תסמונת גלוטלית עמוקה

תסמונת גלוטלית עמוקה (Deep Gluteal Syndrome) היא מצב הגורם להתפתחות כאב בעכוז. לעתים קרובות הכאב מקרין לירך האחורית ולרגל. הפרעה זאת מתרחשת עקב לכידתו של העצב הסיאטי בחלל התת-גלוטלי. העצב הסיאטי יכול להילכד באמצעות מבנים שונים, כגון שרירים, רצועות, כלי דם או גידולים.

האבחנה של תסמונת גלוטלית עמוקה מאתגרת. הקושי באבחון נובע מריבוי ההפרעות הבריאותיות הגורמות כאב בעכוז וברגליים. בין היתר נציין הפרעות כגון רדיקולופתיה מותנית או תסמונת פיריפורמיס. הערכה קלינית ואמצעי הדמיה חיוניים כדי לבסס את האבחנה ולזהות את הגורם הבסיסי של הלכידה העצבית. הטיפול המועדף בתסמונת גלוטאלית עמוקה הוא שמרני ועשוי לכלול טיפולי כירופרקטיקה. טיפולים תרופתיים וכירורגיה נשמרים למקרים קשים במיוחד.

תסמונת גלוטלית עמוקה – רקע

תסמונת גלוטאלית עמוקה (להלן: תסמונת גלוטאלית עמוקה, DGS) מוגדרת כיום כהפרעה לא־דיסקוגנית של העצב הסיאטי, הנגרמת מלחץ או גירוי שלו במרחב הגלוטאלי העמוק -מחוץ לעמוד השדרה, באזור האגן והירך האחורית (Kizaki, 2020). מדובר במקור שכיח יותר ממה שסברו בעבר לכאב ישבני וכאב סיאטי דמוי רדיקולופתיה, אשר לעיתים מתבלבל עם פתולוגיה לומברית וגורם לעיכוב באבחון ואף לניתוחי גב מיותרים (Hwang, 2020).

הבנת האנטומיה המורכבת של המרחב הגלוטאלי העמוק והקשרים הביו־מכניים של העצב הסיאטי עם השרירים העמוקים, הרצועות והמבנים הגרמיים הובילה בשנים האחרונות להתפתחות בהגדרת התסמונת, באבחון ובאפשרויות הטיפול -משמרני ועד ניתוחי (Martin, 2015; Hernando, 2015).

הגדרה, אנטומיה וסיווג פתולוגיות במרחב הגלוטאלי העמוק

המרחב הגלוטאלי העמוק מוגבל אחורית על־ידי שריר הגלוטאוס מקסימוס, קדמית על־ידי צוואר וראש הירך, המשטח האחורי של האצטבולום והאיליום, מדיאלית על־ידי הרצועה הסאקרוטוברוזית, הבליטות הסיאטיות והסקרום, ולטרלית על־ידי הטרוכנטר הגדול והרכס הבין-טרוכנטרי (Hernando, 2015; Yen, 2024). דרך חלל זה חולף העצב הסיאטי מהפורמן הסיאטי הגדול לעבר הירך האחורית.

המונח DGS כולל קבוצה של מצבי לכידה

תסמונת גלוטאלית עמוקה (Deep Gluteal Syndrome – DGS) נגרמת כתוצאה מלכידה או גירוי של עצב השת (הסיאטי) או עצבים אחרים באזור הישבן העמוק. בניגוד לבעיות גב תחתון, מקור הבעיה הוא באזור האגן עצמו.  להלן הגורמים העיקריים שיכולים להוביל למצב זה:

1. שינויים מבניים בשרירים

השרירים העמוקים בירך ובישבן (כמו הפיריפורמיס, התאומים, והאובטורטור הפנימי) חיוניים ליציבות ולתנועת מפרק הירך.

• התכווצות וכיווץ יתר (ספאזם): כאשר שרירים אלו נכנסים למצב של כיווץ יתר כרוני, הם יכולים ללחוץ פיזית על העצב הסיאטי העובר בסמוך אליהם.
• היפרטרופיה (הגדלת נפח השריר): גידול בנפח של שריר מסוים, למשל שריר הפיריפורמיס, יכול להפחית את המרווח הצר בו עובר העצב, ולגרום לדחיסה שלו.
• חולשה וחוסר איזון: חולשה בשרירי הישבן (המכונה לעיתים "תסמונת ישבן מת" – Dead Butt Syndrome) גורמת לשרירים אחרים באזור לעבוד קשה יותר כדי לפצות על חוסר היציבות, מה שמוביל למתח, דלקת ולחץ עצבי.

