פיברומיאלגיה וכאבי גב תחתון (LBP) מתקיימים לעתים קרובות יחד. השילוב הזה יוצר אתגרים משמעותיים עבור האנשים המושפעים מכך. כאבי גב תחתון הם אחת מהפרעות השלד והשרירים הנפוצות ביותר והגורם המוביל לנכות ברחבי העולם, והשפיעו על כמעט 619 מיליון אנשים ברחבי העולם בשנת 2020 (Vos et al., 2020). השכיחות של מצבי כאב כרוניים, כולל פיברומיאלגיה, עולה, וחיוני להבין את יחסי הגומלין ביניהם כדי לייעל את גישות הטיפול.
פיברומיאלגיה היא הפרעה כרונית המאופיינת בכאב מפושט, עייפות, הפרעות שינה ותפקוד קוגניטיבי לקוי (Clauw, 2014). זה משפיע על 2-4% מהאוכלוסייה, בעיקר נשים. למרות שפיברומיאלגיה ידועה בכאב כללי, היא מופיעה לעתים קרובות עם תסמינים מקומיים, כולל כאבי גב תחתון (Katz et al., 2021). מאמר זה בוחן את הקשר בין פיברומיאלגיה ו- LBP, המנגנונים המשותפים שלהם, אתגרי אבחון ואפשרויות טיפול.
1) פיברומיאלגיה וכאבי גב תחתון – רקע
כאבי גב תחתון (Low Back Pain; LBP) הם אחת הסיבות השכיחות בעולם לפנייה לרופא, להיעדרויות ולפגיעה בתפקוד. פיברומיאלגיה (Fibromyalgia; FM) היא תסמונת כאב כרונית המאופיינת בכאב מפושט, עייפות, הפרעות שינה, קשיי ריכוז ומגוון תסמינים סומטיים נלווים. במשך שנים התייחסו אליהן כשתי ישויות נפרדות: “גב” מול “כאב מפושט”. אבל בפועל, המפגש הקליני היומיומי מציג תמונה מורכבת יותר: אצל לא מעט אנשים כאב גב תחתון הוא חלק מהתמונה של פיברומיאלגיה, ולעיתים כאב גב כרוני ממושך “מתרחב” עם הזמן לתבנית מפושטת שדומה לפיברומיאלגיה או חופפת לה.
הקשר הזה חשוב לא רק אקדמית. הוא משנה את אופן האבחון, את הציפיות מהטיפול, ואת בחירת הכלים – כולל כלים מעולם הכירופרקטיקה (Chiropractic) וטיפולים ידניים בכלל. במאמר זה נפרק את הקשר לשכבות: שכבת האבחנה, שכבת המנגנונים (בעיקר סנסיטיזציה מרכזית/כאב נוסיפלסטי), שכבת הביטוי הקליני, ולבסוף שכבת הטיפול – עם התייחסות ממוקדת לכירופרקטיקה, כולל יתרונות, מגבלות ובטיחות.
חשוב לציין: הטקסט נועד למידע ולהבנה. כאב גב עם חום, ירידה לא מוסברת במשקל, חולשה מתקדמת, הפרעה בשליטה על סוגרים, טראומה משמעותית או כאב לילה חריג – מחייבים הערכה רפואית דחופה (Qaseem, 2017)._
2) הגדרות שמסבירות למה בכלל יש חפיפה
פיברומיאלגיה: אבחנה קלינית שמדגישה כאב מפושט ותסמינים נלווים
האבחנה המודרנית של פיברומיאלגיה נשענת על שילוב של מדד כאב מפושט (WPI) ומדד חומרת תסמינים (SSS), ולא רק על “נקודות רגישות” כפי שהיה מקובל בעבר (Galvez-Sánchez, 2020). עדכוני הקריטריונים משנת 2016 הפכו את האבחון לישים יותר במחקר ובקליניקה, והדגישו שהפרעת שינה, עייפות ותסמינים קוגניטיביים אינם “רעש רקע” – אלא חלק מהליבה (Wolfe, 2016).
