חוסר פעילות או השמנה: מה מסוכן יותר לתוחלת החיים?

חוסר פעילות או השמנה: מה מסוכן יותר לתוחלת החיים? גם השמנה וגם חוסר פעילות גופנית הן רעות חולות. השמנה וחוסר פעילות גופנית הם גורמי סיכון עיקריים למחלות כרוניות שונות. חלק מהמחלות הללו כגון סוכרת, מחלות לב, שבץ מוחי וסוגי סרטן מסוימים הן קטלניות. איזה מגורמי הסיכון הללו גרוע יותר לבריאות שלך? זו לא שאלה קלה. הן להשמנת יתר והן לחוסר פעילות גופנית יכולות להיות השפעות שונות על אנשים שונים:

• השפעות אלה משתנות בהתאם לגנטיקה שלהם, לאורח החיים, לגיל ולגורמים אחרים.

עם זאת, כמה מגמות כלליות ניתן לראות מן הספרות המדעית. אחת הדרכים להשוות בין השמנת יתר לחוסר פעילות גופנית היא לבחון את השפעתם על התמותה. במאמר הנוכחי "חוסר פעילות או השמנה: מה מסוכן יותר לתוחלת החיים?" נדון בנושא.

חוסר פעילות או השמנה: מה מסוכן יותר לתוחלת החיים? – רקע

השמנה וחוסר פעילות גופנית הם שניים מגורמי הסיכון המרכזיים למחלות כרוניות ולתמותה מוקדמת. שניהם קשורים לסוכרת מסוג 2, מחלות לב וכלי דם, סוגים מסוימים של סרטן, ירידה בתפקוד ואובדן שנות חיים. מכאן נולדת שאלה שמעסיקה מטופלים, אנשי מקצוע וחוקרים כבר שנים: אם צריך להשוות ביניהם, מה מסוכן יותר לתוחלת החיים – השמנה או חוסר פעילות?

התשובה אינה מסתכמת במשפט "עדיף להיות שמן ובכושר מאשר רזה ולא פעיל", אף שיש מאחורי המשפט הזה גרעין מדעי משמעותי. מחקרים גדולים מראים שכושר לב־ריאה נמוך וחוסר פעילות הם מנבאים חזקים מאוד של תמותה מוקדמת, ולעיתים הסיכון הקשור לכושר נמוך גדול מהסיכון המיוחס ל־BMI גבוה בפני עצמו. אנשים בעלי עודף משקל או השמנה שנשארים פעילים ובעלי כושר לב־ריאה טוב נמצאים בדרך כלל בסיכון נמוך משמעותית מאנשים בעלי אותו BMI אך כושר נמוך (Barry et al., 2014; Sánchez-Lastra et al., 2021; Hemmingsson et al., 2022).

עם זאת, פעילות גופנית אינה הופכת השמנה לחסרת משמעות. השמנה, בעיקר כאשר היא חמורה או מאופיינת בהצטברות שומן בטני, קשורה באופן עצמאי לסוכרת, מחלות לב, כבד שומני, מספר סוגי סרטן ותמותה מוקדמת. מחקרים גדולים ומטא־אנליזות מצביעים על עלייה בסיכון לתמותה בטווחי BMI גבוהים ועל קשר בין אחוז שומן גבוה והשמנה מרכזית לבין תמותה מכל הסיבות (Bhaskaran et al., 2018; Jayedi et al., 2020; Jayedi et al., 2022).

לכן השאלה המעשית אינה באמת "פעילות או משקל?". עבור רוב האנשים, ובעיקר עבור אדם לא פעיל עם השמנה, המהלך בעל הערך המיידי ביותר הוא להתחיל לזוז ולשפר את הכושר כבר עכשיו ולא להמתין עד לירידה במשקל. בהמשך, כאשר קיימת השמנה בעלת משמעות בריאותית, כדאי לשלב פעילות גופנית עם ניהול משקל בר־קיימא. במילים אחרות: כושר הוא יעד בריאותי בפני עצמו, ומשקל הוא יעד נוסף ולא תנאי מוקדם לפעילות.

לפני שמשווים: חוסר פעילות, ישיבה וכושר נמוך אינם אותו דבר

אחת הבעיות בדיון בנושא היא שימוש במושגים כאילו הם זהים. חוסר פעילות גופנית פירושו בדרך כלל שאדם אינו מגיע לרמה מספקת של פעילות בעצימות בינונית או גבוהה. התנהגות יושבנית מתייחסת לשעות שבהן אנחנו יושבים או שוכבים בערות ומוציאים מעט מאוד אנרגיה. כושר לב־ריאה, לעומת זאת, מתאר את יכולת מערכות הלב, כלי הדם, הריאות והשרירים לספק ולהשתמש בחמצן בזמן מאמץ.

אפשר אפוא להיות אדם שעובד עשר שעות ביום מול מחשב, אך רץ שעה בערב ובעל כושר גבוה. הוא יושבני מאוד, אך אינו בהכרח "לא פעיל". אפשר גם לבצע הליכות קצרות במשך היום ועדיין להיות בעל כושר לב־ריאה נמוך. באופן דומה, BMI אינו מספר לנו כמה אדם מסוגל ללכת, לרוץ, להרים או להתאמן.

ההבדלים האלה חשובים מפני שכושר לב־ריאה נמוך הוא מנבא חזק מאוד לתמותה. מטא־אנליזה מעודכנת שכללה יותר משני מיליון בני אדם מצאה קשר הפוך ברור בין כושר לב־ריאה לבין תמותה מכל הסיבות: ככל שהכושר גבוה יותר, כך הסיכון נמוך יותר (Laukkanen et al., 2022).

מה המשמעות של "מסוכן יותר לתוחלת החיים"?

גם הביטוי "מסוכן יותר" יכול להתייחס לשתי שאלות שונות לחלוטין.

השאלה הראשונה היא מה מסוכן יותר לאדם מסוים. כאן יש משמעות לגיל, דרגת ההשמנה, היקף המותניים, עישון, לחץ דם, סוכרת, כושר, תזונה ומחלות קיימות. אדם עם BMI של 31 שרץ באופן קבוע ועם לחץ דם וסוכר תקינים אינו בעל אותו פרופיל סיכון כמו אדם עם BMI זהה שאינו מסוגל ללכת עשר דקות בלי להתעייף.

השאלה השנייה היא מה גורם ליותר מקרי מוות באוכלוסייה כולה. כאן נכנסת לתמונה שכיחות החשיפה. גורם בעל סיכון בינוני אך נפוץ מאוד יכול להיות אחראי ליותר מקרי מוות מאשר גורם מסוכן יותר שנמצא אצל פחות אנשים.

