אבחנה מבדלת של כאבי ברכיים

‏אבחנה מבדלת של כאבי ברכיים משרתת את טובת המטופל והמטפל בו. כאבי ברכיים הם תלונה נפוצה עם סיבות פוטנציאליות רבות, וקביעת מקורם יכולה להיות מאתגרת בשל מגוון רחב של מצבים אפשריים. גישה שיטתית לאבחון, כולל אבחנה מבדלת, היא קריטית באיתור הבעיה המדויקת. זיהוי הגורם לכאב מבטיח ניהול וטיפול מתאימים לחולים שנפגעו (האקדמיה האמריקאית למנתחים אורתופדיים AAOS, 2024).‏

‏אבחנה מבדלת כוללת התחשבות בגורמים כגון גיל המטופל, מיקום הכאב, סימפטומים ספציפיים והיסטוריה של טראומה או שימוש יתר. גישה זו מסייעת לשלול מצבים מסוימים בהתבסס על סימפטומים וממצאים ספציפיים. הערכה יסודית עשויה לכלול שיתוף פעולה עם אנשי מקצוע בתחום הבריאות כגון כירופרקט שהוכשר לטפל ולשקם פציעות ספורט. אנשי מקצוע נוספים שיכולים להועיל כוללים מומחים אורתופדיים, ראומטולוגים ורופאי רפואת ספורט (Fithian et al., 2004).‏

אבחנה מבדלת של כאבי ברכיים – רקע‏

כאב ברך הוא אחת התלונות השכיחות ברפואת משפחה ואורתופדיה, ומוערך כמשפיע על כ-25% מהמבוגרים, עם עלייה של כ-65% בשכיחות ב-20 השנים האחרונות (Bunt, 2018). במרפאות קהילה נמצא שכאב ברך הוא סיבת ביקור מרכזית, במיוחד באוכלוסייה מבוגרת אך גם במתבגרים וצעירים פעילים (Frese, 2013). הסיבה שהאבחנה המבדלת מורכבת היא שברך היא “צומת” שבו נפגשים:

1. מבנים תוך־מפרקיים (מניסקים, סחוס, רצועות צולבות).
2. מבנים חוץ־מפרקיים (גידים, בורסות, ITB, גיד הפיקה).
3. פתולוגיות מערכתיות (דלקת מפרקים, זיהום, מחלות גב וירך, גידולים, מחלות ילדים).

מטרה קלינית טובה היא לא רק “לתת שם” לכאב, אלא:

1. לזהות מצבי חירום (שבר, זיהום, DVT, גידול).
2. להבדיל בין כאב מכני (מניסקוס, OA, PFPS) לבין כאב דלקתי/מערכתי.
3. להבין האם מדובר בבעיה עצמאית של הברך או בכאב מוחזר מהירך/עמוד השדרה.

סקירות עדכניות מדגישות שהגישה היעילה ביותר היא שילוב של היסטוריה קלינית ממוקדת, בדיקה פיזיקלית שיטתית והדמיה ממוקדת לפי הצורך (Calmbach, 2003; Bunt, 2018).

עקרונות-על באבחנה מבדלת

ציר הזמן: כאב ברך חריף לעומת כאב ברך כרוני

בבסיס האבחנה המבדלת עומד ציר הזמן – כאב חריף (שעות-ימים) לרוב קשור לטראומה, עומס חד או זיהום:

• מתיחה או קרע רצועה (ACL, PCL, MCL, LCL)
• קרע מניסקוס חריף
• שבר טיביאלי/פטלארי
• פריקת פיקה
• דלקת מפרק ספטית או התקף גאוט חריף.

כאב ברך כרוני (שבועות-חודשים) – לרוב קשור לתהליכים ניווניים, עומס־יתר או בעיות תפקודיות:

• אוסטיאוארתריטיס (OA)
• כאב פטלופמורלי (PFPS)
• טנדינופתיה של גיד הפיקה או גיד הארבע־ראשי
• קרעים מניסקליים ניווניים
• כאב מופנה מהירך או מהגב התחתון.

החלוקה הזו משקפת את הארגון הקלאסי של סקירות משפחה ורפואת ספורט לגבי כאב ברך (Calmbach, 2003; Bunt, 2018).