כאבי גב תחתון: לא תמיד “בעיה מקומית”
כאבי גב תחתון כרוניים (Chronic Low Back Pain; CLBP) אינם בהכרח תוצר של “משהו שנתפס” או “דיסק שזז”. בחלק גדול מהמקרים אין התאמה טובה בין ממצאי הדמיה לבין עוצמת הכאב והתפקוד, ובעולם המודרני מדברים יותר על תמהיל ביופסיכוסוציאלי: מכניקה, שרירים, שינה, סטרס, אמונות פחד-תנועה, ומנגנוני עיבוד כאב במערכת העצבים (Qaseem, 2017). כאן בדיוק נוצרת קרקע משותפת לפיברומיאלגיה.
3) עד כמה החפיפה שכיחה?
פיברומיאלגיה “בתוך” אוכלוסיית כאב גב כרוני
במחקר קליני בטורקיה, נמצא שכ-27.3% מהמטופלים עם כאב גב תחתון כרוני עמדו בקריטריונים של פיברומיאלגיה; הקבוצה עם החפיפה דיווחה על כאב חזק יותר, אנרגיה נמוכה יותר ופגיעה תפקודית גבוהה יותר (Yağcı, 2010). הממצא הזה משתלב עם סקירה רחבה על שכיחות פיברומיאלגיה בתוך תסמונות כאב כרוניות אחרות, שמדגישה שפיברומיאלגיה אינה “מבודדת”, אלא לעיתים מופיעה יחד עם כאבים אזוריים מתמשכים (Yunus, 2012).
דמיון תפקודי וסנסורי בין פיברומיאלגיה לכאב גב כרוני
מחקר תצפיתי שהשווה פיברומיאלגיה מול כאב גב כרוני מצא דפוסי רגישות סומטוסנסורית ושינויים בתפקוד מוטורי ובשיווי משקל – דמיון שמרמז על מנגנונים מערכתיים ולא רק בעיה לוקלית בגב (Mingorance, 2021). כלומר: אצל חלק מהאנשים כאב הגב הוא “חלון” למערכת כאב רגישה יותר.
4) המנגנון המאחד: סנסיטיזציה מרכזית וכאב נוסיפלסטי
מהי סנסיטיזציה מרכזית?
סנסיטיזציה מרכזית (Central Sensitization; CS) היא מצב שבו מערכת העצבים המרכזית מגיבה בעוצמה גבוהה יותר לקלט תחושתי – גם כשהקלט “רגיל” או חלש. זה יכול להתבטא בסף כאב נמוך יותר, כאב ממגע קל, התרחבות אזורי הכאב, ותגובה מוגברת ללחץ, שינה לא טובה וסטרס (Akeda, 2021).
כאב נוסיפלסטי: השפה המודרנית לתיאור כאב “מוגבר-עיבוד”
כיום מקובל להשתמש גם במונח “כאב נוסיפלסטי” (nociplastic pain), המתאר כאב שנובע מעיבוד כאב משתנה/מוגבר, ללא עדות ברורה לנזק רקמתי שמסביר את התמונה, וללא פגיעה עצבית שמסבירה כאב נוירופתי (Nijs, 2021). פיברומיאלגיה היא אחת הדוגמאות הטיפוסיות לתבנית כזו. אבל גם חלק מהסובלים מכאב גב כרוני “ראשוני” (כלומר לא משני למחלה ספציפית) מציגים מאפיינים נוסיפלסטיים.
איך מודדים/מזהים CS בקליניקה?