ההבחנה הזו חיונית להבנת מחקרים שבהם חוסר פעילות "אחראי" ליותר מקרי מוות מהשמנה. אין משמעות הדבר שבכל אדם חוסר פעילות מסוכן בדיוק פי שניים מהשמנה.

המחקר שהוביל לכותרת: "חוסר פעילות הורג פי שניים מהשמנה"

אחד המחקרים המצוטטים ביותר בנושא הוא מחקר EPIC האירופי, שכלל יותר מ־300 אלף גברים ונשים. החוקרים בחנו פעילות גופנית, BMI והיקף מותניים ביחס לתמותה לאורך שנות המעקב (Ekelund et al., 2015).

בחישובי population attributable fraction העריכו החוקרים כי הימנעות מחוסר פעילות הייתה יכולה להיות קשורה למניעה של בערך פי שניים מקרי מוות בהשוואה להימנעות מהשמנה. מהמחקר נולדו כותרות שלפיהן "חוסר פעילות הורג פי שניים מהשמנה".

זו מסקנה מעניינת וחשובה, אבל צריך לקרוא אותה נכון. מדובר בהערכה סטטיסטית ברמת אוכלוסייה, לא בניסוי שבו אנשים הוקצו באופן אקראי להיות פעילים, לא פעילים, רזים או עם השמנה. בנוסף, פעילות גופנית במחקר נמדדה בעיקר באמצעות דיווח עצמי, שיש לו מגבלות.

הממצא החזק יותר הוא שהמעבר מחוסר פעילות מוחלט לרמת פעילות מתונה יחסית היה קשור להפחתה משמעותית בסיכון לתמותה בכל קבוצות המשקל (Ekelund et al., 2015).

פעילות גופנית מאריכה חיים גם אם לא יורדים במשקל

אחד המסרים החזקים ביותר במחקר הוא שאין צורך לראות ירידה על המשקל כדי לקבל יתרונות בריאותיים מפעילות גופנית.

פעילות משפיעה על לחץ הדם, רגישות לאינסולין, תפקוד כלי הדם, פרופיל שומנים, דלקת מערכתית, מסת שריר, כושר לב־ריאה ותפקוד מערכת העצבים. רבים מהשינויים האלה יכולים להופיע עוד לפני שמתרחשת ירידה משמעותית במשקל.

Lee ועמיתיו העריכו כי חוסר פעילות אחראי לחלק משמעותי ממחלות לב כליליות, סוכרת מסוג 2 וסוגים מסוימים של סרטן ברחבי העולם, וכי היעלמות חוסר הפעילות הייתה יכולה להגדיל את תוחלת החיים העולמית בממוצע (Lee et al., 2012).

גם מחקרים העוסקים במינון הפעילות מראים שהעלייה הגדולה ביותר בתועלת מתרחשת לעיתים דווקא במעבר מאפס פעילות למעט פעילות. כלומר, עבור אדם שאינו פעיל כלל, אפילו שינוי שאינו הופך אותו ל"ספורטאי" יכול להיות בעל משמעות גדולה.

מה לגבי השמנה? גם היא גורם סיכון עצמאי לתמותה

העובדה שלפעילות יש אפקט חזק אינה הופכת את ההשמנה לחסרת משמעות. מחקר בריטי שכלל כ־3.6 מיליון מבוגרים מצא קשר בין BMI לבין תמותה מכל הסיבות וממגוון מחלות. בטווחי BMI גבוהים נצפתה עלייה בסיכון, במיוחד במחלות קרדיו־מטבוליות ובכמה תוצאות נוספות (Bhaskaran et al., 2018).

הקשר בין BMI לתמותה אינו קו ישר. BMI נמוך מאוד יכול אף הוא להיות קשור לסיכון גבוה, בין היתר בגלל מחלות קיימות, שבריריות, עישון ואובדן מסת שריר. לכן מחקרים רבים מתארים עקומה בצורת J או U.

בעיה נוספת היא ש־BMI אינו מבדיל בין שריר לשומן. מתאמן כוח בעל מסת שריר גבוהה יכול לקבל BMI בטווח "עודף משקל" ללא עודף שומן משמעותי, בעוד אדם עם BMI תקין עלול להחזיק כמות גבוהה יחסית של שומן ויסצרלי ומעט שריר.

זו הסיבה שמדדים כמו היקף מותניים, אחוז שומן והרכב גוף מוסיפים מידע.

שומן בטני יכול להיות חשוב יותר מהמספר על המשקל

השמנה מרכזית  שהיא הצטברות שומן באזור הבטן והאיברים הפנימיים אינה רק תוספת משקל מכנית. שומן ויסצרלי הוא רקמה פעילה מבחינה מטבולית, הקשורה לעמידות לאינסולין, דלקת, יתר לחץ דם, שינויים בשומני הדם וסיכון למחלות לב.

מטא־אנליזה שכללה 72 מחקרי עוקבה מצאה כי מדדים שונים של השמנה מרכזית, ובהם היקף המותניים ויחס מותניים־ירכיים, קשורים באופן משמעותי לסיכון לתמותה מכל הסיבות גם כאשר מביאים בחשבון BMI (Jayedi et al., 2020).

מטא־אנליזה נוספת שבדקה אחוז שומן ומסת שומן מצאה קשר בצורת J בין שומן גוף לבין תמותה מוקדמת, כאשר שיעורי שומן גבוהים נקשרו לסיכון גבוה יותר (Jayedi et al., 2022). לכן הוויכוח "רזה מול שמן" על בסיס BMI בלבד מפספס חלק גדול מהתמונה. הרכב גוף, שומן מרכזי, כושר ומצב מטבולי חשובים יותר מהקטגוריה לבדה.

"Fat but fit": האם אפשר להיות עם השמנה ובכל זאת בריא?

המונח "fat but fit" מתאר אנשים בעלי BMI גבוה אך כושר לב־ריאה גבוה. הוא עורר מחלוקת רבה, אך מחקרי תמותה מספקים לו תמיכה מסוימת. מטא־אנליזה של Barry ועמיתיו השוותה קבוצות שונות לפי BMI וכושר. אנשים בעלי משקל תקין אך כושר נמוך הציגו סיכון גבוה באופן משמעותי לתמותה לעומת אנשים בעלי משקל תקין וכושר טוב. לעומת זאת, אנשים בעלי עודף משקל או השמנה שהוגדרו "fit" לא הציגו בחלק מהאנליזות עלייה משמעותית דומה בסיכון לעומת קבוצת הייחוס הפעילה והכשירה (Barry et al., 2014).

המסר אינו שהשמנה אינה משנה. הוא שכושר משנה את משמעות המשקל. מחקרים מאוחרים יותר, שבהם פעילות נמדדה באמצעות מכשירים ולא רק שאלונים, ממשיכים להראות שפעילות גבוהה מפחיתה את הסיכון בכל רמות השומן. עם זאת, בהשמנה חמורה מאוד ההגנה אינה תמיד מספיקה כדי לנטרל לחלוטין את עודף הסיכון (Sánchez-Lastra et al., 2021).

