הכאבים מהירך או מהגב התחתון

הכאבים מהירך או מהגב התחתון? אחת השאלות הנפוצות שיש לאנשים הסובלים מכאב באזור האגן היא האם מקור הכאבים מהירך או מהגב התחתון. התשובה אינה תמיד פשוטה. שכן שני האזורים קשורים זה לזה באופן הדוק ויכולים להשפיע זה על זה. בלי זיהוי וודאי של הרקמה שניזוקה לא נוכל להעניק את הטיפול הנדרש. כאבי גב תחתון מהווים בעיה שכיחה ביותר. לעתים מתלווים לכאבים הללו גם הקרנת כאב לישבן, מפשעה, מפרק ירך, ברך ואף מתחת לברך. הכאבים מתפתחים לרוב בגלל:

• נזק באחת או יותר מהרקמות המרכיבות את עמוד השדרה המותני או האגן
• אך עלולים להופיע גם בגלל נזקים שהתפתחו במפרק הירך

האתגר שעומד בפני הקלינאים הוא לאבחן מדויק ככול האפשר את מקור הסימפטומים. הקלינאי צריך להחליט מהר ונכון: הכאבים מהירך או מהגב התחתון או ממקור אחר. במאמר "הכאבים מהירך או מהגב התחתון" נפרט את הרמזים שיכולים לעזור להבדיל בין שני מקורות הכאב הללו.

הכאבים מהירך או מהגב התחתון? – רקע

כאבי גב תחתון, כאב ירך, כאבים בישבן ובירך הקדמית או האחורית הם מהתלונות השכיחות ביותר ברפואה הראשונית, אורטופדיה, כירופרקטיקה ופיזיותרפיה. מחקרים אפידמיולוגיים מעריכים כי כ-17% עד 21% מהמטופלים המועמדים להחלפת מפרק ירך סובלים במקביל מכאב גב תחתון משמעותי (Prather et al. 2017). יתרה מכך, במטופלים הסובלים מהיצרות תעלת השדרה, שכיחות ה-OA בירך גבוהה משמעותית מהאוכלוסייה הכללית. החפיפה הגדולה בין דפוסי הכאב של מפרק הירך לבין עמוד השדרה המותני גורמת לא אחת לאבחנה שגויה, עיכוב בטיפול – ולעיתים אף לניתוחים מיותרים בעמוד השדרה או במפרק הירך (Brown, 2004; Lee, 2018).

כבר בתחילת שנות ה־80 הוגדר המושג “סינדרום הירך-עמוד־שדרה” (Hip-Spine Syndrome), המתאר מצב שבו קיימת פתולוגיה גם במפרק הירך וגם בעמוד השדרה, ולעיתים קשה מאוד לזהות מי מהם הוא המקור הדומיננטי לכאב (Offierski, 1983). בעשורים האחרונים, עם הזדקנות האוכלוסייה והעלייה בשכיחות אוסטאוארתריטיס של הירך וניוון ניווני בעמוד השדרה, שאלת ההבחנה בין המקור הירכי לבין המקור המותני הפכה לחשובה אף יותר (Zagra, 2022; Prather, 2019).

מטרת המאמר היא להציג באופן שיטתי את דפוסי הכאב, ממצאי הבדיקה, ההדמיה והבדיקות האבחנתיות המאפשרים להבדיל – ככל האפשר – בין כאב שמקורו במפרק הירך לבין כאב שמקורו בעמוד השדרה המותני, ולהציע גישה קלינית פרקטית למטפלים.

1. אנטומיה, עצבוב ודפוסי הקרנת כאב

1.1 עצבוב מפרק הירך

קפסולת הירך מעוצבבת על ידי ענפים תחושתיים מרובים – בעיקר מהשורשים L2-S1, דרך עצבים כמו הפמורלי, האובטורטורי והעצב הסכיאטי (Birnbaum, 1997). משום כך, כאב ממקור הירך יכול “להרגיש” ככאב במגוון אזורים:

• מפשעה
• חלק קדמי־מדיאלי של הירך
• ברך
• לעיתים ישבן ואפילו שוק לטרלית (Lesher, 2008; Nakamura, 2017).