גיל המטופל

לגיל יש משמעות עצומה באבחנה המבדלת (Calmbach, 2003):

ילדים ומתבגרים

אוסטאוכונדריטיס דיסקאנס (Osteochondritis Dissecans – OCD)

מחלת מפרקים בה חלק מהעצם שמתחת לסחוס המפרקי מאבד את אספקת הדם שלו, מה שגורם לו להתרכך, להיסדק, ולעיתים אף להתנתק מהעצם הסובבת. מצב זה יכול להוביל לכאב ולפגיעה בתפקוד המפרק, והוא נפוץ במיוחד בקרב ילדים ומתבגרים, לרוב במפרקי הברך, הקרסול והמרפק.

תסמונת סינדינג-לארסן-יוהנסון (Sinding-Larsen-Johansson Syndrome – SLJ)

פציעת שימוש יתר (overuse injury) המשפיעה על החלק התחתון של הפיקה בקרב ילדים ומתבגרים. זהו למעשה אפופיזיטיס משיכה (traction apophysitis), דלקת הנגרמת ממשיכה חוזרת ונשנית של הגיד. SLJ דומה מאוד לתסמונת אוסגוד-שלטר (Osgood-Schlatter), אך שונה במיקום. בעוד ש- SLJ פוגעת בחיבור גיד הפיקה לחלק התחתון של הפיקה, אוסגוד-שלטר פוגע בחיבור גיד הפיקה לגבששת השוקה.

תסמונת אוסגוד-שלטר (Osgood-Schlatter Disease)

גורם שכיח לכאבי ברכיים בקרב ילדים ומתבגרים. גם אוסגוד-שלטר היא פגיעת שימוש יתר מסוג אפופיזיטיס משיכה (traction apophysitis). הפגיעה מתרחשת בנקודה שבה גיד הפיקה נאחז בגבששת השוקה (tibial tuberosity).

תסמונת כאב פטלופמורלי (Patellofemoral Pain Syndrome)

נקרא גם כאב ברך קדמי או ברך של רצים (Runner's knee). זוהי תסמונת כאב הנגרמת לרוב בשל עומס יתר מכני או תפקוד לקוי של עצם הפיקה (Patella), באזור המפגש שלה עם עצם הירך (Femur).

זיהומים וגידולים.

צעירים פעילים

פציעות רצועות, מניסקוס, PFPS, טנדינופתיות.

מבוגרים וקשישים

OA, קרעים מניסקליים ניווניים, ארתרופתיה גבישית (Crystal Arthropathy) כגון שיגדון (Gout), דלקת פרקים שגרונית או אוטואימונית אחרת.

מחקרים אפידמיולוגיים מראים ש-PFPS הוא גורם שכיח לכאב קדמי בברך במתבגרים, עם שכיחות של כ-6-7% באוכלוסייה (Rathleff, 2016; van Leeuwen, 2023).

מיקום הכאב

מיקום הכאב מדריך לאבחנה: קדמי, מדיאלי, לטרלי, אחורי או מפושט (Calmbach, 2003; Bunt, 2018).

שלב ראשון – זיהוי מצבי חירום (“דגלים אדומים”)

לפני שנכנסים לדקויות, חשוב לשלול מצבים מסכני חיים או מפרק:

שבר סביב הברך

כאב חד לאחר טראומה, קושי לשאת משקל, נפיחות משמעותית – דורש יישום Ottawa Knee Rules ושיקול לצילום מידי (Décary, 2017).

דלקת מפרק ספטית

כאב חריף, נפיחות, חום מקומי, חום סיסטמי, הגבלה קשה בתנועה – כל אלו מחייבים ניקור מפרק והערכה דחופה. מאמרים על הערכת כאב ברך ראשונית מדגישים שהסימן החשוב ביותר הוא שילוב כאב + נפיחות + מגבלה + סימני מערכת (Bunt, 2018).

DVT מאחורי הברך

כאב אחורי חד, נפיחות בשוק, רגישות לאורך הוורידים, גורמי סיכון (ניתוח, חוסר ניידות, קרישיות) – דורש הפניה לבדיקת דופלקס ולא להתייחס אליו כ“עוד בקע פופליטאלי”.

גידולים ופתולוגיה גרמית חריגה

גידולים ראשוניים או גרורות יכולים להתבטא ככאב ברך, לעיתים לילי, שאינו תואם עומס. אוסטאואיד אוסטאומה (Osteoid Osteoma) למשל הוא גידול שפיר נפוץ של העצם המאופיין בכאב לילה עז המגיב היטב ל-NSAIDs ובממצא “נידוס” טיפוסי בהדמיה (Napora, 2023). סקירות MRI מדגישות דפוסי מח עצם “חשודים” – אות נמוך אחיד ב-T1, גבולות חדים, שינוי בגודל – כנקודות אזהרה לחשד לפתולוגיה ממאירה (Caranci, 2018).