אדם רזה ולא פעיל אינו בהכרח "בריא יותר"

משקל תקין נתפס לעיתים כתחליף לבריאות. זו טעות. אדם יכול להיכנס לטווח BMI תקין ובכל זאת לסבול מכושר לב־ריאה נמוך, לחץ דם גבוה, עמידות לאינסולין, מסת שריר נמוכה, עישון וישיבה ממושכת. מבחינת תוחלת החיים, חלק מהגורמים האלה יכולים להיות חשובים יותר מהמספר על המשקל.

במחקרים שבחנו פעילות ומשקל יחד, אנשים רזים אך לא פעילים לא תמיד נהנו מהיתרון שהיינו מצפים לו ממשקלם. במחקרי כושר, כושר נמוך מנבא תמותה בתוך קבוצות BMI שונות, כולל אצל אנשים במשקל תקין (Barry et al., 2014; Laukkanen et al., 2022).

לכן המשפט "אני רזה, אז אני לא צריך להתאמן" אינו נתמך היטב במדע. מטרת הפעילות אינה רק שריפת קלוריות. היא מאמנת את הלב, כלי הדם, השרירים, המיטוכונדריה ומערכות פיזיולוגיות רבות שאינן משתפרות אוטומטית מעצם היותו של האדם רזה.

מה קורה כשמשלבים BMI וכושר לב־ריאה?

מחקר שוודי גדול שכלל מאות אלפי עובדים בדק שילובים של BMI וכושר לב־ריאה לאורך שנים. החוקרים מצאו שהשילוב המסוכן ביותר היה השמנה יחד עם כושר נמוך. כושר גבוה הקטין משמעותית את הסיכון למחלות לב ולתמותה בכל קטגוריות ה־BMI, וההשפעה הייתה בולטת במיוחד באנשים עם השמנה (Hemmingsson et al., 2022).

אך גם המחקר הזה לא מצא שהשמנה הופכת לחסרת משמעות לאחר שהכושר עולה. גם BMI וגם כושר נשאו מידע עצמאי. למעשה, אפשר לחשוב עליהם כשני צירים שונים:

כושר לב ריאה הוא אחד המדדים החזקים ביותר לתוחלת החיים

הכושר האירובי נמדד לעיתים באמצעות VO₂max או באמצעות היכולת להגיע לרמת מאמץ מסוימת במבחן מאמץ. בניגוד לשאלון שבו אדם מעריך כמה הוא פעיל, הכושר משקף במידה רבה את התוצאה המצטברת של פעילות, גנטיקה, גיל ובריאות מערכות הגוף.

מטא־אנליזה מעודכנת של 37 מחקרי עוקבה שכללו יותר מ־2.2 מיליון אנשים מצאה קשר עקבי בין כושר גבוה יותר לבין סיכון נמוך יותר לתמותה. היתרון נמשך לאורך טווחים רחבים של כושר ולא היה מוגבל רק למעבר בין "לא בכושר" ל"בכושר" (Laukkanen et al., 2022).

סקירה עדכנית של Ross ועמיתיו ממשיכה להתייחס לכושר לב־ריאה כמדד בעל חשיבות קלינית גדולה מאוד ומדגישה שהערכת הכושר יכולה להוסיף מידע מעבר לגורמי סיכון מסורתיים (Ross et al., 2024). לכן, מבחינת תוחלת חיים, כדאי לשאול לא רק "כמה אני שוקל?", אלא גם "מה הגוף שלי מסוגל לעשות?".

האם יש גבול שבו פעילות כבר אינה מפצה על השמנה?

כן, לפחות במידה מסוימת. מחקר UK Biobank שבחן פעילות מול מדדי שומן שונים מצא שרמת פעילות גבוהה הפחיתה משמעותית את עודף הסיכון הקשור להשמנה. עם זאת, אצל אנשים עם BMI של 35 ומעלה נותר סיכון מוגבר גם ברמות פעילות גבוהות (Sánchez-Lastra et al., 2021).

זהו ממצא חשוב משום שהוא מספק איזון ל־"fat but fit". אפשר להיות בריא יותר, מתפקד יותר ובסיכון נמוך יותר עם השמנה כאשר הכושר גבוה – אבל לא נכון להסיק שאין עוד תועלת בטיפול בהשמנה. במיוחד כאשר קיימים סוכרת, דום נשימה בשינה, יתר לחץ דם, כבד שומני או מגבלה תפקודית, ירידה מתונה ומתמשכת במשקל יכולה לספק יתרונות שאימון לבדו אינו תמיד משיג.

למה חוסר פעילות מזיק גם ללא עלייה במשקל?

כאשר אדם מפסיק להיות פעיל, השינוי המטבולי מתחיל הרבה לפני שניתן לראות שינוי משמעותי במשקל. השריר צורך פחות גלוקוז, הרגישות לאינסולין יכולה לרדת, הכושר הלבבי פוחת והיכולת לבצע פעילות יומיומית יורדת. לאורך זמן יש גם נטייה לירידה במסת שריר, בעיקר בגיל המבוגר.

מערכת השריר היא איבר מטבולי פעיל. בזמן כיווץ היא משפיעה על גלוקוז, שומנים ומולקולות איתות רבות. חוסר שימוש בה משפיע אפוא על יותר מאשר היקף הירך. מכאן נובע הבדל חשוב בין פעילות לבין הרזיה: אפשר לשפר את הבריאות במהירות יחסית באמצעות פעילות גם כאשר מסת השומן עדיין כמעט לא השתנתה.

האם ישיבה ממושכת זהה לחוסר פעילות?

לא. ישיבה ממושכת היא גורם בפני עצמו, אם כי ההשפעה שלה תלויה מאוד בכמות הפעילות הכוללת. מחקרים המבוססים על מדי תאוצה מצאו קשר בין זמן יושבני ארוך לבין תמותה, ובמקביל קשר חזק בין פעילות מכל הסוגים לבין סיכון נמוך יותר (Ekelund et al., 2019).

אדם שמתאמן שעה ביום אך יושב במשך יתר 12 – 14 שעות הערות נמצא במצב טוב יותר מאדם שיושב אותו מספר שעות ואינו מתאמן, אך עדיין יכול להרוויח מהפסקת ישיבה ומהוספת תנועה קלה במשך היום. לכן כדאי לחשוב על יום שלם ולא רק על "האימון": הליכה לעבודה, מדרגות, הפסקות תנועה, עבודות בית ואימון מתוכנן מצטברים כולם.

