נמק במפרק הברך מהווה סיבה אפשרית לכאב חריף בברך. הפרעה בריאותית זאת מתפתחת כאשר אספקת הדם לעצמות הברך נפסקת או פוחתת משמעותית. ללא אספקת דם תאי עצם בברך מתחילים למות. נמק במפרק הברך שנקרא בקצרה AVN של הברך גורם לתסמיני תחלואה קשים. חשוב לאתר ולטפל בהפרעה זאת מוקדם ככל האפשר.
הטיפול בהתפתחות נמק במפרק הברך משתנה בהתאם לחומרת ההפרעה. הטיפול השמרני הוא הטיפול המועדף כל עוד לא התרחש נזק מבני בברך. באותם מקרים שבהם קרס משטח המפרק של הברך ושכבת הסחוס נפגעה לא יהיה מנוס מהחלפתו באופן כירורגי. מטרות הטיפול הכירופרקטי בנמק במפרק הברך כוללות שיפור זרימת הדם למפרק באמצעות גלי הלם והפחתת הכאב באמצעות לייזר רך.
נמק במפרק הברך – רקע
הברך הוא מפרק ציר (Hinge) סינוביאלי הנוצר מהמפגש בין החלק התחתון של עצם הירך (Femur) לחלק העליון של השוק (Tibia). כאבים ותסמינים אחרים בברכיים מהווים תלונה שכיחה. רק תלונות על כאבי גב תחתון שכיחות יותר. אחד הגורמים לכאבים בברך הוא נמק במפרק העצם (Avascular necrosis, Osteonecrosis) או בקצרה AVN.
מוות ונמק של רקמות בגלל פגיעה באספקת הדם לרקמות היא הפרעה נדירה יחסית. נמק כזה יכול להשפיע על כל עצם, אבל האתרים הנפוצים ביותר הם:
- ראש הירך, עצם הירך, הברך, הכתף והקרסול
נמק במפרק הברך עלול לגרום לכאב, פגיעה ביכולת תנועה ותפקוד ודלקת מפרקים ניוונית. השכיחות המדויקת של נמק בברך אינה ידועה, אך ההערכה היא כי מדובר:
- 10,000 – 20,000 מקרים חדשים מאובחנים מדי שנה בארצות הברית
גורמי הסיכון לנמק בברך כוללים:
- טראומה, אלכוהוליזם, שימוש בסטרואידים, הקרנות, כימותרפיה, השתלת איברים ומחלות מסוימות כגון זאבת, מחלת תאי חרמש, זיהום HIV ומחלת גושה.
גילוי מוקדם של הפרעה זאת יאפשר ניהול וטיפול יעילים בהפרעה קשה זאת. אלה עשויים למנוע את קריסת המפרק ואת הצורך להחליפו באופן כירורגי. בדומה לנמק במפרק הירך גם את הנמק שמתפתח בברך קשה לאתר בשלב הראשוני באמצעות צילום רנטגן. דימות MRI הוא הדימות המועדף והמדויק ביותר לאבחון הפרעה זאת.
סוגים של נמק
מסווגים נמק במפרק הברך לשתי קטגוריות עיקריות על פי אופן התפתחות ההפרעה:
- ראשוני ספונטני spontaneous osteonecrosis of the knee (SONK)
- משני לחבלה, טיפול בסטרואידים, אלכוהוליזם, ומגוון מחלות רקע.
אף על פי שיש שוני באופן ההתפתחות של סוגי הנמק הללו מבחינה היסטולוגית שני הסוגים דומים. בשני הסוגי הנמק מתפתחת בצקת לשדית בעצם ובשל כך נגרם מוות של תאי עצם.
נמק ספונטני ראשוני
סוג זה של נמק הוא הסוג השכיח ביותר. מתפתח לרוב בגיל 50 – 65. השכיחות של הפרעה זאת בקבוצת הגיל נאמדת (תלוי במחקר):
- בטווח שבין 3.4% – 9.4%.
נמק ראשוני ספונטני מתפתח לרוב בצד אחד ובמפרק אחד ופוגע ביותר נשים מגברים. ברוב המכריע של המקרים הנמק מתפתח בעצם הירך בצד הפנימי של הברך (medial femoral condyle). בהשוואה לצד החיצוני של הירך יש מעט כלי הדם שמספקים דם לצד הפנימי של הירך.
מה גורם לנמק ספונטני ראשוני?