2. רקמה צלקתית או רצועות פיברוטיות

• היווצרות רקמת חיבור קשיחה: לאחר טראומה, ניתוח או דלקת כרונית, הגוף עשוי לייצר רקמה צלקתית או רצועות פיברוטיות (רקמת חיבור קשיחה ועבה). רצועות אלו אינן גמישות כמו רקמה רגילה ויכולות "ללכוד" את העצב הסיאטי או לפגוע ביכולת התנועה החלקה שלו (ניידות עצבית).
• הגבלת תנועת העצב: עצב השת זז באופן טבעי בתוך האגן והירך עם כל תנועת ירך. רקמה צלקתית מגבילה תנועה זו, והמתיחה המצטברת עלולה לגרום לכאב ולנזק עצבי.

3. מצבי לכידה ספציפיים (תסמונות משנה)

DGS הוא שם כולל למגוון מצבים שבהם העצב נדחס:

• תסמונת פיריפורמיס (Piriformis Syndrome): המצב הנחקר ביותר. הכאב נובע מצביטה של העצב הסיאטי על ידי שריר הפיריפורמיס (Carro, 2016; Son, 2022).
• תסמונת השריר הסותם הפנימי / שריר התאומים: בתסמונת נדירה זאתה עצב הסיאטי נלכד על ידי השריר או הגיד של הסותם הפנימי ושריר התאומים (Gemelli-obturator internus syndrome).
• תסמונת הצביטה איסכיופמורלית (Ischiofemoral Impingement): מצב שבו המרווח בין עצם הישיבה (ischial tuberosity) לבין בליטת ראש עצם הירך (lesser trochanter) צר מדי. ההיצרות גורמת לחיכוך ולדחיסה של שריר השריר הירך המרובע (quadratus femoris) ושל העצב הסיאטי (Carro, 2016).
• תסמונת גיד המיתר (Proximal Hamstring Syndrome): גירוי העצב הסיאטי בנקודה שבה הוא עובר בסמוך לגידי שרירי מיתר הירך המקורבים, לרוב כתוצאה מדלקת בגידים אלו (Kizaki, 2020; Hu, 2021).

4. טראומה, פציעות, שימוש יתר, היריון

• חבלות אקוטיות: נפילה ישירה על הישבן או פציעת ספורט (כמו מתיחת שריר חמורה) עלולות לגרום לדלקת חריפה, דימום או בצקת (נפיחות) באזור, אשר דוחסים את העצב.
• פעילות חוזרנית (שימוש יתר): פעילויות הכרוכות בתנועות ירך חוזרות ונשנות, כמו ריצה, רכיבה על אופניים או טיפוס מדרגות, יכולות לגרום לדלקת כרונית ולגירוי העצב לאורך זמן.
• ישיבה ממושכת: אורח חיים יושבני, ובמיוחד ישיבה ממושכת בתנוחות מסוימות, מפעיל לחץ ישיר וקבוע על האזור העמוק של הישבן והעצב הסיאטי, ומפחית את זרימת הדם הבריאה לעצב.
• היריון: השינויים הביומכניים, העומסים הנוספים והשינויים ההורמונליים במהלך ההיריון עלולים להגביר את הסיכון ללחץ על העצבים באגן.

5. שינויים אנטומיים מולדים

• ווריאציות במבנה העצב/שריר: אצל חלק מהאנשים קיימות וריאציות אנטומיות מולדות באופן שבו העצב הסיאטי עובר ביחס לשריר הפיריפורמיס או שרירים אחרים. במקרים אלה, גם תנועות יומיומיות רגילות עלולות לגרום לחיכוך או דחיסה של העצב.
• מבנה עצמות האגן והירך: שינויים במבנה עצמות האגן או במיקום ראש הירך יכולים לשנות את הביומכניקה של האזור כולו, ולהוביל ללחץ משני על העצב.