כאב ברך מופנה מהירך בילדים – SCFE

אצל מתבגרים עם כאב ברך לא מוסבר חייבים לשלול החלקה של ראש עצם הירך (Slipped Capital Femoral Epiphysis – SCFE) שיכול להתבטא רק בכאב בברך (Calmbach, 2003). זהו מצב חמור יחסית של מפרק הירך המתרחש בקרב ילדים ובני נוער. מקרים עם דגלים אדומים מחייבים הדמיה מהירה, בדיקות מעבדה ולעיתים הפניה דחופה לאורתופד/מיון.

כאב ברך חריף – אבחנה מבדלת עיקרית

חבלות רצועות, מניסקוס, פיקת הברך

‏במטופלים הללו נמצא בין היתר רקע של חבלה כגון התנגשות עם שחקן יריב, תאונה, נפילה או סיבוב של הברך בספורט. התסמינים יכללו כאב ומגבלות תנועה ותפקוד שהתפתחו מהר וסימנים כגון נפיחות, עיוות. ממצאי הבדיקה עשויים לכלול חוסר יציבות. פציעות הברך הטראומטיות הנפוצות ביותר כוללות:‏

‏1. קרע ברצועה הצולבת הקדמית (ACL)‏

• ‏מנגנון‏‏ קרע של הרצועה הצולבת הקדמית : סיבוב פתאומי, תמרוני חיתוך או נחיתה מקפיצה.‏
• ‏תסמינים‏‏: כאב מידי, נפיחות, חוסר יציבות וצליל "קופץ".‏
• ‏ממצאי הבדיקה‏‏: בדיקת לחמן חיובית, בדיקת מגירה קדמית ובדיקת הסטת ציר.‏

‏2. קרע ברצועה הצולבת האחורית (PCL)‏

• ‏מנגנון‏‏: פגיעה ישירה בשוקה או בפגיעה בהרחבה.‏
• ‏תסמינים‏‏: נפיחות חריפה, כאב וחוסר יציבות.‏
• ‏ממצאי הבדיקה‏‏: בדיקת מגירה אחורית חיובית וסימן שקוע אחורי.‏

‏3. קרע במיניסקוס‏

• ‏מנגנון‏‏ קרע מיניסקוס : פציעה מפותלת, לעתים קרובות אצל אנשים מבוגרים עם שינויים ניווניים.‏
• ‏תסמינים‏‏: כאבים בקו המפרקים, נפיחות, קליקים או תחושת נעילה.‏
• ‏ממצאי הבחינה‏‏: בדיקת מקמורי חיובית ובדיקת תסליה.‏

‏4. פריקת פיקת הברך

‏שכיחות במיוחד אצל צעירים:

• מנגנון‏‏: כוח לטרלי פתאומי או תנועה מתפתלת.‏
• ‏תסמינים‏‏: כאב, עיוותמלווה בתחושת “יציאה מהמקום” ונפיחות. חזרה ספונטנית של הפיקה במקרים מסוימים.‏
• ‏ממצאי הבדיקה‏‏: תזוזה פטלרית לטרלית, בדיקת חשש חיובי.‏

5. סאבלוקסציה כרונית של הפיקה

• תחושת חוסר יציבות, כאב קדמי, לעיתים ללא טראומה דרמטית (Calmbach, 2003)

סקירה מתודולוגית של בדיקות פיזיקליות מצאה שלמרות הפופולריות של מבחנים כמו Lachman, Drawer, McMurray, רק מעט מאוד בדיקות בודדות (כגון Lachman ל-ACL) בעלות ערך ניבוי גבוה באמת; המסקנה היא שיש להסתמך על שילוב היסטוריה + בדיקה מלאה, ולא על טסט יחיד (Décary, 2017).

