קרע בגיד הכתף מה גורם לזה? הגידים במפרק הכתף מחברים את שרירי השרוול המסובב (rotator cuff) אל ראש עצם הזרוע (Humerus). היציבות של מפרק הכתף תלויה רבות ביכולות ובשלמות של הגידים והשרירים הללו. שרירי וגידי השרוול המסובב מייצבים את הראש של עצם הזרוע בתוך השקע הגלנואידי. קרע בגיד הכתף (rotator cuff tear) עלול להתרחש בגלל עומסי יתר או לנזקי חבלה. מתיחה או קרע גיד בכתף יגרום לדלקת (tendonitis), כאב, מגבלות תנועה ותפקוד, קושי לישון ועוד. אבחון וטיפול בנזקים גידיים בכתפיים עשויים למנוע החמרה וצורך בפתרון כירורגי.
אבחון קרע בגיד הכתף התבסס על למידה של ההיסטוריה הרפואית וממצאים מהבדיקה גופנית. יש לעתים שנזדקק גם לאולטרה סאונד, MRI ועוד. ההיסטוריה הרפואית כוללת למידה של בין היתר מתי ואיך החלו הכאבים הללו בכתף. הבדיקה הגופנית כוללת גם תמרונים העוזרים לנו לזהות את גיד שניזוק ולהעריך את חומרת הנזק. בגלל הנטייה לקרע חוזר בגידי הכתף חשוב לאחר הטיפול לשקם את מפרק הכתף. שיקום הכתף יכלול בין היתר חיזוק וייצוב של מפרק הכתף. עיכוב בטיפול עלול להוביל לסיבוכים כגון כתף קפואה וקרע מלא של הגיד. המאמר הנוכחי "קרע בגיד הכתף מה גורם לזה" נכתב כדי לענות על הצורך הזה.
קרע בגיד הכתף מה גורם לזה – רקע
קרע בגיד הכתף (Rotator Cuff Tear-RCT) הוא אחד הגורמים השכיחים לכאב והגבלה בכתף, עם שכיחות מוערכת של כ־5%-10% באוכלוסייה הכללית ועלייה חדה בגיל המבוגר-מעל 20% באנשים מעל גיל 60.
הבנה טובה של הגורמים והגורמים המעלים את הסיכון לקרע היא קריטית לאבחון מוקדם, מניעה והתאמת טיפול. הספרות המודרנית מדגישה שהפתוגנזה של קרע בגיד הכתף היא רב־גורמית: שילוב של ניוונים הקשורים לגיל, עומס מכני חוזר, מבנה אנטומי, מחלות מערכתיות, גורמי אורח חיים ואף מרכיבים גנטיים (Yamamoto, 2010; Gumina, 2023; Qian, 2023). במאמר זה יוצגו באופן שיטתי הגורמים המרכזיים והעדויות למחקר עדכני על גורמי סיכון לקרע גיד בכתף:
- גורמים קשורים לגיל ולניוון רקמה.
- גורמים מבניים־אנטומיים של הכתף.
- גורמים מטבוליים ומערכתיים (סוכרת, היפרליפידמיה, השמנה ועוד).
- גורמי אורח חיים (עישון, אלכוהול, פעילות גופנית).
- גורמים תעסוקתיים וסביבתיים.
- גורמים דלקתיים ומיקרו־וסקולריים.
- גורמים גנטיים.
- הבדלים בין קרע גיד הכתף בסיבות טראומטיות או מסיבות ניווניות.
- אינטראקציות בין גורמים והמשמעות הקלינית.
גיל וניוון גידי-“המחיר הביולוגי” של הזמן
גיל הוא גורם הסיכון החזק והעקבי ביותר להתפחות קרע בגיד הכתף. מחקרי הדמייה באוכלוסייה הכללית הדגימו עלייה חדה בשכיחות קרעים, הן סימפטומטיים והן אסימפטומטיים, ככל שהגיל עולה. Yamamoto ועמיתיו (2010) מצאו שבאוכלוסייה יפנית כללית שיעור הקרעים הגיע לכ־20% בגילאי 60+, עם שכיחות גבוהה יותר בזרוע הדומיננטית ותלות ברורה בגיל.