הגורם המדויק לשני סוגי הנמק בברך אינו ידוע. בעבר סברו שהגורם להפרעה זאת היא פגיעה בכלי הדם שגורמת נמק ומוות של תאים עצם. ישנם חוקרים הטוענים שסדר האירועים הוא כדלהלן:
- בלאי וקרע במיניסקוס (בעיקר המדיאלי) מעלה את העומס על משטח המפרק
- העומס המוגבר מוביל להתפתחות שבר אי ספיקה בעצם מתחת לשכבת הסחוס
- השבר התת סחוסי גורם להתפתחות בצקת לשדית בעצם
- בצקת לשדית גורמת ללחץ על כלי הדם המספקים דם לעצמות המפרק
- עצירה או הפחתה בזרם הדם גורמת להתפתחות נמק במפרק הברך ומוות של תאי עצם
מכאן שגורמי הסיכון להפרעה זאת הם אלו שמעלים את הסיכון להיווצרות שבר אי ספיקה ובכללם:
- אוסטאופורוזיס
- טראומה לברך
סימנים ותסמינים של נמק ספונטני ראשוני
התסמינים של נמק ספונטני עלולים להידמות לאלה של קרע מניסקוס פנימי. אלה עשויים לכלול:
- התפתחות חדה של כאבים חריפים בחלק הפנימי של הברך בקונדייל הפמורלי הפנימי
- אין רקע טראומטי
- קיים כאב במישוש או הכאה עם פטיש רפלקסים על החלק הגרמי המעורב בברך
- הכאבים מחמירים בשנת הלילה
- הליכה ופעילות נושאת משקל אחרת מחמירים את הכאב
נמק משני למחלות
סוג זה של נמק מתפתח בגיל צעיר יותר (מתחת לגיל 50) בהשוואה לחולים עם נמק ספונטני. עוד נציין שנמק מסוג זה הוא משני למגוון מחלות וגורמי סיכון אחרים. ב-75% מהמקרים נמק משני מתפתח במספר מקומות במקביל. ב- 80% מהמקרים נמק משני מתפתח בשני הגפיים במקביל. יותר נשים סובלות מנמק זה בהשוואה לגברים.
מה גורם לנמק משני
הגורם המדויק לסוג זה של נמק בברך אינו ברור. על פי הסברה כשל של נימי דם בעצם התת סחוסית פוגע בזרימת הדם. פגיעה בזרימת הדם גורמת להתפתחות בצקת לשדית בעצם ובעקבותיה נוצרת חסימה של כלי הדם, נמק ומוות של תאי עצם. הפרעות בריאותיות וגורמי סיכון שמעלים את הסבירות להתפתחות נמק משני כוללים:
- טראומה
- מחלות דם וכלי דם כולל אנמיה חרמשית, מחלת אמודאים, מחלת גושה, זאבת
- ניתוח אורתרוסקופי בברך
- טיפול בסטרואידים (שכיח במיוחד)
- צריכת אלכוהול מרובה (שכיח במיוחד)
- עישון ועוד
סימנים ותסמינים נמק משני
התסמינים ואופן התפתחותם במצב של נמק משני בברך שונים. אלה יכללו לרוב:
- התפתחות הדרגתית וממושכת של כאב בברך
- הכאב ממוקם בקונדייל הפמורלי המעורב. בחלק קטן מהמקרים הוא עלול להופיע במקביל גם בעצם השוק ובמפרקים נוספים
- התסמינים של מחלת הרקע
- קיים קושי למקם את הכאב
- לרוב טווח התנועה תקין
- רצועות הברך תקינות
אבחון של נמק במפרק הברך
האבחון וההליך של אבחנה מבדלת של נמק ספונטני מתבססים על הממצאים שמופקים:
- מההיסטוריה הרפואית שבמהלכה נלמד על אופן התפתחות התסמינים ועל הרקע הבריאותי של החולה.