אבחנה מבדלת של כאבי ברכיים הקשורים לשימוש יתר‏

‏פציעות שימוש יתר מתפתחות בהדרגה עקב לחץ חוזר הנוצר למשל מהליכה, טיפוס במדרגות, ריצה ועוד. תסמינים כגון כאב המתפתח באופן הדרגתי, פגיעה חלקית בטווחי התנועה המתפתחת גם היא באופן הדרגתי. התפתחות הדרגתית של סימנים כגון נפיחות. ממצאים גופניים אינם כוללים לרוב נפיחות משמעותית, דימום תת עורי, עיוות של המפרק או חוסר יציבות. המצבים הנפוצים כוללים:‏

‏1. דלקת בגידים הפטלריים (ברך קופצים)‏

• ‏גורמי סיכון‏‏: ריצה, ספורט קפיצות ופשיטת ברך חוזרת.‏
• ‏תסמינים‏‏: כאבי ברכיים קדמיים, מחמירים על ידי פעילות (McCarthy et al., 2018).‏
• ‏ממצאי הבדיקה‏‏: רגישות בפטלה התחתונה, כאב עם פשיטת הברך עמידה.‏

‏2. תסמונת הרצועה הרצועה האיליוטיביאלית‏

• ‏גורמי סיכון‏‏ לדלקת ברצועה האיליוטיביאלית: רצים ורוכבי אופניים, הארכת כיפוף ברך מוגזמת (McCarthy et al., 2018).‏
• ‏תסמינים‏‏: כאבי ברכיים צדיים, מחמירים עם ריצה במורד.‏
• ‏ממצאי הבדיקה‏‏: רגישות בקונדיל הירך הצידי, בדיקת אובר חיובית.‏

‏3. דלקת מפרקים ניוונית של הברך‏

• ‏גורמי סיכון‏‏: גיל >50, השמנת יתר, היסטוריה של טראומה בברכיים (Roos et al., 2019).‏
• ‏תסמינים‏‏: התפרצות הדרגתית של כאב, נוקשות וקרפיטוס.‏
• ‏ממצאי הבדיקה‏‏: רגישות בקו המפרקים, ירידה בטווח התנועה, היפרטרופיה גרמית.‏

‏4. מחלת אוסגוד-שלאטר‏

• ‏גורמי סיכון‏‏: ספורטאים מתבגרים, קפיצות או ריצה חוזרות ונשנות (Starman et al., 2021).‏
• ‏תסמינים‏‏: כאב מעל גבששת השוקה, מחמיר על ידי פעילות.‏
• ‏ממצאי הבדיקה‏‏: נפיחות, רגישות מעל גבששת השוקה.‏

מחלות מערכתיות הגורמות כאבי ברכיים

כאבי ברכיים יכולים להיגרם ממגוון רחב של מחלות מערכתיות, במיוחד כאלו הקשורות למערכת החיסון ולמפרקים. מחלות אלו גורמות לרוב לדלקת כרונית או להצטברות חומרים במפרק הברך. בין המחלות המערכתיות העיקריות שיכולות לגרום לכאבי ברכיים נכללות:

דלקת מפרקים זיהומית (Septic Arthritis)

• זיהום חיידקי (או פתוגן אחר) בתוך חלל המפרק.
• זהו מצב חירום רפואי הגורם לכאב חמור, נפיחות, חום מקומי וכללי, ומחייב טיפול אנטיביוטי וניקוז מיידי.

דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis – RA)

• מחלה אוטואימונית כרונית הגורמת לדלקת במפרקים, כולל הברכיים.
• לעיתים פוגעת גם במערכות גוף אחרות.

זאבת אדמנתית מערכתית (Systemic Lupus Erythematosus – SLE)

• מחלה אוטואימונית שיכולה לגרום לדלקת ולכאבים במפרקים רבים, כולל הברכיים
• יכולה השפיע על איברים אחרים כמו כליות ועור.

שיגדון (Gout)

• סוג של דלקת פרקים הנגרמת מהצטברות של גבישי חומצת שתן במפרקים.
• גבישים אלה גורמים להתקפי כאב פתאומיים וחריפים, אדמומיות ונפיחות, לרוב בבוהן הרגל, אך יכול להופיע גם בברך (Calmbach, 2003).

דלקת מפרקים פסוריאטית (Psoriatic Arthritis)

• מחלה דלקתית הקשורה למחלת עור הפסוריאזיס.
• יכולה לגרום לדלקת וכאבים בברכיים ובמפרקים אחרים בגוף.

דלקת מפרקים ניוונית (Osteoarthritis – OA)

• נחשבת לרוב למחלת שחיקה מקומית.
• יכולה להיות קשורה גם לתהליכים מערכתיים מסוימים בגיל מבוגר.

סוגי ספונדילוארתריטיס (Spondyloarthritis)

• קבוצת מחלות דלקתיות הכוללת בין היתר דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing Spondylitis).
• יכולות לגרום לכאבים גם במפרקים היקפיים כמו הברכיים.