אחד הכלים הנפוצים במחקר ובקליניקה הוא ה-Central Sensitization Inventory (CSI), שאלון שנועד לסנן סימנים הקשורים לרגישות מרכזית ותסמונות חופפות (Mayer, 2012). במחקר אוכלוסייה ביפן נמצאה שכיחות גבוהה יותר של ציוני CS בקרב אנשים עם כאב גב כרוני, וגם קשר בין ציון CS לבין עוצמת כאב ופגיעה באיכות חיים (Akeda, 2021). התמונה הזו “מתיישבת” עם ההבנה שפיברומיאלגיה וכאב גב כרוני יכולים לחלוק מנגנון בסיסי דומה – גם אם נקודת ההתחלה שונה.4
5) מה גורם לכאב גב “להפוך” לחלק מפיברומיאלגיה – או להיראות כך?
א. מסלול אפשרי: כאב אזורי → כאב מפושט
מחקר מעקב בארה״ב על התקדמות פיברומיאלגיה הראה שתסמונות נלוות משתנות לאורך זמן, ושכאב גב תחתון מופיע לא מעט כחלק מהקומורבידיות אצל מי שעברו לתבנית של FM עם כאב מפושט (Adams, 2016). זה לא אומר שכל כאב גב יהפוך לפיברומיאלגיה, אבל כן שמסלול של “התרחבות הכאב” הוא תופעה אמיתית אצל חלק מהאנשים.
ב. שינה, עייפות וסטרס כמגברים
הפרעת שינה אינה רק תוצאה של כאב – היא גם מגבר של כאב. בפיברומיאלגיה זה כמעט כלל: שינה לא משקמת, עייפות וקושי קוגניטיבי (Bellato, 2012). אצל כאב גב כרוני, כששינה נפגעת לאורך זמן, סף הכאב יורד, והגוף נכנס למעגל של דריכות-כאב-עייפות. זה מייצר “קרקע” להתנהגות כאב מפושטת יותר (Nijs, 2021).
ג. מרכיב שרירי-מיופציאלי (Trigger Points) – גשר בין מקומי למפושט
גם כשיש סנסיטיזציה מרכזית, עדיין קיימים “מחוללי כאב” פריפריים: טריגר פוינטס, עומס על שרירי הגו, ומתח רקמתי. מחקר על תפקוד מיופציאלי בכאב גב מצא שכיחות גבוהה מאוד של דיספונקציה מיופציאלית בקרב מטופלים עם כאב גב כרוני (Coelho, 2014). בפיברומיאלגיה, לעיתים יש רגישות גבוהה יותר לאותם גירויים שריריים – כלומר: אותה בעיה שרירית תתפרש ככאב חזק יותר בגלל “מגבר” מרכזי.
ד. למה הדמיה “לא מספיקה” להסביר את התמונה
כשיש מרכיב נוסיפלסטי, ממצא בהדמיה (בלט דיסק/שינויים ניווניים) יכול להיות אמיתי – אך לא בהכרח הגורם המרכזי לעוצמת הכאב. זה אחד ההסברים לכך שחלק מהמטופלים עם כאב גב וחשד לפיברומיאלגיה מתאכזבים מטיפול “ממוקד-מבנה” בלבד.
6) איך החפיפה נראית בקליניקה?
סימנים שמרמזים שכאב הגב הוא חלק מתמונה דמוית-פיברומיאלגיה
- כאב גב תחתון שמלווה בכאב באזורים נוספים (צוואר, כתפיים, ירכיים), או ש”מטייל” בגוף (Wolfe, 2016).
- רגישות מוגברת למגע/לחץ, תחושת “שריפה” או כאב לא פרופורציונלי למאמץ.
- עייפות משמעותית, שינה לא משקמת, “ערפל מוחי” (Bellato, 2012).
- רמות גבוהות של פחד מתנועה, הימנעות, רגישות לסטרס.
- תגובה חלקית או זמנית מאוד לטיפול מקומי בלבד (Yağcı, 2010).
למה זה משנה?
כי אם מתייחסים לכל כאב גב כחסם מכני שצריך “לשחרר”, עלולים לפספס את העובדה שהמערכת כולה במצב מגביר-כאב. ואז הטיפול עשוי להיות קצר טווח, או אפילו לעורר התלקחות אם הוא אגרסיבי מדי.
