תסמונת כאב טרוכנטרי גדול

תסמונת כאב טרוכנטרי גדול (GTPS) היא סיבה שכיחה לכאב בחלק החיצוני של מפרק הירך. הכאב עשוי להקרין לאזור הירך, לצידי האגן והברך, ועלול להחמיר באופנים שונים כגון, שכיבה על הצד הפגוע, הליכה, עלייה במדרגות או ביצוע פעילות גופנית. הפרעה זאת שכיחה יותר אצל נשים בגילאי 40 עד 60 שנים. תסמונת כאב טרוכנטרי גדול קשור לעתים קרובות למצבים בריאותיים אחרים. בין היתר נציין מצבים כגון, כאבי גב תחתון, דלקת מפרקים ניוונית, השמנת יתר ותסמונת הרצועה האיליוטיביאלית.

אבחון מהיר ומדויק יאפשר טיפול יעיל בהפרעה זאת וימנע נזקים וכאבים כרוניים. האבחנה של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול מתבססת על למידה מדוקדקת של ההסטוריה הרפואית ובדיקה גופנית. במידת הצורך ניעזר גם באמצעי הדמיה כגון רנטגן, CT, MRI ואולטרה סאונד. הטיפול המועדף בהפרעה זאת הוא שמרני וכולל בין היתר טיפולי כירופרקטיקה. רק במקרים קיצוניים החולה יזדקק לטיפולים תרופתיים או ניתוח.

תסמונת כאב טרוכנטרי גדול (GTPS) – רקע והיקף

תסמונת כאב טרוכנטרי גדול (Greater Trochanteric Pain Syndrome – GTPS) היא אחת הסיבות הנפוצות לכאב בצד החיצוני של מפרק הירך. הכאב עלול להקרין לאזור הירך, האגן והברך, ולהחמיר בכמה מצבים יומיומיים כגון שכיבה על הצד הפגוע, הליכה, עלייה במדרגות או פעילות גופנית (Segal et al., 2007). GTPS נפוצה יותר בקרב נשים בגילאי 40-60, ולעיתים קשורה למצבים רפואיים נוספים כמו כאבי גב תחתון, דלקת מפרקים ניוונית והשמנה (Fearon et al., 2013).

הפתופיזיולוגיה של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול אינה מובנת במלואה. חוקרים סבורים שהיא מערבת:

• דלקת בשרירי העכוז ובגידים שלהם (טנדינופתיה גלוטלית), טרוכנטריק בורסיטיס או שניהם.
• גורמים ביומכניים כגון חולשת מרחיקי מפרק הירך ורצועה איליוטיביאלית הדוקה מידי.

האבחנה של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול מבוססת על היסטוריה קלינית ובדיקה גופנית. במידת הצורך, נעשה שימוש גם בהדמיה כגון אולטרסאונד או MRI. הניהול של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול הוא לרוב שמרני ועשוי לכלול דרכי פעולה כגון, מנוחה, שינויי התנהלות, טיפולי כירופרקטיקה ועוד. הטיפול הרפואי במקרים קשים עשוי לכלול תרופות נוגדות דלקת שאינם סטרואידים, זריקות סטרואידים או ניתוח.

מה זה תסמונת כאב טרוכנטרי גדול?

מה זה תסמונת כאב טרוכנטרי גדול היא הפרעה שכיחה שמאופיינת בכאב בצד החיצוני של הירך. תסמונת זאת מתרחשת לרוב בגלל פגיעה ברקמות הרכות שממוקמות בילק החיצוני של הירך. בין הרקמות הרכות שממוקמות באזור הזה נציין:

• בורסה טרוכנטרית (שק נוזל הממוקם מעל הטרוכנטר הגדול).
• שרירי העכוז האמצעי והקטן והגידים שלהם.

בעבר סברו שמה זה תסמונת כאב טרוכנטרי גדול נובעת מדלקת בבורסה הטרוכנטרית. נכון להיום קיימת הבנה שהפציעה העיקרית מתמקדת בשרירי העכוז הקטן והאמצעי ובגידים שלהם. הדלקת שמתפתחת בבורסה היא משנית בלבד.