אבחנה מבדלת של כאב מופנה לברך

‏כאבי ברכיים עשויים לעיתים לנבוע ממבנים מחוץ למפרק הברך. מקורות נפוצים של כאב מופנה כוללים:‏

‏1. פתולוגיה של הירך‏

• ‏דוגמאות‏‏: דלקת מפרקים ניוונית בירך, תסמונת הצביטה (FAI), ודיספלסיה התפתחותית של מפרק הירך.‏
• ‏תסמינים‏‏: מטופלים מדווחים לעתים קרובות על כאב במפשעה המקרין לברך הקדמית (Starman et al., 2021).‏
• ‏ממצאי הבדיקה‏‏: בדיקת FABER חיובית (כיפוף, הרחקה, סיבוב חיצוני), טווח תנועה מוגבל של הירך.‏

‏2. רדיקולופתיה מותנית (סיאטיקה)‏

• ‏מנגנון‏‏: דחיסה או גירוי של שורשי העצבים (L2-L4) המוביל לכאב מופנה במורד הרגל עד הברך.‏
• ‏תסמינים‏‏: צריבה, עקצוץ או כאב ירי המחמיר בישיבה ממושכת או בכיפוף (Wright et al., 2015).‏
• ‏ממצאי הבדיקה‏‏: בדיקת הרמת רגל ישרה חיובית, ליקויים נוירולוגיים בתחושה או רפלקסים.‏

‏3. תפקוד לקוי של מפרק העצה והעצה‏

• ‏תסמינים של סקרואילאיטיס‏‏: כאב שמקורו בגב התחתון ובאגן, לעתים קרובות מקרין לברך הצידית (Roos et al., 2019).‏
• ‏ממצאי הבדיקה‏‏: בדיקות מאמץ חיוביות למפרק SI, רגישות מעל מפרקי העצה והעצה (sacroiliac).‏‏

כאב ברך כרוני – אבחנה מבדלת לפי מיקום

כאב ברך קדמי (anterior knee pain)

הקבוצה הגדולה ביותר של כאב ברך כרוני במתבגרים וצעירים:

• כאב פטלופמורלי (PFPS)- כאב מפושט סביב/מאחורי הפיקה, מוחמר במדרגות, ישיבה ממושכת, סקוואט וריצה. מחקרים מראים ש-PFPS נפוץ מאוד במתבגרים פעילים, עם ניהול שכיח ברפואת משפחה (van Leeuwen, 2023; Rathleff, 2016).
• טנדינופתיה של גיד הפיקה (“jumper’s knee”) – כאב נקודתי מתחת לפיקה, מוחמר בקפיצות, מדרגות ונחיתות. יותר בגברים צעירים בענפי קפיצה.
• אוסגוד שלטר / תסמונת סינדינג-לארסן-יוהנסון – פתולוגיות של לוחיות גדילה באיזור גבששת השוקה או הקוטב התחתון של הפיקה, עם כאב נקודתי אצל מתבגרים פעילים (Calmbach, 2003).
• אבחנות נוספות שכיחות בקדמת הברך – בורסיטיס פרה־פטלארית, פטלה בחה (chondromalacia).

כאב ברך מדיאלי

• OA במדור המדיאלי – כאב מכני, נוקשות בוקר קצרה, החמרה בהליכה/עמידה ממושכת, לעיתים דפורמציית וארוס.
• קרע מניסקוס מדיאלי ניווני – כאב בקו המפרק המדיאלי, קליקים, נעילות לסירוגין.
• פס אנסרין בורסיטיס (Pes anserine bursitis) – כאב מדיאלי תחתון, רגיל במישוש, לעיתים אצל סוכרתיים/נשים בגיל הביניים.
• פגיעה ברצועה המדיאלית (MCL) – אם יש רקע טראומטי.

Calmbach מתאר דפוסים שונים לפי גיל ופעילות: אצל פעילים – בורסיטיס ותסמונת הפליקה (Plica Syndrome). אצל מבוגרים – דלקת פרקים ניוונית וקרע מניסקוס ניווני (Calmbach, 2003).

כאב ברך לטרלי

• תסמונת הרצועה האיליוטיביאלית (IT band syndrome) כאב לטרלי, מוחמר בריצה במורד/שיפוע, טיפוס מדרגות.
• קרע מניסקוס לטרלי או פגיעה ברצועה הלטרלית (LCL) – בהתאם לסיפור טראומטי.
• OA במדור הלטרלי – פחות שכיח אך מאופיין בכאב לטרלי מכני.