מחקרים נוספים מצביעים על כך שפרט לקרעים, גם “מחלת גידים” (tendinosis, קרעים חלקיים, הסתיידויות) הופכת שכיחה ביותר מעל גיל 60 (Kim, 2020; Suh, 2020).
ההסבר הביולוגי כולל:
- ירידה באספקת הדם לאזור ה־“critical zone” של גידי השרוול המסובב-אזור הידוע בזרימה דלה מלכתחילה.
- שינוי בהרכב הקולגן-ירידה בקולגן מסוג I ועלייה בקולגן מסוג III, המקטינים את חוזק המתיחה של הגיד (Gumina, 2023).
- הצטברות נזק מיקרו־טראומטי לאורך שנים ללא מנגנוני תיקון יעילים.
נתונים מארצות שונות מראים שעל אף השכיחות הגבוהה בגיל המבוגר, חלק גדול מהקרעים אסימפטומטיים, ולכן הגיל לבדו אינו מספיק להסביר כאב ותפקוד ירוד-אבל הוא כן מדגיש את הרקע הניווני שעליו “יושבים” גורמי סיכון נוספים (Yazdani, 2022).
גורמים מבניים ואנטומיים-מה ש”נולדנו איתו” ומה שהתפתח
צורת האקרומיון וזוויות כתף
תיאור קלאסי של Neer ושל Bigliani הציע שמבנה האקרומיון משפיע על התפתחות תסמונת צביטה תת־אקרומיאלית (impingement) ועל קרעי גידים. צורת אקרומיון מסוג III (hooked) נמצאה במספר עבודות קשורה בשכיחות גבוהה יותר של קרעי RC בהשוואה לטיפוסים שטוחים או קעורים (Bigliani, 1991; סיכום אצל Kaur, 2019).
מחקרים מאוחרים יותר מדדו פרמטרים כמותיים יותר-כגון:
- Acromial slope
- Acromial tilt
- Lateral acromial angle (LAA)
- Acromial Index (AI)
ומצאו שלמטופלים עם קרע גיד בכתף יש נטייה ל־LAA נמוך יותר ו־AI גבוה יותר, כלומר אקרומיון “מכסה” יותר את ראש ההומרוס ויוצר סביבה מועדת לצביטה מכנית (Kaur, 2019). Zhao ועמיתיו (2024) הראו כי Critical Shoulder Angle (CSA) ≥ 35° הייתה גורם סיכון עצמאי לקרע סימפטומטי בשרוול המסובב. ה־CSA משקפת שילוב של כיסוי לטרלי של האקרומיון ומבנה הגלנואיד-כלומר מבנה הגרמי של האקרומיון והכתף תורם באופן משמעותי לנטייה לפגיעה בגידים.
רוחב המרווח הסוב־אקרומיאלי
עבודות MRI ותאומים הראו שבחלק מהמקרים רוחב המרווח הסוב־אקרומיאלי מושפע מגנטיקה יותר מאשר מעומס יתר, מה שמדגיש שוב את תפקיד האנטומיה המולדת. Gumina ועמיתיו מצאו שמרווח צר יותר קשור יותר לקרעי גידים, גם בכתף “הבריאה” של אנשים עם קרע חד־צדדי (Gumina, 2018; מצוטט ב-Gumina, 2023).
גורמים מטבוליים ומערכתיים
אחד הקווים החזקים במחקר בשנים האחרונות הוא הקשר בין מחלות מטבוליות-סוכרת, היפרליפידמיה, השמנה ותסמונת מטבולית-ובין קרע גידים בכתף.
היפרליפידמיה ודיסליפידמיה
סקירות ומטא־אנליזות מצביעות על כך שהיפרליפידמיה (בעיקר עליה ב-LDL ו-non-HDL) קשורה בעלייה בשכיחות קרעי RC ובמיוחד בסיכון להישנות קרע לאחר תיקון ניתוחי (Abate, 2013; Qian, 2023; Yazdani, 2022).
Qian ועמיתיו (2023) מסכמים כי:
- דיסליפידמיה קשורה בסיכון מוגבר לקרע ראשוני.
- רמות שומנים גבוהות סביב הניתוח קשורות בסיכון מוגבר לכישלון תיקון הגיד והיווצרות קרע חוזר.