כמה פעילות דרושה כדי לשנות את הסיכון?

אחד הממצאים העקביים ביותר הוא שהתועלת אינה דורשת להפוך לספורטאי תחרותי. עקומת מינון־תגובה של פעילות ותמותה יורדת בצורה חדה במיוחד כשעוברים מחוסר פעילות מוחלט לכמות קטנה או בינונית של תנועה (Arem et al., 2015; Ekelund et al., 2019).

עבור רוב המבוגרים, מסגרת מעשית היא לשאוף בהדרגה למספר שעות שבועיות של פעילות אירובית בעצימות בינונית, או כמות קטנה יותר של פעילות עצימה, לצד אימוני חיזוק במספר ימים בשבוע.

מי שמתחיל מאפס אינו צריך להשלים את כל היעד מיד. אפשר להתחיל בעשר דקות הליכה, להוסיף מספר דקות מדי כמה ימים ולהעלות בהמשך קצב ומרחק. המסר המרכזי ממחקרי התמותה הוא ש־מעט פעילות עדיפה משמעותית על אפס פעילות.

אימוני כוח חשובים גם לתוחלת החיים

כאשר מדברים על פעילות ותמותה, הדגש נופל לעיתים קרובות על הליכה וריצה. אבל כוח ומסת שריר הם רכיבים חשובים בבריאות ארוכת טווח. מטא־אנליזה של Momma ועמיתיו מצאה שפעילות לחיזוק השרירים קשורה לסיכון נמוך יותר לתמותה מכל הסיבות ולמספר מחלות כרוניות. הקשר לא היה בהכרח ליניארי: כמויות מתונות של אימוני כוח היו קשורות לתועלת משמעותית, ולא קיימת הוכחה שיותר שעות של אימוני התנגדות תמיד עדיפות (Momma et al., 2022).

אימון כוח מסייע בשמירה על מסת שריר, צפיפות עצם, רגישות לאינסולין, יכולת לקום, ללכת ולשאת משאות. בגיל המבוגר הוא תורם גם לשימור עצמאות ולהפחתת ההשלכות של סרקופניה. לכן תכנית בריאות אידאלית אינה רק "10,000 צעדים". היא כוללת גם התנגדות.

אז עדיף להתאמן או לרדת במשקל?

עבור אדם שאינו פעיל, התחלת פעילות אינה צריכה לחכות לירידה במשקל. מבחינת יחס מאמץ־תועלת, זהו אחד הצעדים החשובים ביותר שניתן לבצע. ירידה במשקל דורשת בדרך כלל שינוי תזונתי משמעותי, ולעיתים היא איטית ומתסכלת. פעילות גופנית יכולה לשפר לחץ דם, סוכר, כושר ותפקוד גם בלי שינוי גדול במשקל.

עם זאת, אם קיימת השמנה משמעותית, במיוחד השמנה בטנית או השמנה בדרגה גבוהה, אין סיבה לבחור בין השניים. התוצאה הטובה ביותר מתקבלת כאשר משלבים פעילות עם שיפור תזונה וניהול משקל בר־קיימא. מטא־אנליזה של Johns ועמיתיו מצאה שתכניות המשלבות תזונה ופעילות יעילות יותר לטווח ארוך לשליטה במשקל מאשר הסתמכות על פעילות בלבד (Johns et al., 2014).

למה פעילות גופנית לבדה לא תמיד גורמת לירידה גדולה במשקל?

אנשים רבים מתחילים להתאמן ומופתעים לגלות שהמשקל כמעט אינו משתנה. זו אינה הוכחה שהאימון "לא עובד". כמות האנרגיה שניתן להוציא במספר אימונים שבועיים קטנה יחסית לכמות שניתן לצרוך בתזונה, והגוף עשוי לפצות על חלק מההוצאה באמצעות רעב או הפחתה בתנועה בשעות אחרות.

במקביל, אימון כוח יכול להוסיף מסת שריר, כך ששינוי חיובי בהרכב הגוף אינו תמיד משתקף בירידה גדולה במספר שעל המשקל. לכן כדאי למדוד הצלחה גם דרך היקף מותניים, לחץ דם, סוכר, כושר, כוח, יכולת הליכה ותפקוד ולא רק דרך הקילוגרמים.

האם אפשר להיות "בריא עם השמנה"?

המושג "metabolically healthy obesity" מתאר אדם עם השמנה אך ללא סוכרת, יתר לחץ דם או שומנים חריגים. קיימת קבוצה כזו, והסיכון שלה נמוך משמעותית לעומת השמנה עם הפרעות מטבוליות.

עם זאת, "בריא מטבולית" אינו בהכרח מצב קבוע לכל החיים. לאורך זמן חלק מהאנשים עוברים ליתר לחץ דם, סוכרת או מחלה קרדיו־מטבולית. לכן נכון יותר לראות באדם פעיל עם השמנה אדם בעל סיכון נמוך יותר, לא אדם שההשמנה אינה רלוונטית לגביו. הגישה הקלינית צריכה להיות נטולת סטיגמה: לעודד פעילות, לשמור על מסת שריר, לעקוב אחר מדדים מטבוליים ולדון בניהול משקל לפי ההקשר הבריאותי.

הסכנה הגדולה ביותר: השמנה וחוסר פעילות יחד

כאשר משלבים את המחקרים, אחת המסקנות העקביות ביותר היא שהמצב הפחות רצוי אינו "השמנה" או "חוסר פעילות" בנפרד, אלא השילוב ביניהם. השמנה מגדילה את הנטל הקרדיו־מטבולי, וחוסר פעילות מפחית כושר, מסת שריר ורגישות לאינסולין. כל אחד יכול להעצים חלק מהשפעות האחר.

במחקר השוודי של Hemmingsson ועמיתיו, הקבוצה עם השמנה וכושר לב־ריאה נמוך הציגה את פרופיל הסיכון הגרוע ביותר, בעוד כושר גבוה הפחית את הסיכון בכל קבוצות ה־BMI (Hemmingsson et al., 2022). מבחינה מעשית, זהו מסר מעודד: גם לפני שהמשקל השתנה, ניתן להתחיל להזיז את הסיכון בכיוון הנכון.

מה חשוב יותר: ירידה של 10 ק"ג או שיפור הכושר?

אי אפשר להמיר את השניים בצורה מדויקת. השפעת ירידה במשקל תלויה בנקודת ההתחלה, בהרכב הגוף ובמחלות הנלוות, ואילו השפעת שיפור הכושר תלויה בכושר הבסיסי ובגודל השיפור. אבל אצל אדם מאוד לא פעיל, שיפור מכושר נמוך מאוד לכושר בינוני יכול להיות שינוי פרוגנוסטי גדול. מחקרים של כושר ותמותה מראים שהפער בין הקבוצות הכי פחות כשירות לקבוצות בעלות כושר בינוני הוא משמעותי מאוד (Laukkanen et al., 2022).