שכיחות של התסמונת

השכיחות של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול אינה ברורה. מחקר גדול (Segal et al., 2007) שכלל מעל 3,000 מבוגרים, בקהילה בגילאי 50 – 79 שנים מצא: :

• ששכיחות GTPS חד־צדדית היתה כ‑15% בקרב נשים ו‑6.6% בקרב גברים
• ושכיחות דו־צדדית כ‑8.5% ו‑1.9% בהתאמה.ממצאיו של Neil A. Segal ועמיתיו שבחנו 3026 מבוגרים :

ממצאיו של מחקר אחר (Fearon et al., 2013) בכל הנוגע לשכיחות של כאב טרוכנטרי גדול כוללים:

• 20 – 25% מכלל האוכלוסייה תסבול מהתפתחות תסמונת כאב טרוכנטרי גדול במהלך החיים.
• לנשים סיכון גבוה פי 4 לכך.
• שיא ההתרחשות הוא בגיל 40 -60.
• 35% מאנשים שסובלים מכאבי גב תחתון יסבלו גם מהתפתחות תסמונת כאב טרוכנטרי גדול (Segal et al., 2007).

סימנים ותסמינים

סימפטומים ותסמינים קליניים אפשריים כוללים:

• כאב חיצוני בירך המתפתח בהדרגה או פתאומי ונקודתי.
• חמרה בתסמינים בזמן שינה על הצד הפגוע, עלייה במדרגות או במנוחה ממושכת.
• רגישות למגע על פני הטרוכנטר הגדול.
• הגבלת תנועה (כמו FABER או סיבוב פנימי של הירך) שמחמירה את הכאב (Grimaldi & Fearon, 2015).

לרוב אין תסמינים נוירולוגיים, אין סיאטיקה, אין חולשה עצבית או שיתוק.

גורמים להתפתחות התסמונת

האטיולוגיה של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול היא רב-גורמית ולא מובנת במלואה. בעבר חשבו שזה נובע בעיקר מדלקת של הבורסה הטרוכנטרית. הבורסה הטרוכנטרית היא שק מלא בנוזל שמרפד את הגידים והשרירים סביב הטרוכנטר הגדול. מחקרים שנערכו לאחרונה הראו כי בורסיטיס אינה הגורם העיקרי לתסמונת כאב טרוכנטרי גדול. לטענת החוקרים הגורם העיקרי היא דלקת גידים גלוטאלית ואילו הבורסיטיס מהווה תופעה משנית.

דלקת גידים (טנדינופתיה) גלוטאלית מתייחסת לניוון ומיקרו-קרעים של גידי השרירי העכוז האמצעי והקטן, אשר מתחברים לטרוכנטר הגדול ואחראים לייצוב האגן ולשליטה בהרחקה ובסיבוב של הירך. טנדינופתיה גלוטלית עשויה לנבוע בין היתר:

• מנזק טראומטי כגון נפילה על הירך או פציעת ספורט.
• עומסים חוזרניים.

גורמי סיכון להתפתחות התסמונת

הפתופיזיולוגיה של GTPS אינה חד-משמעית, אך מנגנוני המחלה כוללים לרוב את המרכיבים הבאים:

• טנדינופתיה גלוטאלית: דלקת ושינויים גידוליים בגיד של שרירי עכוז (מע׳ וקטן) שמתחברים לטרוכנטר הגדול (Grimaldi & Fearon, 2015).
• בורסיטיס טרוכנטרית: רקע זיהומי משני או לחץ ממושך בעקבות דריכה רבה על האזור (Fearon et al., 2014).
• חולשת שרירי העכוז ורצועה איליוטיביאלית הדוקה – הגורמים לעומס מערכתי על הגיד והבורסה (Boyd et al., 2020).