6. בעיות נדירות יותר (נגעים תופסי מקום)

• ציסטות או גידולים: נוכחות של מבנים חריגים שאינם שריר או עצם, כמו ציסטות (למשל, ציסטה סינוביאלית מהירך) או גידולים, יכולה לתפוס מקום באזור העמוק וללחוץ פיזית על העצב (Hernando, 2015; Yen, 2024).
• חריגות בכלי דם: במקרים נדירים, ורידים או עורקים לא תקינים באזור עלולים להפעיל לחץ על העצב.

ביטוי קליני ותמונה נלווית

המאפיין השכיח הוא כאב עמוק וישבני, לעיתים בצד אחד, המקרין לאזור הירך האחורית ולעתים עד לשוק, עם תחושת שריפה, נימול או כאב "חשמלי" לאורך המסלול הסיאטי (Martin, 2015; Park, 2020).

מאפיינים אופייניים:

• החמרה בישיבה ממושכת (לעיתים אחרי 20-30 דקות) ותחושת הקלה בעמידה או בשכיבה (Schröder, 2016; Kurková, 2025).
• כאב שמתגבר במנחים של כיפוף, אדוקציה ורוטציה פנימית של הירך (לדוגמה במבחן FAIR) או במתיחת הפיריפורמיס (Hu, 2021).
• רגישות מקומית במישוש מעל חריץ השת (sciatic notch) הגדול, הטרוכנטר הגדול, האיסכיום או לאורך מסלול העצב (Martin, 2014).
• לעיתים תחושת חולשה סובייקטיבית ברגל, אך בדרך כלל ללא חסר נוירולוגי מובהק באופן אובייקטיבי (Martin, 2015).

מחקרים תצפיתיים על מטופלים עם "כאבי גב תחתון וסיאטיקה ללא ממצא שורשי ב־MRI" מצאו שבחלק ניכר מהם המוקד הוא במרחב הגלוטאלי העמוק (Yen, 2024), ו־DGS הוכחה כסיבה מרכזית לכאב ישבני אחורי בחלק מהסדרות (Park, 2020).

אבחון קליני

1. אנמנזה

האבחון מתחיל בהיסטוריה מפורטת:

• משך התסמינים (לעיתים כרוניים -מעל 3 חודשים).
• קשר לטראומה ישבנית, נפילה או ניתוחי מפרק הירך/אגן (Son, 2022; Schröder, 2016).
• דפוס כאב – ישבני/עכוז אחורי, הקרנה, החמרה בישיבה, בנהיגה, בעת עלייה במדרגות או בריצה.
• תסמינים אורו־גינקולוגיים או פלוֹר רצפתי (דיספרוניה, בריחת שתן) המצביעים על מעורבות עצבים נוספים במרחב (Schröder, 2016).
• טיפולים קודמים – פיזיותרפיה לגב, הזרקות אפידורליות, ניתוחי גב -ללא שיפור משמעותי, מה שמעלה חשד ל־DGS כמקור "extraspinal" (Hwang, 2020).

2. בדיקה גופנית ומבחנים פרובוקטיביים

מספר מבחנים קליניים נמצאו שימושיים באבחון DGS ולכידת העצב הסיאטי בגלוטאלי:

• מבחן מתיחת שריר הפיריפורמיס בישיבה ובדיקת פיריפורמיס אקטיבית: מבחנים אלו מציגים רגישות וסגוליות גבוהות יחסית ללכידת העצב בגלוטאלי (Martin, 2014).
• מבחן FAIR (Flexion, Adduction, Internal Rotation) -פרובוקציה של כאב ישבני וסיאטי במנח זה תומכת בלכידת העצב, עם רגישות של כ־88% וסגוליות של כ־83% עבור תסמונת פיריפורמיס במחקרים מסוימים (Siahaan, 2021).
• מישוש נקודתי מעל חריץ השת, הטרוכנטר הגדול, האיסכיום והמסלול של העצב בירך האחורית, כולל הדגשת כאב ומתח ברקמות העמוקות (Schröder, 2016).
• הערכת טווחי תנועה של האגן, הירך והעמוד המותני, חיפוש תבניות עומס חריגות (למשל רוטציה פנימית קבועה של הירך, חולשת גלוטאוס מדיאוס, קיפאון של מפרקי הסקרואיליאק) (Schröder, 2016; Hu, 2021).