לכן אצל אדם שלא מסוגל ללכת ברצף במשך עשר דקות, בניית יכולת הליכה עשויה להיות יעד חשוב יותר בטווח המיידי מאשר ניסיון להגיע במהירות ל־BMI "אידאלי". אצל אדם שכבר פעיל מאוד אך סובל מהשמנה חמורה, ייתכן שהרווח הבא יהיה דווקא בניהול המשקל והסיכון המטבולי.

פעילות בגיל המבוגר: המשמעות אינה רק מניעת מוות

תוחלת החיים אינה המדד היחיד שחשוב. השאלה היא גם כמה מאותן שנים נוכל לחיות בצורה עצמאית. בגיל המבוגר, חוסר פעילות מקדם ירידה בכוח, מסת שריר, שיווי משקל ומהירות הליכה. כתוצאה מכך עולה הסיכון לנפילות, אובדן עצמאות וצורך בעזרה בפעולות יומיומיות.

השמנה יכולה להוסיף קושי מכני ומטבולי, אך ירידה במשקל ללא שמירת שריר אינה בהכרח פתרון. אדם יכול להיות קל יותר אך גם חלש יותר. לכן בגיל המבוגר נכון לשלב הליכה או פעילות אירובית עם אימוני כוח, תרגילי שיווי משקל ותזונה המספקת מספיק חלבון. במקרה של השמנה, תהליך הירידה צריך לשמר ככל האפשר מסת גוף רזה.

מה לגבי אדם עם כאבים שמונעים ממנו להתאמן?

כאן נכנס היבט משמעותי של שיקום. אנשים רבים אינם "לא פעילים מבחירה" אלא מפני שכואב להם. כאב גב, כאבי ברכיים, כאב ירך או פציעת ספורט יכולים להפוך פעילות גופנית למאיימת וליצור מעגל של הימנעות. כאב מוביל לפחות תנועה, פחות תנועה מורידה כושר וכוח, ופעולות יומיומיות הופכות קשות יותר. עם הזמן האדם עלול לעלות במשקל ולהרגיש שכל ניסיון לחזור לפעילות קשה יותר.

הפתרון בדרך כלל אינו להמתין שהכאב ייעלם לחלוטין. במצבי שריר־שלד רבים ניתן להתאים את הפעילות: לעבור זמנית מריצה להליכה או אופניים, להפחית עומס באימוני כוח, להשתמש בתרגילים בטווח נסבל ולעלות בהדרגה. בכאב גב כרוני, למשל, תרגול הוא אחת ההתערבויות המבוססות ביותר לשיפור כאב ותפקוד (Hayden et al., 2021).

כירופרקטיקה, כאב וחזרה לפעילות גופנית

כירופרקטיקה המתמחה בטיפול בכאב, פציעות ספורט ושיקום יכולה להשתלב במיוחד כאשר כאב שריר־שלד הוא אחד החסמים שמונעים מאדם להיות פעיל. התפקיד אינו "לטפל בהשמנה" באמצעות מניפולציה או להאריך את תוחלת החיים באמצעות כיוונון עמוד השדרה. אין ראיות לכך שטיפול כירופרקטי כשלעצמו מפחית תמותה.

התרומה האפשרית נמצאת במסלול שבין כאב לתפקוד. כירופרקט יכול לבצע בדיקה שריר־שלדית ונוירולוגית, לזהות מצבים שמתאימים לשיקום שמרני, להשתמש בטיפול ידני כאשר הוא מתאים ולבנות תכנית הדרגתית של תנועה, כוח וחזרה לפעילות. מחקרים בכאב גב תחתון מצביעים על כך שטיפול מניפולטיבי יכול להפחית כאב ולשפר תפקוד אצל חלק מהמטופלים, כאשר הוא נחשב לאחת האפשרויות השמרניות ולא לטיפול יחיד או הכרחי (Rubinstein et al., 2019).

טיפול כירופרקטי צריך להוביל ליותר יכולת, לא ליותר תלות

אם מטופל מקבל טיפול שמקל על כאבו אך אינו מצליח בהדרגה ללכת יותר, להתחזק או לחזור לפעילות, התהליך השיקומי עדיין אינו שלם. אצל אדם שאינו פעיל בגלל כאב גב, לדוגמה, ניתן להשתמש בטיפול ידני כדי להפחית נוקשות או כאב ולאחר מכן להתחיל בהליכה ובתרגילי כוח. כאשר היכולת עולה, תדירות הטיפול הפסיבי יכולה לרדת.

במחקר של Goertz ועמיתיו, הוספת טיפול כירופרקטי לטיפול רפואי רגיל בקרב אנשי צבא עם כאב גב הביאה לשיפור בכאב ובמוגבלות בתקופת המחקר לעומת טיפול רפואי רגיל בלבד (Goertz et al., 2018). המטרה המניעתית היא לא "ליישר את הגוף כדי שלא יחלה", אלא להסיר חסמים לפעילות ולבנות כושר ותפקוד.

כירופרקטיקה ופציעות ספורט: איך מונעים שהפציעה תהפוך לחוסר פעילות כרוני?

פציעה יכולה להיות נקודת מפנה. ספורטאי שנפצע בקרסול, בברך או בגב עלול להפסיק פעילות לחודשים, לאבד כושר ולעלות במשקל. לכן טיפול בפציעה צריך לכלול לא רק הקלה בכאב אלא גם תכנון שמאפשר לשמר כמה שיותר פעילות בטוחה בתקופת השיקום.

אם אי אפשר לרוץ, ייתכן שאפשר לרכוב על אופניים. אם אי אפשר לבצע squat כבד, ייתכן שאפשר לבצע וריאציה קלה יותר. אם גפה אחת פצועה, ניתן לעיתים להמשיך לעבוד על אזורים אחרים. כירופרקט המתמחה בפציעות ספורט יכול לעזור בבניית העומסים ובמעבר הדרגתי מפעילות מותאמת לחזרה מלאה. באופן זה טיפול בכאב יכול לתרום באופן עקיף לשימור אורח חיים פעיל וזהו הקשר הרלוונטי יותר לתוחלת החיים.

האם כירופרקטיקה יכולה לסייע במניעת מחלות הקשורות לחוסר פעילות?

לא כטיפול ישיר במחלות מטבוליות. טיפול מניפולטיבי אינו תחליף לאימון אירובי, אימוני כוח, תזונה או טיפול רפואי בסוכרת ויתר לחץ דם. עם זאת, אנשי מקצוע במערכת השריר והשלד יכולים למלא תפקיד חשוב בזיהוי חוסר פעילות ובהפיכת תנועה לחלק מהטיפול.

