טיפול כירופרקטי בכאב ראש

טיפול כירופרקטי בכאב ראש כולל מניפולציה בעמוד השדרה, תרגילים אקטיביים ופסיביים, עיסוי ועוד. כירופרקט מטפל בכאב ראש צווארי, כאב ראש מתחי, מיגרנה וכאב ראש מקבצי. הגורמים לכאבי ראש כוללים סיבות כגון טראומה, ניוון של עמוד השדרה הצווארי, מתח נפשי ועוד.

אבחון של כאב ראש חייב לכלול הליך של אבחנה מבדלת. אפשרויות הטיפול בכאב ראש כוללות שינויים באורח החיים, טיפול התנהגותי, טיפול כירופרקטי, תרופות ועוד. טיפולי כירופרקטיקה בכאבי ראש מתמקדים בשיפור התפקוד של עמוד השדרה הצווארי והשרירים סביבו. במאמר הנוכחי "טיפול כירופרקטי בכאב ראש" נדון בנושא בהרחבה.

טיפול כירופרקטי בכאב ראש – רקע

טיפול כירופרקטי בכאב ראש משלב מניפולציה של עמוד השדרה הצווארי והגב העליון, מוביליזציות עדינות, טיפול ברקמות רכות (כולל נקודות טריגר), תרגילים אקטיביים ופסיביים, ייעוץ יציבה וארגונומיה ולעיתים גם הדרכה תזונתית ואורח־חיים. הכירופרקט עובד בעיקר עם כאבי ראש שמקורם במערכת שריר-שלד: כאב ראש צווארי, כאב ראש מתחי, מיגרנה (במיוחד כאשר יש מרכיב צווארי בולט) ולעיתים גם כאבי ראש מקבציים כטיפול משלים (Bryans, 2011; Chaibi, 2017).

כאבי ראש עלולים להיות חמורים ולפגוע באיכות החיים. לכן חשוב לאבחנם ולטפל בהם במהירות האפשרית. אבחון וניהול של כאב ראש דורשים גישה רב מערכתית ומחייבים ביצוע אבחנה מבדלת קפדנית: זיהוי סוג כאב הראש (מיגרנה, מתחי, צווארי, מקבצי, משני למחלה אחרת), שלילת “דגלים אדומים” (גידול, דימום, זיהום, דלקת כלי דם, דלקת קרום המוח וכדומה), והערכת התפקיד של הצוואר והמערכת השריר-שלד. מטרות הטיפול בכאבי ראש מתמקדות בהפחתת התדירות והעוצמה של התקפי כאב ראש. אפשרויות הטיפול כוללות התערבויות כגון שינויים באורח החיים, טיפולים התנהגותיים, כירופרקטיקה, תרופות ועוד.

שכיחות

כאב ראש הוא תופעה שכיחה מאוד (Winner, 2021). השכיחות של כאבי הראש משתנה בהתאם לקבוצת המחקר ולהגדרות המחקר. על פי הערכות:

• 50% מהמבוגרים סובלים מהפרעת כאב ראש לפחות פעם אחת בשנה האחרונה.
• בקרב הסובלים מכאב ראש, כ-30% סובלים ממיגרנה.
• 21.8% מאוכלוסיית העולם סובלת מכאב כאב ראש מסוג מתח (TTH).
• שיעור לא מבוטל (2.5%) מאוכלוסיית העולם סובלת מכאב ראש כרוני הנמשך מעל 15 ימים בחודש (יכול להיות: מיגרנה, כאב ראש מתחי, כאב ראש משימוש יתר בתרופות או אחר) (Rist, 2019).

הפרעות אלה פוגעות משמעותית באיכות החיים, בתפקוד בעבודה ובשינה, ומלוות לעיתים בחרדה ודיכאון.