כאב ברך אחורי

• ציסטה ע"ש בייקר (Baker cyst) נפיחות מאחורי הברך, תחושת מתיחה, לעיתים קשור ל-OA או דלקת סינוביאלית.
• פגיעה ב-PCL או טנדינופתיה של ההאמסטרינגס
• DVT – חייב להישקל כשיש נפיחות, רגישות לאורך השוק וגורמי סיכון.

כאב ברך מפושט / “כאב בכל הברך”

כאשר הכאב מפושט ואינו ממוקד:

• אוסטיאוארתריטיס מפושטת
• דלקת מפרקים שגרונית או ספונדילו־ארתרופתיות
• כאב מוחזר מהירך/גב תחתון – במיוחד אם יש סימפטומים נלווים בגב או בירך (Calmbach, 2003; Bunt, 2018)

קבוצות גיל מיוחדות

ילדים ומתבגרים

בסקירתו, Calmbach מדגיש כמה דפוסים טיפוסיים (Calmbach, 2003):

• בנות מתבגרות – כאב פטלופמורלי, תת פריקת פיקה.
• בנים מתבגרים – דלקת בגיד הפיקה, אוסגוד שלטר.
• כאב לא ספציפי + צליעה – לחשוד בהחלקה של ראש עצם הירך או מחלת לג-קלבה-פרטס (Legg-Calvé-Perthes Disease) הנגרמת בגלל הפרעה זמנית באספקת הדם לראש עצם הירך בילדים ומתבגרים.
• כאבי לילה, ירידה במשקל – לחשוד בזיהום/גידול.
• כאב פטלופמורלי הוגדר כבעיה שכיחה במיוחד במתבגרים ונוטה להפוך כרונית אם אינה מטופלת (Rathleff, 2016).

צעירים וצעירים־בוגרים פעילים

בקבוצה זו נשלטת האבחנה המבדלת על ידי:

• פציעות רצועות (ACL במיוחד)
• קרעי מניסקוס
• כאב פטלופמורלי
• טנדינופתיות וקונטוזיות

סקירה של Bunt מדגישה שבקבוצה זו העיקר הוא להבין את מנגנון הפציעה כדי למקד את האבחנה (Bunt, 2018).

מבוגרים וקשישים

אצל מבוגרים בולטים:

• דלקת פרקים ניווניתבברך (המדור המדיאלי בעיקר)
• קרעים מניסקליים ניווניים
• ארתרופתיה גבישית (Crystal Arthropathy)
• RA ודלקות סיסטמיות.

מחקרים ברפואת משפחה מראים שככל שהגיל עולה, כך עולה שכיחות אבחנות ניווניות ומטבוליות כגורם לכאב ברך (Frese, 2013).

היסטוריה ובדיקה גופנית – הבסיס לפני הדמיה

גם בעידן ה-MRI, האבחנה המבדלת נשענת קודם כל על היסטוריה ובדיקה.

היסטוריה ממוקדת

Bunt מדגיש כמה מרכיבים קריטיים בהיסטוריה (Bunt, 2018):

• גיל, מין ורמת פעילות
• מיקום הכאב
• ציר הזמן – חריף/כרוני
• קשר לטראומה
• נוכחות נפיחות, נעילות, קליקים, חוסר יציבות
• סימנים מערכתיים (חום, ירידה במשקל)
• מחלות רקע (RA, גאוט, סוכרת, ממאירות).

בדיקה פיזיקלית

בדיקה שיטתית כוללת:

• הסתכלות: מנח, דפורמציות, אטרופיית שרירים, צלקות.
• מישוש: נקודות רגישות (קו המפרק, גיד הפיקה, פס אנסרין, הרצועה האיליטיביאלית).
• טווח תנועה אקטיבי ופסיבי.
• הערכת נפיחות/תפליט.
• מבחני רצועות ומניסקוס (Lachman, Drawer, McMurray, Thessaly וכו’).

סקירה מתודולוגית של Décary מצאה כי:

• מבחן Lachman ל-ACL הוא היחיד שבאופן עקבי בעל ערך ניבוי גבוה כשהוא מבוצע לבד.
• כלל Ottawa Knee Rule הוא כלי סינון טוב לשברים (LR-≈0.05).
• בדיקה מלאה ומובנית בידי מטפל מיומן היא הדרך הטובה ביותר לאבחן קרעי רצועות, מניסקוס ופגיעות סחוס, יותר מכל בדיקה יחידה (Décary, 2017).