גורמי סיכון כוללים (Segal et al., 2007):

• פעילות חוזרת שמעמיסה על האגן (הליכה או ריצה)
• הישענות צדדית ממושכת
• השמנת יתר
• חולשת שרירים סביב מפרק הירך
• קיומן של מחלות רקע כגון דלקת פרקים בברכיים, דלקת פרקים בירך, כאבי גב תחתון.
• אורח חיים יושבני.
• גורמים ביומכניים, כגון קירוב יתר וסיבוב פנימי מוגזם של מפרק ירך בהליכה או בספורט.

אבחון של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול

האבחנה של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול מבוססת בעיקר על היסטוריה קלינית ובדיקה גופנית. לעיתים נזדקק לדימות כדי לשלול הפרעות נוספות:

היסטוריה רפואית:

כוללת בירור על מצב הכאב, פעילויות מוקדמות, תלונות נלוות (כמו כאבי גב) והבדלים בין צדדים או מופעים חוזרים.

בדיקה פיזית:

בדיקת רגישות ונוקשות באזור הטרוכנטר. מבחני תנועה כמו ייצוב ירך והרחקה פאסיבית בסיבוב חיצוני (FADIR, FABER) כדי לשחזר את כאב המטופל (Fearon et al., 2013).

הדמיה:

אולטרה-סאונד יכול לזהות טנדינופתיה גלוטלית או בורסיטיס. MRI עשוי להבהיר את סוג הפציעה, במיוחד כשיש חשד למחלות מפרק אחרות ולא לשקול גרידות סטרואידיות (Amin, & Abdelkerim, 2022).

אבחנה מבדלת

הפרעות בריאותיות נוספות עלולות לגרום לתסמינים דומים ולכן חשוב לשלול אותן.  בין יתר ההפרעות שיש לסנן בהליך של אבחנה מבדלת נציין:

• בלט או פריצת דיסק מותני ולחץ על העצב הסיאטי.
• תסמונת גלוטאלית עמוקה.
• דלקת פרקעים ניוונית בירך והפרעות ירך אחרות.

הטיפול בתסמונת

הטיפול בתלונות על תסמונת כאב טרוכנטרי גדול הוא לרוב שמרני. אפשרויות הטיפול השמרני כוללות:

ניהול וטיפול שמרני ראשוני

• מנוחה מודרכת ושינויי התנהגות להקל על האזור המודלק – כולל הימנעות מלחיצה ישירה על הצד הפגוע.
• שימוש בכרית תמיכה בשינה וצמצום ישיבה ממושכת.
• פעילות קלה כמו הליכה עד 20-30 דקות ביום.
• תרגילים לשחרור רצועה איליוטיביאלית (Foam roll).
• מתיחות לגיד העכוזי – הרמת רגל לצד וביצוע סיבוב חיצוני.
• תרגילי חיזוק של שרירי העכוז, ושרירי הירך באופן הדרגתי (Fearon et al., 2014).

טיפול כירופרקטי

הטיפול הכירופרקטי בהתפתחות תסמונת כאב טרוכנטרי גדול עשוי לכלול:

• טכניקות טיפול ידניות לשיפור האיזון והתפקוד של המפרקים והרקמות השונות באגן ובירך ותיקון חריגות ביומכניות
• לייזר רך ו/או גלי הלם להפחתת כאב ודלקת
• תרגילי שיקום

תרומת טיפול כירופרקטי לטיפול ב‑GTPS

מין סקירות מחקריות עולה כי טיפול שמרני בשילוב טיפול ידני או כירופרקטיקה הוא יעיל במיוחד:

• במחקר נמצא שטיפול ידני לעכוז יחד עם תוכנית תרגול אפשר התאוששות של המטופלים ב‑80% תוך מספר שבועות.
• מטא-סקירה (Lustenberger et al., 2011) הדגישה כי טיפול שמרני עם הזרקות סטרואידים שוות ביעילותן לטיפול ידני או פיזיותרפי בטווח הארוך.