גורמים

המנגנונים המדויקים העומדים בבסיס כאב הראש אינם מובנים במלואם. הסברה נכון להיום היא  וחוקרים סבורים שכאב ראש הוא מצב רב־גורמי: מעורבים בו גורמים גנטיים, נוירולוגיים, וסקולריים, דלקתיים, פסיכולוגיים והתנהגותיים. בנוסף, מנח ראש קדמי, נוקשות צוואר כרונית, כיווץ של שרירי הצוואר והכתפיים ופציעות (כמו “צליפת שוט”) תורמים להיווצרות ולשימור כאב ראש, במיוחד כאב ראש צווארי וכאב ראש מתחי (Jull, 2002; Zito, 2006). מעריכים שמגנונים אלה כוללים:

• הפעלה חריגה ורגישות של מסלולי כאב במוח ובעצבים היקפיים.
• תהליכים נוירו-וסקולריים, דלקתיים וחיסוניים.

ניתן לגרום לכאב ראש או להחמירו באמצעות גורמים כגון:

• מתח, מחסור בשינה, שינויים הורמונליים, מזון מסוים, אלכוהול, קפאין, תרופות ומחלות נלוות.

הטיפול המודרני בכאבי ראש משלב:

• שינויים באורח חיים (שינה, תזונה, פעילות גופנית, הפחתת סטרס)
• טיפול תרופתי (אקוטי ומניעתי, לפי הצורך)
• טיפולים התנהגותיים (CBT, ביופידבק, הרפיה)
• טיפולי מנואליים ותרגול כולל טיפול כירופרקטי (Winner, 2021; Bryans, 2011).

במאמר זה נתמקד בתפקיד הכירופרקטיקה, בהיגיון הביומכני ובמחקרים הקליניים התומכים בשילוב טיפול כירופרקטי עבור סוגי כאבי הראש השונים.

כיצד כירופרקט מטפל לכאבי ראש?

כירופרקטיקה היא גישה לא פולשנית וללא תרופות, המתמקדת באבחון וטיפול בהפרעות של מערכת שריר-שלד, במיוחד בעמוד השדרה ובמפרקים הסמוכים. בהקשר של כאבי ראש, מדובר בחיבור בין:

• מנח ותפקוד עמוד השדרה הצווארי והחלק העליון של עמוד השדרה החזי
• מצב השרירים והפסיה (שרירי צוואר, כתפיים, עורף, לסת, שרירי הסובאוקסיפיטליים ועוד)
• עיבוד כאב במערכת העצבים המרכזית
• הפרעות מכניות כמו הגבלת תנועה במפרקים צוואריים, שרירים מקוצרים/מכווצים, עומס סטטי ממושך (למשל ישיבה מול מחשב), עלולות להגביר רגישות של מבנים נוירולוגיים המעורבים בכאב ראש, בעיקר דרך הקומפלקס הטריגמינל-צוואר (Zito, 2006; Chaibi, 2017).

כיצד ניגש הכירופרקט לחולה עם כאב ראש?

השלבים של הטיפול הכירופרקטי בכאבי ראש כוללים:

• אנמנזה מפורטת: סוג הכאב, מיקום, משך, תדירות, טריגרים, תגובה לתרופות, היסטוריה של טראומה, מחלות רקע ועוד.
• בדיקה נוירולוגית ואורתופדית בסיסית, ובדיקה מנואלית מדוקדקת של הצוואר, חגורת הכתפיים והגב העליון.
• זיהוי הקשר בין תנועה/יציבה של הצוואר לבין כאב הראש (למשל החמרה בסיבוב/הטיית ראש).

אם יש חשד לבעיה מסכנת (כאב ראש “חדש” וחזק בצורה קיצונית, חום, נוקשות עורף, חסר נוירולוגי מתקדם, שינוי התנהגותי חריג ועוד) יהיה צורך בהפניה לרופא/מיון. רק כאשר כאב הראש מתאים לקטגוריה “ראשונית” או לכאב ראש משני מכני (“צווארי”) טיפול כירופרקטי מתאים.

מה הם כלי עבודתו של הכירופקט בטיפול בכאבי ראש?