מטופל שמגיע בגלל כאב ברך יכול לצאת מהטיפול לא רק עם פחות כאב אלא גם עם תכנית הליכה, אימוני כוח ומדדים להתקדמות. מטופל עם כאב גב יכול ללמוד להרים ולהתאמן במקום לקבל מסר שהגב שלו "שביר". מבחינת בריאות ארוכת טווח, ההבדל הזה עשוי להיות משמעותי יותר מעוד טיפול פסיבי.

תכנית מעשית: מה לעשות אם יש גם השמנה וגם חוסר פעילות?

אין צורך לפתור את הכול בבת אחת. עדיף ליצור רצף של שינויים שניתן להמשיך בהם.

שלב ראשון: להתחיל לנוע עוד השבוע

עשר עד עשרים דקות הליכה ביום הן נקודת פתיחה לגיטימית. אם אין יכולת לבצע זאת ברצף, אפשר לפצל את הזמן.

שלב שני: להוסיף אימוני כוח

שתיים עד שלוש יחידות אימון בשבוע, בהתאם ליכולת, יכולות לכלול squat או קימה מכיסא, משיכה, דחיפה, hip hinge ונשיאה.

שלב שלישי: להגדיל בהדרגה את הכושר האירובי

משך הפעילות, הקצב או העצימות יכולים לעלות עם הזמן.

שלב רביעי: לשפר תזונה

אם קיימת השמנה, שילוב שינוי תזונתי עם פעילות יעיל יותר לניהול משקל מאשר ניסיון "לשרוף" את כל הקלוריות באימון בלבד (Johns et al., 2014).

שלב חמישי: למדוד יותר ממשקל

היקף מותניים, לחץ דם, דופק, מרחק הליכה, משקל הרמה, תוצאות בדיקות דם והרגשה תפקודית הם כולם מדדים רלוונטיים.

מה עדיף לעשות קודם: דיאטה או פעילות?

אצל אדם לא פעיל, אפשר להתחיל פעילות מיד גם כאשר תהליך התזונה עדיין לא סודר. אין צורך לחכות. גישה פרקטית היא להתחיל בשינוי קטן בתנועה ולבנות במקביל תכנית אכילה שמתאימה לחיים האמיתיים.

אצל אנשים עם השמנה משמעותית ומחלות נלוות כדאי לשקול טיפול רב־מקצועי שיכול לכלול רופא, דיאטן ואנשי פעילות ושיקום. כיום קיימות גם אפשרויות תרופתיות וטיפולים נוספים להשמנה במטופלים המתאימים, אך הם אינם מחליפים את חשיבות הכושר ותפקוד השריר. אדם יכול לרדת במשקל באמצעות תזונה או תרופה ועדיין להישאר בעל כושר נמוך. מבחינת תוחלת חיים ותפקוד, זו אינה התוצאה האופטימלית.

האם 10,000 צעדים ביום הם תנאי לבריאות?

לא. 10,000 צעדים הוא יעד נוח, אך אינו סף ביולוגי שמתחתיו אין תועלת. מחקרי מינון מראים שגם מעבר ממספר נמוך מאוד של צעדים למספר בינוני קשור לירידה משמעותית בסיכון. לאדם שיושב רוב היום ועושה 2,500 צעדים, מעבר ל־5,000 – 6,000 יכול להיות שינוי גדול. המטרה יכולה לעלות בהמשך בהתאם לגיל, כושר ובריאות. גם כאן הלקח דומה: אל תוותרו על פעילות מפני שאינכם מסוגלים להגיע מיד ליעד "מושלם".

חוסר פעילות מול השמנה: טבלה מסכמת

האם אפשר לפצות על שעות ישיבה באמצעות אימון?

במידה מסוימת כן, אבל עדיף לשלב את שתי האסטרטגיות. פעילות בעצימות בינונית עד גבוהה יכולה להפחית חלק ניכר מהסיכון הקשור לישיבה ממושכת, אך לא כל אדם מסוגל לבצע נפח אימון גבוה. לכן כדאי לשלב אימון מתוכנן עם הפסקות ישיבה לאורך היום.

אין צורך לבצע "אימון" בכל הפסקה. קימה, הליכה במסדרון, מדרגות או מספר דקות תנועה הן דרכים פשוטות להחליף חלק מזמן הישיבה. עבור עובדים משרדיים, שינוי כזה יכול להיות ריאלי יותר מאשר ניסיון לפצות על יום שלם של ישיבה באמצעות אימון קשה בסוף היום.

האם פעילות עצימה טובה יותר מתונה?

פעילות עצימה היא דרך יעילה לשיפור כושר, אבל היא אינה חובה לקבלת יתרונות בריאותיים. הליכה מהירה, רכיבה מתונה ופעילויות דומות יכולות להיות יעילות מאוד. אדם בכושר גבוה יותר יכול לשלב ריצה, אינטרוולים או ספורט.

העדיפות הראשונה היא התמדה. תכנית אופטימלית מבחינה תיאורטית שאדם מבצע במשך שבועיים פחות מועילה מתכנית מתונה שנשמרת לאורך שנים. במיוחד אצל אדם מבוגר, לא פעיל או בעל השמנה משמעותית, בנייה הדרגתית מפחיתה כאב, עייפות וסיכון לפציעה שמחזירה אותו שוב לחוסר פעילות.

האם אימוני כוח או אירובי חשובים יותר?

שניהם משלימים זה את זה. פעילות אירובית משפיעה באופן ישיר על הכושר הלבבי, בעוד אימון כוח משמר שריר, יכולת תפקודית ובריאות מטבולית. מטא־אנליזה של Momma ועמיתיו מצאה קשר בין אימוני חיזוק לבין תמותה נמוכה יותר, בעוד מחקרי פעילות אירובית מציגים בסיס ראיות רחב מאוד להפחתת סיכון (Momma et al., 2022). אצל מי שאין לו זמן רב, שילוב של הליכה מהירה או פעילות אירובית אחרת עם שתי יחידות כוח שבועיות הוא בסיס שימושי.

ומה אם המשקל לא יורד למרות האימון?

אם הכושר, לחץ הדם, הסוכר, היקף המותניים, הכוח והתפקוד משתפרים, אין לראות את התכנית ככישלון. מחקרים על פעילות ותמותה מראים שהיתרון קיים בכל קבוצות המשקל (Ekelund et al., 2015; Sánchez-Lastra et al., 2021).

ייתכן שבהמשך כדאי לשנות תזונה כדי להשיג ירידה בשומן, אבל אין סיבה לבטל את הערך של האימון רק מפני שהמשקל נשאר דומה. עבור חלק מהאנשים, שיפור הכושר הוא למעשה ההצלחה הבריאותית הראשונה שמאפשרת אחר כך גם טיפול יעיל יותר במשקל.

