אנטומיה ותנועות הכתף

אנטומיה ותנועות הכתף מהווים את הבסיס לאיתור נזק ואבחון הפרעה בריאותית בכתף. ידע אנטומי וביומכני על מפרק חשוב זה מאפשר להבין את אופן ההתנהלות של החלק הזה בגוף. הבנה זאת תאפשר לקבוע מהו מנגנון הפציעה, כיצד לטפל בפציעה וגם חשוב לא פחות איך למנוע אותה. בין רקמות התומכות, מניעות ומאפשרות את תפקוד הכתף נציין:

• מפרקים, עצמות, גידים, שרירים, רצועות, סחוסים, עצבים, כלי דם ועוד

פגיעה בכל אחת מהרקמות הללו תוביל להתפתחות כאב בכתף. השכיחות הגבוהה של כאבים בכתף היא תוצאה של השימוש הרב שאנו עושים אתה. אנו מפעילים את הכתף במהלך העבודה, בשגרת חיינו בבית, באימוני הכושר ועוד. פגיעה ברקמות הכתף תיתכן גם בגלל פציעות חבלה או נזקי מחלה. במאמר "אנטומיה ותנועות הכתף" נרחיב אודות הנושא.

אנטומיה ותנועות הכתף – רקע

הכתף הוא אחד המפרקים המורכבים בגוף האדם. טווחי התנועה הנרחבים שלו באים על חשבון יציבותו. מגוון מפרקים, רצועות, שרירים ומעטפת מפרק מייצבים אותו ומאפשרים את תפקודו. הכתף אינו מפרק בודד אלא קומפלקס המורכב מארבעה מפרקים ומעל 30 שרירים שאחראים על תנועותיו. קומפלקס הכתף צריך לפעול בתיאום ובסנכרון כדי לתפקד נכון.

אנו מרבים להשתמש בכתף ועל כן חושפים אותו לפציעות. גם נפילות, פציעות ספורט, תאונות למיניהן ומחלות עלולות לפגוע במפרק הזה. לאחר כאבים בגב התחתון וכאבים בצוואר הכאבים בכתף הם השכיחים ביותר במערכת שריר ושלד. כאב כזה שמתפתח לרוב בגלל נזק מקומי יחלוף תוך ימים ועם מנוחה בלבד. עם זאת, יש שהכאב נובע מנזק קשה לרקמות הכתף.

היכולת לזהות את הרקמה הפגועה ולהעריך את חומרת הנזק היא קריטית ליעילות הטיפול. הליך של אבחנה מבדלת עשוי להועיל לשם כך. באמצעות הליך זה ניקח בחשבון את כלל הגורמים האפשריים לכאב בכתף ונסנן את הלא רלוונטיים. ראשית נחליט האם הכאב נובע מנזק מקומי בכתף או אזור אנטומי אחר (למשל מעמוד השדרה הצווארי). לאחר מכן באמצעות היסטוריה רפואי ומגוון בדיקות ואמצעים נחליט איזו רקמה נפצעה וכמה חמורה הפגיעה. בלי אבחון מדויק הנזקים הגורמים לכאב בכתף עלולים להיעשות כרוניים. הכרת אנטומיה ותנועות הכתף עשויה להועיל במלאכת האבחון.

מהי חגורת הכתף?

חגורת הכתף (shoulder girdle) היא טבעת גרמית לא שלמה המורכבת:

• משתי עצמות הבריח. עצם הבריח ממוקמת בין שיא הכתף (Acromion) לבין עצם החזה.
• ושתי עצמות השכם. עצם השכם ממוקמת בחלק האחורי עליון של כלוב הצלעות מעל הצלעות 2 – 7. בצד החצוני של עצם השכם נמצא את שיא הכתף והשקע הגלנואידי עבור מפרק הזרוע.

העצמות הללו יוצרים ארבעה זוגות מפרקים הכוללים:

• שני מפרקי סטרנו קלביקולר – החזה והבריח (sternoclavicular (SC) joint).
• צמד מפרקי אקרומיוקלביקולרי – שיא הכתף והבריח (acromioclavicular (AC) joint).
• זוג מפרקי הזרוע (glenohumeral (shoulder) joint)
• וצמד מפרקי השכם-חזה (Scapulothoracic joint) שהוא מפרק מדומה

חגורת הכתף מתפקדת כעוגן המקבע את הגפיים העליונות אל השלד ומאפשרת את תנועתן.