המנגנונים המשוערים כוללים הצטברות חלקיקי LDL בתוך רקמת הגיד, יצירת תאי קצף, הפעלת צירי דלקת (NLRP3 inflammasome, JAK/STAT), עקה חמצונית ופגיעה בממשק גיד-עצם (Qian, 2023; Yazdani, 2022).
סוכרת ותסמונת מטבולית
גם בסוכרת מובאות עדויות לקשר בין המחלה לבין שכיחות גבוהה יותר של פתולוגיות גידיות, כולל קרעי RC. סקירת Abate ועמיתיו (2013) מצביעה על כך שמטופלים עם סוכרת ותסמונת מטבולית מראים שכיחות גבוהה יותר של טנדינופתיות וקרעים בגידים שונים, בין היתר בשל:
- הצטברות advanced glycation end-products בקולגן הגיד
- ירידה באלסטיות
- פגיעה בהחלמת רקמה (Abate, 2013).
מחקר של Suh ועמיתיו (2020) בחולי אוסטיאוארתריטיס בכפות הידיים הראה שבקרב מטופלים אלו, רמות גבוהות של hs-CRP ו-HDL נמוך היו קשורות באופן מובהק לשכיחות גבוהה יותר של קרעי RC, גם לאחר התאמה לגיל, BMI וגורמים נוספים. זה מחזק את הקשר בין פרופיל מטבולי־דלקתי לבין קרעי גידים.
השמנה ו-BMI
עבודות של Gumina ועמיתיו הראו קשר בין BMI גבוה לבין גודל קרע גדול יותר, הן בקרעים ראשוניים והן בקרעים חוזרים לאחר תיקון (Gumina, 2014, 2018; מסוכם ב-Gumina, 2023). גוף שמן יותר משויך גם לעומס מכני מוגבר על מפרקים וגידים, אך נראה שגם לתהליכים מטבוליים־דלקתיים עצמאיים (Adipokines, ציטוקינים פרו־דלקתיים).
גורמי אורח חיים: עישון, אלכוהול ופעילות גופנית
עישון
עישון הוכח כגורם סיכון חשוב הן להתפתחות קרע והן להחמרת גודל הקרע. מחקרי אוכלוסייה וניתוחי מאגרי מטופלים מצביעים על כך שמעשנים סובלים מקרעים גדולים יותר, והחלק היחסי של מעשנים בקרב בעלי קרע גדול או חוזר גבוה משמעותית מאשר בקרב לא־מעשנים (Gumina, 2012; מסוכם ב-Gumina, 2023; Yazdani, 2022).
ההשפעות האפשריות כוללות:
- כיווץ כלי דם מיקרו־וסקולריים והחמרת היפוקסיה בגיד
- פגיעה בפיברובלסטים ובתאי גיד
- עלייה בעקה חמצונית ונזק לקולגן
אלכוהול
Passaretti ועמיתיו מצאו קשר בין צריכת אלכוהול משמעותית לבין שכיחות גבוהה יותר של קרע RC, וגם קשר למידת קרע גדולה יותר (Passaretti, 2016; מצוטט ב-Gumina, 2023).ההשערה היא שצריכת אלכוהול ממושכת משפיעה על מטבוליזם של שריר וגיד, על צפיפות עצם, ועל מנגנוני תיקון הרקמה.
פעילות גופנית-“מעט מדי” מול “יותר מדי”
עומס יתר כרוני, במיוחד בפעילויות מעל קו הכתף (Overhead), ידוע כאחד הגורמים ה”קלאסיים” לקרעי גיד, בעיקר בקרב ספורטאים ועובדים ביצועיים (Kim, 2020; Kang, 2022). מצד שני, חוסר פעילות גופנית מקושר להשמנה, היפרליפידמיה והחמרה של המחלה המטבולית, שגם הם מגבירי סיכון לקרע. זה יוצר “U-shape”:
- פעילות מינימלית → עלייה בסיכון עקיף (מטבולי)
- פעילות מאומצת מאוד וחד־צדדית עם עומס יתר → סיכון מכני ישיר
גורמי סיכון תעסוקתיים וסביבתיים
גורמים תעסוקתיים תופסים מקום משמעותי בספרות על RCT.
מחקר קוריאני על מבוגרים מעל 40 הראה ששיעור מחלות השרוול המסובב-כולל קרעים חלקיים ומלאים-היה גבוה משמעותית בקרב עובדים ידניים (פיזיים) לעומת עובדי משרד (Kim, 2020).