מסקנה היא שטיפול כירופרקטי המשלב הנעה ממוקדת של מפרקי הסקרואיליאק, טיפול בשרירי העכוז ושיקום ביומכני מתואם, משפר את איכות התנועה, מפחית כאב ומשתקם מהר יותר (Grimaldi & Fearon, 2015).

מתי לפנות להתערבות רפואית מתקדמת?

פנו לקבלת עזרה רפואית מתקדמת במקרים שבהם הטיפול השמרני אינו מועיל וגם כאשר :

• הכאב נמשך מעבר ל־12 שבועות ללא שיפור משמעותי.
• הופעת נימול, חולשה או הקשיים להרים רגל.
• הופעת גוש או סימני בקע באזור המפשעה.

טיפול רפואי מתקדם

עבור מטופלים עם תסמינים מתמשכים או עקשנים, אפשרויות טיפול אחרות עשויות לכלול:

• תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות דרך הפה (NSAIDs)
• זריקות סטרואידים להפחתת הדלקת המקומית אך בעלי יעילות מוגבלת לטווח ארוך והשפעות שליליות פוטנציאליות
• הזרקת פלזמה עשירה בטסיות דם (PRP) לטיפול טנדינופתיה כרונית עם תוצאה טובה (Moraes et al., 2014)
• ניתוח לתיקון קרע גיד (Brinks et al., 2011)

החולה נדרש למילוי הנחיות מדוקדק ולסבלנות. תסמונת כאב טרוכנטרי גדול מגיבה מאוד לאט לטיפולים. תהליך ההחלמה מהפרעה זאת עלול להימשך בין 6 – 12 חודשים.

סיכום: תסמונת כאב טרוכנטרי גדול

תסמונת כאב טרוכנטרי גדול GTPS היא מצב שכיח, כרוני ולעיתים מתמשך. עם זאת, הפרעה זאת מגיבה היטב לטיפול שמרני מוקדם ומותאם. אבחון מדויק, ניהול תנועתי מתואם ותוכנית שיקום הדרגתית – יחד עם טיפול כירופרקטי מותאם אישי – מספקים יתרונות לרוב המטופלים: שיפור תפקודי, הפחתת כאב ומניעת הכשלה חוזרת או נזקים נוספים.

References:

Boyd, M., Vijayaraghavan, N., & Karvelas, K. (2020). Evidence‑Based management of Greater trochanteric pain syndrome. Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports, 8, 313-321.

Angela Fearon, Teresa Neeman, Paul Smith, Jennie Scarvell, Jill Cook. (2017). Pain, not structural impairments may explain activity limitations in people with gluteal tendinopathy or hip osteoarthritis: A cross sectional study, Gait & Posture, Volume 52, Pages 237-243.

Fearon, A. M., Scarvell, J. M., Neeman, T., & Smith, P. N. (2013). Defining the clinical syndrome of Greater trochanteric pain syndrome. British Journal of Sports Medicine, 47(10), 649-653.

Grimaldi, A., & Fearon, A. (2015). Gluteal tendinopathy: integrating pathomechanics and clinical features. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 45(11), 910-922.

Lustenberger, D. P., Ng, V. Y., Best, T. M., & Ellis, T. J. (2011). Efficacy of treatment of trochanteric bursitis: a systematic review. Clinical Journal of Sport Medicine, 21(5), 447-453.

Segal, N. A., Felson, D. T., Torner, J. C., et al. (2007). Greater trochanteric pain syndrome: epidemiology and associated factors. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 88(8), 988-992.

Brinks, A., van Rijn, R. M., Willemsen, S. P., et al. (2011). Corticosteroid injections for greater trochanteric pain syndrome: a randomized controlled trial. Annals of Family Medicine, 9(3), 226-234.

Moraes, V. Y., Lenza, M., Tamaoki, M. J., Faloppa, F., & Belloti, J. C. (2014). Platelet‑rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4), CD010071.

Amin, W.M., Abdelkerim, A.A. Greater trochanteric pain syndrome: a simplified MRI approach. Egypt J Radiol Nucl Med 53, 82 (2022).