אנטומיה ותנועה של קומפלקס הכתף

קומפלקס הכתף מורכב למעשה מארבעה מפרקים שונים:

• סטרנו קלביקולר – מפרק החזה והבריח
• אקרומיו קלביקולרי – שיא הכתף והבריח
• גלנו יומרל – מפרק הזרוע
• סקפולו טורסיק – השכמי-חזי

להלן פירוט על המבנה האנטומי ומגוון התנועות של המפרקים השונים בקומפלקס הכתף:

מפרק החזה והבריח

המפרק הסטרנו קלביקולרי – החזה והבריח נוצר מהמפגש בין עצם החזה (Sternum) לבין עצם הבריח (Clavicle). להלן רכיבים מרכזיים מהמפרק הזה:

• מעטפת מפרק לייצוב
• שלוש רצועות: Sternoclavicular, Costoclavicular ligament, Interclavicular מקנות יציבות למפרק
• דיסק סיבי סחוסי פנימי וסחוסים עוטפים את קצותיו. מאפשרים לו תנועה חלקה.

מפרק שיא הכתף והבריח

המפרק האקרומיוקלביקולרי – שיא הכתף והבריח נוצר מהמפגש בין החלק המרוחק של עצם הבריח (Clavicle) לבין שיא הכתף (acromion). רכיבים של המפרק כוללים:

• סחוסים עוטפים את קצות העצמות ומאפשרית את התנועה החלקה. פגיעה במפרק הזה תגרום לכאבים ומגבלות תנועה של הכתף.

רצועות מייצבות ומחזקות את המפרק כוללות את:

• Superior acromioclavicular
• Inferior acromioclavicular
• Coracoclavicular שנחלקת לשתי רצועות: Conoid ligament Trapezoid Ligament. שתי הרצועות האחרונות יוצרות לולאה על הקורקואיד ומתחברות חזרה לעצם הבריח. הלולאה מאפשרת לעצם הבריח ולעצם השכם לפעול בסנכרון.

מפרק הזרוע

המפרק בין ראש עצם הזרוע (Humerus) לבין שקע (Glenoid fossa) הוא מפרק הזרוע. להלן רכיבים מרכזיים במפרק הזרוע:

• לברום – טבעת סחוסית הממוקמת סביב השקע בעצם השכמה מעמיקה את האחיזה בראש הזרוע ומייצבת אותו. ספורטאים ואנשים שעיסוקם מחייב מאמצים קיצוניים עם הכתף סובלים מקרע לברום
• קפסולה שמכילה רקמה סינוביאלית וארבע רצועות (glenohumeral Ligaments, coracohumeral ligament). מייצבות את המפרק. פגיעה בקפסולה עלולה לגרום להתפתחות כתף קפואה
• בורסות (Sub-acromial, Sub-scapular). מגנות על רקמות ומונעות חיכוך בין רקמות. דלקת בבורסה תגרום לבורסיטיס (תסמונת הצביטה) וכאבים קשים בכתף
• סחוסים עוטפים את קצות העצמות. מונעים מגע של עצם עם עצם ומאפשרים תנועה חלקה. פגיעה בסחוסים מתרחשת לרוב בגלל דלקת פרקים ניוונית.

מפרק שכמי-חזי

המפרק השכמי-חזי (Scapulothoracic joint) נוצר מהמפגש בין עצם השכמה לבין כלוב הצלעות מאחור. לא מדובר במפרק אמיתי אך מדובר ברכיב המשפיע רבות על תנועת חגורת הכתף. עצם השכם שהיא שטוחה ובצורת משולש נעה על פני כלוב הצלעות. עצם השכם מהווה חלק אינטגרלי מהמפרקים הבאים:

• מפרק שכמי חזי (Scapulothoracic).
• מפרק הזרוע
• ומפרק שיא הכתף והבריח (AC Joint)

תנועתיות של קומפלקס הכתף

לקומפלקס הכתף יש הרבה חלקים נעים שיחדיו יוצרים יכולת תנועה מרהיבה. יכולת תנועה זאת באה על חשבון יציבות. הסיבה לכך היא שהמשטחים הגרמיים אינם תואמים לחלוטין ורק חלק קטן מהראש של עצם הזרוע בא במגע עם השקע הגלנואידי. לכן, כדי לספק תמיכה ולמנוע פריקות מפרק הכתף מסתמך על הרקמות הרכות שמסביב, כגון:

• הקפסולה, הרצועות והשרירים

התנועות של קומפלקס הכתף הן למעשה סך התנועות של כל המפרקים שלו:

• מפרק החזה והבריח
•  שיא הכתף והבריח
• מפרק הזרוע
• השכמי-חזי

לעיתים קרובות אנשים מייחסים בשוגג את תנועות הכתף רק למפרק הזרוע. מגוון רחב של נקודות אחיזה בעצם השכם וביתר חלקי חגורת הכתף מאפשרים לשרירים הפועלים על המפרקים הללו את עושר תנועותיו. הביומכניקה של מפרק הכתף כוללת, במהלך תנועת הגפיים העליונות, אינטראקציות מורכבות בין:

• עצם הזרוע, עצם השכמה, עצם הבריח ובית החזה

עצם השכמה ובמידה מסוימת גם עצם הבריח נעים יחד עם התנועה שמתבצעת במפרק הזרוע. השרירים שמניעים את חגורת הכתף מחוברים לשכמה, לעצם הזרוע ולעצם הבריח. השרירים הללו כוללים את שרירי השרוול המסובב (Rotator cuff) וכמו גם שרירים רבים נוספים. אנטומיה ותנועות הכתף לא יכולה להיות שלמה ללא התייחסות לשרירי השרוול המסובב.

קבוצת שרירים זאת יחד עם הרצועות בחגורת הכתף מקנים את היציבות למפרק. ארבעת שרירי השרוול המסובב הממוקמים סביב המפרק עובדים בצוותה כדי לייצב את המפרק אך מאפשרים לו במקביל לנוע באופן נרחב. פגיעה מבנית או תפקודים בקבוצת שרירים זאת משמעותה סיכוי גבוה של המפרק לפציעות. לכן, יש חשיבות לשמור על הכושר של שרירי השרוול המסובב כדי להימנע מפציעות.

תנועות מפרקי הכתף השונים

תנועת החזה והבריח

התנועות העיקריות של מפרק SC כוללות את התנועות הבאות:

• הרמה והורדה, הבלטה וכינוס, סיבוב לטרלי וסיבוב מדיאלי

תנועת שיא הכתף והבריח

התנועות העיקריות של מפרק ACJ כוללות את התנועות הבאות:

• הרמה והורדה, קידום והסגה, סיבוב לטרלי וסיבוב מדיאלי

תנועות מפרק הזרוע

התנועות העיקריות של מפרק הזרוע כוללות את התנועות הבאות:

• הרחקה של עצם הזרוע (Abduction) 150 – 180 מעלות
• קירוב של עצם הזרוע (Adduction)
• כפיפה של עצם הזרוע לפנים (Flexion) 150 – 180 מעלות
• פשיטה של עצם הזרוע לאחור (Extension)50 – 60 מעלות
• סיבוב לטרלי של עצם הזרוע (External rotation) 90 מעלות
• סיבוב מדיאלי של עצם הזרוע (Internal rotation) 70 – 90 מעלות
• קירוב הוריזונטלי (Horizontal adduction)
• הרחקה הוריזונטלית (Horizontal abduction)

תנועות של מפרק SC

התנועות העיקריות של המפרק השכמי חזי כוללות את התנועות הבאות:

•  קידום והסגה, הרמה והורדה, סיבוב לטרלי וסיבוב מדיאלי

שרירים שמניעים את קומפלקס הכתף

עשרות שרירים פועלים על קומפלקס הכתף כגון:

שרירי השרוול המסובב:

• השריר הרום קוצי (Supraspinatus) שתפקידו הרחקת הזרוע עד 30 מעלות וייצוב מפרק הכתף
• שריר מך קוצי (Infraspinatus) שתפקידו רוטציה חיצונית וייצוב הכתף
• השריר העגול הקטן (Teres minor) שתפקידו רוטציה חיצונית וייצוב המפרק
• שריר תת-שכמי (Subscapularis) שתפקידו רוטציה פנימה קירוב הזרוע וייצוב המפרק.