כלי העבודה העיקריים של הכירופרקט בטיפול שלו בכאבי ראש כוללים:

1. מניפולציה בעמוד השדרה (Spinal Manipulation)

המניפולציה בעמוד השדרה הצווארי היא טכניקה שבה מופעל כוח קצר, מהיר ומדויק על מפרק בעמוד השדרה, במטרה לשפר את תנועתו ולשנות את האותות המגיעים ממקורות הכאב הפריפריים למערכת העצבים. בטיפול בכאבי ראש, המוקד הוא לרוב בעמוד השדרה הצווארי העליון (C0-C3) ולעיתים גם בעמוד השדרה החזי העליון (Jull, 2002; Nilsson, 1997).

מחקרים אקראיים מבוקרים הראו כי מניפולציה צווארית יכולה להפחית תדירות, משך ועוצמת כאב ראש צווארי, ולשפר נכות ואיכות חיים (Nilsson, 1997; Chaibi, 2017; Haas, 2010; Leaver, 2022).

2. מוביליזציה של מפרקים (Mobilization)

טכניקות עדינות יותר, ללא “קליק”, שבהן מניעים את המפרק בטווח התנועה הפיזיולוגי שלו, משמשות כאשר המטופל רגיש, חושש או כאשר אין אינדיקציה למניפולציה מהירה. מוביליזציה של מפרקי הצוואר והגב העליון משפרת תנועה, מפחיתה נוקשות ויכולה להפחית כאב דרך מנגנונים מכניים ועצביים (Jull, 2002; Bryans, 2011).

3. טיפול בנקודות טריגר ורקמות רכות

שרירים מקוצרים ו”נקודות הדק” בשרירי הצוואר, הכתפיים, העורף והלסת יכולים להקרין כאב לראש. זוהי תופעה שכיחה בכאבי ראש מתחיים וכאבי ראש צוואריים. הכירופרקט מטפל בהם באמצעות לחץ ישיר, עיסוי מיופציאלי, מתיחות ותרגילי נשימה והרפיה. הדבר משפר זרימת דם, מפחית מתח ומקל על כאב (Bronfort, 2001; Moore, 2018).

4. תרגילי שיקום והדרכה

הטיפול הכירופרקטי המודרני אינו מסתפק במניפולציה בלבד. הוא כולל גם:

• תרגילי חיזוק ויציבה לשרירי הצוואר והכתפיים
• תרגילי מוטוריקה עדינה ושליטה שרירית (לדוגמה, כופפי צוואר עמוקים)
• הדרכת יציבה, התאמת עמדת מחשב, הפסקות תנועה, שינויי הרגלי שינה ועוד (Bryans, 2011; Winner, 2021).

5. ייעוץ אורח־חיים

הכירופרקט יזהה ויתייחס לגורמים המעוררים כאב ראש כמו מתח נפשי, כמות קפאין, צריכת אלכוהול, דילוג על ארוחות, שינה לא סדירה וימליץ על שינויים הדרגתיים. במקרים רבים, שילוב טיפול מנואלי עם שינויי אורח־חיים ופעילות גופנית מבוקר מספק הפחתה משמעותית בעומס כאבי הראש (Winner, 2021).

טיפול כירופרקטי בכאב ראש צווארי (Cervicogenic Headache)

כאב ראש צווארי הוא כאב ראש משני, שמקורו בבעיה ברקמות הצוואר: במפרקים, בדיסקים, ברצועות או בשרירים. הוא לרוב חד־צדדי, מתחיל בעורף ומקרין קדימה למצח, לעין או לרקה, ולעיתים מלווה בכאב באותו צד בכתף או בזרוע. הכאב מוחמר בתנועות/מנחים מסוימים של הצוואר ולעיתים מופיע אחרי טראומה (למשל תאונת דרכים) (Zito, 2006).

אבחנה מבדלת של כאב ראש צווארי מתבססת על:

• כאב הקשור בצורה ברורה לצוואר
• רגישות בבדיקה של מבנים צוואריים
• שיפור משמעותי לאחר חסם עצבי אבחנתי (Zito, 2006).

