כאבי גב תחתון: האם זה בגלל כפות רגליים שטוחות? כאבי גב תחתון הם אחת התלונות השכיחות ביותר במרפאות שריר ושלד ברחבי העולם, המשפיעים על איכות החיים של מיליוני בני אדם. לעיתים קרובות, הסובלים מכאבים אלו מחפשים את הגורם ישירות – בכפות הרגליים. כפות רגליים שטוחות, הידועות בשם פלטפוס, הן תופעה נפוצה שבה הקשת האורתופדית הפנימית קורסת ומאבדת את המבנה המוגבה שלה. הגוף האנושי פועל כשרשרת ביומכנית אחת סגורה ומתוחכמת, שבה כל איבר משפיע באופן ישיר על האיברים שמעליו.
כאשר הבסיס לקוי, הקריסה של כף הרגל פנימה מייצרת אפקט דומינו המערער את היציבות כולה: השוקיים מסתובבות, האגן נוטה לפנים, ועמוד השדרה המותני נאלץ לפצות על כך באמצעות הקשתת יתר ועומס שרירי כבד. מאמר זה יבחן לעומק את הקשר הפיזיולוגי והמדעי המרתק בין כפות רגליים שטוחות לבין התפתחות כאבי גב תחתון. ננתח את מנגנון הפגיעה, נבין מדוע לא כל אדם עם פלטפוס יסבול מכאבים, ונציג את פתרונות הטיפול המובילים – ממדרסים בהתאמה אישית ועד תרגילי חיזוק ייעודיים שיחזירו לגופכם את האיזון האבוד.
כאבי גב תחתון: האם זה בגלל כפות רגליים שטוחות? – רקע
כאבי גב תחתון (LBP) נחשבים לאחת הבעיות הרפואיות הנפוצות והיקרות ביותר בעולם המערבי. כ-80% מהאנשים יסבלו לפחות מהתקף אחד של כאב גב תחתון במהלך חייהם (Hartvigsen et al., 2018).. בכל רגע נתון, כ-12% עד 15% מהאוכלוסייה העולמית חווים כאב פעיל בגב התחתון. השכיחות של כאבי גב תחתון גבוהה יותר בקרב נשים. היא עולה בהדרגה עם הגיל, ומגיעה לשיאה בין הגילאים 40 ל-60. כ-90% מהמקרים הם אקוטיים (חולפים תוך פחות מ-6 שבועות). כ-5% עד 10% מהמקרים הופכים לכרוניים (נמשכים מעל 3 חודשים). ברוב המקרים (כ-85%), הכאב בגב התחתון מוגדר כ"לא ספציפי". כלומר, לא ניתן להצביע על נזק מבני בודד.
הגורמים הפיזיולוגיים הישירים נחלקים לשלוש קטגוריות מרכזיות. גורמים מכניים ושריריים (הנפוצים ביותר) הכוללים פגיעה ברקמות רכות כמו שרירים, רצועות או גידים התומכים בעמוד השדרה וכיווץ הגנתי של שרירי הגב התחתון בתגובה לעומס יתר או תנועה פתאומית. גורמים מבניים ועצביים לכאבי גב תחתון כוללים בלט או פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה (Spinal Stenosis) ושחיקת מפרקים (Spondylosis).
גם גורמים רפואיים מערכתיים כגון אנקילוזינג ספונדיליטיס וזיהומים בעמוד השדרה עלולים לגרום לכך. גורמי הסיכון המעלים את הסבירות להתפתחות כאבי גב תחתון כוללים סגנון חיים יושבני, ארגונומיה לקויה, עבודה פיזית מאומצת, השמנת יתר, עישון וגורמים פסיכוסוציאליים כגון מתח נפשי (סטרס), חרדה, דיכאון. על פי מחקרים שונים גם כפות רגליים שטוחות (פלטפוס) מהוות גורם סיכון ביומכני להתפתחות כאבי גב תחתון. תפקוד לקוי שבו כף הרגל "קורסת" פנימה מעבר למקובל בעת עמידה, הליכה או ריצה (Menz et al., 2013).
מה הקשר בין כפות רגליים שטוחות לכאבי גב תחתון?
