טרוכנטריק בורסיטיס (Trochanteric Bursitis) היא אחת הסיבות השכיחות לכאבים בצד החיצוני של הירך. כאבי מפרק הירך יכולים להיות מתישים, להשפיע על הניידות שלך ועל איכות החיים הכללית. טרוכנטריק בורסיטיס כלולה תחת המונח תסמונת כאב טרוכנטרי גדול (GTPS). מצב זה מאופיין בדלקת של הבורסה הטרוכנטרית, שק קטן מלא נוזל שנמצא בין הטרוכנטר הגדול יותר של עצם הירך לבין גידי שרירי העכוז הקטן והאמצעי. במהלך תנועות הירך, הבורסה מאפשרת גלישה חלקה של הגידים האלה מעל הבולטות הגרמית. חיכוך יתר או לחץ על הבורסה יגרמו להידלקות של הבורסה והתפתחות טרוכנטריק בורסיטיס.
תסמונת כאב טרוכנטרי גדול (GTPS) כוללת מלבד דלקת של הבורסה הטרוכנטרית גם דלקת של הגידים הגלוטאליים, ולפעמים גם הרצועה האיליוטיביאלית. במאמר זה, נפרט את הגורמים, התסמינים, האבחנה ואפשרויות הטיפול בטרוכנטריק בורסיטיס. בין אם אתם מחפשים הקלה מכאבי מפרק הירך או מעוניינים למנוע אותם, מאמר זה יספק לכם תובנות חשובות וטיפים מעשיים.
1) טרוכנטריק בורסיטיס – רקע
מסמך זה מהווה סקירה יסודית ומעמיקה של הספרות המדעית העדכנית ביותר (2000-2026) בנושא תסמונת הכאב הטרוכנטרי הגדול (GTPS). המאמר סוקר את המעבר מהתפיסה ההיסטורית של "בורסיטיס" דלקתית להבנה המודרנית של טנדינופתיה ניוונית, תוך שימת דגש מיוחד על הקשר הנוירולוגי והביומכני לעמוד השדרה (Hip-Spine Syndrome). המסמך מנתח את הגישה הכירופרקטית והשיקומית, כולל מניפולציות שדרתיות, טיפולי רקמה רכה מתקדמים ופרוטוקולי העמסה מדורגים, המהווים כיום את הסטנדרט הטיפולי המוביל.
2) שינוי פרדיגמה בהבנת הכאב הצידי בירך
במשך עשורים, האבחנה הרווחת לכאב כרוני בצד הירך הייתה "טרוכנטריק בורסיטיס" (Trochanteric Bursitis) – הנחה כי מקור הכאב הוא דלקת בבורסה (שק הנוזלים) המגנה על תל הירך הגדול. אולם, מחקרים היסטולוגיים והדמיות מתקדמות מהעשור האחרון הובילו למהפכה בהבנת הפתולוגיה. כיום ידוע כי ברוב המוחלט של המקרים, לא מדובר בדלקת פעילה של הבורסה, אלא בשינויים ניווניים בגידי העכוז (Gluteal Tendinopathy).
המונח המקובל כיום, GTPS (Greater Trochanteric Pain Syndrome), משמש כ"מטרייה" קלינית הכוללת מגוון פתולוגיות, כאשר המרכזית שבהן היא פגיעה במבנה הקולגן של גידי ה-Gluteus Medius וה-Gluteus Minimus, המכונים לעיתים "השרוול המסובב של הירך" (Rotator Cuff of the Hip) (Speers & Bhogal, 2017). ההבנה כי מדובר בפתולוגיה של גיד ולא בדלקת פשוטה היא קריטית, שכן היא שוללת את ההיגיון בטיפולים אנטי-דלקתיים בלבד (כגון מנוחה מוחלטת או זריקות קורטיזון חוזרות) ומחייבת גישה אקטיבית של בניית יכולת נשיאת עומס.
3) אנטומיה תפקודית וביומכניקה: מנגנון ה"דחיסה"
הבנת הכוחות הפועלים על הירך היא המפתח לאבחון וטיפול יעילים.
א. השרירים הגלוטאלים והשרשרת הקינטית
שרירי ה-Gluteus Medius וה-Minimus הם המייצבים העיקריים של האגן. בעת עמידה על רגל אחת (כמו בכל צעד בהליכה), שרירים אלו מתכווצים כדי למנוע מהאגן "ליפול" לצד הנגדי. עומס זה הוא אדיר – פי 2.5 עד 3 ממשקל הגוף בכל צעד (Fearon, 2025). חולשה או חוסר תזמון בגיוס שרירים אלו מובילים לקריסה של האגן ולשינוי וקטור הכוחות הפועל על הגיד.
