, נפיחות או מגבלה בתנועה. בין האבחנות הנפוצות ביותר שיש לשלול נמצאות:
פציעות ברצועות הברך, ובמיוחד פגיעה ברצועה העקיפה המדיאלית (MCL) או הלטרלית (LCL).
- תסמונת הכאב הפטלו-פמורלי (כאב בקדמת הברך סביב הפיקה).
- דלקת בבורסה של גידי ה"pes anserine" בחלק הפנימי של הברך.
- שחיקת סחוס מפרקי (אוסטיאוארתריטיס) של הברך היא הגורם המרכזי שעלול להידמות לקרע ניווני במניסקוס.
- מצבים כמו דלקות מפרקים (כגון גאוט), גירוי של קפלי רקמה סינוביאלית (Plica) או קיומם של שבבי סחוס ועצם חופשיים במפרק (Loose bodies).
מתי מומלץ להתחיל בטיפול שמרני?
המחקרים האורתופדיים המודרניים וניסויים קליניים מבוקרים רחבי היקף מראים באופן חד-משמעי כי עבור אחוז ניכר מהמטופלים, טיפול שמרני יעיל באותה מידה כמו ניתוח ארתרוסקופי לטווח הארוך. הקווים המנחים של איגודי האורתופדיה המובילים בעולם ממליצים כיום פה אחד להתחיל בטיפול שמרני כקו ראשון, במיוחד כאשר מדובר בשינויים הקשורים לגיל. טיפולים אלה הוכחו כיעילים לפחות כמו ניתוח בטווח של 6 – 24 חודשים בקרעים ניווניים שאינם נועלים את הברך (Kise, 2016; van de Graaf, 2018).
מחקרים שעקבו אחר מטופלים לאורך שנים גילו כי תוכנית שיקום פיזיקלית מובנית מובילה לשיפור משמעותי ברמות הכאב, בטווח התנועה ובתפקוד היומיומי של הברך, ללא הסיכונים הכרוכים בהליך כירורגי. שינוי תפיסתי זה בקהילה הרפואית נובע מההבנה כי הסרה של חלקי מניסקוס בניתוח עלולה להאיץ את תהליך שחיקת הסחוס המפרקי בעתיד, ולכן השאיפה המרכזית כיום היא לשמר את הרקמה הקיימת ככל הניתן באמצעות חיזוק השרירים המקיפים את המפרק וייצובו בצורה שאינה פולשנית.
למי טיפול שמרני מתאים
טיפול שמרני מיועד ומותאם בעיקר למטופלים הסובלים מקרעים ניווניים של המניסקוס, המתרחשים לרוב מגיל המעבר ומעלה כחלק מתהליך השחיקה הטבעי של הגוף. כמו כן, גישה זו מתאימה מאוד לאנשים עם קרעים קטנים, יציבים או חלקיים, שאינם גורמים להפרעה מכנית קשה בפעולת המפרק.
מטופלים שאינם עוסקים בספורט מקצועני הדורש שינויי כיוון קיצוניים, או כאלו הסובלים במקביל משחיקת סחוס כללית של הברך (אוסטיאוארתריטיס), יפיקו את המירב מגישה זו. הטיפול השמרני מתאים גם לאנשים המעוניינים להימנע מסיכוני הרדמה וניתוח, או כאלו שמצבם הרפואי הכללי אינו מאפשר להם לעבור פרוצדורה כירורגית בצורה בטוחה.
מתי ניתן להימנע מניתוח
ניתן להימנע מניתוח באופן מוחלט כאשר הברך אינה סובלת מסימנים מכניים חריפים של נעילה, קריסה או חוסר יציבות מבני. אם המטופל מסוגל ליישר ולכופף את הרגל באופן מלא, או כמעט מלא, והכאב מופיע רק בעומסים ספציפיים וקיצוניים, הניתוח אינו נחוץ.
ההחלטה הסופית להימנע מהליך כירורגי מתגבשת בדרך כלל לאחר תקופת ניסיון של טיפול שמרני שנמשכת בין מספר שבועות למספר חודשים. אם במהלך תקופה זו נרשמת מגמת שיפור עקבית ברמת הכאב והתפקוד, והמטופל מסוגל לחזור לפעילות שגרתית ללא מגבלה משמעותית, הרי שהטיפול השמרני השיג את מטרתו והצורך בניתוח מתבטל.