מחקר תיאורי על דפוסי הקרנת כאב ממפרק הירך הראה כי בחולי אוסטאוארתריטיס של הירך, עד כ־76% מדווחים על כאב בישבן, 43% על כאב ירך אחורית ו־29% על כאב בברך – למרות שהפתולוגיה העיקרית היא במפרק הירך עצמו (Lesher, 2008). זה מסביר מדוע חולה עם “כאבי גב תחתון” או “כאבי רגל” יכול למעשה לסבול מבעיה בתוך מפרק הירך.

1.2 עצבוב עמוד השדרה המותני

שורשי העצבים המותניים (בעיקר L4-S1) אחראים על עצבוב תחושתי־מוטורי של הישבן, הירך, השוק וכף הרגל. לחץ שורשי, סטנוזיס מותני או פריצת דיסק יכולים לגרום לכאב מקרין לאורך דרמטום אופייני, לעיתים ללא כאב מותני משמעותי (Farley, 2024; DeFroda, 2016). עם זאת, גם בדלקת שורשית “קלאסית” לא תמיד הכאב עוקב בדיוק אחרי הדרמטום, ולעיתים התמונה מטושטשת וחופפת לאזורים המוקרנים של מפרק הירך (Murphy, 2009; Prather, 2017).

2. מאפייני כאב ממקור הירך

2.1 מיקום הכאב והקשר לפעילות

המאפיין החזק ביותר לכאב ממקור הירך הוא כאב במפשעה, במיוחד בזמן נשיאת משקל – הליכה, עליה במדרגות, קימה מכיסא – ולעיתים גם בזמן שינה על הצד הפגוע (Cibulka, 2017; Wilson, 2014).

מאפיינים שכיחים:

• התחלה הדרגתית, לעיתים עם היסטוריה של עומס חוזר (ריצה, ספורט, עבודה פיזית).
• החמרה בעמידה והליכה, הקלה במנוחה בישיבה או בשכיבה.
• קושי בפעולות “מבחן ירך”: נעילת נעליים/גרביים, כניסה ויציאה מהרכב, ישיבה ממושכת עם ירכיים מכופפות.

במחקר פרוספקטיבי נמצא כי חולים עם צליעה, כאב מפשעה והגבלה משמעותית בסיבוב פנימי של הירך היו בסבירות גבוהה בהרבה שסיבת הכאב שלהם היא פתולוגיה במפרק הירך, ולא בעמוד השדרה (Brown, 2004).

2.2 דפוסי נוקשות ותפקוד

באוסטאוארתריטיס של הירך אופיינית נוקשות בוקר קצרה (פחות משעה) והחמרה עם סוף היום לאחר מאמץ (Cibulka, 2017).

מבחינה תפקודית:

• צמצום הדרגתי בטווחי התנועה, בעיקר בסיבוב פנימי וכיפוף.
• שינוי דפוס הליכה – צליעה אנטלגית, צמצום אורך צעד בצד הפגוע.
• הימנעות מפעילויות הכרוכות בכיפוף ויצירת עומס על הירך – סקוואטים, התכופפות, ישיבה נמוכה.

2.3 דוגמאות למצבים ירכיים שמתחזים לכאב גב

מחקרים מדווחים על שיעור לא מבוטל של חולים בהם אוסטאוארתריטיס של הירך או פמורואצטבולר אימפינג’מנט (FAI) אובחנו בטעות כסיאטיקה או כאב גב תחתון, לעיתים במשך חודשים ושנים (Lee, 2018; Swezey, 2003).

במחקר רטרוספקטיבי של צעירים ≤50 עם כאב ירך כרוני שלא אובחן או אובחן בצורה שגויה, נמצא ש־9.3% סבלו למעשה מכאב מופנה מעמוד השדרה, אך שיעור גדול משמעותית סבל מ־FAI, דיספלזיה של הירך או ספונדילו־ארתרופתיה – כלומר, מקור ירכי או ראומטי ולא מותני (Lee, 2018).