כפות רגליים שטוחות מהוות גורם סיכון מבני משמעותי, שכן הן משנות את חלוקת העומסים לאורך כל השלד. מחקרים מראים כי בקרב אנשים הסובלים מכאבי גב תחתון מכניים, שכיחות הפלטפוס גבוהה משמעותית ועומדת על כ-58% (לעומת כ-18% בלבד בקבוצות ביקורת ללא כאבי גב). אנשים עם פלטפוס נמצאים בסיכון של פי 3 עד פי 6 לפתח כאבי גב תחתון. כאשר הקשת האורתופדית שטוחה, כף הרגל והקרסול קורסים פנימה בזמן העמידה וההליכה. קריסה זו שנקראת גם פרונציית יתר (Overpronation) מאלצת את עצם השוק והירך להסתובב כלפי פנים באופן לא טבעי.
מהי פרונציית יתר?
פרונציית יתר (Overpronation) היא תבנית ביומכנית שבה הקשת האורכית של כף הרגל קורסת פנימה בשיעור גבוה מהנורמלי, לרוב למעלה מ-15% במהלך שלב הדריכה. פרונציה לכשעצמה היא תנועה טבעית הנדרשת לספיגת זעזועים ולהתאמה למשטחים לא אחידים. עם זאת, כאשר הפרונציה מוגזמת, נוצרים שינויים בעומסים על מפרקי כף הרגל, הקרסול, הברך, האגן – ואף עמוד השדרה (Neely, 1998).
גורמים וגורמי סיכון לפרונציית יתר
פרונציית יתר (Overpronation) נוצרת משילוב של מבנה אנטומי מולד (גנטיקה) לצד גורמים נרכשים, סביבתיים ואורח חיים (Nigg et al., 2017). בעוד שפרונציה היא תנועה טבעית הנחוצה לבלימת זעזועים, חריגה מהטווח התקין מתרחשת בשל הסיבות וגורמי הסיכון הבאים:
סיבות מבניות ואנטומיות (גנטיקה ומבנה גוף)
- מבנה קשת שטוח מולד: הסיבה השכיחה ביותר; אנשים שנולדו עם קשתות נמוכות או ללא קשת כלל נוטים לקרוס פנימה באופן טבעי.
- גמישות יתר רצועתית (Ligament Laxity): רצועות מפרק רכות או אלסטיות מדי בכף הרגל ובקרסול אינן מצליחות להחזיק את עצמות כף הרגל במנח המוגבה, מה שמוביל לקריסה מבנית תחת משקל הגוף.
- קיצור בשרירי התאומים וגיד אכילס: שרירי שוק אחוריים קצרים ונוקשים מגבילים את טווח התנועה של הקרסול כלפי מעלה (Dorsiflexion). כדי לפצות על הנוקשות בזמן הליכה, כף הרגל נאלצת להתגלגל פנימה.
גורמים פיזיולוגיים ונרכשים (שינויים לאורך החיים)
- היחלשות או פגיעה בגיד הטיביאליס פוסטריור (PTTD): הגיד האחורי של השוק הוא המייצב הדינמי המרכזי של הקשת. דלקת, שחיקה או קרע בו גורמים לצניחה הדרגתית של הקשת (פלטפוס נרכש של המבוגר).
- עודף משקל והשמנת יתר: משקל גוף גבוה מייצר עומס דחיסה פיזי מוגבר ומתמשך על הקשתות האורכוטיות של כף הרגל, ומאלץ אותן לקרוס בהדרגה.
- הריון: השילוב של עלייה מהירה במשקל יחד עם הפרשת הורמון ה"רלקסין" (המרכך ומגמיש את רצועות השלד) מחליש זמנית או קבועה את תמיכת הרצועות בכף הרגל.
- פציעות קודמות בקרסול: נקעים חוזרים, שברים או דלקות מפרקים (Arthritis) באזור השורש משנים את יציבות המפרקים ומובילים לדפוס הליכה פגום הכולל פרונציית יתר.
גורמים סביבתיים ואורח חיים
- הנעלה לא תומכת: נעילת נעליים שטוחות לחלוטין, שחוקות, רכות מדי או כאלו שאינן מספקות תמיכה קשיחה לקשת הפנימית לאורך זמן.
- משטחי עבודה קשיחים: עמידה ממושכת או הליכה קבועה על גבי משטחים שאינם סופגים זעזועים (כמו בטון, אספלט או קרמיקה) מאיצה את התעייפות המייצבים הדינמיים.