פעילות גופנית ושיקום
הבסיס החשוב ביותר של הטיפול השמרני הוא תוכנית פעילות גופנית מבוקרת ושיקום אקטיבי שמטרתם להחזיר לברך את היציבות והכוח שנפגעו. השיקום מתמקד בחיזוק ממוקד של קבוצות השרירים הגדולות המקיפות את המפרק, ובראשן השריר הארבע-ראשי בקדמת הירך, שרירי ההמסטרינגס בחלק האחורי, ושרירי העכוז והליבה. שרירים חזקים פועלים כבולמי זעזועים דינמיים חיצוניים, המפחיתים באופן ישיר את העומס המכני העובר דרך המניסקוס הקרוע בזמן הליכה ותנועה. בנוסף לחיזוק, תוכנית השיקום כוללת תרגילי גמישות לשמירה על טווחי התנועה של המפרק ותרגילים פרופריוצפטיביים לשיפור שיווי המשקל והשליטה העצבית-שרירית, המסייעים לגוף לייצב את הברך באופן אוטומטי במצבים משתנים.
כירופרקטיקה ופיזיותרפיה במקרים מתאימים
טיפולי פיזיותרפיה מונחים על ידי אנשי מקצוע מהווים את חוד החנית של השיקום השמרני, כאשר הפיזיותרפיסט מתאים את עצימות התרגילים באופן אישי לקצב ההחלמה של המטופל. בשלבים הראשונים, הפיזיותרפיה משלבת טכניקות מנואליות לעיסוי והפחתת נוקשות הרקמות, יחד עם שימוש באמצעים להפחתת כאב ונפיחות כמו טיפול בקור, חבישות תומכות או גרבי לחץ. במקרים מתאימים, ובשילוב עם הטיפול הפיזיותרפי המרכזי, ניתן להיעזר גם בטיפול כירופרקטי המתמקד באיזון הביומכני של הגוף.
כירופרקט יכול להעריך ולטפל בחוסר איזון במפרקי האגן, הירך או הקרסול, אשר לעיתים קרובות נוצר כתוצאה מצליעה או משינוי תבנית ההליכה בשל הכאב בברך. הסדרת התנועתיות בשאר מפרקי הגוף מונעת עומסי יתר משניים ומאפשרת לברך להחלים בתנאים אופטימליים. עדויות ממחקרי RCT מצביעות שעל קרעים ניווניים ללא נעילת ברך, שיקום מבוסס תרגול יעיל לפחות כמו ארתרוסקופיה בטווח הקצר־בינוני. לכן טיפול שמרני תחילה הוא קו יסוד, וכירופרקט יכול להובילו בבטחה (Kise, 2016; van de Graaf, 2018).
טיפול תרופתי ושינוי פעילות זמני
בשלבים הראשונים של הדלקת והכאב החריף, יש צורך לשלב טיפול תרופתי יחד עם התאמה זמנית של אורח החיים כדי לאפשר לרקמה להירגע. הטיפול התרופתי כולל בדרך כלל תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) המסייעות בהפחתת הנפיחות בתוך המפרק ומשככות את הכאב המציק, מה שמאפשר למטופל לבצע את תרגילי הפיזיותרפיה בצורה יעילה יותר.
במקביל, מבוצע שינוי פעילות זמני הכולל הימנעות מוחלטת מתנועות המגרות את הכאב, כגון כריעה עמוקה, ריצה, קפיצה או נשיאת משקלים כבדים. במקום פעילויות אלו, המטופל מונחה לעבור באופן זמני לפעילויות בעלות אימפקט נמוך כמו שחייה, רכיבה על אופניים נייחות עם התנגדות נמוכה או הליכה במים, אשר שומרות על תנועתיות המפרק ואספקת הדם אליו מבלי להפעיל לחץ ישיר ומזיק על המניסקוס הפגוע.
מה אומרות הראיות על טיפול שמרני לעומת ניתוח?
מספר RCTs אבן-דרך ומטא־אנליזות קבעו את המסגרת העדכנית:
- MeTeOR (Katz, 2013): חולי בני 45+ עם קרע מניסקוס ודלקת מפרקים קלה-בינונית חולקו לניתוח ארתרוסקופי לעומת פיזיותרפיה מבוקרת. בטווח שנה לא נמצא יתרון מובהק לניתוח במדדי כאב ותפקוד. חלק מהמטופלים בקבוצת הפיזיותרפיה אומנם “עברו” לניתוח, אך התוצאה הממוצעת נותרה דומה.