3. מאפייני כאב ממקור הגב התחתון

3.1 כאב מכני מותני ורדיקולופתיה

כאשר המקור הוא עמוד השדרה המותני, התמונה הקלינית יכולה לנוע מכאב לוקאלי בגב התחתון ועד רדיקולופתיה טיפוסית לאורך הרגל (Farley, 2024).

מאפיינים שכיחים:

• כאב גב תחתון המוחמר בישיבה ממושכת, כפיפה קדימה או הרמת משאות.
• כאב “שורף/יורה” לאורך הרגל, לעיתים עם נימול/הרדמות.
• דפוס דרמטומי (למשל L5 – לאורך הצד הלטרלי של השוק וכף הרגל).
• החמרה בשיעול/עיטוש (בעלייה בלחץ תוך־תעלתי).

3.2 סטנוזיס מותני וקלודיקציה נוירוגנית

סטנוזיס של התעלה המותנית נפוצה מאוד מעל גיל 60. הביטוי הקלאסי הוא קלודיקציה נוירוגנית – כאב, כבדות או חולשה ברגליים לאחר הליכה/עמידה, עם הקלה ברורה בכיפוף – ישיבה, רכינה קדימה או הליכה בהישענות על עגלת קניות (Chiarotto, 2022; Markman, 2008).

מיקום הכאב יכול להיות בירך, בשוק או בישבן – ולעיתים מטעה לכיוון מפרק הירך, במיוחד כאשר ההדמיה מראה גם אוסטאוארתריטיס ירכית.

4. סינדרום ירך-עמוד־שדרה (Hip-Spine Syndrome)

Offierski ו־MacNab תיארו ארבעה תתי־סוג של “סינדרום ירך-עמוד־שדרה”: פשוט, מורכב, משני ומאובחן־שגוי (Offierski, 1983).

• פשוט – מקור הכאב העיקרי ברור (ירך או גב), אבל הקרנת הכאב יוצרת בלבול.
• מורכב – קיימות פתולוגיות משמעותיות בשני האזורים, ושתיהן תורמות לכאב.
• משני – פתולוגיה באחד האתרים יוצרת שינויים ביומכניים הגורמים לפתולוגיה בשני.
• מאובחן־שגוי – מקור הכאב כלל אינו ירך/גב (למשל פתולוגיה ויסצרלית המקרינה לאזור).

מחקרים עדכניים מראים ששילוב של אוסטאוארתריטיס ירך עם סטנוזיס מותני או דפורמציה ספינלית הוא תופעה שכיחה, והסיכון לסיבוכים לאחר ניתוחי החלפת ירך או ניתוחי עמוד שדרה עולה כאשר לא מזהים נכון את המקור הדומיננטי לכאב (Zagra, 2022; Di Martino, 2024).

5. אלגוריתם קליני – מה שואלים באנמנזה?

בשנים האחרונות פורסמו סקירות ואלגוריתמים קליניים שמסייעים למיין את החולים על פי מאפייני הסיפור הקליני (Brown, 2004; Buckland, 2017; Prather, 2019). להלן מספר שאלות מפתח:

5.1 מיקום הכאב העיקרי

• מפשעה – מעלה חשד גבוה למקור ירך.
• כאב גב תחתון מרכזי – מעלה חשד למקור מותני.
• ישבן או ירך לטרלית – אזור “אפור”; יכול להיות טרוכנטריק, SIJ, ירך או גב.

5.2 מה מחמיר ומה מקל?

• החמרה בהליכה/עמידה, הקלה בישיבה, קושי לגרוב גרביים: נטייה לירך.
• החמרה בישיבה ממושכת, כפיפה קדימה, הרמת משאות: נטייה לעמוד השדרה.
• קלודיקציה נוירוגנית (כאבים בהליכה, הקלה בכיפוף): סטנוזיס מותני.

5.3 גיל, משך התסמינים וגורמי סיכון

• צעירים ספורטיביים: לחשוד ב־FAI, קרע לברלי, סטרס פרקצי’ר, אך גם בפריצת דיסק.
• מבוגרים מעל גיל 60: שכיחות גבוהה של OA ירך, סטנוזיס מותני, אוסטאונקרוזיס.
• שימוש ממושך בסטרואידים או אלכוהול מופרז: להעלות חשד לאוסטאונקרוזיס של ראש הירך, שעלול להתבטא באמצעות כאב ירך או גב “לא טיפוסי” (Li, 2020; Aksan, 2023).