7) טיפול: מה עובד כשיש חפיפה – ומה פחות?
א. עיקרון על: טיפול רב-רכיבי
פיברומיאלגיה עצמה מזוהה כמצב שמרוויח מגישה משולבת: חינוך, פעילות גופנית מותאמת, עבודה על שינה, ויסות סטרס, ולעיתים תרופות. סקירות מקיפות מתארות שאין “פתרון אחד”, אלא בנייה הדרגתית של מסוגלות ותפקוד (Bellato, 2012). כשיש גם כאב גב תחתון, הטיפול צריך לכבד את שני המימדים: המקומי (גב/שרירים/תנועה) והמערכתי (סנסיטיזציה/שינה/עייפות).
ב. חינוך למדעי הכאב (Pain Neuroscience Education)
חינוך מבוסס מדעי כאב (PNE) נועד להפחית איום, לשנות תפיסות כמו “הגב שלי שביר”, ולתמוך בחזרה לפעילות. סקירה שיטתית מצאה של-PNE יש עדות לשיפור במדדים של כאב/תפקוד/משתנים פסיכוסוציאליים באוכלוסיות עם כאב כרוני וסימני סנסיטיזציה, במיוחד כחלק מתכנית רחבה (Lepri, 2023). בחפיפה FM+LBP זה קריטי: פחות “לתקן גב”, יותר ללמד את המערכת להירגע ולנוע.
ג. פעילות גופנית – אבל במינון ובקצב הנכונים
בפיברומיאלגיה יש ראיות רבות לכך שאימונים אירוביים והתנגדות יכולים לשפר כאב ותפקוד, אך המפתח הוא הדרגה, התאמה ויכולת התאוששות. כשיש גם כאב גב, “יותר מדי מהר” עלול ליצור התלקחות, ואז המטופל מסיק ש”ספורט מזיק לי” – ומתחזק מעגל הימנעות. לכן, תכניות שמתחילות בקטן ומבוססות הצלחות הן תנאי הצלחה (Bellato, 2012).
8) כירופרקטיקה: איפה היא נכנסת לתמונה?
7.1 כירופרקטיקה וכאב גב תחתון – מה אומרים קווים מנחים?
בהנחיות קליניות של הקולג’ האמריקאי לרופאים (ACP), מניפולציה ספינלית (spinal manipulation) מופיעה כאפשרות לא-תרופתית לכאב גב חריף/תת-חריף וגם כרוני (באיכות ראיות נמוכה יחסית, אך כהמלצה בתוך סל רחב של אפשרויות) (Qaseem, 2017). כלומר: בעולם הרפואה השמרני, למניפולציה יש מקום – בעיקר כחלק מתכנית ולא כפתרון יחיד.
א. ומה לגבי פיברומיאלגיה?
כאן התמונה זהירה יותר. סקירה שיטתית שהתמקדה בטיפול כירופרקטי לפיברומיאלגיה סיכמה שיש עדויות מוגבלות, ומעט מחקרים באיכות מתודולוגית מספקת, ולכן לא ניתן להסיק יעילות חד-משמעית (Ernst, 2009). מצד שני, יש ניסויים ספציפיים בתוך פרוטוקולים משולבים שמראים תועלת מסוימת – אך קשה לדעת אם האפקט נובע מהמניפולציה עצמה או מהשילוב (Moustafa, 2015).
ב. למה בכלל לשקול טיפול כירופרקטי כשיש FM+LBP?
כי למרות שמדובר בתסמונת “מערכתית”, עדיין קיימים רכיבים מקומיים משמעותיים:
- הגבלה בתנועה, נוקשות, כאב מיופציאלי בגב/אגן (Coelho, 2014).
- ירידה בשליטה מוטורית, שיווי משקל ותפקוד (Mingorance, 2021).