ב. מודל עומס הדחיסה (Compressive Load)
החידוש המשמעותי ביותר בספרות העדכנית (Grimaldi et al., 2015; Cook, 2020) הוא זיהוי עומס הדחיסה כגורם העיקרי לפציעה. הגידים הגלוטאלים נאחזים בטרוכנטר הגדול. מעליהם עוברת רצועת ה-Iliotibial Band (ITB) החזקה. כאשר הירך נמצאת במנח של אדוקציה (Adduction – קירוב הירך לקו האמצע, כמו בעמידה "תלויה" על רגל אחת או ישיבה ברגליים משוכלות), ה-ITB נמתח ודוחס את הגידים ואת הבורסה כנגד עצם הירך. דחיסה זו, המתרחשת במקביל למתיחה של הגיד, גורמת לאיסכמיה מקומית (חוסר אספקת דם), מוות תאי ושינוי במבנה המטריקס של הגיד (Wexner Medical Center, 2024).
ג. הקשר ההורמונלי: מדוע נשים נפגעות יותר?
הנתונים האפידמיולוגיים מצביעים בבירור כי נשים בגילאי 40-60 (פרי-מנופאוזה ופוסט-מנופאוזה) הן קבוצת הסיכון הגדולה ביותר, ביחס של כ-4:1 לעומת גברים (BSM Foundation, 2024). מחקרים חדשים משנת 2024 ו-2025 שופכים אור על המנגנון:
- אסטרוגן וגידים: לאסטרוגן יש תפקיד מגן על רקמת הגיד, כשהוא מעודד סינתזת קולגן. הירידה החדה באסטרוגן בגיל המעבר פוגעת ביכולת ההתחדשות של הגיד ומגבירה את נוקשותו (Tarantino et al., 2024).
- מבנה האגן: האגן הנשי רחב יותר (Gynecoid pelvis), מה שמגדיל את ה-Q-Angle ואת הזווית בה הגיד מתחבר לעצם. זווית זו מגבירה באופן מכני את כוחות הדחיסה על הטרוכנטר בכל צעד, ומסבירה את השכיחות הגבוהה יותר בקרב נשים (Fearon, 2025).
4) תסמונת "ירך-עמוד שדרה" (Hip-Spine Syndrome) וכירופרקטיקה
אחד התחומים המתפתחים ביותר במחקר של GTPS הוא הקשר ההדוק לפתולוגיות של הגב התחתון. סקירות שיטתיות משנת 2025 (Kotelnikov et al., 2025; Gong et al., 2025) מדגישות כי כ-20% עד 35% מהמטופלים עם כאבי גב תחתון מפתחים גם GTPS.
א. המנגנון הנוירו-ביומכני
הגישה הכירופרקטית מזהה את ה-GTPS לא רק כבעיה מקומית בירך, אלא כביטוי לדיספונקציה בשרשרת הקינטית:
- עצבוב (Innervation): שרירי העכוז מעוצבבים על ידי שורשי העצבים L4, L5 ו-S1. לחץ מתון על שורשים אלו ("סאבלוקסציה" או היצרות תעלה) יכול לגרום ל-Arthrogenic Muscle Inhibition – דיכוי עצבי של השריר. שריר גלוטאוס "מושתק" או חלש אינו מסוגל לייצב את האגן, מה שמוביל לקריסת האגן ולעומס דחיסה מוגבר על הגיד (Prather et al., 2019; Howell, 2012).
- כאב מוקרן (Referred Pain): פתולוגיות במפרקים הפאצטליים (Facet joints) של הגב התחתון העליון (L2-L3) או המפרק הסקרו-איליאק (SIJ) מקרינות לעיתים קרובות כאב לאזור הטרוכנטר, המחקה במדויק בורסיטיס. אבחון כירופרקטי מדויק הכולל מישוש תנועתי (Motion Palpation) חיוני כדי להבדיל בין מקור גבי למקור ירך (Barça & Demir, 2026).
- מפרק הסקרו-איליאק (SIJ): חוסר תנועה (Hypomobility) או תנועת יתר (Instability) במפרק ה-SIJ משנה את מכניקת ההליכה ומאלצת את שרירי הירך לעבוד בצורה לא יעילה. מחקרים הראו כי מניפולציה של ה-SIJ יכולה לשפר מיידית את טונוס השרירים ואת טווחי התנועה בירך, ובכך להפחית את העומס על הגידים (Nejati et al., 2016).