- אימוני אימפקט גבוה וריצה למרחקים: ספורטאים ורצים חשופים לקריסה פנימית של כף הרגל ככל שמתפתחת עייפות שרירית במהלך המאמץ, אז המערכת האקטיבית מפסיקה לתמוך בשלד.
שכיחות ותפוצה של פרונציית יתר
פרונציית יתר (Overpronation) היא אחת התופעות הביומכניות השכיחות ביותר בכף הרגל. מחקרים והערכות קליניות מראים כי חלק נרחב מאוד מהאוכלוסייה הכללית מציג דרגה כזו או אחרת של קריסה פנימית של כף הרגל. מחקרים לגבי שיעור השכיחות של פרונציית יתר באוכלוסייה נעות בין 20% ל-60%, בהתאם לקריטריונים לאבחון, גיל, מגדר ואורח חיים (Buldt et al., 2018). חלק מההערכות הקליניות הקיצוניות יותר מדברות אף על עד 70%. מתוך כלל האוכלוסייה, כ-20% (אחד מכל חמישה אנשים) מוגדרים כסובלים מפרונציית יתר חמורה, המלווה לרוב בצניחה מלאה של הקשת (פלטפוס קשיח או גמיש) ובסיכון מוגבר לכאבים.
אצל כ-15% מהאנשים קיימת פרונציית יתר רק ברגל אחת, או שקיימת רמת קריסה שונה משמעותית בין רגל ימין לרגל שמאל, דבר המגביר את הסיכון לחוסר איזון באגן (כמו אורך רגליים מדומה). בקרב נשים, פרונציית יתר שכיחה יותר. הדבר נובע לרוב מגמישות רצועתית גבוהה יותר (Ligament laxity) ומבנה אגן רחב יותר המשנה את זווית הירך. ובקרב בעלי משקל עודף (Menz et al., 2013). השכיחות עולה בצורה חדה בקרב מבוגרים מעל גיל 60. מצב זה נקרא "פלטפוס נרכש של המבוגר" (Adult-Acquired Flatfoot), ונגרם עקב היחלשות טבעית של הרצועות ושחיקה או אי-ספיקה של גיד הטיביאליס האחורי (Posterior Tibial Tendon Dysfunction – PTTD) שתפקידו להחזיק את הקשת.
פרונציה מוגזמת נפוצה אצל ילדים, אולם היא בדרך כלל חולפת עד גיל 5 כאשר הקשתות מתפתחות. חלק מהמבוגרים עשויים לסבול גם מפרונציה מוגזמת כתוצאה מגורמים כמו השמנת יתר, דלקת פרקים, פציעה או נזק עצבי.
מהי ההשפעה של פרונציית יתר (Overpronation) על השרשרת הקינטית
המונח "שרשרת קינטית סגורה" (Closed Kinetic Chain) מתאר את הגוף כמערכת של מפרקים מחוברים, שבה תנועה במפרק אחד משפיעה באופן אוטומטי ומיידי על שאר המפרקים לאורך הציר. כאשר כף הרגל נמצאת במגע עם הקרקע, היא מהווה את חוליית הבסיס. פרונציית יתר (Overpronation) – אותה קריסה מוגזמת של קשת כף הרגל פנימה – יוצרת "אפקט דומינו" ביומכני עולה. התנועה הסיבובית משנה את זווית העבודה של כל מפרק ומפרק עד לעמוד השדרה, דבר המעלה את הסיכון לכאבים, דלקות ואף פציעות חוזרות (Buldt et al., 2018; Neely, 1998):
כף הרגל והקרסול: נקודת הכשל הראשונה
הקשת האורכית קורסת, ועצם הערקוב (Talus) נעה כלפי מטה ופנימה. התוצאה בשרשרת היא שמפרק הקרסול מתגלגל פנימה (Eversion). כף הרגל מאבדת את היכולת להפוך ל"מנוף קשיח" ויעיל הדוחף את הגוף קדימה, מה שמאלץ את השרירים המקומיים לעבוד קשה מהרגיל.
השוק (Tibia): תחילתו של הסיבוב המכני
בגלל החיבור המפרקי ההדוק, הקריסה הפנימית של הקרסול "נועלת" את עצם השוק ומאלצת אותה לבצע סיבוב פנימי (Internal Rotation). התוצאה בשרשרת היא שגידים ורצועות בשוק נמתחים בצורה לא סימטרית. זהו המקור המרכזי לתופעות כמו שין ספלינטס (Shin Splints).