אף על פי שבדיקות אלו אינן ספציפיות לחלוטין, שילוב של אנמנזה מכוונת, מבחנים חיוביים ורגישות מקומית במישוש, לצד שלילת פתולוגיה לומברית, מייצר הסתברות קלינית גבוהה לתסמונת גלוטאלית עמוקה (Martin, 2014; Hu, 2021).

3. אבחנה מבדלת

חשוב להבחין בין DGS ל:

1. רדיקולופתיה לומברית (L5/S1): לרוב תתבטא גם בחסר רפלקסים/כוח, כאב גב תחתון משמעותי, בדיקות מתיחה נוירולוגיות חיוביות יותר (SLR, Lasegue) (Hu, 2021).
2. פתולוגיה של מפרק הירך: שחיקה, קרע לברלי, FAI.
3. תסמונות לכידה אחרות: (Carro, 2016; Schröder, 2016).
4. פתולוגיות סקרואיליאק ודלקתיות (ספונדילו־ארתרופתיות) (Rahman, 2025).
5. במקרים של כישלון ניתוח גב "failed back surgery" -כאב מתמשך לאחר ניתוח גב, במיוחד אם הכאב דומיננטי בבישיבה, חובה לחשוד בלכידת העצב בגלוטאלי ולדמיין את האגן (Hwang, 2020).

הדמיה וכלי אבחון מתקדמים

1. MRI ו־MR Neurography

MRI של האגן והירך הוא אבן בסיס באבחון:

• מאפשר זיהוי עיבוי/בצקת בשרירי הפיריפורמיס, התאומים, הסותם הפנימי, שריר הירך המרובע.
• מדגים צמצום המרווח האיסכיופמורלי, ציסטות, מסות, צלקות או וריאציות אנטומיות המערבות את העצב הסיאטי (Hernando, 2015; Park, 2020).
• MR neurography מאפשרת הדגמה ישירה יותר של העצב הסיאטי, כולל אות T2 מוגבר ומבנה מעובה באזור הלכידה (Hernando, 2015).

מחקרי דימות מראים כי במקרים רבים שינויים במרחב הגלוטאלי אינם בולטים בבדיקה הראשונית, ולכן נדרש שילוב של דימות בעומק, רצפים ייעודיים, והסתכלות מכוונת על מסלול העצב (Hernando, 2015; Kurková, 2025).

2. אולטרסאונד ודופלר

אולטרסאונד שריר שלד מאפשר:

• הדמיה דינמית של העצב הסיאטי במעבר מתחת לשריר העכוז הגדול והפיריפורמיס, כולל מעקב בזמן תנועות הירך (Yen, 2024).
• זיהוי עיבוי, הידבקויות ושליטה בזמן הזרקות אבחוניות וטיפוליות (בלוק, בוטולינום, סטרואידים, הידרודיסקציה) (Yen, 2024; Schwabl, 2023).

מערכות אולטרסאונד חדשות מאפשרות גם אלסטוגרפיה למדידת "נוקשות עצבית/שרירית", אך השימוש בה ב־DGS עדיין מחקרי (Sava, 2020).

3. DTI, MRN ו־EMG

עבודת מחקר עדכנית הדגימה שימוש באלטרנטיבות מתקדמות:

• Diffusion Tensor Imaging (DTI) של העצב הסיאטי והפלקסוס הלומבוסקרלי הראתה עלייה מובהקת במדדי דיפוזיביות (MD, RD, AD) בצד הסימפטומטי, ללא שינוי ב־FA -ממצא המרמז על בצקת ושינויים מיקרוסטרוקטורליים בעצב עצמו (Kurková, 2025).
• EMG עם H-reflex במנחים שונים: ב־~63% מהנבדקים הודגמה עלייה בזמן ההולכה או היעלמות הרפלקס בשינוי מנח השרירים -ממצא סביבתי ללכידת העצב בגלוטאלי (Kurková, 2025).
• שילוב MRI, DTI, MRN ו־EMG במודל מולטי־מודלי משפר את היכולת להבדיל בין DGS לבין רדיקולופתיה שורשית ומציע מסגרת חדשה לאבחון מדויק (Kurková, 2025).

4. הזרקות אבחוניות

הזרקה מונחית CT או אולטרסאונד של חומר מאלחש (עם או בלי סטרואיד) לשריר חשוד (פיריפורמיס, שריר הסותם הפנימי, שריר הירך המרובע) או סביב העצב הסיאטי משמשת ככלי אבחוני חשוב: הקלה משמעותית וספציפית בכאב לאחר ההזרקה מחזקת את האבחנה במקום הלכידה (Schröder, 2016; Yen, 2024).