Kang ועמיתיו (2022) בחנו 659 מטופלים שעברו תיקון ארתרוסקופי של קרע מלא לא־טראומטי, ומצאו שכעבודת כפיים, מגורים באזורים כפריים, השכלה נמוכה וביטוח רפואי “עני” היו כולם קשורים לקרעים גדולים יותר, גם אחרי התאמה לגיל, השמנה וסוכרת (Kang, 2022).
המשמעות היא שגורמים חברתיים־כלכליים (SES) משפיעים על גודל הקרע ועל חומרתו-אולי בגלל עבודה פיזית קשה יותר, גישה פחותה לאבחון וטיפול מוקדמים, או היעדר יכולת להפחית עומס בעבודה. בנוסף, עבודות על חקלאים ועובדי תעשייה מצאו שכיחות גבוהה של כאב כתף ופתולוגיה בגידי RC בעבודות הכוללות:
- הרמת משאות כבדים
- עבודה ממושכת מעל גובה הכתף
- עבודה חוזרנית (repetitive)
- חשיפה לרטט מלאכותי (מכשירים חשמליים).
גורמים דלקתיים ומיקרו־וסקולריים
סקירות עדכניות מדגישות יותר ויותר את תפקיד הדלקת הכרונית בדרגה נמוכה (low-grade inflammation) בהיווצרות קרעי גידים. Suh ועמיתיו (2020) הדגימו שרמות גבוהות של hs-CRP (מדד דלקתי סיסטמי) ורמות HDL נמוכות קשורות בשכיחות מוגברת של קרעי RC בקרב חולי אוסטיאוארתריטיס בכפות הידיים, גם לאחר התאמה לגיל וגורמים מתבלבלים אחרים.
Gumina ועמיתיו (2023) מדגישים את תפקיד ההיפוקסיה המיקרו־וסקולרית בגיד: במחקרים קפילרוסקופיים הודגם שתבניות של מיקרו־וסקולופתיה בפריפריה קשורות לקרעים באזור ה־posterosuperior של השרוול, מה שמרמז על קשר בין פגיעה במיקרו־סירקולציה מערכתית לבין ניוון גידי (Gumina, 2023).
באותו הקשר, חולים עם יתר לחץ דם, מחלות כלי דם וגורמי סיכון לטרשת עורקים מדגימים שכיחות גבוהה יותר של כאב כתף וטנדינופתיות ב־RC (Abate, 2013; Viikari-Juntura, 2008-מצוטט אצל Zhao, 2024).
גורמים גנטיים
הספרות המודרנית מכירה יותר ויותר בחלקה של הגנטיקה בנטייה לקרעי גידים. מחקר תאומים של Gumina ועמיתיו הראה שפרמטרים כמו רוחב המרווח הסוב־אקרומיאלי ושינויים ניווניים בגיד בכתף “הבריאה” של קטועי יד חד־צדדיים מושפעים במידה רבה מגורמים גנטיים ולא רק מעומס יתר (Gumina, 2018; מצוטט ב-Gumina, 2023).
במאמר “Rotator cuff degeneration: the role of genetics” הראו Gumina ועמיתיו (2019) כי מסוימים מרכיבים גנטיים (פולימורפיזמים) קשורים בשכיחות גבוהה יותר של קרעי RC, במאפייני הקרע ובתגובה לריפוי (Gumina, 2019).הדבר מצטרף לספרות רחבה יותר על נטייה גנטית לטנדינופתיות בכלל-שינוי בביטוי גנים הקשורים למטריקס החוץ-תאי, קולגן, מתכתופרוטאינאזות ומתווכי דלקת (Abate, 2013).
למרות שהבדיקות הגנטיות עדיין אינן חלק משגרה קלינית בקרעי RC, המסקנה היא שיש אנשים “מועדים מראש” שבהם שילוב של גנטיקה ואנטומיה מולדת מקל על הופעת קרע כאשר מצטרפים עומס מכני וגורמים מטבוליים.
