תסמונת הצביטה בכתף חכו עם הניתוח! תסמונת הצביטה היא פציעה שכיחה בעיקר בקרב ספורטאים. פציעה זאת מטופלת לעיתים על ידי ניתוח ארתרוסקופי. בניתוח זה מבצעים דקומפרסיה של הרקמות הנצבטות בכתף. על פי המחקר הנוכחי אין יתרון לניתוח זה על פני טיפול שמרני.
תסמונת הצביטה הם קרוב לוודאי הגורם השכיח ביותר להתפתחות כאב בכתף. תסמינים נוספים בשל תסמונת זאת כוללים בהרבה מקרים גם מגבלות תנועה ותפקוד. בתסמונת הצביטה יכולות להילכד מתחת לזיז שיא הכתף (Acromion) הרקמות הבאות:
- הבורסה
- והגידים המסובבים של הכתף
הטיפול המומלץ הראשוני הוא טיפול שמרני אך הולכת וגדלה גם הפופולריות של הניתוח הזעיר לצורך תיקון הגורם לצביטה. האם כדאי לנתח? במאמר הנוכחי "תסמונת הצביטה בכתף חכו עם הניתוח" נדון בנושא בהרחבה.
תסמונת הצביטה בכתף חכו עם הניתוח – רקע
תסמונת הצביטה בכתף היא מצב שכיח הגורם לכאב ולפגיעה תפקודית בכתף. זה קורה כאשר גידי השרוול המסובב או הבורסה התת-אקרומית נדחסים על ידי האקרומיון או מבנים אחרים בחלל התת האקרומי. טיפול שמרני הוא לעתים קרובות הקו הראשון לניהול מצב זה, שכן הוא יכול להפחית כאב ודלקת, לשפר את טווח התנועה והכוח, ולהחזיר את התפקוד.
טיפול שמרני עשוי לכלול מנוחה, שינויי התנהלות, טיפולים גופניים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) וזריקות סטרואידים. עם זאת, חלק מהחולים עשויים שלא להגיב כראוי לטיפול שמרני. מקרים אלה עשויים לדרוש התערבות כירורגית, כגון הסרת הלחץ התת אקרומי באמצעות ארתרוסקופיה.
בניתוח הזה מסירים את הדורבן הגרמי או מבנים אחרים שגורמים לפגיעה. יעילות הטיפול הניתוחי לעומת הטיפול השמרני בתסמונת הפגיעה בכתף הייתה נושא לוויכוח במשך שנים רבות.
מה היא תסמונת הצביטה?
תסמונת הצביטה בכתף היא מצב שכיח המשפיע על גידי השרוול המסובב של הכתף. זה קורה כאשר הגידים הופכים דלקתיים או מגורים הגורם לכך הוא לרוב לחץ חוזר ונשנה או חיכוך בין עצם הזרוע לבין שיא הכתף (acromion). אלו הן שתי עצמות המהוות חלק ממפרק הכתף.
הפרעה זאת עלולה לגרום:
- לכאב, נוקשות, טווח תנועה מופחת של הכתף, וקושי בביצוע פעילויות תקורה
השכיחות של תסמונת פגיעה בכתף משתנה בהתאם לאוכלוסייה ולקריטריונים המשמשים לאבחון. כמה מחקרים העריכו כי הפרעה זאת משפיעה על:
- בין 7% – 26% מהמבוגרים. עם שיעורים גבוהים יותר בקרב אנשים מבוגרים, ספורטאים, ועובדים המבצעים משימות תקורה חוזרות ונשנות.