טיפול שמרני

1. עקרונות הטיפול השמרני

סקירות ותיאורי מקרה מצביעים על כך שהטיפול הראשוני ב־DGS צריך להיות שמרני ורב־תחומי: הפחתת עומסים, תרופות, טיפול ידני  ייעודי, טיפול התנהגותי־קוגניטיבי לפי הצורך, ורק בהמשך שקילת התערבות פולשנית יותר (Kizaki, 2020; Hu, 2021; Schröder, 2016).

2. טיפול ידני ושיקום פונקציונלי

בסדרת המקרים של Schröder ועמיתיו (2016) שישה מטופלים עם DGS טופלו בגישה רב־מקצועית שכללה:

תכנית תרגול ביתית:

• מתיחות לשרירי הרוטטורים העמוקים (פיריפורמיס וכו').
• תרגילי הנעה לעצב הסיאטי ("sliders").
• תרגילי טווח תנועה של הירך לשיפור גלישת העצב במרחב.

טיפול ידני מודרך:

• איזון אורך-מתח של רקמות רכות, מוביליזציות מפרקיות.
• חיזוק שרירי גלוטאוס מדיאליס/מקימיי אגן וחיזוק שרירי רוטציה חיצונית.
• שיפור יציבות לומבו־פלבית ופרופריוספציה (Schröder, 2016).

נמצאה ירידה ממוצעת ב־VAS מ־7.16 ל־1.6 ועלייה ב־mHHS מ־60 ל־74 אחרי כ־20 שבועות טיפול, ללא צורך בניתוח (Schröder, 2016).

דגשים טיפוליים נוספים:

• חינוך לשינוי התנהגותי -הפחתת ישיבה ממושכת, שימוש בכריות תמיכה, שינוי תנוחת נהיגה ועבודה.
• איזון דפוסי תנועה של הגפיים התחתונות והגב, טיפול בכאבי גב נלווים, תיקון "תבניות עומס" הגורמות למתיחת יתר של העצב הסיאטי (Schröder, 2016; Hu, 2021).
• טיפול בהפרעות רצפת האגן ותסמינים אורו־גינקולוגיים נלווים.

3. טיפול תרופתי

קווי הטיפול התרופתי כוללים:

• NSAIDs ומשככי כאב.
• מרפי שרירים במקרים של ספזם שרירי משמעותי.
• לעיתים שימוש בתרופות נוגדות כאב נוירופתי (כגון גאבאפנטינואידים) -לפי פרופיל המטופל (Hu, 2021).

טיפול כירופרקטי בתסמונת גלוטאלית עמוקה

סקירות על DGS מדגישות שטיפול ראשוני צריך לכלול שינוי עומס, טיפול ידני, טכניקות ידניות למפרק הירך, הסקרו־איליאק והעמוד המותני, ועבודה ממוקדת על שרירי העכוז והמסובבים העמוקים. גישה זאת עולה בקנה אחד עם פרקטיקה כירופרקטית מודרנית (Carro, 2016; Hu, 2021).

1. Chapman תיאר וטרן צבאי עם כאב גב וישבן וסימני פיריפורמיס, שסבל גם מווריאציה אנטומית. לאחר סדרת טיפולים שכללה מניפולציה, עבודה רקמתית ותרגול ביתי, נצפתה הטבה משמעותית בכאב ובתפקוד (Chapman, 2012).
2. Olson תיאר מקרה של כליאת עצב פודנדלי באזור שריר obturator internus – חלק מאותו מרחב גלוטאלי עמוק – שטופל בהצלחה באמצעות שילוב של מניפולציה כירופרקטית לעמוד השדרה והאגן, ושחרור רקמות רכות ממוקד בגלוטאלים וברוטטורים העמוקים (Olson, 2016).
3. Fusco הראה בסדרת מקרים כי דקירה יבשה מונחית אולטרסאונד של נקודות טריגר בפיריפורמיס, שפורסמה ב-Journal of Chiropractic Medicine, הפחיתה כאב ושיפרה תפקוד במטופלים עם פיריפורמיס סינדרום (Fusco, 2018).