תפקיד הדמיה ובדיקות מעבדה באבחנה מבדלת

רדיוגרפיה (צילום רנטגן)

ה-ACR ממליץ על צילום ברך כבדיקת הדמיה ראשונית בכאב כרוני בברך (מעל 6 שבועות), לילדים ומבוגרים מעל גיל 5 (Fox, 2018).

• הצילום מסייע לזהות – דלקת פרקים ניוונית (היצרות המרווח במפרק, אוסטאופיט)
• שברים/שברי מאמץ – אוסטיאוכונדריטיס דיסקנס, גופים חופשיים
• הסתיידויות (chondrocalcinosis) המכוונות לפסאודוגאוט.

אולטרסאונד

משמש להערכת:

• תפליט מפרקי, סינוביטיס
• בורסיטיס (למשל Baker)
• טנדינופתיות שטחיות
• הדרכת הזרקות.

מודגש בהנחיות כבדיקה משלימה, זולה ונגישה, אך תלויה מאוד במיומנות מבצע הבדיקה (Bunt, 2018).

MRI

MRI הוא הכלי הרגיש ביותר למבנים תוך־מפרקיים: מניסקוס, רצועות, סחוס, עצם. עם זאת, Bunt ו-ACR מדגישים ש-MRI אינו בדיקת קו ראשון ברוב המקרים, ומומלץ בעיקר כאשר:

• נחשבת אפשרות ניתוחית (רצועה צולבת קדמית, מניסקוס, אוסטאוכונדריטיס דיסקאנס Osteochondritis Dissecans – OCD).
• הכאב נמשך למרות טיפול שמרני.
• יש חשד לפתולוגיה מורכבת/גידול/זיהום.

במקביל, יש לזכור שממצאים ניווניים ומניסקליים א־סימפטומטיים שכיחים ב-MRI, ולכן הפענוח חייב להיות בהקשר הקליני.

בדיקות מעבדה

נדרשות כאשר:

• יש חשד לזיהום – CRP, ESR, ספירת דם, תרביות, ניקור ברך.
• יש חשד לדלקת פרקים שגרונית או מחלה ראומטית – RF, anti-CCP, ANA לפי צורך.
• יש חשד לקריסטלים – בדיקת נוזל מפרק (גאוט/פסאודוגאוט).

Bunt מדגיש שבדיקות מעבדה משמשות בעיקר כמאשררות אבחנה שהועלתה על בסיס ההיסטוריה והבדיקה, ולא ככלי סינון ראשוני (Bunt, 2018).

כאב ברכיים כמופע של מחלה מחוץ לברך

האבחנה המבדלת אינה שלמה בלי לשקול כאב ברך ככאב מוחזר:

• פתולוגיה בירך – SCFE, OA של הירך, FAI.
• עמוד שדרה מותני – רדיקולופתיה L3-L4 יכולה להקרין לברך.
• מחלות מערכתיות – פיברומיאלגיה, מחלות קולגן, וסקוליטיס.

Calmbach מתאר במפורש כאב ברך כתסמין של פתולוגיות הירך בילדים, בעוד Bunt מדגיש כי בכל כאב ברך לא מוסבר כדאי לבדוק גם את הירך והגב (Calmbach, 2003; Bunt, 2018).

סיכום – איך לגשת בצורה שיטתית לאבחנה מבדלת?

אבחנה מבדלת של כאבי ברכיים נעה בין פתולוגיות שכיחות ו“שפירות” (כאב פטלופמורלי, דלקת פרקים ניוונית, טנדינופתיות) לבין מצבי חירום וגידולים נדירים. הספרות העדכנית מציעה כמה עקרונות פרקטיים:

• להתחיל מדגלים אדומים – טראומה קשה, חוסר יכולת לשאת משקל, חום, כאב לילה מתגבר, ירידה במשקל, סיפור גידולי.
• למיין לפי גיל, זמן ומיקום – תבניות קליניות ברורות עוזרות לצמצם את רשימת האבחנות (Calmbach, 2003; Frese, 2013).
• להעדיף היסטוריה ובדיקה לפני הדמיה – ההנחיות מדגישות שרק לאחר הערכה קלינית מובנית יש מקום להחלטה על סוג הדמיה, ורנטגן הוא הכלי הדימותי הראשון ברוב כאבי הברך הכרוניים (Bunt, 2018; Fox, 2018).
• להכיר במגבלות הבדיקות – מבחנים פיזיקליים יחידים אינם “מכריעים” ברוב המצבים, וממצאי MRI אינם תמיד סימפטומטיים. השילוב הוא שמייצר אבחנה אמינה (Décary, 2017).
• לשמור על מבט רחב – לזכור כאב מוחזר מהירך/גב, מחלות ראומטיות וגידולים כאפשרויות, במיוחד כאשר התמונה אינה מתאימה לפתולוגיה מקומית בברך.