5) אבחון קליני מדויק
האבחנה של GTPS היא קלינית בעיקרה. בדיקות הדמיה משמשות בעיקר לשלילת גורמים אחרים.
א. תמונה קלינית
- כאב בצד הירך המחמיר בשכיבה על הצד הפגוע בלילה (פוגע משמעותית באיכות השינה).
- כאב בקימה מכיסא לאחר ישיבה ממושכת.
- כאב בעמידה ממושכת או הליכה.
הבדלה מאוסטיאוארתריטיס (שחיקת סחוס): חולים עם GTPS לרוב אינם מתקשים לגרוב גרביים או לקשור שרוולים, בניגוד לחולי שחיקת מפרק הירך שסובלים ממגבלת טווח משמעותית (Speers & Bhogal, 2017).
ב. בדיקות פיזיקליות (רגישות וסגוליות)
שילוב של הבדיקות הבאות מעניק דיוק אבחנתי גבוה (Grimaldi et al., 2015; Marin Melas et al., 2025):
- מישוש (Palpation): רגישות נקודתית מעל הטרוכנטר הגדול. (רגישות גבוהה, סגוליות נמוכה).
- עמידה על רגל אחת (Single Leg Stance – SLS): המטופל עומד על הרגל הכואבת למשך 30 שניות. הופעת כאב מוכר מעידה על יכולת נשיאת עומס לקויה של הגיד (סגוליות גבוהה מאוד).
- FADER-R: כיפוף, קירוב ורוטציה חיצונית כנגד התנגדות. בדיקה זו יוצרת עומס דחיסה ומתיחה מקסימלי על הגיד.
ג. הדמיה
- אולטרסאונד: הכלי היעיל והזמין ביותר. מדגים היטב עיבוי גידים, קרעים ונוזל בבורסה. דיוק של כ-80%-90% בידיים מיומנות (Fearon, 2025).
- MRI: "סטנדרט הזהב" לזיהוי קרעים מלאים ואיכות השריר (ניוון שומני), אך לעיתים מראה ממצאים "חיוביים כוזבים" באנשים ללא כאב, ולכן הקורלציה הקלינית קריטית (Long et al., 2013).
6) הגישה הכירופרקטית והטיפול השמרני
הטיפול הכירופרקטי ב-GTPS הוא רב-מערכתי ומשלב טיפול ידני, מכשור מתקדם ושיקום אקטיבי. מחקרים מהשנים 2020-2026 מראים כי שילוב זה מניב תוצאות ארוכות טווח טובות יותר מאשר זריקות בודדות.
א. מניפולציה שדרתית (Spinal Manipulation Therapy – SMT)
מטרת הכוונון הכירופרקטי אינה "להחזיר עצם למקום", אלא לשחזר תנועה תקינה במפרקים (L4-L5, SIJ) ולנרמל את הקלט העצבי לשרירי הירך. מחקרים הראו כי SMT יכול לשפר את כוח השרירים הגלוטאלים באופן מיידי על ידי הסרת עיכוב עצבי (Arthrogenic inhibition) (Haavik et al., 2016; 2021). שיפור זה בכוח השריר מפחית את העומס הפאסיבי על הגיד ומאפשר שיקום יעיל יותר.
ב. טכניקות רקמה רכה (Soft Tissue Therapies)
מכיוון שהבורסה והגיד נמצאים תחת דחיסה מתמדת מצד רקמות רכות מהודקות (כגון ה-ITB וה-TFL), שחרור רקמות אלו הוא קריטי:
- IASTM / Graston Technique: שימוש במכשירי נירוסטה ייעודיים לעיסוי עמוק של הפאשיה והגיד. המנגנון הפיזיולוגי כולל גירוי של פיברובלסטים (תאים בוני גיד) לייצור קולגן חדש ופירוק של הידבקויות (Adhesions) בין שכבות הרקמה (Graston Research, 2022). פרוטוקול טיפול ב-IASTM הראה שיפור בטווחי תנועה והפחתת כאב בשילוב עם תרגילים.
- Active Release Technique (ART): טכניקה המשלבת לחיצה של המטפל עם תנועה אקטיבית של המטופל. מטרתה לשחרר את ה"הדבקה" בין ה-ITB לשריר ה-Vastus Lateralis, ובכך להפחית את החיכוך על הטרוכנטר (Hyde et al., 2007).
