פיריפורמיס סינדרום

פיריפורמיס סינדרום עלול להיות הגורם לכאבים ולחוסר התחושה בישבן וברגל. הפרעה זאת מתפתחת בעקבות לחץ וגירוי של העצב הסיאטי באמצעות שריר הפיריפורמיס (האגסי). שריר הפיריפורמיס הוא שריר שטוח וצר העובר מעמוד השדרה התחתון לחלק העליון של הירך ומסייע בסיבוב הירך.

תסמונת פיריפורמיס אינה הפרעה שכיחה אך תסמיניה משמעותיים. התסמונת הזאת עלולה להתפתח בגלל פעילויות הכרוכות בסיבוב ירך תכוף או אינטנסיבי. אבחון וטיפול מוקדם יכולים לסייע במניעת נזקים, סיבוכים וכאבים כרוניים.

פיריפורמיס סינדרום – רקע

תסמונת פיריפורמיס (PS) היא מצב הגורם כאב באזור הישבן והירך, ועלול להקרין במורד הרגל. הפרעה זאת נגרמת על ידי צביטה או גירוי של העצב הסיאטי על ידי שריר הפיריפורמיס (השריר האגסי). שריר הפיריפורמיס הוא שריר שטוח דמוי רצועה הממוקם בישבן בסמוך לחלק העליון של מפרק הירך. הוא מעורב בסיבוב והרחקה של מפרק הירך, וגם מייצב את האגן. העצב הסיאטי הוא העצב הארוך והגדול ביותר בגוף והוא עובר מהגב התחתון, דרך הישבן, במורד החלק האחורי של כל רגל, ועד כפות הרגליים.

ניתן לסווג את תסמונת פיריפורמיס לסוגים ראשוניים ומשניים, בהתאם לנוכחות או היעדר סיבה אנטומית:

• פיריפורמיס סינדרום ראשוני נגרם על ידי שינויים מבניים בשריר הפירפורמיס, בעצב הסיאטי או במסלול של העצב הסיאטי.
• ואילו פירפורמיס סינדרום משני נגרם על ידי טראומה, דלקת, עווית או היפרטרופיה של שריר הפיריפורמיס.

את תסמונת פיריפורמיס מאבחנים באמצעות היסטוריה רפואית, בדיקה קלינית, מחקרי הדמיה, אלקטרומיוגרפיה ועוד. חשוב לבצע הליך של אבחנה מבדלת כדי לבסס את האבחון. הטיפול בהתפתחות תסמונת פיריפורמיס תלוי בחומרת ומשך הסימפטומים, ועשוי לכלול אמצעים שמרניים כגון כירופרקטיקה, שינויים באורח חיים, תרופות ועוד. במקרים מסוימים, יש צורך בהתערבות כירורגית כדי לשחרר את שריר הפיריפורמיס ואת העצב הסיאטי.

שכיחות

תסמונת פיריפורמיס (PS) היא מצב עצבי-שרירי שבו שריר הפיריפורמיס מגרה או צובט את העצב הסיאטי. למרות הרלוונטיות הקלינית שלה, קביעת השכיחות האמיתית של תסמונת פיריפורמיס היא מאתגרת בשל עמימות אבחנתית וחפיפה עם גורמים אחרים לכאב סיאטי.

שכיחות משוערת

על פי Boyajian-O'Neill et al. (2008), תסמונת piriformis עשויה להוות:

• 6-8% ממקרי כאבי הגב התחתון או הישבן הכוללים סיאטיקה.

מקורות אחרים מעריכים כי תסמונת פיריפורמיס אחראית:

• לכ-0.3-6% מכלל מקרי הסיאטיקה (Hopayian et al., 2010; Michel et al., 2013).

סקירה שיטתית משנת 2021 על ידי Varrassi et al. מדגישה כי תסמונת פיריפורמיס נותרה אבחנה של הדרה, ושכיחותה ככל הנראה אינה מדווחת בשל היעדר קריטריונים סטנדרטיים והייחוס השגוי התכוף לפריצת דיסק מותני.

גורמים המשפיעים על הערכות השכיחות

• היעדר בדיקת אבחון בתקן זהב הופך את הערכות השכיחות לבלתי עקביות.
• חפיפה עם רדיקולופתיה מותנית עלולה להוביל לאבחון שגוי.
• וריאציות אנטומיות של העצב הסיאטי ביחס לשריר הפיריפורמיס עשויות לתרום לאבחון חסר או יתר.