5.4 האם יש סימני אזהרה?

ירידה במשקל, חום, כאב לילה קבוע, היסטוריה של ממאירות, טראומה משמעותית – מחייבים בירור דחוף יותר להוציא זיהום, גידול או שבר.

6. בדיקה פיזיקלית – מה מחפש המטפל?

הבדיקה הפיזיקלית היא המפתח העיקרי להבחנה בין המקורות השונים, וחשוב לבצע אותה באופן שיטתי: עמידה, הליכה, עמוד שדרה, מפרק הירך ומערכת נוירולוגית.

6.1 תצפית והליכה

• צליעה אנטלגית עם קיצור שלב ה־stance בצד אחד: שכיחה בהפרעות במפרק הירך.
• הליכה בכיפוף קל קדימה, עם מגבלה בזקיפה: מרמזת על סטנוזיס מותני.
• חולשה של גלוטאוס מדיוס (מבחן Trendelenburg): שכיחה בפתולוגיות ירך אך יכולה להופיע גם בפתולוגיות נוירולוגיות.

Brown ושותפיו הראו שצליעה היא אחד המדדים החזקים למקור ירך – חולים עם צליעה היו פי 7 יותר בסבירות לסבול מפתולוגיה ירכית בלבד או ירך+גב לעומת פתולוגיה בעמוד השדרה בלבד (Brown, 2004).

6.2 טווחי תנועה של הירך

המאפיין השכיח ביותר ב־OA ירך הוא הגבלה בסיבוב פנימי ובכיפוף, לעיתים עם כאב ירך ומפשעה בקצה הטווח (Cibulka, 2017).

מבחנים שכיחים:

• FADIR (כיפוף, אדוקציה וסיבוב פנימי) – כלי סינון (Screening) בעל רגישות גבוהה מאוד. אם המבחן שלילי, כמעט וודאי שאין פתולוגיה תוך-מפרקית (כגון FAI או לברום). תוצאה חיובית היא פחות משמעותית בשל ריבוי False Positives.
• FABER (כיפוף, אבדוקציה וסיבוב חיצוני) – כאב במפשעה מרמז על מקור תוך־מפרקי, כאב גב תחתון או כאב במפרקי סקרואיליאק (SIJ) מרמז על מקור לומבוסקרלי או SIJ. סגוליות גבוהה לפתולוגיה תוך-מפרקית במחקרים מסוימים.
• סיבוב חיצוני של הירך מול התנגדות של הקלינאי (Resisted External Derotation) – כאב בצד החיצוני של הירך, באזור ה-Greater trochanter מצביע לרוב על תסמונת כאב טרוכנטרי גדול (Greater Trochanteric Pain Syndrome – GTPS), מצב הכולל דלקת בבורסה או בגידי שרירי העכוז (Gluteal tendinopathy).
• סיבוב פסיבי של הירך בשכיבה (Log roll) – כאב חזק בביצוע מרמז על פתולוגיה תוך־מפרקית כגון, קרע בלברום, דלקת או בעיה בסחוס המפרקי.

הימצאות כאב במפשעה יחד עם הגבלה משמעותית בסיבוב פנימי ולכידות במבחני FADIR/FABER – מחזקת מאוד את החשד למקור ירך (Cibulka, 2017; Clohisy, 2009).

6.3 בדיקת עמוד השדרה המותני ושורשי עצב

• בדיקה של טווחי תנועה – כאב גב תחתון מודגש בכפיפה או בהקשתה, נוקשות סגמנטלית.
• מבחן הרמת רגל ישרה :Straight Leg Raise (SLR) – כאב המוקרן מתחת לברך ב-30 עד 70 מעלות מעיד על גירוי שורשי (לרוב L5-S1).
• Crossed SLR: כאב ברגל הפגועה בעת הרמת הרגל הבריאה. ספציפי מאוד (90%) לפריצת דיסק.
• מבחן שמיטה ה-Slump Test – חיובי במצב של לחץ או גירוי מכני על העצבים, כגון, פריצת דיסק מותנית, היצרות תעלת השדרה (Spinal Stenosis), דלקת בשורש העצב (רדיקולופתיה), הידבקויות של רקמת העצב לאחר ניתוח או פציעה.
• מבחן Femoral Nerve Stretch – רדיקולופתיה גבוהה יותר (L2-L4).
• בדיקה נוירולוגית מלאה: כוח, החזרים, תחושה.