גישה שיטתית המבוססת על עקרונות אלו מאפשרת להפחית החמצת אבחנות מסוכנות מצד אחד, ולהימנע מהדמיה ובדיקות יתר מצד שני – ובכך לקדם טיפול מושכל ומדויק למטופל הסובל מכאבי ברך.

References:

Fithian, D. C., Paxton, E. W., Stone, M. L., Silva, P., Davis, D. K., Elias, D. A., & White, L. M. (2004). Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. The American Journal of Sports Medicine, 32(5), 1114-1121.

McCarthy, C. L., Vicenzino, B., & McConnell, J. (2018). Diagnosis and treatment of iliotibial band syndrome: A systematic review. British Journal of Sports Medicine, 52(1), 21-26.

Roos, E. M., Arden, N. K., & Lohmander, L. S. (2019). Osteoarthritis of the knee: Diagnosis and treatment options. The Lancet, 393(10182), 1745-1759.

Starman, J. S., Beswick, D. M., & Leong, N. L. (2021). Meniscal injuries: Diagnosis and management. Journal of Orthopaedic Research, 39(2), 251-263.

Wright, R. W., Haas, A. K., Anderson, J., Calabrese, G., Cavanaugh, J., & Hewett, T. E. (2015). Anterior cruciate ligament injuries: Diagnosis, treatment, and outcomes. Journal of Bone & Joint Surgery, 97(6), 511-520.

Bunt, C. W., Jonas, C. E., & Chang, J. G. (2018). Knee pain in adults and adolescents: The initial evaluation. American Family Physician, 98(9), 576-585.

Calmbach, W. L., & Hutchens, M. (2003). Evaluation of patients presenting with knee pain: Part II. Differential diagnosis. American Family Physician, 68(5), 917-922.

Caranci, F., Briganti, F., La Porta, M., Antinolfi, G., Cesarano, E., & Brunese, L. (2018). Magnetic resonance imaging correlates of benign and malignant alterations of the spinal bone marrow. Acta Biomedica, 89(1-S), 144-151.

Décary, S., Ouellet, P., Vendittoli, P.-A., Roy, J.-S., & Desmeules, F. (2017). Diagnostic validity of physical examination tests for common knee disorders: An overview of systematic reviews and meta-analysis. Physical Therapy in Sport, 23, 143-155.

Fox, M. G., Chang, E. Y., Amini, B., Bernard, S. A., Gorbachova, T., Ha, A. S., Iyer, R. S., Lee, K. S., Metter, D. F., Mooar, P. A., Shah, N. A., Singer, A. D., Smith, S. E., Taljanovic, M. S., Thiele, R., Tynus, K. M., & Kransdorf, M. J. (2018). ACR Appropriateness Criteria® chronic knee pain. Journal of the American College of Radiology, 15(11S), S302-S312.

Frese, T., Peyton, L., Mahlmeister, J., & Sandholzer, H. (2013). Knee pain as the reason for encounter in general practice. ISRN Family Medicine, 2013, 930825.

Napora, J., Wałejko, S., Mazurek, T., Pękala, P. A., Tomaszewski, K. A., & Główka, J. (2023). Osteoid osteoma, a diagnostic problem: A series of atypical and mimicking presentations and review of the recent literature. Journal of Clinical Medicine, 12(7), 2613.

Rathleff, M. S., Rathleff, C. R., Crossley, K. M., & Barton, C. J. (2016). Patellofemoral pain during adolescence: Much more prevalent than appreciated. , 50(14), 831-832.

van Leeuwen, G. J., Peeters, G. G. A. M., Zijlstra, W. P., Koes, B. W., & Bierma-Zeinstra, S. M. A. (2023). Patellofemoral pain in general practice: The incidence and management in children and adolescents. Family Practice, 40(4), 589-596.