הברך: קריסה פנימית ועומס מפרקי (Knee Valgus)
עצם השוק המסתובבת פנימה גוררת איתה את מפרק הברך. הברך נודדת פנימה לכיוון הרגל השנייה – מצב המכונה "ברכי איקס" או קריסה פלנו-וולגוסית (Knee Valgus). התוצאה בשרשרת היא שנוצר עומס גזירה קשה על המניסקוס הלטרלי (החיצוני), ומתיחת יתר של הרצועה העקצוצית הפנימית (MCL). הפיקה משנה את מסלולה הטבעי, דבר המוביל לתסמונת כאב פטלופמורלי (Runner's Knee).
הירך (Femur): פגיעה במייצבים האגניים
עצם הירך (Femur) ממשיכה את קו התנועה ומסתובבת אף היא כלפי פנים. התוצאה בשרשרת היא שהשרירים שתפקידם לסובב את הירך החוצה ולייצב את המפרק (כמו ה-Gluteus Medius ושריר הפיריפורמיס) נמתחים ונחלשים. שריר הפיריפורמיס, שמנסה לעבוד קשה יותר כדי לבלום את הסיבוב, עלול להתנפח וללחוץ על העצב הסיאטי (תסמונת הפיריפורמיס, המדמה פריצת דיסק).
האגן: הטיה לפנים ואיבוד סימטריה (Anterior Pelvic Tilt)
הסיבוב הפנימי הדו-צדדי של עצמות הירך מושך את האגן כולו ומטה אותו קדימה ולמטה. התוצאה בשרשרת היא שהטיית האגן לפנים מקצרת ומותחת את שרירי מכופפי הירך (Hip Flexors), בעוד ששרירי הבטן והישבן מתארכים ומאבדים מהאלסטיות והכוח המייצב שלהם.
עמוד השדרה המותני: לחץ מכני מוגבר וכאב
כדי למנוע מהגוף ליפול קדימה בעקבות הטיית האגן, עמוד השדרה המותני נאלץ לבצע פיצוי אגרסיבי לאחור, דבר שמגדיל בצורה קיצונית את הלורדוזה המותנית (הקשתת יתר של הגב / Hyperlordosis). התוצאה בשרשרת היא שהמפרקים האחוריים של החוליות (Facet Joints) נדחסים זה אל זה. הדיסקים הבין-חולייתיים סופגים לחץ לא שוויוני, ושרירי הגב התחתון (כמו ה-Quadratus Lumborum) נכנסים לכיווץ מגננתי כרוני (Spasm) כדי להחזיק את המבנה כולו. התוצאה הסופית של האפקט היא כאב כרוני, שחיקה מואצת ורגישות מוגברת.
מה ההשפעה של פרונציית יתר על הגב תחתון
כדי להבין את ההשפעה המדויקת של פרונציית יתר (Overpronation) על הגב התחתון, יש להסתכל על הגוף האנושי כעל מגדל הנדסי מורכב. כאשר חוליית הבסיס של המגדל נוטה הצידה, כל הקומות מעליה נאלצות לזוז ולשנות את מיקומן כדי למנוע מהמגדל לקרוס. מחקרים קליניים מצביעים על קשר ישיר בין תפקוד לקוי של כף הרגל – במיוחד פרונציית יתר – ובין כאבי גב תחתון, במיוחד בנשים. ממצאי מחקר עוקבה רחב היקף שנערך במסגרת ה-Framingham Foot Study מצאו כי נשים עם פרונציית יתר היו בסיכון מוגבר משמעותית לסבול מכאבי גב תחתון, גם כאשר בוצע תיקון עבור משתנים מתערבים דוגמת גיל, משקל, עישון ונטייה לדיכאון (Menz et al., 2013).