נמצא כי בחולים עם רדיקולופתיה “אמיתית”, הסבירות למבחן SLR חיובי גבוהה בהרבה בהשוואה לפתולוגיה ירכית, בעוד שבפתולוגיה ירכית הקשר בין הכאב למבחן SLR חלש הרבה יותר (DeFroda, 2016).

6.4 בדיקת מפרק הסקרו-איליאקלי (SIJ)

כאב מ-SIJ הוא "החמקן" הגדול, המחקה הן כאב גב והן כאב ירך. אבחנה דורשת שימוש במקבץ של 5 מבחנים:

• מבחן דחיסה (Compression Test): כאב מקומי מעיד על פגיעה במפרק.
• מבחן הרחבה/מתיחה (Distraction Test): כאב מקומי מעיד על פגיעה במפרק.
• מבחן דחיפת העצה (Sacral Thrust Test): כאב מקומי מעיד על פגיעה במפרק.
• מבחן Gaenslen (גנסלן): תוצאה חיובית: כאב באזור המפרק או בירך.
• מבחן FABER / Patrick (פטריק): כאב יכול לנבוע מבעיה בירך או במפרק ה-SIJ.
• הזרקה אבחנתית במפרק ה-SIJ בהנחיית הדמיה: אם הזרקה של חומר הרדמה מקומי ישירות לתוך המפרק מסירה את הכאב באופן זמני, הדבר מאשר שהמפרק הוא אכן מקור הבעיה.

בדיקות חיוביות ב-3 מתוך 5 מבחנים היא בעלת רגישות של 91% וסגוליות של 78%. 

7. כששני המקורות קיימים – המקרים המבלבלים באמת

סדרה של מקרים מיפן תיארה חולים עם סטנוזיס מותני ואוסטאוארתריטיס של הירך, שכולם התייצגו עם כאב משמעותי בחלק הלטרלי של השוק – דפוס שנראה “מובהק” לרדיקולופתיה L5 (Saito, 2012). לחולים בוצעו חסמי עצב L5 וחסמי מפרק ירך עם לידוקאין. הכאב השתפר לאחר חסם שורש L5, אך לא לאחר חסם ירך – ולכן הוחלט על ניתוח עמוד שדרה.

למרות זאת, לאחר ניתוח הדקומפרסיה המותני הכאב לא חלף, ורק לאחר החלפת ירך בצד הכואב נעלם הכאב לחלוטין (Saito, 2012). המחברים הסיקו כי גם חסמי עצב וגם חסמי מפרק אינם תמיד כלי אבחנתי מושלם במצבי Hip-Spine מורכבים, וכי יש להבין את חפיפת העצבוב מהירך לשורש L5.

מחקרים נוספים הדגימו אוסטאונקרוזיס של ראש הירך שהתחזתה לפריצת דיסק מותני או לסטנוזיס, כאשר הדמיית עמוד השדרה הצביעה על ממצא “מתאים” – אבל טיפול מותני לא שיפר את הסימפטומים ורק בירור מכוון לראש הירך (MRI) הביא לאבחנה נכונה (Li, 2020; Aksan, 2023).

8. הדמיה והזרקות אבחנתיות – מתי ומה לבחור?

8.1 הדמיית ירך

• צילום רנטגן אגן וירכיים בעמידה – בדיקת קו ראשון לחשד ל־OA, דיספלזיה, FAI, שברים.
• MRI ירך – לאיתור קרע לברלי, אוסטאונקרוזיס, סינוביטיס, סטרס פרקצי’ר.