גורמים לתסמונת הצביטה
אחד הגורמים השכיחים להתפתחות כאבים בכתף היא תסמונת הצביטה. התסמונת מתפתחת כשהחלקים גרמיים בכתף לוחצים באופן חוזרני על הגידים ושק הבורסה. פציעה זאת מתרחשת לרוב בגלל ביצוע תנועות חוזרניות של הכתף מעל גובה הראש. פעילות מסוג זה ניתן לראות בסוגים מסוימים של ענפי ספורט כמו:
- בכדור סל
- טניס
- כדור עף
- וכדור יד ועוד
גורם נוסף להתפתחות תסמונת הצביטה כולל:
- נזקי חבלה ברקמות הרכות הללו עקב נפילה על יד מושטת לפנים ועוד
גורמי סיכון להתפתחות תסמונת הצביטה בכתף
גורמי הסיכון להתפתחות תסמונת פגיעה בכתף כוללים:
- גיל – ככל שאנו מתבגרים כך גם עולה הסיכון
- מגדר – יותר גברים סובלים מהפרעה זאת
- עיסוק – ניתן לראות פעולות חוזרניות כאלה גם בקרב בעלי מקצוע מסוימים כולל צביעת תקרות, סידור מדפים גבוהים ועוד
- השתתפות בספורט – סוגי ספורט מו טניס, כדור עף ועוד המחייבים פעילות חוזרנית מעל גובה הראש מעלים את הסיכון
- יציבה – ליקויי יציבה כמו קיפוזיס משנים את אופן פעולת הכתף. השינויים הללו מעלים את הסבירות להתפתחות תסמונת הצביטה בכתף
- פציעות כתף קודמות – אנשים שנפצעו בעבר בכתפם נמצאים בסיכון מוגבר להיפצע שוב
סימנים ותסמינים
הסימנים והתסמינים של תסמונת הצביטה בכתף כוללים בין היתר:
- כאבים בכתף
- קושי להרים את הכתף מעל גובה הראש
- מגבלות תנועה ותפקוד נוספים
התעלמות מהסימנים והתסמינים של תסמונת הצביטה עלולה לגרום לנזקים הולכים ומחמירים בגידים של השרירים המסובבים בכתף ובבורסה ולהגיע למצב של קרע חלקי של הגידים ולעתים אפילו קרע מלא שלהם. עדיף לאבחן ולטפל בבעיה בראשית דרכה.
כאבים בכתף אבחון וטיפול
בדומה לתסמונת כאב אחרות במערכות שריר ושלד גם כאבים בכתף בגין את תסמונת הצביטה נאבחן לאחר שעברנו מספר שלבים כולל:
- למידה של היסטוריה הרפואית (איך החל הכאב, מתי החל, תנועות ומאמצים שמחמירים אותו ועוד)
- בדיקה גופנית הכוללת התבוננות ומישוש של הכתף והנעה פסיבית ואקטיבית של הכתף. הבדיקה הגופנית כוללת גם בדיקות נוירולוגיות ובדיקות מיוחדות
- ובמידת הצורך כאשר יש ספק לגבי האבחון נפנה לבדיקות מעבדה ו/או הדמיה כולל צילום רנטגן, סריקת CT או דימות MRI
את תהליך האבחון נשלים באמצעות ביצוע הליך של אבחנה מבדלת שבה נשלול מגוון רחב של הפרעות שעלולות היות לגרום לסימנים ותסמינים דומים לאלו של תסמונת הצביטה.
בין היתר נשלול:
- נזקים טראומטיים כמו שברים
- פריקת כתף או תת פריקה של הכתף
- הקרנות כאב מהצוואר
- דלקת פרקים ניוונית בכתף ועוד
הטיפול בתסמונת
אפשרויות הטיפול העצמי בתסמונת פגיעה בכתף כוללות אמצעים שמרניים כגון:
- מנוחה מכל פעולה שגורמת לכאב
- קומפרסים של חום וקור
- תרופות אנטי דלקתיות ללא מרשם
במצב שבו הטיפול העצמי לא הספיק ניתן לפנות לכירופרקט. הטיפול הכירופרקטי בתסמונת הצביטה כולל:
- מנוחה מכל פעולה או מנח שגורמים להחמרת הכאב. אנשי מקצוע או ספורטאים שעיסוקם כולל הרמות חוזרות ונשנות של הגפה העליונה אל מעבר לגובה הראש יעשו הפסקה בעיסוקם.
- שילוב של עזרים חשמליים כמו גלי הלם ולייזר רך שמטרתם קידום הריפוי של השלקת
- טכניקות טיפול ושיקום שמטרתם חיזוק הרקמות, שיפור טווחי התנועה
כאשר גם הטיפול הכירופרקטי אינו מניב את התוצאות המקוות יוכל החולה לגשת לטיפול רפואי. האמצעים שעומדים לרשות הרופא כוללים:
- תרופות נוגדות דלקת שאינם סטרואידים
- זריקות סטרואידים
- ו/או הפנייה לפיזיותרפיה
- כאשר כל אלה לא הועילו ניתן לשקול התערבויות כירורגיות כגון הפחתת לחץ תת-אקרומיאלית או תיקון שרוול מסובב.
הפרוגנוזה של תסמונת פגיעה בכתף תלויה בחומרת המצב, התגובה לטיפול ונוכחות של סיבוכים כגון קרעים בשרוול המסובב או בורסיטיס.