הזרקות וטיפול זעיר־פולשני

1. הזרקות תוך־שריריות וסביב־עצביות

הזרקות מנחות דימות לשריר הפיריפורמיס ולשרירים עמוקים אחרים משמשות גם כאבחון וגם טיפול:

• הזרקות חומר מאלחש + סטרואיד תוך־שרירי דיווחו על שיפור סימפטומטי ניכר בתסמונת פיריפורמיס וב־DGS, לעיתים עם צורך במספר הזרקות (Schröder, 2016; Hu, 2021).
• מחקרי תסמונת פיריפורמיס מצאו שהזרקות (לידוקאין+סטרואיד, או שילובים שונים כולל קלונידין) יכולות להביא להקלה מתמשכת בחלק מהמטופלים (Dere, 2009; Misirlioglu, 2015; Naja, 2009 ;Yen, 2024).
• טיפול בבוטולינום טוקסין A לשריר הפיריפורמיס, בשילוב פיזיותרפיה, הדגים שיפור של ≥50% בכאב בכ־79% מהחולים בסדרה של Fishman ועמיתיו, ויש לו מקום בחלק ממקרי DGS שמרכז הכאב בו הוא פיריפורמיס (Fishman, 2017).

2. הידרודיסקציה מונחית אולטרסאונד

התקדמות משמעותית בשנים האחרונות היא שימוש ב־sciatic nerve hydrodissection:

• Yen ועמיתיו (2024) בחנו 53 מטופלים עם DGS שקיבלו עד שלוש הזרקות מונחות אולטרסאונד של 10 מ"ל תמיסה (D5W 5%, לידוקאין 0.2%, בטאמתזון 4 מ"ג) סביב העצב הסיאטי במישור בין הגלוטאוס מקסימוס לשרירי הרוטטורים העמוקים.
• NRS לכאב ירד מ־6.4±1.6 ל־כ־3.0 לאורך המעקב (עד 19 חודשים), ו־~62.3% מהמטופלים שמרו על שיפור של ≥50% בכאב בביקורת הסופית, ללא סיבוכים משמעותיים, מלבד מספר מקרים חולפים של סחרחורת/בחילה (Yen, 2024).
• הידרודיסקציה תוארה כטיפול בטוח ויעיל יחסית, המתאים במיוחד לחולים שלא הגיבו לפיזיותרפיה והזרקות מקומיות "נקודתיות" בשרירים, וייתכן שהיא מפחיתה את הצורך בניתוח במקרים מסוימים (Yen, 2024; Cass, 2016).

טיפול ניתוחי

1. אינדיקציות לניתוח

הקונצנזוס בספרות (אם כי על בסיס ראיות ברמה נמוכה-בינונית) הוא שניתוח נשקל כאשר:

• יש כאב ישבני/סיאטי כרוני משמעותי שאינו מגיב לטיפול שמרני אינטנסיבי במשך ≥6-12 חודשים (Kizaki, 2020; Hu, 2021).
• קיימת עדות הדמיתית ברורה ללכידת העצב (וריאציה אנטומית בולטת, רצועות פיברוטיות עבות, מסה, צמצום משמעותי באיזור התת גלוטאלי).
• הזרקות אבחוניות הביאו לשיפור זמני מובהק, המאשש את מוקד הלכידה (Schröder, 2016; Park, 2020).
• במקרים של תסמונת ניתוח גב כושל (failed back surgery syndrome) בהם מתגלה DGS כסיבה לכאב הנותר -כפי שמתואר בדיווח מקרה של Hwang (2020) -ניתוח דקומפרסיה גלוטאלי עשוי להיות טיפול מציל לאחר כישלון ניתוח גב.

2. גישות ניתוחיות

שתי גישות עיקריות:

דקומפרסיה פתוחה בגישה טרנס־גלוטאלית

• מאפשרת גישה ישירה לעצב הסיאטי, זיהוי וריאציות אנטומיות (למשל type C לפי Beaton & Anson, בה חלוקה של העצב חולפת מעל ומתחת לפיריפורמיס) וניתוק שרירים/רצועות לוחצות.

Son ו־Lee (2022) תיארו שני מקרים של וריאציה נדירה type C בהם הדקומפרסיה דרך גישה זו, כולל כריתת הפיריפורמיס בין שני סעיפי העצב, הביאה להקלה משמעותית בכאב ושיפור תפקודי (Son, 2022).