קרעים טראומטיים לעומת ניווניים-גורמי סיכון שונים
חשוב להבחין בין קרעים טראומטיים (לאחר חבלה חריפה) לקרעים ניווניים (אטרומטיים או טראומה מינימלית). Chambers ועמיתיו (2024) בחנו מטופלים מתחת גיל 50 עם קרע בשרוול המסובב, והשוו בין קרעים טראומטיים לקרעים לא טראומטיים. הם מצאו:
- קרעים טראומטיים היו לרוב מלאי־עובי (full-thickness) וגדולים יותר.
- גברים היו בסיכון גבוה יותר לקרע טראומטי מאשר נשים.
- פציעות עבודה היו שכיחות יותר בקרעים הטראומטיים (Chambers, 2024).
לעומת זאת, בקרעים ניווניים-במיוחד בגיל המבוגר-הדגש הוא על הגורמים שפורטו:
- גיל, מחלות מטבוליות, עישון, השמנה, מבנה האקרומיון, CSA מוגבר, יתר לחץ דם ועוד (Zhao, 2024; Qian, 2023; Gumina, 2023).
כלומר, בצעירים הקרע לרוב “מכני” (טראומה, עומס ספורטיבי/עבודה), בעוד שבמבוגרים מדובר לרוב ב”סערת גורמים” ניוונית־מערכתית שעליה טראומה קטנה יחסית יכולה להיות “הקש ששבר את הגמל”.
אינטראקציות בין גורמי סיכון-לא רק “רשימה”, אלא רשת
נראה בבירור שאין “גורם יחיד” שאחראי לקרע גיד בכתף. כמה דוגמאות לאינטראקציות שנמצאו במחקרים:
- גיל × מטבוליזם-השפעת היפרליפידמיה וסוכרת על הגיד מתעצמת עם הגיל, בשל הצטברות נזק בקולגן ובמיקרו־סירקולציה (Abate, 2013; Yazdani, 2022).
- עומס מכני × אנטומיה-CSA גבוה, אקרומיון “מכופף” או AI גבוה הופכים כל עומס חוזרני (עבודה פיזית, ספורט overhead) להרסני יותר לגיד (Zhao, 2024; Kaur, 2019).
- SES נמוך × עיכוב באבחון-בעבודת Kang (2022) מודגש כי התוצא של קרע (גודל הקרע, פגיעה תפקודית) מושפע גם מהזמן עד אבחון, שנוטה להיות ארוך יותר באוכלוסיות מוחלשות.
מודלים עדכניים רואים בקרע גיד תוצאה של הצטברות נזק (degenerative cascade) על רקע נתוני פתיחה (גנטיקה, אנטומיה) ותוספת של עומסים, דלקת ומחלות כרוניות לאורך שנים (Gumina, 2023; Qian, 2023).
המשמעויות הקליניות-הערכת סיכון ומניעה
הבנת גורמי הסיכון לקרע גיד בכתף אינה רק עניין תאורטי:
זיהוי אוכלוסיות בסיכון
- אנשים מעל גיל 60 עם סוכרת, היפרליפידמיה ויתר לחץ דם.
- עובדים ידניים עם עבודה מעל גובה הכתף.
- מטופלים מעשנים עם BMI גבוה ופרופיל ליפידים חריג.
זוהי אוכלוסייה שבה כדאי לשקול יעוץ מניעתי, שינוי עומסים, וחיזוק מוקדם של שרשרת הכתף.
התערבות בגורמים ניתנים לשינוי
- איזון לחץ דם, גלוקוז ושומנים (סוכרת, היפרליפידמיה).
- ירידה במשקל והגברת פעילות גופנית מותאמת.
- הפסקת עישון והפחתת צריכת אלכוהול.
החלטות טיפוליות
- בכתף עם קרע גיד קטן באדם צעיר ללא גורמי סיכון רבים-ניתן לעתים לנסות טיפול שמרני.
- במטופל מבוגר, עם CSA גבוה, היפרליפידמיה לא מאוזנת ו-BMI גבוה-הסיכון להתקדמות הקרע גדול יותר, ויש מקום לשקול מעקב הדוק, תיקון מוקדם יותר או תכנון זהיר של שיקום (Zhao, 2024; Qian, 2023).
מחקר עתידי
- שילוב פרופיל גנטי, אנטומי ומטבולי במודלים חיזוי אינדיבידואליים.