- “רעש” במערכת העצבים שמעלה רגישות – מה שמצריך גירוי ידני עדין ומדורג, לא אגרסיבי.
במילים אחרות: טיפול ידני יכול להיות כלי להפחתת איום, שיפור תנועה, ושיקום אמון בגוף – בתנאי שהוא מותאם למנגנון הנכון..
9) איך להתאים טיפול כירופרקטי/מנואלי לחפיפה FM+LBP?
א. עיקרון ראשון: מינון (Dose) וטולרנס של המערכת
אצל אנשים עם מאפיינים נוסיפלסטיים, “יותר חזק” לא אומר “יותר יעיל”. להפך: טיפול אגרסיבי מדי עלול להצית כאב. לכן, התאמת מינון – בעוצמה, במשך ובתדירות – היא מרכזית. במחקרי כאב גב יש עניין מחודש במינון טיפולים ובקשר לתוצאות קליניות ושימוש בהסלמה רפואית (Anderson, 2024), והמסר הפרקטי לחפיפה ברור: להתחיל עדין ולבנות תגובתיות.
ב. עיקרון שני: מניפולציה אינה חייבת להיות HVLA
במקרים רבים אפשר לבחור טכניקות רכות יותר: מוביליזציות, עבודה רקמתית, טכניקות שריר-אנרגיה, או מניפולציות בעוצמה נמוכה. זה לא “פחות כירופרקטיקה”; זה התאמה פיזיולוגית למערכת רגישה. בסקירות על מניפולציה והיבטי בטיחות מדגישים שרוב תופעות הלוואי הן חולפות וקלות (למשל כאב שרירים מקומי), אך נדרשת זהירות בבחירת מטופלים וטכניקות (Farì, 2024).
ג. עיקרון שלישי: שילוב עם תנועה, נשימה וחינוך
העדויות הטובות יותר בכאב גב בדרך כלל תומכות בחבילות טיפול ולא במניפולציה כטיפול יחיד. למשל, ניסוי אקראי במבוגרים יותר הראה ששילוב מניפולציה עם תרגול יכול להועיל במדדים של כאב ותפקוד (Schulz, 2019). בחפיפה FM+LBP, השילוב חשוב עוד יותר, כי המטרה היא לשנות את “הסטינג” של המערכת: להפחית איום, להגדיל יכולת ולשפר שינה.
ד. עיקרון רביעי: לעבוד עם “מפת כאב” ולא רק עם “מפת חוליות”
אצל מי שסובל מפיברומיאלגיה, כאב הגב עשוי להיות רק אזור אחד במפת כאב רחבה. לכן טיפול שממוקד רק במקטע מותני ומתעלם משכמות/אגן/ירכיים/כפות רגליים, או מתעלם משינה ועייפות, נוטה להיות חלקי. גישה מודרנית תכלול בדיקה של דפוסי עומס, תנועה, נשימה, ותפקוד שרירי – יחד עם זיהוי סמנים של CS.
10) מה לגבי מנגנונים מוחיים והשפעת מניפולציה על מערכת העצבים?
בשנים האחרונות מתפרסמות סקירות שמנסות להבין האם מניפולציות/טיפולים ידניים משפיעים על מערכת העצבים המרכזית ולא רק על מפרקים. סקירה בתחום פריצת דיסק וכאב גב כרוני הצביעה על ממצאים ראשוניים לשינויים בפעילות/קישוריות מוחית לאחר מניפולציה, לצד קשר לשיפור בכאב ותפקוד, אך הדגישה שהספרות עדיין מוגבלת וזקוקה לסטנדרטיזציה (Cao, 2026). המשמעות הקלינית האפשרית בחפיפה FM+LBP היא לא “ליישר את החוליה”, אלא אולי להשפיע על ויסות כאב, קשב לכאב ותפיסת איום – שוב, כחלק מתכנית רחבה.
11) מתי לחשוד שהמפתח הוא לא מניפולציה – אלא שינוי תכנית?