שאלות נפוצות על חוסר פעילות, השמנה ותוחלת החיים

מה מסוכן יותר – השמנה או לא להתאמן?

ברמת האוכלוסייה, מחקרים מסוימים העריכו שחוסר פעילות אחראי ליותר מקרי מוות מהשמנה. ברמת האדם היחיד אי אפשר לקבוע כלל אחיד. דרגת ההשמנה והכושר משפיעות זו על זו (Ekelund et al., 2015).

האם אדם עם השמנה שמתאמן יכול לחיות יותר מאדם רזה שלא מתאמן?

במחקרים רבים, אנשים בעלי עודף משקל או השמנה וכושר גבוה מציגים סיכון נמוך יותר מאנשים רזים אך לא־כשירים. עם זאת, התוצאה תלויה גם בגיל, מצב מטבולי ודרגת ההשמנה (Barry et al., 2014).

האם אפשר להיות עם השמנה ובריא?

אפשר להיות פעיל מאוד וללא מחלה מטבולית גם עם השמנה, והסיכון נמוך בהרבה מזה של אדם לא פעיל עם השמנה. עם זאת, השמנה עדיין עשויה להוסיף סיכון לטווח הארוך.

האם חייבים לרדת במשקל כדי לקבל תועלת מאימון?

לא. היתרונות של פעילות מתחילים גם ללא ירידה במשקל.

האם הליכה מספיקה?

עבור אדם לא פעיל, הליכה היא התחלה מצוינת ואף יכולה לספק חלק גדול מהתועלת. מומלץ להוסיף בהמשך גם אימוני חיזוק.

האם כאב גב או ברך הוא סיבה להימנע מפעילות?

לא בהכרח. רוב מצבי השריר והשלד יכולים לקבל פעילות מותאמת. אבחון מקצועי יכול לעזור לקבוע איזה עומס מתאים.

האם כירופרקטיקה יכולה להאריך חיים?

אין ראיה שטיפול כירופרקטי בפני עצמו מאריך תוחלת חיים. התרומה האפשרית היא עקיפה: טיפול בכאב ובפציעה, בניית תנועה וכוח וסיוע לאנשים לחזור לפעילות.

האם עדיף קודם לרדת במשקל ורק אז להתחיל ספורט?

ברוב המקרים לא. אפשר ומומלץ להתחיל בפעילות מותאמת תוך כדי תהליך ניהול המשקל.

אז מה מסוכן יותר לתוחלת החיים? התשובה המדויקת

אם מחפשים תשובה קצרה, הספרות מצביעה על כך שחוסר פעילות וכושר לב־ריאה נמוך הם גורמי סיכון חזקים מאוד לתמותה, ולעיתים חשיבותם דומה ואף גדולה מזו של BMI גבוה לבדו. המחקר האירופי הגדול של Ekelund ועמיתיו העריך ברמת האוכלוסייה כי חוסר פעילות עשוי להיות אחראי לכמות גדולה יותר של מקרי מוות מהשמנה (Ekelund et al., 2015).

מטא־אנליזות של כושר מחזקות את הרעיון: אנשים בעלי כושר לב ריאה נמוך נמצאים בסיכון גבוה יותר לתמותה כמעט בכל קטגוריית משקל, ואילו כושר טוב מפחית בצורה ניכרת את הסיכון גם אצל אנשים עם עודף משקל והשמנה (Barry et al., 2014; Laukkanen et al., 2022).

עם זאת, זו אינה הצדקה להתעלם מהשמנה. BMI גבוה מאוד, אחוז שומן גבוה והשמנה בטנית נשארים קשורים לתמותה ולמחלות כרוניות גם כאשר מביאים בחשבון פעילות (Bhaskaran et al., 2018; Jayedi et al., 2020; Jayedi et al., 2022). במחקר UK Biobank, פעילות גבוהה הפחיתה את הסיכון הקשור להשמנה אך לא נטרלה אותו לחלוטין באנשים עם BMI של 35 ומעלה (Sánchez-Lastra et al., 2021). לכן הניסוח הנכון יותר אינו "כושר חשוב ומשקל לא", אלא: כושר חשוב מאוד ומשקל עדיין חשוב.

סיכום: אם צריך לבחור צעד ראשון, התחילו לנוע

השאלה "חוסר פעילות או השמנה: מה מסוכן יותר?" מועילה בעיקר אם היא מובילה לפעולה. מחקרי תמותה מראים בצורה עקבית שאדם לא פעיל יכול לשנות חלק משמעותי מהסיכון שלו באמצעות תנועה, גם בלי לחכות שהמשקל ישתנה. זהו היתרון הגדול של פעילות גופנית: אפשר להתחיל היום. אין צורך להגיע ל־BMI מסוים, לקנות ציוד מיוחד או להפוך לספורטאי. המעבר מאפס פעילות להליכה קבועה כבר משמעותי, ובהמשך ניתן להוסיף אימון אירובי, כוח ופעילויות מורכבות יותר (Arem et al., 2015; Ekelund et al., 2019).

במקביל, אין סיבה להפוך את המושג "fat but fit" לתירוץ להתעלמות מהשמנה חמורה. פעילות גופנית מפחיתה חלק גדול מהסיכון, אך השמנה מרכזית וחמורה ממשיכה להיות קשורה לסוכרת, מחלות לב ותמותה. אצל אדם עם השמנה, הגישה הטובה ביותר היא בדרך כלל להפוך קודם כל ליותר פעיל ובמקביל לעבוד בהדרגה על הרכב הגוף והמשקל. גם כושר וגם משקל צריכים להיבחן בהקשר של שריר. ירידה מהירה במשקל שמובילה לאובדן מסת שריר וכושר אינה תוצאה אידאלית. לעומת זאת, אדם שמשפר כוח, VO₂max, היקף מותניים ומדדים מטבוליים מתקדם בכיוון חיובי גם אם ה־BMI משתנה לאט.

כירופרקטיקה המתמחה בכאב, פציעות ספורט ושיקום יכולה להשתלב במיוחד אצל מי שכאב הוא המחסום שמונע ממנו להיות פעיל. טיפול ידני יכול לסייע בחלק מהפרעות השריר והשלד, אך מטרת הטיפול צריכה להיות מעבר הדרגתי לפעילות, כוח ועצמאות ולא תלות בטיפול פסיבי (Goertz et al., 2018; Rubinstein et al., 2019). לכן אם אדם נמצא היום גם עם השמנה וגם ללא פעילות, אין צורך להכריע איזה גורם "גרוע יותר" לפני שמתחילים. הצעד הראשון ברור: להתחיל לבנות יכולת גופנית. ללכת יותר, להתחזק, לשבת פחות ולהעלות את הכושר בהדרגה. אם קיימת השמנה בעלת משמעות בריאותית, משלבים במקביל תכנית איכותית לניהול משקל.