סימפטומים

חלק מהתסמינים הנפוצים של תסמונת פיריפורמיס הם:

• כאב בישבן.
• כאב המקרין במורד החלק האחורי של הירך, השוק וכף הרגל (sciatica).
• חוסר תחושה ועקצוץ בישבן וברגליים.
• רגישות של שרירי הישבן.
• קושי לשבת בנוחות או לפרקי זמן ארוכים.
• כאב בעת עלייה במדרגות או שיפועים.
• טווח תנועה מופחת של מפרק הירך.

גורמים לתסמונת

הגורמים להתפתחות תסמונת פיריפורמיס אינם מובנים במלואם, אך כמה גורמים אפשריים הם:

• דלקת או נפיחות של שריר הפיריפורמיס או הרקמות סביבו.
• התכווצויות שרירים או מתיחות של שריר הפיריפורמיס.
• פציעה או טראומה בירך, בישבן או ברגל.
• שימוש יתר או פעילויות חוזרות ונשנות המערבות את פלג הגוף התחתון, כגון ריצה, רכיבה על אופניים או טיפוס במדרגות.
• ישיבה ממושכת.
• יציבה לקויה.
• שינויים אנטומיים בעצב הסיאטי, בשריר הפיריפורמיס או במסלול של העצב הסיאטי.

אבחון של תסמונת פיריפורמיס

האבחנה של תסמונת פיריפורמיס מבוססת על היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית וסינון גורמים אחרים לסיאטיקה:

היסטוריה רפואית

ההיסטוריה הרפואית עשויה לחשוף גורמים המגבירים את הסיכון להתפתחות תסמונת פיריפורמיס, כגון:

• טראומה או פגיעה בירך, בישבן או ברגל.
• שימוש יתר או תנועות חוזרות ונשנות של הירך והירך.
• ישיבה ממושכת או חוסר פעילות.
• מתיחת שרירים או חוסר איזון.

בדיקה גופנית

הבדיקה הגופנית של חולה עם פיריפורמיס סינדרום עשויה לכלול בדיקות המעוררות כאב או אי נוחות בשריר הפיריפורמיס, כגון:

Freiberg test:

המטופל שוכב על הגב ומכופף את הירך והברך ב-90 מעלות. הבודק מסובב את הרגל כלפי חוץ ופנימה תוך הפעלת לחץ כלפי מטה על הברך.

FAIR test:

המטופל שוכב על הצד עם הרגל הפגועה למעלה. הבודק מכופף ומקרב (נע לכיוון קו האמצע) את הירך תוך הפעלת לחץ כלפי מטה על הברך.

Pace test:

המטופל יושב ברגליים מפוסקות קמעה. הבודק לוחץ על הברך של הרגל הפגועה תוך שהוא מבקש מהמטופל להתנגד.

בדיקות מתקדמות

אין בדיקה חד משמעית שמצביעה על תסמונת פיריפורמיס, אך כמה מחקרי הדמיה או בדיקות הולכה עצבית עשויים להיות מועילים כדי לשלול מצבים אחרים. מדידה מונחית אולטרסאונד של עובי שריר פיריפורמיס הוצעה כבדיקת סקר עם רגישות גבוהה וספציפיות לתסמונת פיריפורמיס. מחקרי הדמיה, כגון רדיוגרפיה, אולטרה-סאונד או הדמיית תהודה מגנטית MRI עשויים לשמש כדי:

• להראות וריאציות אנטומיות של העצב הסיאטי.
• לשלול גורמים אחרים לסיאטיקה כגון בלט דיסק, פריצת דיסק, היצרות עמוד השדרה או גידולים.

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת של פיריפורמיס סינדרום כוללת גורמים אחרים לסיאטיקה , כגון:

• רדיקולופתיה מותנית, מחלת דיסק ניוונית, שברי דחיסה והיצרות עמוד השדרה.

וגורמים אחרים לכאבי ירך וישבן כגון:

• מיאלופתיה, שיתוק פרונאלי, לכידה עצבית בראש הפיבולרי, תסמונת כאב טרוכנטרי גדול, דלקת מפרקים ניוונית בירך, קרע לברלי בירך,  צביטה פמורואצטבולרית ודלקת בגיד ההמסטרינג.
• תסמונת גלוטלית עמוקה מתייחסת ללכידה של העצב הסיאטי בחלל הגלוטאלי. הגורם השכיח ביותר לכך הוא שריר הפיריפורמיס אך קיימים גורמים נוספים כגון תסמונת הצביטה שת-ירך ועוד.