אם לאחר 2-4 שבועות של טיפול ידני (בין אם כירופרקטי ובין אם פיזיותרפי) יש:
- שיפור רגעי בלבד שמתחלף בהתלקחויות,
- התרחבות הכאב לאזורים חדשים,
- או שינה שמחמירה,
זה רמז שהמרכיב המרכזי הוא מערכת כאב רגישה יותר (nociplastic/CS), ושכדאי להעלות משקל של PNE, אימון מדורג, עבודה על שינה, ותיאום טיפול רב-תחומי (Lepri, 2023; Nijs, 2021).
12) סיכום: הקשר האמיתי הוא מנגנוני – והטיפול חייב להיות מותאם מנגנון
הקשר בין פיברומיאלגיה לכאבי גב תחתון אינו רק “שתי אבחנות שמופיעות יחד”. אצל חלק גדול מהמטופלים מדובר ברצף: כאב גב כרוני יכול להופיע בתוך תמונת פיברומיאלגיה, ופיברומיאלגיה יכולה “להתלבש” על כאב גב קיים ולהעצים אותו. המשותף המרכזי הוא עיבוד כאב מוגבר – סנסיטיזציה מרכזית/כאב נוסיפלסטי – שמסביר למה ממצא מבני אינו תמיד מנבא כאב, ולמה טיפול מקומי בלבד לא תמיד מחזיק לאורך זמן (Nijs, 2021; Akeda, 2021).
לכירופרקטיקה יש מקום ברור בטיפול בכאב גב כחלק מסל אפשרויות לא-תרופתיות (Qaseem, 2017). בפיברומיאלגיה עצמה הראיות לטיפול כירופרקטי אינן חזקות מספיק כדי להבטיח יעילות כטיפול יחיד (Ernst, 2009), אך טיפול ידני מותאם-רגישות, המשולב בתנועה מדורגת, חינוך למדעי הכאב ושיקום תפקודי, עשוי לתרום למטופלים עם חפיפה FM+LBP – במיוחד כשמתייחסים למערכת כולה ולא רק לגב.
References:
Adams, E. H., McElroy, H. J., Udall, M., Masters, E. T., Mann, R. M., Schaefer, C. P., Cappelleri, J. C., Clair, A. G., Hopps, M., Daniel, S. R., Mease, P., Silverman, S. L., & Staud, R. (2016). Progression of fibromyalgia: Results from a 2-year observational fibromyalgia and chronic pain study in the US. Journal of Pain Research, 9, 325-336. https://doi.org/10.2147/JPR.S100043
Akeda, K., Takegami, N., Yamada, J., Fujiwara, T., Nishimura, A., & Sudo, A. (2021). Central sensitization in chronic low back pain: A population-based study of a Japanese mountain village. Journal of Pain Research, 14, 1271-1280.
Anderson, B. R., (et al.) (2024). Dosing of lumbar spinal manipulative therapy and its association with escalated spine care: A cohort study of insurance claims. PLOS ONE, 19(?). (פרטי כרך/חוברת מופיעים במקור בסמנטיק סקולר)
Bellato, E., Marini, E., Castoldi, F., Barbasetti, N., Mattei, L., Bonasia, D. E., & Blonna, D. (2012). Fibromyalgia syndrome: Etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Pain Research and Treatment, 2012, Article 426130. https://doi.org/10.1155/2012/426130
Cao, L., Shu, J., & Li, B. (2026). Brain functional changes following spinal manipulation therapy in patients with lumbar disc herniation and chronic low back pain: A scoping review. Frontiers in Neurology, 16, 1712320. https://doi.org/10.3389/fneur.2025.1712320
Coelho, D. M., Barbosa, R. I., Pavan, A. M., de Oliveira, A. S., Bevilaqua-Grossi, D., & Defino, H. L. A. (2014). Prevalence of myofascial dysfunction in patients with low back pain. Acta Fisiátrica, 21(2), 71-74. https://doi.org/10.5935/0104-7795.20140016
Ernst, E. (2009). Chiropractic treatment for fibromyalgia: A systematic review. Clinical Rheumatology, 28(10), 1175-1178.