מחקרים הדגישו כי בצילומי רנטגן בלבד של הירך ניתן לפספס פתולוגיות משמעותיות, במיוחד בשלבים מוקדמים של אוסטאונקרוזיס או פתולוגיה לבראלית (Clohisy, 2009; Lee, 2018).

8.2 הדמיית עמוד השדרה המותני

• צילום עמוד השדרה – מידע מוגבל, בעיקר ליישור, שברים, עקמת.
• MRI מותני – סטנוזיס, פריצות דיסק, נגעים תוך־תעלתיים.

עם זאת, חשוב לזכור ש־MRI של עמוד השדרה במבוגרים מראה לעיתים קרובות ממצאים ניווניים “תואמים גיל” בלי קשר לתסמינים, ויש להיזהר מאבחון יתר של סטנוזיס או פריצות דיסק כשקיימת גם פתולוגיה בירך (Prather, 2019; Swezey, 2003).

8.3 הזרקות אבחנתיות

• הזרקה תוך־מפרקית בירך (חומר הרדמה ± סטרואיד) – שיפור משמעותי בכאב לאחר הזרקה נמצא כמנבא טוב לכך שמקור הכאב הוא במפרק הירך (Prather, 2009; Buckland, 2017).
• חסמי שורש/אפידורל מותני – לשאלת מקור הכאב בעמוד השדרה.

עם זאת, כפי שהודגם במחקר של Saito, גם חסמים אלה אינם מושלמים, ובמקרים של Hip-Spine מורכב יש לפרשם בזהירות ובהקשר הקליני המלא (Saito, 2012).

9. כללי אצבע פרקטיים למטפל

בהתבסס על הספרות העדכנית והניסיון הקליני המצטבר (Brown, 2004; Prather, 2019; Zagra, 2022; Cibulka, 2017), ניתן להציע מספר “כללי אצבע”:

• כאב במפשעה + הגבלת סיבוב פנימי של הירך + צליעה → עד שיוכח אחרת – מקור ירך.
• כאב בעמידה/הליכה המוקל בכיפוף קדימה (נשענת על עגלה/שולחן) → לחשוד בסטנוזיס מותני, גם אם קיימת OA ירך בצילום.
• כאב המגיע עד מתחת לברך, בנשאים נוירולוגיים (נימול, ירידה בתחושה/כוח) → לרוב עמוד שדרה, אך יש לזכור שפתולוגיה בירך יכולה להקרין לשוק במיעוט המקרים.

כאשר קיימות פתולוגיות משמעותיות גם בירך וגם בעמוד השדרה – לרוב מקובל לטפל קודם בירך אם היא גורמת לכאב וסבל ניכרים, משום ששיפור היישור וההליכה יכול להפחית עומס גם על עמוד השדרה, ולעיתים אף להפחית את הצורך בניתוח מותני (Zagra, 2022; Redmond, 2014).

בכל מצב בו התמונה אינה תואמת את הממצאים בהדמיה – יש לעצור ולשאול מחדש: האם ייתכן שהמקור הוא בכלל הצד השני (ירך ↔ גב) או אפילו פתולוגיה ויסצרלית (אאורטה, שחלות, מערכת השתן וכו’).

10. סיכום

ההבחנה בין כאבים שמקורם במפרק הירך לבין כאבים שמקורם בעמוד השדרה המותני איננה תמיד פשוטה. העצבוב החופף והקרנת הכאב לאזורים דומים יוצרים “אזור אפור” קליני, שמקבל ביטוי מובהק בסינדרום הירך-עמוד־שדרה.

עם זאת, שילוב מושכל של:

• אנמנזה מדויקת (מיקום הכאב, דפוס החמרה/הקלה, היסטוריה תרופתית וראומטולוגית),
• בדיקה פיזיקלית שיטתית של הירך, עמוד השדרה והמערכת הנוירולוגית,
• הדמיה מכוונת,
• ולעיתים גם הזרקות אבחנתיות –

מאפשר ברוב המקרים לזהות את המקור הדומיננטי לכאב, לתכנן סדר טיפולים נכון (שמרני או ניתוחי) ולהפחית סיכון לאבחנה שגויה ולטיפול מיותר.