מספר מחקרים אקראיים מבוקרים הדגימו כי מניפולציה ומוביליזציה צווארית, בשילוב תרגילי שרירי צוואר ספציפיים, מפחיתים תדירות, עוצמה ומשך כאב ראש צווארי ומשפרים נכות (Jull, 2002; Nilsson, 1997; Chaibi, 2017; Haas, 2010; Leaver, 2022).

בפרקטיקה, כירופרקט מטפל בכאב ראש צווארי באמצעות:

• מניפולציה/מוביליזציה למפרקי C0-C3
• טיפול בנקודות טריגר בשרירי הסובאוקסיפיטל, SCM, טרפזיוס, לסת וכתף
• תרגילי יציבה וחיזוק, כולל כופפי צוואר עמוקים
• הדרכת יציבה וארגונומיה לעבודה וישיבה

באופן כללי, כאב ראש צווארי נחשב אינדיקציה טובה יחסית לטיפול כירופרקטי, בתנאי שאין “דגלים אדומים” נוירולוגיים או חשד לפתולוגיה חמורה (Bryans, 2011; Winner, 2021).

טיפול כירופרקטי במיגרנה

מיגרנה היא הפרעה נוירולוגית ראשונית המאופיינת בכאבי ראש פועמים, לרוב חד־צדדיים, מלווים בבחילה, רגישות לאור ולרעש ולעיתים בהילה. היא נחשבת לבעיה נוירו־וסקולרית מורכבת עם רגישות מרכזית מוגברת, אך אצל חלק משמעותי מהמטופלים קיימים גם כאב צווארי ונוקשות צווארית, מה שמצביע על תרומה של מערכת שריר-שלד בעוצמת ההתקפים (Latinovic, 2006; Winner, 2021).

מחקרים שונים בדקו את השפעת מניפולציה של עמוד השדרה הצווארי על מיגרנה. ניסויים אקראיים וסקירות מציעים שבחלק מהמטופלים:

• חלה ירידה בתדירות התקפים
• פחת הצורך בתרופות מניעה
• נרשם שיפור ברמת נכות ובאיכות החיים (Tuchin, 2000; Nelson, 1998; Rist, 2019; Chaibi, 2017).

עם זאת, המיגרנה היא בראש ובראשונה הפרעה נוירולוגית, ולכן טיפול כירופרקטי בה נחשב משלים ולא תחליף לטיפול הרפואי. הכירופרקט יפעל בזהירות, יתאם טיפול עם נוירולוג ורופא משפחה, וידגיש:

• הפחתת טריגרים מכניים (יציבה, עומסים בצוואר)
• שיפור תנועת הצוואר והגב העליון
• תרגילים להפחתת רגישות שרירית סביב הצוואר והראש

במטופלים עם “דגלים אדומים” למיגרנה מסובכת (למשל מיגרנה עם חסר נוירולוגי מתמשך, שינוי פתאומי באופי כאב הראש, הופעת מיגרנה בגיל מאוחר), יש להפנות לניורולוג לפני כל טיפול מנואלי בצוואר (Winner, 2021).

טיפול כירופרקטי בכאב ראש מתחי (Tension-Type Headache)

כאב ראש מתחי הוא אחד מסוגי כאב הראש השכיחים ביותר. הוא מתואר כ”רצועה לוחצת” סביב הראש, לרוב דו־צדדי, בדרגה קלה עד בינונית, ללא בחילה קשה, ולעיתים ללא רגישות רבה לאור/רעש. הוא קשור מאוד למתח נפשי, ישיבה ממושכת, יציבה לקויה וכיווץ שרירים ממושך בצוואר ובכתפיים (Winner, 2021).

טיפול בכאב ראש מתחי כולל בדרך כלל:

• משככי כאבים פשוטים
• טכניקות הרפיה והפחתת סטרס
• פעילות גופנית
• טיפול במערכת שריר-שלד: עיסוי, מתיחות וכירופרקטיקה

מחקרים השוו מניפולציה של עמוד השדרה לעומת תרופות מניעה (כמו אמיטריפטילין) עבור כאב ראש מתחי כרוני, ומצאו תוצאות דומות או עדיפות בחלק מהמדדים לקבוצה שטופלה במניפולציה, עם פחות תופעות לוואי (Boline, 1995; Bronfort, 2001; Bryans, 2011).