- בדיקה האם טיפול אגרסיבי בהיפרליפידמיה (או תרופות ספציפיות כמו סטטינים, Ezitimibe) יכול לצמצם את הסיכון לקרע או להקטין שיעורי קרע חוזר-נושא שעדיין שנוי במחלוקת (Qian, 2023; Yazdani, 2022).
סיכום
קרע גיד בכתף הוא תוצר של שילוב גורמים מורכב:
- גיל-גורם בסיסי של ניוון גיד ואובדן איכות קולגן.
- אנטומיה-CSA מוגבר, אקרומיון מסוג III, מרווח סוב־אקרומיאלי צר.
- מטבוליזם-סוכרת, היפרליפידמיה, השמנה ותסמונת מטבולית.
- אורח חיים-עישון, צריכת אלכוהול, עומס יתר מכני או חוסר פעילות.
- תעסוקה ו-SES-עבודת כפיים, מגורים כפריים, משאבי בריאות מוגבלים.
- דלקת ומיקרו־וסקולופתיה-היפוקסיה כרונית ו-low-grade inflammation.
- גנטיקה-נטייה מולדת לניוון גידי ולשינוי המבנה האנטומי.
אי-אפשר לשנות את הגיל, הגנטיקה או את מבנה האקרומיון, אבל חלק ניכר מגורמי הסיכון-בעיקר מטבוליים, אורח־חיים ותעסוקתיים-ניתנים לזיהוי, ניטור והשפעה. שילוב של התערבות בגורמים אלה עם אבחון מוקדם ושיקום מותאם עשוי להפחית את שכיחות הקרעים הסימפטומטיים ולהקטין את גודל הקרע בעת האבחון, ובכך לשפר את הפרוגנוזה התפקודית של המטופלים.
References:
Abate, M., Schiavone, C., Salini, V., & Andia, I. (2013). Occurrence of tendon pathologies in metabolic disorders.Rheumatology, 52 (4), 599-608.
Gumina, S., Kim, H., Jung, Y., & Song, H. S. (2023). Rotator cuff degeneration and healing after rotator cuff repair.Clinics in Shoulder and Elbow, 26 (3), 323-329.
Gumina, S., Villani, C., Arceri, V., et al. (2019). Rotator cuff degeneration: The role of genetics.Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume, 101 (7), 600-605.
Kang, S.-W., Park, C.-K., Woo, S.-H., Kim, T.-W., Moon, M.-H., Yang, J.-H., & Choi, M.-H. (2022). Factors influencing the size of a non-traumatic full-thickness rotator cuff tear: Focusing on socioeconomic factors.International Journal of Environmental Research and Public Health, 19 , 6137.
Kim, D.-Y., Hwang, J.-T., Lee, S.-S., Lee, J.-H., & Cho, M.-S. (2020). Prevalence of rotator cuff diseases in adults older than 40 years in or near Chuncheon city, Korea.Clinics in Shoulder and Elbow, 23 (3), 125-130.
Kaur, S. A., Sharath Kumar, P. V., & Gaya, B. T. (2019). Acromion morphology and its relationship with subacromial impingement.International Journal of Orthopaedics, Traumatology & Surgical Sciences, 5 (2), 285-290.
Qian, Y., Huang, H., Wan, R., Zhou, Y., Feng, X., Xu, F., Luo, Z., & Wang, Q. (2023). Progress in studying the impact of hyperlipidemia and statins on rotator cuff injury and repair.Frontiers in Public Health, 11 , 1279118.
Suh, Y. S., Kim, H.-O., Cheon, Y.-H., Kim, M., Kim, R.-B., Park, K.-S., et al. (2020). Metabolic and inflammatory links to rotator cuff tear in hand osteoarthritis: A cross-sectional study.PLOS ONE, 15 (2), e0228779.
Yamamoto, A., Takagishi, K., Osawa, T., Yanagawa, T., Nakajima, D., & Kobayashi, T. (2010). Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population.Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 19 (1), 116-120.
Yazdani, A. N., Rai, V., & Agrawal, D. K. (2022). Rotator cuff health, pathology, and repair in the perspective of hyperlipidemia.Journal of Orthopedics and Sports Medicine, 4 (4), 263-275.
Zhao, J., Zeng, L., Liang, G., Luo, M., Yang, W., Liu, J., & Pan, J. (2024). Risk factors for symptomatic rotator cuff tears: A retrospective case-control study.Frontiers in Medicine, 10 , 1321939.