- מהבדיקה הגופנית שתכלול התבוננות, מישוש והנעת הברך והשרשרת הקינטית של הברך
עם זאת בדיקות מתקדמות ודימות הם המפתח לאבחון של נמק במפרק הברך. באמצעות הבדיקות הללו נאשר או נשלול נמק והפרעות אחרות במפרק הברך. בין יתר הבדיקות נבצע:
- בדיקות דם כדי לשלול דלקת זיהומית והפרעות אחרות
- צילום רנטגן – בשלבים הראשונים אינו אמור לזהות נמק בברך אלא עם קיים נזק מבני
- MRI – יכול לאבחן נמק במפרק הברך כבר בשלביו הראשונים לפני שניתן לזהות אותו ברנטגן
- מיפוי עצם – יכול להצביע על בעיה בברך אך אינו ספציפי
אבחנה מבדלת של נמק במפרק הברך
הליך האבחנה המבדלת של נמק במפרק הברך צריך לבחון ולסנן מגוון הפרעות שעלולות לגרום לתסמינים דומים. הליך זה מתבסס על הממצאים שהופקו מההיסטוריה הרפואית בדיקה גופנית ובעיקר מדימות MRI. הטיפול שינתן לחולה התבסס על חומרת התסמינים ועל השלב שבו נמצא הנמק. בין ההפרעות שנבחן נציין:
- אוסטאוכונדריטיס דיסקנס
- דלקת פרקים ניוונית
- קרע מיניסקוס
- בורסיטיס ברגל האווז
- קרע של הרצועה הפנימית בברך
טיפול רפואי בנמק בברך
נמק גדול המעלה את הסבירות לקריסת העצם מחייב טיפול רפואי. הטיפול הרפואי בנמק ספונטני משלב מספר אמצעים ובכללם:
טיפולים תרופתיים שמטרתם בין היתר:
- שיכוך כאב
- הרחבת כלי דם
- נוגדי קרישה
- ביספוספונטים לטיפול בדלדול עצם (מחקרים עדכניים לא מוצאים יתרון בטיפול זה) ועוד
כירורגיה
- קידוח לחלק הנמק במפרק כדי לשחרר לחץ ולעודד זרימת דם. יש שמזריקים תאי גזע לאזור הנמק
- הסרת רקמה מאזור אחר בגופו של החולה ושתילתה באזור הנמק
- החלפת מפרק הברך בגלל תמט
טיפול שמרני בנמק במפרק הברך
במקרים מסוימים טיפול שמרני בנמק ספונטני במפרק הברך עשוי לצמצם את סבלו של החולה ולעזור לו לשמור על שלמות המפרק. סיכויי ההצלחה של הטיפול השמרני הכירופרקטי בנמק ספונטני בברך גבוהים במקרים הבאים:
- הנמק אותר מוקדם
- שטח הנמק בברך אינו עולה 3.5 סנטימטרים רבועים
הטיפול הכירופרקטי השמרני בנמק ספונטני בברך עשוי לכלול:
- הנחיות והדרכה לגבי אופן השימוש בקביים
- המלצות על אורח חיים כולל הימנעות מעומסים על המפרק, הימנעות מעישון, הימנעות מאלכוהול, הימנעות מסטרואידים
- שימוש באמצעים שמטרתם להועיל בשיפור זרימת הדם (גלי הלם) – Journal of Orthopaedic Surgery and Research volume 16, Article number: 21 (2021)
- ריפוי הדלקת והפחתת הכאב (לייזר רך)
- טכניקות טיפול ידניות שמטרתן שיפור התפקוד של המפרק העורב
סיכויי ההצלחה של טיפול שמרני בחולה סימפטומטי בגלל נמק משני בברך אינם גבוהים כלל ועיקר. רובם המכריע של החולים מהסוג הזה צריכים לפנות לניהול וטיפול רפואי.
References:
Clinical manifestations and diagnosis of osteonecrosis (avascular necrosis of bone) – UpToDate
Avascular necrosis – Wikipedia | https://en.wikipedia.org/wiki/Avascular_necrosis
Risk factors for symptomatic Avascular Necrosis (AVN) in a multi-ethnic systemic lupus erythematosus (SLE) cohort – PLOS
Avascular Necrosis Market: Increase in the Prevalence of Avascular Necrosis – Maximize Market Research
Prevalence of avascular necrosis among patients with systemic lupus erythematosus in Taiwan: a nationwide population-based study – BMC Musculoskeletal Disorders
Matthews AH, Davis DD, Fish MJ, et al. Avascular Necrosis. [Updated 2022 Nov 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537007/
Prevalence of avascular necrosis in patients with sickle cell disease: a systematic review and meta-analysis – Blood Advances
Konarski W, Poboży T, Śliwczyński A, Kotela I, Krakowiak J, Hordowicz M, Kotela A. Avascular Necrosis of Femoral Head-Overview and Current State of the Art. Int J Environ Res Public Health. 2022 Jun 15;19(12):7348. doi: 10.3390/ijerph19127348. PMID: 35742595; PMCID: PMC9223442.
Prevalence of avascular necrosis among patients with inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis – World Journal of Gastroenterology
Konarski W, Poboży T, Śliwczyński A, Kotela I, Krakowiak J, Hordowicz M, Kotela A. Avascular Necrosis of Femoral Head—Overview and Current State of the Art. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022; 19(12):7348. https://doi.org/10.3390/ijerph19127348
Prevalence of avascular necrosis among patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis – BMC Nephrology