המחקר
החוקרים (Ketola ועמיתיו, 2013) בדקו את היעילות של ניתוחים זעירים אורתרוסקופים (Arthroscopic acromioplasty) שמבוצעים לצורך שחרור הלחץ מעל הרקמות הנצבטות בתסמונת הצביטה בכתף וגורמים להתפתחות כאבים בכתף. לשם כך חולקו 140 חולים לשתי קבוצות:
- קבוצה אחת שעברה תרגולים גופניים של הכתף המנותחת תחת פיקוח
- וקבוצה שנייה שעברה את הניתוחים הללו ולאחריהם פעילות גופנית של הכתף המנותחת.
ממצאי המחקר
לאחר 5 שנים נבדק מצבם של 109 חולים, 52 חולים מהקבוצה שבצעה פעילות גופנית בלבד ו-59 חולים שביצעו את הניתוח האמור ולאחריו עברו תהליך שיקומי שכלל פעילות גופנית. שתי הקבוצות הראו שיפור דומה במדדי הכאב ובטווחי התנועה של מפרק הכתף. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות בכל הנוגע למצב הכתפיים.
מסקנות החוקרים
המצב של הכתף של האנשים בשתי הקבוצות היה דומה. ההבדלים שנמצאו לא היו משמעותיים מבחינה סטטיסטית. מכאן מסיקים החוקרים שמבחינת עלות תועלת הניתוח המסוים הזה אינו יעיל ועל כן אינו מומלץ.
על פי המחקר כאבים בכתף בגלל תסמונת הצביטה ניתנים לטיפול שמרני יעיל, ללא תרופות וללא כירורגיה בין היתר על ידי הפעלת הכתף באופן מפוקח על ידי תרגול מובנה. טיפולים שמרניים מסוג זה עשויים להפחית את הכאב ולהגדיל את טווח התנועה של הכתף הפגועה.
מחקר נוסף בנושא
המטרה
להעריך את היעילות של התערבויות כירורגיות לעומת שמרניות על כאב ותפקוד בחולים עם תסמונת צביטה תת-אקרומית.
שיטה
סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של ניסויים מבוקרים אקראיים על פי הגדרה קלינית. המשתתפים היו חולים בני 18 ומעלה עם תסמונת פגיעה תת-אקרומית.
התערבות/השוואה
התערבות כירורגית בתוספת פיזיותרפיה לאחר הניתוח / ניתוח פלצבו בתוספת טיפול גופני או טיפול גופני בלבד.
מדדי תוצאה עיקריים
כאב ותפקוד.
תוצאות
נכללו במחקר 11 ניסויים מבוקרים אקראית (RCT). התוצאות המאוגמות לא הראו הבדל סטטיסטי או קליני בין ניתוח בתוספת טיפול גופני לעומת טיפול גופני בלבד ברמות כאב וביכולת תפקודית. התוצאות לא הישתנו גם לאחר 3, 6 חודשים, 5 ו-10 שנים.
מסקנה
ההשפעות של ניתוח בתוספת טיפול גופני בהשוואה לטיפול גופני בלבד על שיפור הכאב והתפקוד קטנות מכדי להיות חשובות מבחינה קלינית במעקב של 3, 6 חודשים, 1, 2, 5 ו-≥ 10 שנים.
Main references:
Ketola S, Lehtinen J, Rousi T, Nissinen M, Huhtala H, Konttinen YT, Arnala I. No evidence of long-term benefits of arthroscopic acromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome: Five-year results of a randomised controlled trial. Bone Joint Res. 2013 Jul 1;2(7):132-9.
Nazari G, MacDermid JC, Bryant D, Athwal GS (2019) The effectiveness of surgical vs conservative interventions on pain and function in patients with shoulder impingement syndrome. A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 14(5): e0216961.
More references:
Hünnebeck SM, Balke M, Müller-Rath R, Scheibel M (2020) Evidence-based recommendations for the treatment of mechanical outlet impingement. Obere Extremität 15:217–227.
Kuhn JE (2009) Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg 18:138–160.
Haahr JP, Østergaard S, Dalsgaard J et al. (2005) Exercises versus arthroscopic decompression in patients with subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Ann Rheum Dis 64:760–764.
Ketola S, Lehtinen J, Arnala I et al. (2009) Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome?: a two-year randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br 91:1326–1334.
Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE et al. (1993) Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome). BMJ 307:899–903.
Haahr JP, Andersen JH (2006) Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients with subacromial stage II impingement: 4–8-years’ follow-up in a prospective, randomized study. Scand J Rheumatol 35:224–228.
Coghlan JA, Buchbinder R, Green S et al. (2008) Surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev 1:CD005619.
Beard DJ, Rees JL, Cook JA et al. (2017) Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet 391:329–338.
Paavola M, Malmivaara A, Taimela S et al. (2018) Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial. BMJ 362:k2860.