- FIDELITY (Sihvonen, 2013): ארתרוסקופיה חלקית לעומת ניתוח דמה בקרע ניווני ללא נעילת ברך ללא הבדל בתוצאות כאב/תפקוד. מחקר זה מדגיש השפעת פלצבו והטיית ציפיות.
- Kise (2016): תרפיית תרגול ממוקדת לעומת ארתרוסקופיה חלקית בקרעים ניווניים. התרגול העלה כוח ירך ושיפר תפקוד לפחות בטווח הקצר, ללא נחיתות לעומת ניתוח.
- ESCAPE (van de Graaf, 2018): אצל מטופלים עם קרע ללא נעילת ברך פיזיותרפיה לא נחותה בהשוואה לניתוח בתפקוד לאחר 24 חודשים, ובחלק ניכר מן המטופלים נחסך ניתוח.
- סקירות/מטא־אנליזות: ריבוי עבודות מצביע על יעילות דומה של טיפול שמרני לעומת ארתרוסקופיה חלקית בקרעים ניווניים ללא נעילת ברך, לצד סיכון ארוך-טווח גבוה יותר לשינויים ניווניים לאחר כריתה (Thorlund, 2015; Brignardello-Petersen, 2017).
מתי ניתוח בכל זאת נדרש?
ניתוח מניסקוס בברך נדרש במקרים הבאים:
- נעילה מכנית של הברך (Beaufils, 2017): ניתוח דחוף נדרש כאשר חלק מהמניסקוס הקרוע (כמו בקרע מסוג "ידית דלי") זז ממקומו, נתקע בתוך המפרק ומונע פיזית את יישור או כיפוף הרגל.
- סיכון לנזק סחוסי: המשך תנועה תחת נעילה מכנית יוצר חיכוך מוגבר ושוחק באופן מואץ את הסחוס המפרקי הבריא שמסביב (Seil, 2020; Vaquero-Picado, 2018).
- כישלון הטיפול השמרני (Beaufils, 2017): ניתוח הופך להכרחי אם לאחר שלושה עד שישה חודשים של כירופרקטיקה/פיזיותרפיה אינטנסיבית, מנוחה וטיפול תרופתי, אין שיפור ברמת הכאב.
- פגיעה קשה באיכות החיים: כאשר כאב כרוני ממשיך להגביל פעולות יומיומיות פשוטות כמו הליכה, עבודה או שינה, והטיפול השמרני מיצה את עצמו.
סוגי הניתוחים
סוגי הניתוחים במקרים של קרע במיניסקוס כוללים:
- ארתרוסקופיה של הברך: כלל הניתוחים המודרניים מבוצעים בגישה זעיר-פולשנית דרך חתכים קטנים, באמצעות מצלמה וכלי עבודה זעירים.
- כריתה חלקית של המניסקוס (Partial Meniscectomy): הסרת החלק הקרוע והפרום בלבד תוך שמירה על הרקמה הבריאה, מבוצעת בעיקר בקרעים ניווניים בהם איכות הסחוס ירודה.
ארתרוסקופיה היא פעולה זעיר-פולשנית עם פרופיל סיבוכים נמוך יחסית, אך לא אפסי (זיהום, פקקת, כאב מתמשך). החשוב הוא בחירת מטופל מושכלת: אצל מי שיש התאמה קלינית-הדמייתית, כישלון שמרני, או הפרעה מכנית חריפה הסבירות לשיפור טובה יותר. עדיין, גם לאחר ניתוח השיקום קובע: חזרה הדרגתית לעומס, שיקום שרירי/נוירו-מוטורי ובקרה על נפיחות הם המפתח לתוצאה מיטבית (Vaquero-Picado, 2018).
בטווח הארוך, ראיות מצביעות על קשר בין כריתה מניסקאלית לבין סיכון מוגבר לאוסטיאוארתריטיס. לכן, כאשר ניתן יש להעדיף שימור ותיקון על פני כריתה (Englund, 2008; Thorlund, 2015; Beaufils, 2017).
איזו פרוצדורה עדיפה?
- תיקון מניסקוס מועדף כשאפשר (פריפרי/אדום-אדום; קרעים אורכיים) במטופלים מתאימים, מתוך גישת “להציל מניסקוס” לשימור ביומכניקה לטווח ארוך (Seil, 2020).
- כריתה חלקית (APM) נשקלת כאשר קרע מיניסקוס לא ניתן לתיקון אך מודעים לעלות הביומכנית והקשר האפשרי לעלייה בסיכון לשינויים ניווניים עתידיים (Thorlund, 2015; Englund, 2008).