שרירים נוספים שתורמים לתנועות הכתף:

• הדלתא (Deltoid) הרחקת הזרוע וכיפופה
• הטרפז (Trapezius)
• מרים השכם (Levator scapulae). מרים את עצם השכם
• חזה גדול (Pectoralis major). ראש קלביקולרי: מכופף ומקרב זרוע ראש סטרנלי: קירוב ורוטציה פנימה של הזרוע
• חזה קטן (Pectoralis minor)  הנמכה של הכתף והבלטה של עצם השכם
• העגול הגדול (Teres major). קירוב הזרוע וסיבובה פנימה
• המעוינים (Rhomboid major and minor). הצמדה וסיבוב של עצם השכם
• הגב הרחיב (Latissimus dorsi). פושט, מקרב, ורוטציה פנימית של עצם הזרוע
• שריר המשור הקדמי (Serratus anterior). מתחיל בצלעות 1- 8 ונאחז בחלקו הפנימי של עצם השכם. מקבע את עצם השכם ועוזר לשרירים אחרים לסובב ולהרחיק את עצם הזרוע. פגיעה בעצב החזה הארוך (Long thoracic nerve) המעצבב את השריר תחליש אותו ותגרום להתפתחות "שכמה מרחפת" (Winging scapula)
• השריר התת-בריחי (subclavius). הנמכה וייצוב של עצם הבריח
• שריר החרטום והזרוע (coracobrachialis). קירוב וכפיפה של הזרוע
• הדו ראשי זרועי (Biceps brachii). כפיפה וסיבוב כלפי מעלה (סופינציה) של האמה. ייצוב ראש עצם הזרוע והגנה מפני פריקת כתף או תת פריקת כתף
• תלת ראשי זרועי (Triceps brachii). פושט אמה. ייצוב ראש עצם הזרוע והגנה מפני פריקה או תת פריקת כתף

הפרעות בריאותיות שאורבות לכתף

הפרעות שעלולות להתפתח בכתף ולשבש את תפקודו ואת טווחי התנועה שלו כוללים:

• שברים כגון שבר של עצם הבריח, שבר של עצם הזרוע ועוד
• פריקות כתף
• דלקת באחד מגידי השרוול המסובב כגון דלקת בגיד של שריר הסופרה ספינטוס ועוד
• דלקות פרקים כגון דלקת פרקים ניוונית
• מתיחה או קרע של רקמה רכה
• בורסיטיס

חשוב לשבץ אימוני כתפיים בשביל למנוע פציעות כתף שכוללים:

• שיפור קואורדינציה, תחושת המצב והקפדה על האיזון שבין כוח שרירי הכתפיים לגמישותם
• כאשר אנו בוחנים את מפרק הכתף יש לבחון את כלל רכיביו

References:

Neal E. Pratt, Anatomy and Biomechanics of the Shoulder, Journal of Hand Therapy, Volume 7, Issue 2, 1994, Pages 65-76, ISSN 0894-1130, https://doi.org/10.1016/S0894-1130(12)80074-3.

Neumann DA. Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation. 3rd ed. St. Louis: Elsevier; 2017.

Goetti P, Denard PJ, Collin P, Ibrahim M, Hoffmeyer P, Lädermann A. Shoulder biomechanics in normal and selected pathological conditions. EFORT Open Rev. 2020 Sep 10;5(8):508-518. doi: 10.1302/2058-5241.5.200006.

Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. 6th ed. St. Louis: Elsevier; 2014.

Panjaitan T. Anatomy and Biomechanic of the Shoulder. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2019;7(11_suppl6). doi:10.1177/2325967119S00466

Palastanga N, Field D, Soames R. Anatomy and Human Movement: Structure and Function. 6th ed. Edinburgh: Elsevier; 2012.

Halder AM, Itoi E, An KN. Anatomy and biomechanics of the shoulder. Orthop Clin North Am. 2000 Apr;31(2):159-76. doi: 10.1016/s0030-5898(05)70138-3.

Lippert LS. Clinical Kinesiology and Anatomy. 6th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2017.

Levangie PK, Norkin CC. Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis. 5th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2011.

Oatis CA. Kinesiology: The Mechanics and Pathomechanics of Human Movement. 3rd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016.

Ricardo Cuéllar, Miguel Angel Ruiz-Ibán, Adrián Cuéllar. Anatomy and Biomechanics of the Unstable Shoulder, The Open Orthopaedics Journal, 11, 919-933, 2017.