גישות אנדוסקופיות/ארתרוסקופיות

גישה זעיר־פולשנית דרך פורטלים סביב הטרוכנטר הגדול, המאפשרת שחרור העצב הסיאטי, כריתת רצועות פיברוטיות, דקומפרסיה של ischiofemoral impingement וטיפול בו־זמני בפתולוגיות ירך נלוות (למשל FAI, קרע לברלי) (Carro, 2016; Martin, 2015).

מחקרים מתארים שיעורי הצלחה גבוהים (שיפור משמעותי בכאב ובתפקוד) ומיעוט סיבוכים, אם כי רמת הראיות עדיין מבוססת על סדרות מקרים וכמה מחקרי קוהורט קטנים (Martin, 2015; Kizaki, 2020).

3. תוצאות וסיבוכים

סקירה מערכתית הדגישה כי רוב הדיווחים על טיפול ניתוחי הם ברמת ראיות IV (case series), אך התוצאות הכוללות מצביעות על שיפור משמעותי בכאב, בתפקוד וביכולת ישיבה אצל רוב המטופלים שנבחרו בקפידה (Kizaki, 2020; Hu, 2021).

סיבוכים אפשריים:

• פגיעה עצבית (נדירה אך משמעותית).
• זיהום.
• כאב צלקתי.
• הישנות או המשך כאב עקב אבחנה חלקית/פתולוגיה נלווית שלא טופלה.

כיוונים עתידיים וסיכום קליני

מחקרים עדכניים מצביעים על התפתחות במגוון תחומים:

• הגדרת קריטריונים אבחוניים אחידים ל־DGS ותתי־הסינדרומים המרכיבים אותה (Kizaki, 2020; Hu, 2021).
• שילוב דימות פונקציונלי מתקדם -DTI, MRN -עם EMG ופרוטוקולים קליניים, המתווים סטנדרט חדש לזהות לפגיעה עצבית חוץ ספינלית (Kurková, 2025).
• פיתוח פרוטוקולים שמרניים מובנים -הכוללים חינוך, פיזיותרפיה ממוקדת, טיפול פסיכוסוציאלי והזרקות, כפי שתואר בסדרת המקרים של Schröder ועמיתיו (2016).
• בסיס ראיות גדל להשתלות הידרודיסקציה כמענה זעיר־פולשני יעיל ובטוח (Yen, 2024).

לסיכום, תסמונת גלוטאלית עמוקה היא גורם חשוב ולעיתים חבוי לכאב ישבני וכאב סיאטי שאינו מוסבר על־ידי פתולוגיה לומברית. אבחון מדויק דורש שילוב של אנמנזה ובדיקה מכוונות, הדמיה של האגן והמרחב הגלוטאלי, וכלי אבחון מתקדמים כאשר נדרש. הטיפול האופטימלי נשען על רצף:

• טיפול שמרני רב־מקצועי מובנה,
• הזרקות ממוקדות והידרודיסקציה במידת הצורך,
• דקומפרסיה ניתוחית למקרים עמידים, על בסיס ממצאים הדמיתיים ברורים.

התייחסות רחבה למכלול הגורמים -אנטומיים, ביו־מכניים ופסיכוסוציאליים -מאפשרת לאנשי מקצוע להתאים טיפול מדויק יותר, להפחית ניתוחים מיותרים, ולשפר את איכות החיים של המטופלים עם תסמונת גלוטאלית עמוקה.

References:

Carro, L. P., Hernando, M. F., Cerezal, L., Navarro, I. S., Fernandez, A. A., & Castillo, A. O. (2016). Deep gluteal space problems: Piriformis syndrome, ischiofemoral impingement and sciatic nerve release. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 6(3), 384-396.

Cass, S. P. (2016). Ultrasound-guided nerve hydrodissection: What is it? A review of the literature. Current Sports Medicine Reports, 15(1), 20-22.

Fishman, L. M., Wilkins, A. N., & Rosner, B. (2017). Electrophysiologically identified piriformis syndrome is successfully treated with incobotulinum toxin A and physical therapy. Muscle & Nerve, 56(2), 258-263.

Hernando, M. F., Cerezal, L., Pérez-Carro, L., Abascal, F., & Canga, A. (2015). Deep gluteal syndrome: Anatomy, imaging, and management of sciatic nerve entrapments in the subgluteal space. Skeletal Radiology, 44(7), 919-934.