מגמות עדכניות מרמזות על ירידה בשיעור הכריתות החלקיות ועלייה בשיעור התיקונים בשנים האחרונות, כחלק ממעבר לשימור רקמה (Chung, 2019).
קצב ההחלמה מניתוחים מיניסקוס
קצב ההחלמה מניתוחי מיניסקוס משתנה בהתאם לסוג הניתוח:
- החלמה מניתוח כריתה חלקית של המניסקוס היא מהירה יחסית ומאפשרת דריכה מלאה על הרגל מיד לאחר הניתוח, עם תקופת שיקום קצרה של מספר שבועות בודדים.
- ההחלמה מניתוח שבו תופרים את המניסקוס (Meniscal Repair) איטית יותר מצריכה הגנה קפדנית על התפרים הכוללת שימוש בקביים, הגבלת תנועה עם סד מיוחד למשך כחודש וחצי, ושיקום שנמשך בין ארבעה לשישה חודשים. בניתוח הזה מחברים את קצוות הקרע מחדש בעזרת חוטים מיוחדים, מבוצע בעיקר אצל צעירים עם קרעים טריים באזור בעל אספקת דם טובה.
סיכום ומסקנות
בקרע מניסקוס ניווני ללא נעילת ברך טיפול שמרני תחילה. אם לאחר תכנית מלאה ומובנית התסמינים ממשיכים לפגוע בתפקוד שוקלים ארתרוסקופיה באופן פרטני (Beaufils, 2017; Thorlund, 2015).
הגישה העדכנית להתפתחות קרע מיניסקוס מדגישה שימור רקמה וטיפול שמרני תחילה במקרים המתאימים. תפקיד הקלינאי: אבחון מדויק, תרגול מבוסס-ראיות, ניהול עומסים וניטור תשומת הלב למטרות המטופל. תפקיד המטופל: התמדה בתכנית, גמישות ציפיות ושיח פתוח על נקודות החלטה. כשנדרש ניתוח יש לכוון לתיקון ושימור, ובכל מקרה ללוות בשיקום קפדני. כך מקטינים סיכון עתידי לשחיקה, משפרים תפקוד וחוסכים ניתוחים שאינם מוסיפים ערך (Thorlund, 2015; Brignardello-Petersen, 2017; Katz, 2013; Sihvonen, 2013; Kise, 2016; van de Graaf, 2018).
References:
Brignardello-Petersen, R., Guyatt, G. H., Buchbinder, R., et al. (2017). Knee arthroscopy versus conservative management in patients with degenerative knee disease: A systematic review. BMJ Open, 7(5), e016114.
Chung, K. S., Ha, J. K., Ra, H. J., et al. (2019). National trends of meniscectomy and meniscus repair in Korea from 2010 to 2017. Journal of Clinical Medicine, 8(8), 1191.
Englund, M., Guermazi, A., Gale, D., et al. (2008). Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. New England Journal of Medicine, 359(11), 1108-1115.
Katz, J. N., Brophy, R. H., Chaisson, C. E., et al. (2013). Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. New England Journal of Medicine, 368(18), 1675-1684.
Kise, N. J., Risberg, M. A., Stensrud, S., et al. (2016). Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle-aged patients: Randomized controlled trial with two-year follow-up. BMJ, 354, i3740.
Seil, R., Becker, R., Kopf, S., & Petersen, W. (2020). Management of traumatic meniscus tears: The 2019 ESSKA meniscus consensus. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 28(4), 1177-1194.
Sihvonen, R., Paavola, M., Malmivaara, A., et al. (2013). Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. New England Journal of Medicine, 369(26), 2515-2524.
Thorlund, J. B., Juhl, C. B., Roos, E. M., & Lohmander, L. S. (2015). Arthroscopic surgery for degenerative knee: Systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ, 350, h2747.
Vaquero-Picado, A., Rodríguez-Merchán, E. C., & Suso-Vidal, R. (2018). Arthroscopic repair of the meniscus: Surgical management and clinical outcomes. EFORT Open Reviews, 3(11), 584-594.
van de Graaf, V. A., Noorduyn, J. C. A., Willigenburg, N. W., et al. (2018). Effect of early surgery vs physical therapy on knee function among patients with nonobstructive meniscal tears: The ESCAPE randomized clinical trial. JAMA, 320(13), 1328-1337.
Azam, M., & Shenoy, R. (2016). Arthroscopic surgery for degenerative knee: Evidence, indications, and practice. The Open Orthopedics Journal, 10, 797-806.