- דיקור יבש (Dry Needling): טיפול בנקודות הדק (Trigger Points) בשרירי העכוז. מחקר קליני מבוקר (RCT) שפורסם ב-JOSPT והושווה לאחרונה בסקירות 2025, מצא כי דיקור יבש יעיל לא פחות מזריקות קורטיזון בהפחתת כאב לטווח של 6 שבועות, ללא תופעות הלוואי של הסטרואידים (Brennan et al., 2017; Wang et al., 2025).
7) שיקום וניהול עומסים: פרוטוקול הזהב
הקונצנזוס המדעי המוחלט, הנתמך על ידי מחקר ה-LEAP המפורסם (Mellor et al., 2018) ומחקרי המשך עדכניים (Wang et al., 2025), הוא שתרגול רפואי (Exercise Therapy) הוא הטיפול היעיל ביותר לטווח הארוך. מנוחה מוחלטת אינה מומלצת שכן היא מובילה לניוון נוסף של הגיד.
א. עקרונות ניהול עומס (Load Management)
לפני חיזוק, יש להפסיק את הפגיעה ("Stop Picking the Scab"):
- שינה: יש לישון על הגב או על הצד הבריא עם כרית עבה בין הברכיים. המטרה היא לשמור על הירך במנח ניטרלי ולמנוע את זווית האדוקציה שדוחסת את הגיד.
- ישיבה: איסור מוחלט על ישיבה ברגליים משוכלות (רגל על רגל).
- מתיחות: בניגוד לאינטואיציה, אסור לבצע מתיחות אגרסיביות של ה-ITB (כגון מתיחת ישיבה עם רגל משוכלת) בשלבים הראשונים, שכן מתיחה זו דוחסת את הגיד הפגוע כנגד העצם ומחמירה את הכאב (Cook, 2020).
ב. שלבי השיקום המדורג (Phased Rehabilitation)
- שלב 1: איזומטרי (Isometrics): כיווץ סטטי ללא תנועה. למשל, עמידה ישרה ולחיצת הרגל הצידה כנגד קיר ב-20% מאמץ למשך 45 שניות. פעולה זו הוכחה כמשככת כאבים (Analgesic) ומאפשרת שמירה על כוח ללא גירוי דחיסה.
- שלב 2: איזוטוני איטי (Heavy Slow Resistance – HSR): תרגילים כמו גשר אגן (Bridges), סקוואט דו-רגלי ובהמשך חד-רגלי. הדגש הוא על קצב איטי (3 שניות עלייה, 3 שניות ירידה) כדי לעודד בניית קולגן ושינוי מבני בגיד.
- שלב 3: שליטה באגן ופונקציונליות: תרגול "מדרגה" (Step-ups) מול מראה תוך שמירה על אגן ישר ומניעת קריסה. חיזוק השרשרת הקינטית כולה.
- שלב 4: אגירת אנרגיה (Energy Storage): רלוונטי בעיקר לספורטאים. שילוב קפיצות קלות ודילוגים להחזרת האלסטיות לגיד.
8) טיפולים רפואיים פולשניים: מתי ולמה?
א. זריקות קורטיקוסטרואידים (CSI)
בעבר נחשבו לקו ראשון. מחקרים עדכניים, כולל מחקר ה-LEAP, מראים כי זריקות מספקות הקלה מהירה בכאב לטווח קצר (עד 8 שבועות), אך בטווח הארוך (שנה ומעלה) יעילותן נמוכה מזו של פיזיותרפיה וחינוך, והן אף עלולות להגביר את הסיכון לקרע בגיד עקב פגיעה בייצור הקולגן (Mellor et al., 2018; Wang et al., 2025). השימוש בהן כיום שמור למקרים של כאב חריף שאינו מאפשר שינה, כ"חלון הזדמנויות" לתחילת שיקום.
ב. גלי הלם (Shockwave Therapy – ESWT)
טיפול לא פולשני המשתמש בגל קול בעוצמה גבוהה לעידוד זרימת דם וריפוי. סקירה שיטתית משנת 2025 מצאה כי גלי הלם יעילים יותר מזריקות בטווח הארוך (מעל 15 חודשים) ומהווים תוספת מצוינת לתרגול גופני (Wang et al., 2025; Reid, 2016).
ג. ניתוח
אופציה אחרונה בהחלט, שמורה למקרים בהם יש קרע מלא של הגיד או כישלון של טיפול שמרני איכותי למשך 12 חודשים. ההליכים כוללים תיקון גיד אנדוסקופי או הארכה של ה-ITB.