Hu, Y. E., Ho, G. W. K., & Tortland, P. D. (2021). Deep gluteal syndrome: A pain in the buttock. Current Sports Medicine Reports, 20(7), 279-285.

Hwang, Y., & Son, B.-C. (2020). Sciatic nerve entrapment (deep gluteal syndrome) as a cause of failed back surgery syndrome: A case report. The Nerve, 6(2), 114-119.

Kizaki, K., Uchida, S., Shanmugaraj, A., Aquino, C. C., Duong, A., Simunovic, N., Martin, H. D., & Ayeni, O. R. (2020). Deep gluteal syndrome is defined as a non-discogenic sciatic nerve disorder with entrapment in the deep gluteal space: A systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 28(10), 3354-3364.

Chapman, C., & Bakkum, B. W. (2012). Chiropractic management of a US Army veteran with low back pain and piriformis syndrome complicated by an anatomical anomaly of the piriformis muscle: A case study. Journal of Chiropractic Medicine, 11(1), 24-29.

Fusco, P., Di Carlo, S., Scimia, P., Degan, G., Petrucci, E., & Marinangeli, F. (2018). Ultrasound-guided dry needling treatment of myofascial trigger points for piriformis syndrome management: A case series. Journal of Chiropractic Medicine, 17(3), 198-200.Hu, Y. E., Ho, G. W. K., & Tortland, P. D. (2021).

Olson, H. M. (2016). Diagnosis and conservative chiropractic care of chronic idiopathic pudendal nerve entrapment causing saddle-like paresthesia and restless genital syndrome: A case study. Journal of Spine, 5(6), 346.

Yen, Y.-S., Lin, C.-H., Chiang, C.-H., & Wu, C.-Y. (2024). Ultrasound-guided sciatic nerve hydrodissection can improve the clinical outcomes of patients with deep gluteal syndrome: A case-series study. Diagnostics, 14(7), 757.

Kurková, S., Kynčl, M., Ibrahim, I., Lachman, H., Sakmárová, K., & Machač, S. (2025). Exploring non-invasive diagnostic tools for deep gluteal syndrome: A multimodal approach integrating clinical and imaging techniques. Quantitative Imaging in Medicine and Surgery, 15(9), 8409-8422.

Martin, H. D., Reddy, M., & Gómez-Hoyos, J. (2015). Deep gluteal syndrome. Journal of Hip Preservation Surgery, 2(2), 99-107.

Martin, H. D., Kivlan, B. R., Palmer, I. J., & Martin, R. L. (2014). Diagnostic accuracy of clinical tests for sciatic nerve entrapment in the gluteal region. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 22(4), 882-888.

Park, J. W., Lee, Y. K., Lee, Y. J., Shin, S., Kang, Y., & Koo, K. H. (2020). Deep gluteal syndrome as a cause of posterior hip pain and sciatica-like pain. The Bone & Joint Journal, 102-B(5), 556-567.

Rahman, M. M., Ferdous, N., Hasan, M. M., Sarker, S., & Farhad, S. (2025). Exploring Rafe’s sciatica: A novel subtype of inflammatory sciatica associated with spondyloarthritis. Cureus, 17(9), e92405.

Schröder, R. G., Martin, R. R. L., Bobb, V. L., Khoury, A. N., Palmer, I. J., & Martin, H. D. (2016). Outcomes of non-operative management of deep gluteal syndrome -A case series of six patients. Journal of Musculoskeletal Disorders and Treatment, 2, 012.

Siahaan, Y. M., Tiffani, P., & Tanasia, A. (2021). Ultrasound-guided measurement of piriformis muscle thickness to diagnose piriformis syndrome. Frontiers in Neurology, 12, 721966.

Son, B.-C., & Lee, C. (2022). Piriformis syndrome (sciatic nerve entrapment) associated with type C sciatic nerve variation: A report of two cases and literature review. Korean Journal of Neurotrauma, 18(2), 434-443.

Sava, S., et al. (2020). The role of the sciatic nerve ultrasound elastography in nerve entrapment syndromes. Archives of Orthopedics, 1(2), 55-60.

Schwabl, C., et al. (2023). Nerve entrapment syndromes: Detection by ultrasound. Journal of Clinical Medicine, 12(x), 457.