הכירופרקט יתמקד ב:

• שחרור נקודות טריגר בשרירי צוואר, עורף, כתף ושרירי הקרקפת
• מניפולציה/מוביליזציה צווארית וחזית עליונה להפחתת עומס מכני
• הדרכת יציבה, הפסקות תנועה ותכנון סביבת עבודה
• שילוב תרגילי מתיחה וחיזוק פשוטים שניתנים לביצוע בבית

טיפול כירופרקטי בכאב ראש מקבצי (Cluster Headache)

כאב ראש מקבצי הוא מצב נדיר יחסית, אך קשה מאוד וכואב בצורה קיצונית, עם התקפים קצרים וחזקים סביב העין והרקה, בצד אחד של הראש, לעיתים מלווה בדמעות, גודש באף ואי שקט. זהו מצב נוירולוגי המאופיין ככאב ראש אוטונומי טריגמינלי, שדורש טיפול נוירולוגי וזמינות לטיפול אקוטי (חמצן, טריפטנים ועוד) (Winner, 2021).

הראיות לטיפול כירופרקטי בכאב ראש מקבצי מוגבלות מאוד, ומבוססות בעיקר על סדרות מקרה קטנות, המדווחות על ירידה בתדירות ובעוצמת התקפים לאחר טיפול מנואלי צווארי, כנראה דרך השפעה על רפלקסים טריגמינליים ועל מערכת העצבים האוטונומית (Vining, 2020).

בכל מקרה, בטיפול בכאב ראש מקבצי:

• מניפולציה בעמוד השדרה אינה טיפול קו ראשון
• יש לבצע טיפול כירופרקטי רק כחלק מתכנית רב־תחומית, תחת מעקב נוירולוג
• תמיד יש להקפיד על אבחנה ברורה ותיעוד רפואי מלא

בטיחות הטיפול הכירופרקטי בכאבי ראש והתוויות נגד

באופן כללי, מניפולציה של עמוד השדרה הצווארי נחשבת לפרוצדורה בעלת שיעור סיבוכים חמורים נמוך מאוד, כאשר היא מבוצעת על ידי אנשי מקצוע מיומנים ובבחירת מטופלים מתאימה (Bryans, 2011). תופעות לוואי שכיחות הן כאב מקומי קל, נוקשות או עייפות זמנית, שחולפים תוך 24-48 שעות. אירועים וסקולריים צוואריים חמורים (כגון דיסקציה עורקית) נדירים ביותר, והקשר הסיבתי בינם לבין מניפולציה צווארית עדיין נתון לדיון במחקר. בכל מקרה, חשוב:

• לזהות מראש מטופלים עם גורמי סיכון וסקולריים, כאב ראש “רעם” חדש, כאב צוואר ראשוני חריג וכו’ ולהפנותם להערכה רפואית.
• להתאים את שיטת הטיפול (למשל לבחור מוביליזציה עדינה או טיפול רקמות רכות במקום מניפולציה מהירה) במטופלים רגישים, מבוגרים או עם מחלות רקע מורכבות.

סיכום

טיפול כירופרקטי בכאבי ראש הוא חלק ממערך טיפולי רחב, הכולל התייחסות להיבטים נוירולוגיים, פסיכולוגיים, התנהגותיים ומכניים. הראיות הטובות ביותר קיימות עבור:

• כאב ראש צווארי: שם מניפולציה צווארית ותרגול צווארי ספציפי נמצאו יעילים בהפחתת כאב ונכות.
• מיגרנה: שבה טיפול כירופרקטי עשוי להפחית תדירות ועוצמה אצל חלק מהמטופלים, בעיקר כאשר יש מרכיב צווארי.
• כאב ראש מתחי: שבו טיפול מנואלי והדרכה אורח־חיים מסייעים בהפחתת עומס השרירים והעורף.
• בטיפול בכאבי ראש מקבציים ומצבים מורכבים אחרים הטיפול כירופרקטי נחשב משלים בלבד, ורק במסגרת שיתוף פעולה מלא עם רופא ונוירולוג.
• כאשר האבחנה מדויקת, אין “דגלים אדומים”, והמטופל מעורב בשינויים באורח החיים ובתרגול הטיפול כירופרקטי יכול להוות חלק יעיל, בטוח ומבוסס־ראיות בניהול כאבי ראש.