9) סיכום ומסקנות
ההתייחסות לטרוכנטריק בורסיטיס עברה אבולוציה משמעותית. אנו מבינים כיום שמדובר ב-GTPS – תסמונת כאב מורכבת הנובעת לרוב מהתפתחות טנדינופתיה של העכוז תחת עומסי דחיסה, המושפעת רבות ממצב עמוד השדרה והאגן (Hip-Spine Connection) ומהקשרים הורמונליים.
הגישה המנצחת לשנת 2026 היא שילוב רב-תחומי:
- אבחון: זיהוי המקור (גב מול ירך) והפסקת הרגלים מזיקים (ישיבה ושינה).
- כירופרקטיקה: מניפולציה לאיזון האגן והגב התחתון להסרת עיכוב עצבי, בשילוב טיפולי רקמה רכה (IASTM/ART) לשיפור איכות הגיד.
- שיקום אקטיבי: פרוטוקול העמסה מדורג הוא הטיפול היחיד שבונה את עמידות הגיד לאורך זמן.
- מטופלים המאמצים גישה זו, המשלבת טיפול מנואלי להקלה ושיקום אקטיבי לחיזוק, זוכים לסיכויי ההחלמה הגבוהים ביותר ולמניעת הישנות הכאב.
References:
Barça, F., & Demir, E. B. (2026). Spinal outcomes and GAP score analysis following sequential total hip arthroplasty in hip-spine syndrome. Journal of Turkish Spinal Surgery, 37(1), 9-16.
BSM Foundation. (2024). Menopause: A Pain in the Butt. Retrieved from bsmfoundation.ca.
Brennan, K. L., Allen, B. C., & Maldonado, Y. M. (2017). Dry needling versus cortisone injection in the treatment of greater trochanteric pain syndrome: a noninferiority randomized clinical trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 47(4), 232-239.
(2018). Ten treatments to avoid in patients with lower limb tendon pain.
Fearon, A. (2025). Physiotherapy management of gluteal tendinopathy. Physiotherapy Research Foundation.
Gill, J. K., Neal-Smith, G., Saed, A., Burgan, A., & Fernquest, S. (2025). Management of Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Narrative Review. Cureus, 17(6), e85859.
Gong, D. C., Richey, B. P., Stern, E. A., et al. (2025). The impact of total hip arthroplasty on lumbar-specific outcomes and complications in patients with lumbar spinal fusion: a systematic review. World Neurosurgery, 199, 124076.
Grimaldi, A., Mellor, R., Hodges, P., Bennell, K., Wajswelner, H., & Vicenzino, B. (2015). Gluteal tendinopathy: a review of mechanisms, assessment and management. Sports Medicine, 45(8), 1107-1119.
Haavik, H., Niazi, I. K., Jochumsen, M., Sher, D., Flavel, S., & Turker, K. S. (2016). Impact of spinal manipulation on cortical drive to plantar flexor muscles in elite Taekwondo athletes. Brain Sciences.
Howell, E. R. (2012). Conservative management of a 31 year old male with left sided low back and leg pain: a case report. Journal of the Canadian Chiropractic Association, 56(3), 225.
Kotelnikov, A. O., Evsyukov, A. V., Prudnikova, O. G., et al. (2025). Hip-spine syndrome: a non-systematic literature review. Russian Journal of Spine Surgery, 22(2), 6-22.
Mellor, R., Bennell, K., Grimaldi, A., et al. (2018). Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial (LEAP trial). BMJ, 361, k1662.
Morin Melås, T., Bjørneboe, J., Juel, N. G., et al. (2025). Self-management versus usual care for greater trochanteric pain syndrome (the HIPS trial): study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open, 15(4), e090688.
Nejati, P., Safoei, E., Moeineddin, R., Nejati, M., & Tavakol, K. (2016). Effect of sacroiliac joint manipulation on functional disability and pain in patients with sacroiliac joint dysfunction. Journal of Bodywork and Movement Therapies.
Prather, H., van Dillen, L., et al. (2019). Links between the Hip and the Lumbar Spine (Hip Spine Syndrome) as they Relate to Clinical Decision Making. PM&R.
Speers, C. J., & Bhogal, G. S. (2017). Greater trochanteric pain syndrome: a review of diagnosis and management in general practice. British Journal of General Practice, 67(663), 479-480.
Tarantino, D., Pellegrino, R., Di Iorio, A., et al. (2024). Understanding Gluteal Tendinopathy: Diagnosis and Treatment. A Narrative Review. European Journal of Musculoskeletal Diseases, 13(3), 47-59.
Wang, S. Q., Guo, N. Y., Liu, W., et al. (2025). Effect of conservative treatment on greater trochanteric pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 20(1), 126.