טיפול בתסמונת

הטיפול בהתפתחות תסמונת פיריפורמיס תלוי בחומרת ומשך הסימפטומים. המטרות העיקריות הן להפחית כאב, דלקת ולחץ על העצב הסיאטי, ולהחזיר תפקוד תקין וניידות של מפרק הירך. חלק מאפשרויות הטיפול הנפוצות הן:

טיפול שמרני כירופרקטי

הטיפול הכירופרקטי בהתפתחות תסמונת פיריפורמיס כולל:

• המלצות על מנוחה ושינויים באורח חיים שמקדמים ריפוי ומונעים את החמרת התסמינים.
• אמצעי עזר להפחתת דלקת וכאב ובכללם לייזר רך מקצועי.
• טכניקות טיפול ידניות ותרגילים לשיפור התפקוד של שריר הפיריפורמיס ושל האגן ומפרק הירך.

טיפול רפואי

הטיפול הרפואי בהתפתחות תסמונת פיריפורמיס עשוי לכלול את האמצעים הבאים:

• תרופות אנטי דלקתיות (NSAIDs), מרפי שרירים, תרופות נוירופתיות לכאבים.
• הזרקות מקומיות של קורטיקוסטרואידים או רעלן בוטולינום לשריר הפיריפורמיס להפחתת דלקת ועווית.
• שחרור כירורגי זעיר פולשני של שריר הפיריפורמיס לשחרור הלחץ של העצב הסיאטי.

חשוב להיות מודע לתופעות הלוואי השליליות של אמצעים אלה

הפרוגנוזה של פיריפורמיס סינדרום

הפרוגנוזה של תסמונת פיריפורמיס משתנה בהתאם לסיבה, תגובה לטיפול ועמידה בשיקום. רוב המקרים משתפרים עם טיפול שמרני תוך מספר שבועות או חודשים, אך חלקם עשויים לדרוש ניתוח או להפוך כרוניים. אסטרטגיות מניעה כוללות בין היתר:

• שמירה על יציבה טובה.
• הימנעות מישיבה ממושכת.
• חימום לפני פעילות גופנית.
• מתיחות באופן קבוע.
• הימנעות מפעילויות המחמירות את הסימפטומים.

References:

Boyajian-O’Neill, L. A., McClain, R. L., Coleman, M. K., & Thomas, P. P. (2008). Diagnosis and management of piriformis syndrome: An osteopathic approach. The Journal of the American Osteopathic Association, 108(11), 657-664.

Hopayian, K., Song, F., Riera, R., & Sambandan, S. (2010). The clinical features of the piriformis syndrome: A systematic review. European Spine Journal, 19(12), 2095-2109.

Michel, F., Decaux, O., Toussaint, B., & Richard, A. (2013). Piriformis syndrome: Diagnostic and therapeutic strategies. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 56(3), 219-229.

Varrassi, G., Rekatsina, M., Paladini, A., et al. (2021). Challenges and clinical implications of piriformis syndrome: A systematic review. Pain and Therapy, 10(1), 261-274.

Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J. 2010;19(12):2095-2109.

Kirschner JS, Foye PM, Cole JL. Piriformis syndrome, diagnosis and treatment. Muscle Nerve. 2009;40(1):10-18.

Michel F, Decavel P, Toussirot E, et al. Piriformis muscle syndrome: diagnostic criteria and treatment of a monocentric series of 250 patients. Ann Phys Rehabil Med. 2013;56(5):371-383.

Smoll NR. Variations of the piriformis and sciatic nerve with clinical consequence: a review. Clin Anat. 2010;23(1):8-17.

Siahaan YMT, Tiffani P, Tanasia A. Ultrasound-Guided Measurement of Piriformis Muscle Thickness to Diagnose Piriformis Syndrome. Front Neurol. 2021;12:721966.

Hogan E, Vora D, Sherman JH. A minimally invasive surgical approach for the treatment of piriformis syndrome: a case series. Chin Neurosurg J. 2020;6:8.

Kostopoulos N et al. Novel anatomical findings with implications on the etiology of the piriformis syndrome: an anatomical study on 100 cadavers. Surg Radiol Anat (2022).

Hopayian K, Danielyan A. Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of its clinical features. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018;28(1):155-164.