יתרה מכך, הממצאים העלו כי לא רק מבנה הקשת (נמוכה, רגילה או גבוהה) הוא שמשפיע, אלא גם אופן התפקוד הדינמי – כלומר, אנשים עם קשת תקינה אך תפקוד פרונאטורי בזמן הליכה היו בעלי סיכון מוגבר לכאבי גב תחתון. המנגנון המשוער הוא הגדלת המתח והעומס על שרירי הגב התחתון, היציבה והאגן, עד להתפתחות כאב כרוני (Hartvigsen et al., 2018). להלן פירוט מעמיק של המנגנונים הגופניים, ההשלכות והדרכים להתמודדות:
שינוי המנח המבני: הטיית האגן לפנים (Anterior Pelvic Tilt)
הקריסה של קשת כף הרגל פנימה מאלצת את עצם השוק (Tibia) ואת עצם הירך (Femur) לבצע סיבוב פנימי כרוני. מכיוון שעצם הירך מחוברת ישירות אל האגן במפרק הירך, הסיבוב הפנימי הזה מושך את עצמות האגן קדימה ומטה. כתוצאה מכך האגן נוטה לפנים. נטייה זו משנה את נקודת המוצא התחתונה של עמוד השדרה (עצם הסקרום) ומעבירה אותו למנח לא טבעי.
יצירת לורדוזה מוגברת (Hyperlordosis / הקשתת יתר)
כאשר האגן נוטה קדימה, מרכז הכובד של הגוף זז לפנים. כדי למנוע מהגוף ליפול קדימה וכדי לשמור על מבט ישר, הגוף מבצע פיצוי אגרסיבי: עמוד השדרה המותני (הגב התחתון) נאלץ להתעקל בצורה חדה מדי לאחור. כתוצאה מכך נוצרת הקשתת יתר של המותן. מנח זה מייצר לחץ דחיסה קבוע ומתמשך על המפרקים האחוריים של החוליות (Facet Joints) ועל הדיסקים הבין-חולייתיים, דבר שמאיץ תהליכי שחיקה וגורם לכאב מקומי עז.
עומס שרירי כרוני ועייפות רקמות (Muscle Fatigue & Spasm)
במצב יציבה תקין, השלד נושא ברוב משקל הגוף בצורה פסיבית ויעילה. בעקבות פרונציית היתר והקשתת היתר של הגב, שרירי הגב התחתון ושרירי היציבה העמוקים נאלצים להיכנס למצב של כיווץ מתמיד (מתח שרירי מוגבר) כדי להחזיק את השלד ולמנוע פגיעה עצבית. כתוצאהמכך על ציר הזמן, השרירים הללו (במיוחד שריר ה-Quadratus Lumborum ושרירי זוקפי הגב) חווים עייפות כרונית, אספקת הדם אליהם נפגעת, ונוצרים בהם "קשרים" כואבים (Trigger Points) ועוויתות שרירים (Spasms) המורגשים כנוקשות קשה בגב התחתון.
כשל במערכת בלימת הזעזועים
במצב תקין, קשת כף הרגל פועלת כבולם זעזועים הידראולי שסופג את האנרגיה הנוצרת בכל מפגש של הרגל עם הקרקע. בפרונציית יתר, מנגנון בלימה זה קורס. כתוצאה מכך גלי ההדף מהליכה, ריצה או עמידה ממושכת על משטחים קשים אינם נספגים בכף הרגל. הם מטיילים מעלה לאורך הרגל, ועמוד השדרה המותני נאלץ לספוג עומסים מכניים חריגים בעוצמתם, דבר המחמיר רגישות של דיסקים פגועים או בולטים.
חוסר סימטריה ופרונציה חד-צדדית
במקרים רבים, פרונציית היתר חמורה יותר ברגל אחת מאשר ברגל השנייה. קריסה לא שוויונית זו גורמת לצניחה של האגן בצד אחד בלבד, מצב המדמה "קיצור רגל" (Functional Leg Length Discrepancy). כתוצאה מכך עמוד השדרה המותני נאלץ להתכופף הצידה בצורה קלה כדי לפצות על חוסר האיזון האגני. עקמומיות זו יוצרת לחץ א-סימטרי על החוליות, שבו צד אחד של הגב התחתון עמוס, מתוח ומכווץ בצורה משמעותית יותר מהצד השני.
סיבוכים נוספים של פרונציית יתר
פרונצית יתר יכולה לגרום לפציעות מסוג פציעות שימוש יתר כולל בין היתר בכפות רגליים:
- יבלות, שברי מאמץ, דורבן בעקב (plantar fasciitis).
- שין ספלינט (shin splints), תסמונת המדור הקדמי (anterior compartment syndrome)..