בסופו של דבר, תוחלת החיים אינה נקבעת על ידי BMI אחד או מספר צעדים אחד. היא מושפעת ממערכת שלמה של בריאות מטבולית, כושר, שריר, שומן, עישון, תזונה, שינה ומחלות רקע. אבל בתוך המערכת הזו פעילות גופנית וכושר לב־ריאה הם מהגורמים החזקים ביותר שניתן לשנות וזה הופך את התנועה לאחד הכלים החשובים ביותר שיש לנו לבריאות ארוכת טווח. המידע במאמר מיועד להשכלה כללית ואינו מחליף ייעוץ רפואי אישי. אדם עם מחלות לב, קוצר נשימה לא מוסבר, כאב בחזה, התעלפויות, מגבלה תפקודית משמעותית או מחלות רקע שאינן מאוזנות צריך להתייעץ עם גורם רפואי לפני התחלה של פעילות עצימה.

References:

Arem, H., Moore, S. C., Patel, A., Hartge, P., Berrington de Gonzalez, A., Visvanathan, K., Campbell, P. T., Freedman, M., Weiderpass, E., Adami, H.-O., Linet, M. S., Lee, I.-M., & Matthews, C. E. (2015). Leisure time physical activity and mortality: A detailed pooled analysis of the dose-response relationship. JAMA Internal Medicine, 175(6), 959-967. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.0533

Barry, V. W., Baruth, M., Beets, M. W., Durstine, J. L., Liu, J., & Blair, S. N. (2014). Fitness vs. fatness on all-cause mortality: A meta-analysis. Progress in Cardiovascular Diseases, 56(4), 382-390. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2013.09.002

Bhaskaran, K., Dos-Santos-Silva, I., Leon, D. A., Douglas, I. J., & Smeeth, L. (2018). Association of BMI with overall and cause-specific mortality: A population-based cohort study of 3.6 million adults in the UK. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 6(12), 944-953. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30288-2

Ekelund, U., Ward, H. A., Norat, T., Luan, J., May, A. M., Weiderpass, E., Sharp, S. J., Overvad, K., Østergaard, J. N., Tjønneland, A., Johnsen, N. F., Mesrine, S., Fournier, A., Fagherazzi, G., Trichopoulou, A., Lagiou, P., Trichopoulos, D., Li, K., Kaaks, R., … Riboli, E. (2015). Physical activity and all-cause mortality across levels of overall and abdominal adiposity in European men and women: The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study (EPIC). The American Journal of Clinical Nutrition, 101(3), 613-621. https://doi.org/10.3945/ajcn.114.100065

Ekelund, U., Tarp, J., Steene-Johannessen, J., Hansen, B. H., Jefferis, B., Fagerland, M. W., Whincup, P., Diaz, K. M., Hooker, S. P., Chernofsky, A., Larson, M. G., Spartano, N., Vasan, R. S., Dohrn, I.-M., Hagströmer, M., Edwardson, C., Yates, T., Shiroma, E., Anderssen, S. A., & Lee, I.-M. (2019). Dose-response associations between accelerometry measured physical activity and sedentary time and all cause mortality: Systematic review and harmonised meta-analysis. BMJ, 366, l4570. https://doi.org/10.1136/bmj.l4570

Goertz, C. M., Long, C. R., Vining, R. D., Pohlman, K. A., Walter, J., & Coulter, I. (2018). Effect of usual medical care plus chiropractic care vs usual medical care alone on pain and disability among US service members with low back pain: A comparative effectiveness clinical trial. JAMA Network Open, 1(1), e180105. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2018.0105

Hayden, J. A., Ellis, J., Ogilvie, R., Malmivaara, A., & van Tulder, M. W. (2021). Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021(9), CD009790. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009790.pub2

Hemmingsson, E., Väisänen, D., Andersson, G., Wallin, P., & Ekblom-Bak, E. (2022). Combinations of BMI and cardiorespiratory fitness categories: Trends between 1995 and 2020 and associations with CVD incidence and mortality and all-cause mortality in 471,216 adults. European Journal of Preventive Cardiology, 29(6), 959-967. https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwab169

Jayedi, A., Soltani, S., Zargar, M. S., Khan, T. A., & Shab-Bidar, S. (2020). Central fatness and risk of all cause mortality: Systematic review and dose-response meta-analysis of 72 prospective cohort studies. BMJ, 370, m3324. https://doi.org/10.1136/bmj.m3324

Jayedi, A., Khan, T. A., Aune, D., Emadi, A., & Shab-Bidar, S. (2022). Body fat and risk of all-cause mortality: A systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. International Journal of Obesity, 46(9), 1573-1581. https://doi.org/10.1038/s41366-022-01165-5

Johns, D. J., Hartmann-Boyce, J., Jebb, S. A., & Aveyard, P. (2014). Diet or exercise interventions vs combined behavioral weight management programs: A systematic review and meta-analysis of direct comparisons. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 114(10), 1557-1568. https://doi.org/10.1016/j.jand.2014.07.005

Laukkanen, J. A., Isiozor, N. M., & Kunutsor, S. K. (2022). Objectively assessed cardiorespiratory fitness and all-cause mortality risk: An updated meta-analysis of 37 cohort studies involving 2,258,029 participants. Mayo Clinic Proceedings, 97(6), 1054-1073. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2022.02.029

Lee, I.-M., Shiroma, E. J., Lobelo, F., Puska, P., Blair, S. N., & Katzmarzyk, P. T. (2012). Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: An analysis of burden of disease and life expectancy. The Lancet, 380(9838), 219-229. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61031-9

Momma, H., Kawakami, R., Honda, T., & Sawada, S. S. (2022). Muscle-strengthening activities are associated with lower risk and mortality in major non-communicable diseases: A systematic review and meta-analysis of cohort studies. British Journal of Sports Medicine, 56(13), 755-763.

Ross, R., Arena, R., Myers, J., Kokkinos, P., & Kaminsky, L. A. (2024). Update to the 2016 American Heart Association cardiorespiratory fitness statement. Progress in Cardiovascular Diseases. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2024.02.003

Rubinstein, S. M., de Zoete, A., van Middelkoop, M., Assendelft, W. J. J., de Boer, M. R., & van Tulder, M. W. (2019). Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 364, l689. https://doi.org/10.1136/bmj.l689

Sánchez-Lastra, M. A., Ding, D., Dalene, K. E., Ekelund, U., & Tarp, J. (2021). Physical activity and mortality across levels of adiposity: A prospective cohort study from the UK Biobank. Mayo Clinic Proceedings, 96(1), 105-119. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.06.049