Galvez-Sánchez, C. M., & Reyes del Paso, G. A. (2020). Diagnostic criteria for fibromyalgia: Critical review and future perspectives. Journal of Clinical Medicine, 9(4), 1219. https://doi.org/10.3390/jcm9041219
Lepri, B., Romani, D., Storari, L., & Barbari, V. (2023). Effectiveness of pain neuroscience education in patients with chronic musculoskeletal pain and central sensitization: A systematic review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 20(5), 4098. https://doi.org/10.3390/ijerph20054098
Mayer, T. G., Neblett, R., Cohen, H., Howard, K. J., Choi, Y. H., Williams, M. J., Perez, Y., & Gatchel, R. J. (2012). The development and psychometric validation of the Central Sensitization Inventory. Pain Practice, 12(4), 276-285. https://doi.org/10.1111/j.1533-2500.2011.00493.x
Mingorance, J. A., Montoya, P., Miranda, J. G. V., & Riquelme, I. (2021). An observational study comparing fibromyalgia and chronic low back pain in somatosensory sensitivity, motor function and balance. Healthcare, 9(12), 1652.
Moustafa, I. M., & Diab, A. A. (2015). The addition of upper cervical manipulative therapy in the treatment of patients with fibromyalgia: A randomized controlled trial. Rheumatology International, 35(7), 1163-1174.
Nijs, J., Lahousse, A., Kapreli, E., Bilika, P., Saraçoğlu, İ., Malfliet, A., Coppieters, I., De Baets, L., Leysen, L., Roose, E., Clark, J., Voogt, L., & Huysmans, E. (2021). Nociplastic pain criteria or recognition of central sensitization? Pain phenotyping in the past, present and future. Journal of Clinical Medicine, 10(15), 3203. https://doi.org/10.3390/jcm10153203
Qaseem, A., Wilt, T. J., McLean, R. M., & Forciea, M. A. (2017). Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 166(7), 514-530. https://doi.org/10.7326/M16-2367
Schulz, C., Evans, R., Maiers, M., Schulz, K., Leininger, B. D., & Bronfort, G. (2019). Spinal manipulative therapy and exercise for older adults with chronic low back pain: A randomized clinical trial. Chiropractic & Manual Therapies, 27, 37. https://doi.org/10.1186/s12998-019-0243-1
Staud, R., Godfrey, M. M., & Stroman, P. W. (2023). Fibromyalgia is associated with hypersensitivity but not with abnormal pain modulation: Evidence from QST trials and spinal fMRI. Frontiers in Pain Research, 4, 1328279. https://doi.org/10.3389/fpain.2023.1328279
Trager, R. J., Bejarano, G., Perfecto, R.-P. T., Blackwood, E. R., & Goertz, C. M. (2024). Chiropractic and spinal manipulation: A review of research trends, evidence gaps, and guideline recommendations. Journal of Clinical Medicine, 13(19), 5668. https://doi.org/10.3390/jcm13195668
Yağcı, İ., Akcan, E., Yıldırım, P., Ağırman, M., & Güven, Z. (2010). Fibromyalgia syndrome in patients with chronic low back pain. Turkish Journal of Rheumatology, 25, 37-40.
Yunus, M. B. (2012). The prevalence of fibromyalgia in other chronic pain conditions. Pain Research and Treatment, 2012, Article 584573. https://doi.org/10.1155/2012/584573
Wolfe, F., Clauw, D. J., Fitzcharles, M.-A., Goldenberg, D. L., Häuser, W., Katz, R. L., Mease, P. J., Russell, A. S., Russell, I. J., & Walitt, B. (2016). 2016 revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 46(3), 319-329.