- פציעות ברך – תסמונת כאב פטלופמורלי, מתיחת רצועה בברך, תסמונת הכאב הקדמי בברך (patellofemoral syndrome).
- דלקות וניוונים במפרקי הירך כגון תסמונת הצביטה שת ירך.
- פציעות בגיד השוק האחורי (Posterior tibial tendon dysfunction).
- פציעות גב תחתון – עומס מוגבר ודלקות שריר-שלד (Nigg et al., 2017).
אבחון פרונציית יתר
אבחון מדויק של פרונציית יתר משלב בדיקה קלינית יסודית, ניתוח הליכה, תצפית על מבנה הרגל, וכן בדיקת טביעת רגל רטובה. לעיתים יידרש גם ניתוח בלאי של נעליים (Buldt et al., 2018). מומלץ להיעזר באורטופד או כירופרקט בעל מומחיות בביומכניקה של כף הרגל והגב.
טיפול ומניעה
ראוי להדגיש, התערבות מוקדמת בפרונציית יתר יכולה לצמצם את הסיכון לכאבי גב תחתון ואף להעלים כאבים קיימים (Menz et al., 2016). ההמלצות בנושא כוללות:
- נעליים תומכות: הימנעות מנעליים שטוחות לחלוטין (כמו כפכפים או נעלי בד דקות) או עקבים גבוהים. מומלץ לבחור בנעליים בעלות תמיכה פנימית מובנית ובולמי זעזועים (Neely, 1998).
- אורתוטיקה (מדרסים): מדרס איכותי תומך פיזית בקשת, מונע את הקריסה הפנימית ומחזיר את האגן והגב למנח נייטרלי ובריא (Menz et al., 2016).
- תרגילים לחיזוק כף הרגל והשרירים המייצבים: חיזוק של השרירים המייצבים (שרירי הליבה, הבטן והגב) לצד תרגילים ממוקדים לחיזוק השרירים האינטרינסיים של כף הרגל.
- מתיחות: שחרור ומתיחה של שרירי התאומים, קבוצת פושטי הירך ושרירי הגב התחתון להפחתת המתח המכני.
- ניהול משקל: ירידה במשקל מורידה את העומסים על מערכת השלד.
- כירופרקטיקה ייעודית: הדרכה ותרגול תנועה תקינה, ייעוץ ארגונומי, ולעיתים טיפול ידני בגב התחתון.
- במקרים קשים: יש מקום לשקול ניתוח אורתופדי לתיקון מבנה כף הרגל או הגידים (Nigg et al., 2017).
- דרכי טיפול והקלות מומלצות
כאבי גב תחתון בגלל כפות רגליים שטוחות – לסיכום
כאבי גב תחתון בשל פרונציית יתר של כף הרגל הם תופעה שכיחה, אך לעיתים קרובות ניתנת למניעה ולטיפול. אבחון ביומכני מדויק, התאמת טיפול נכון – לרוב שמרני – והקפדה על הרגלי נעליים ותנועה בריאה, עשויים להפחית משמעותית את הסיכון ואף לשפר איכות חיים בקרב סובלים מכאבי גב כרוניים.
References:
Buldt, A. K., Forghany, S., Landorf, K. B., Menz, H. B., Murley, G. S., & Nester, C. J. (2018). Foot posture is associated with kinematics of the foot during gait: A comparison of normal, planus and cavus feet. Gait & Posture, 62, 235-240. https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2018.03.032
Hartvigsen, J., Hancock, M. J., Kongsted, A., Louw, Q., Ferreira, M. L., Genevay, S., Hoy, D., Karppinen, J., Pransky, G., Sieper, J., Smeets, R. J., & Underwood, M. (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 391(10137), 2356-2367. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30480-X
Menz, H. B., Dufour, A. B., Riskowski, J. L., Hillstrom, H. J., & Hannan, M. T. (2013). Foot posture, foot function and low back pain: the Framingham Foot Study. Rheumatology, 52(12), 2275-2282.
https://doi.org/10.1093/rheumatology/ket317
Menz, H. B., Auhl, M., Munteanu, S. E. (2016). Effectiveness of foot orthoses versus rocker-sole footwear for first metatarsophalangeal joint osteoarthritis: randomized trial. Arthritis Care & Research, 68(5), 581-589.
https://doi.org/10.1002/acr.22748