ההבנה העדכנית של יחסי הירך-עמוד־שדרה, כפי שעולה מסקירות עדכניות וממחקרים קליניים, מדגישה את הצורך לראות את המטופל כשלם – לא “ירך” ולא “גב” אלא יחידה לומבו־פלוויגלית אחת. ראייה זו תסייע למטפלים – רופאי משפחה, אורטופדים, כירופרקטורים ופיזיותרפיסטים – לחדד את האבחנה ולהתאים טיפול מדויק יותר לכל מטופל.

References:

Birnbaum, K., Prescher, A., Hessler, S., & Heller, K. D. (1997). The sensory innervation of the hip joint – An anatomical study. Surgical and Radiologic Anatomy, 19(6), 371-375.

Prather H, Cheng A, Steger-May K, Maheshwari V, Van Dillen L. Hip and Lumbar Spine Physical Examination Findings in People Presenting With Low Back Pain, With or Without Lower Extremity Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Mar;47(3):163-172.

Brown, M. D., Gomez-Marin, O., Brookfield, K. F. W., & Li, P. S. (2004). Differential diagnosis of hip disease versus spine disease. Clinical Orthopaedics and Related Research, 419, 280-284.

Cibulka, M. T., Bloom, N. J., Enseki, K. R., MacDonald, C. W., Woehrle, J., McDonough, C. M., … White, D. M. (2017). Hip pain and mobility deficits – Hip osteoarthritis: Revision 2017: Clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 47(6), A1-A37.

Chiarotto, A., & Koes, B. W. (2022). Nonspecific low back pain. New England Journal of Medicine, 386(18), 1732-1740.

DeFroda, S. F., Daniels, A. H., & Deren, M. E. (2016). Differentiating radiculopathy from lower extremity arthropathy. American Journal of Medicine, 129(10), 1124.e1-1124.e7.

Farley, T., Stokke, J., Goyal, K., & DeMicco, R. (2024). Chronic low back pain: History, symptoms, pain mechanisms, and treatment. Life, 14(7), 812.

Lee, Y. J., Kim, S. H., Chung, S. W., Lee, Y. K., & Koo, K. H. (2018). Causes of chronic hip pain undiagnosed or misdiagnosed by primary physicians in young adult patients: A retrospective descriptive study. Journal of Korean Medical Science, 33(52), e339.

Lesher, J. M., Dreyfuss, P., Hager, N., Kaplan, M., & Furman, M. (2008). Hip joint pain referral patterns: A descriptive study. Pain Medicine, 9(1), 22-25.

Li, W., Li, Z., Zhang, H., Wang, Y., & Wang, H. (2020). Exploring the risk factors for the misdiagnosis of osteonecrosis of the femoral head: A case-control study. Orthopaedic Surgery, 12(1), 86-94.

Offierski, C. M., & MacNab, I. (1983). Hip-spine syndrome. Spine, 8(3), 316-321.

Prather, H., Cheng, A. L., Steger-May, K., Maheshwari, V., & Van Dillen, L. R. (2017). Hip and lumbar spine physical examination findings in people presenting with low back pain, with or without lower extremity pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 47(3), 163-172.

Prather, H., Ambrus, R., & Clohisy, J. C. (2019). Links between the hip and the lumbar spine (hip-spine syndrome) as they relate to clinical decision making for patients with low back pain: A narrative review. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 27(22), e888-e898.

Saito, J., Ohtori, S., Kishida, S., Nakamura, J., Takeshita, M., Shigemura, T., … Takahashi, K. (2012). Difficulty of diagnosing the origin of lower leg pain in patients with both lumbar spinal stenosis and hip joint osteoarthritis. Spine, 37(25), 2089-2093.

Wilson, J. J., & Furukawa, M. (2014). Evaluation of the patient with hip pain. American Family Physician, 89(1), 27-34.

Zagra, L., Benazzo, F., Dallari, D., Falez, F., Solarino, G., D’Apolito, R., & Castelli, C. C. (2022). Current concepts in hip-spine relationships: Making them practical for total hip arthroplasty. EFORT Open Reviews, 7(1), 59-69.