References:

Boline, P. D., Kassak, K., Bronfort, G., Nelson, C., & Anderson, A. V. (1995). Spinal manipulation vs amitriptyline for the treatment of chronic tension-type headaches: A randomized clinical trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 18(3), 148-154.

Bronfort, G., Assendelft, W. J. J., Evans, R., Haas, M., & Bouter, L. (2001). Efficacy of spinal manipulation for chronic headache: A systematic review. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 24(7), 457-466.

Bryans, R., Descarreaux, M., Duranleau, M., Marcoux, H., Potter, B., Ruegg, R., Shaw, L., Watkin, R., & White, E. (2011). Evidence-based guidelines for the chiropractic treatment of adults with headache. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 34(5), 274-289.

Chaibi, A., Knackstedt, H., Tuchin, P. J., & Russell, M. B. (2017). Chiropractic spinal manipulative therapy for cervicogenic headache: A single-blinded, placebo, randomized controlled trial. BMC Research Notes, 10, 310.

Chaibi, A., Benth, J. Š., Tuchin, P. J., & Russell, M. B. (2017). Chiropractic spinal manipulative therapy for migraine: A three-armed, single-blinded, placebo, randomized controlled trial. European Journal of Neurology, 24(1), 143-153.

Haas, M., Spegman, A., Peterson, D., Aickin, M., & Vavrek, D. (2010). Dose response and efficacy of spinal manipulation for chronic cervicogenic headache: A pilot randomized controlled trial. Spine Journal, 10(2), 117-128.

Jull, G., Trott, P., Potter, H., Zito, G., Niere, K., Shirley, D., … & Marschner, I. (2002). A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine, 27(17), 1835-1843.

Latinovic, R., Gulliford, M., & Ridsdale, L. (2006). Headache and migraine in primary care: Consultation, prescription, and referral rates in a large population. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 77(3), 385-387.

Leaver, A. M., Maher, C. G., McAuley, J. H., et al. (2022). The effectiveness of manual and exercise therapy on headache intensity and frequency among patients with cervicogenic headache: A systematic review and meta-analysis. Chiropractic & Manual Therapies, 30(1), 3.

Moore, C., Leaver, A., Sibbritt, D., et al. (2018). The management of common recurrent headaches by chiropractors: A descriptive analysis of a nationally representative survey. BMC Neurology, 18, 171.

Nelson, C. F., Bronfort, G., Evans, R., Boline, P., Goldsmith, C., & Anderson, A. V. (1998). The efficacy of spinal manipulation, amitriptyline and the combination of both therapies for the prophylaxis of migraine headache. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 21(8), 511-519.

Nilsson, N., Christensen, H. W., & Hartvigsen, J. (1997). The effect of spinal manipulation in the treatment of cervicogenic headache. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 20(5), 326-330.

Rist, P. M., Hernandez, A., Bernstein, C., et al. (2019). The impact of spinal manipulation on migraine pain and disability: A systematic review and meta-analysis. Headache, 59(4), 532-542.

Tuchin, P. J., Pollard, H., & Bonello, R. (2000). A randomized controlled trial of chiropractic spinal manipulative therapy for migraine. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 23(2), 91-95.

Vining, R. D., Potocki, E. J., & McLean, I. P. (2020). Chiropractic management of cluster headache: A case series and literature review. Journal of Chiropractic Medicine, 19(4), 255-263.

Winner, P. K., McAllister, P., Chakhava, G., et al. (2021). Diagnosis and management of headache: A review. Journal of the American Medical Association, 325(14), 1430-1448.