סטרואידים לטיפול בכאבי גב תחתון: סיכונים ונזקים

סטרואידים לטיפול בכאבי גב תחתון: סיכונים ונזקים. על פי אומדנים שונים מעל 80% מהאנשים סובלים או יסבלו במהלך חייהם מכאבי גב תחתון. כאבים אלו בגב התחתון גורמים למצוקה כלכלית ותפקודית קשה לחולה והוצאות כלכליות עצומות למדינה. לחולים הסובלים מכאבי גב תחתון מוצע מגוון רחב של טיפולים ואמצעים על מנת להקל על כאבם. בחלק מהמקרים ממליצים לחולה לקבל זריקה של תרופת נוגדת דלקת על בסיס סטרואידים. חוקרים טוענים שזריקות אלה מספקות הקלה זמנית בלבד ולא פתרון. ובנוסף טוענים החוקרים במחקר הנוכחי לזריקות הללו יש גם תופעות לוואי שחלקן עלול לפגוע משמעותית בבריאות. בין תופעות הלוואי שעלולות להתפתח בגלל טיפול באמצעות תרופות סטרואידים נציין:

• לחץ דם גבוה, אובדן מסת עצם, התפתחות נמק בעצם, פגיעה בסחוס המפרק, היחלשות של רקמות החיבור ועוד.

טיפולים תרופתיים נוספים שנויים במחלוקת הניתנים לחולים הללו על ידי הרפואה המודרנית כוללים:

• ווליום, ליריקה, אופיואידים ועוד.

כאן חשוב לציין שמחקרים רבים שעסקו בתחום הדגישו את היעילות של הטיפול הכירופרקטי בהשוואה לשיטות טיפול אחרות.

סטרואידים לטיפול בכאבי גב תחתון: סיכונים ונזקים – רקע

כאבי גב תחתון (LBP) הם בעיה בריאותית נפוצה המשפיעה על אנשים בכל הגילאים. ההערכה היא כי עד 80% מהאוכלוסייה יחוו כאב כזה בשלב כלשהו בחייהם. לכאב גב תחתון יכולה להיות השפעה משמעותית על איכות החיים, פריון העבודה, וניצול שירותי הבריאות של הפרט והחברה. השכיחות וההשלכות הכלכליות של הפרעה מורכבת זאת הם אפוא נושאים חשובים למחקר ולקביעת מדיניות. על פי מחקר נטל המחלה העולמי 2017, כאב גב תחתון היה הגורם המוביל:

• לשנים עם נכות (YLDs) ברחבי העולם.

בשל שכיחותה של הבעיה, מגוון רחב של גישות טיפוליות מוצעות למטופלים, לרבות תרופות נוגדות דלקת, טיפולי פיזיותרפיה, כירופרקטיקה, ואף זריקות סטרואידים. השימוש בסטרואידים – בעיקר באמצעות זריקות אפידורליות (Epidural Steroid Injections, ESI) – הפך עם השנים לנפוץ מאוד בטיפול בכאב גב תחתון, במיוחד כאשר יש חשד למעורבות של דיסק בין-חולייתי (פריצת דיסק) או דלקת סביב השורשים העצביים. אך האם מדובר בפתרון בטוח?

זריקות סטרואידים לכאבי גב תחתון. הפחתת כאב זמנית בלבד

זריקות סטרואידים אפידורליות (ESI) לכאבי גב תחתון מיועדות לספק הקלה זמנית בלבד ואינן מהוות פתרון קבוע או ריפוי למקור הבעיה. הטיפול משמש בעיקר כ"גלגל הצלה" להפחתת דלקת חריפה, במטרה לאפשר למטופל לתפקד ולהתחיל בשיקום גופני. להלן פירוט מורחב על מנגנון הפעולה, הסיבות להשפעה הזמנית והסיכונים הכרוכים בכך. [1, 2, 3, 4]

1. מנגנון הפעולה: מדוע ההקלה זמנית?

הסטרואידים הם נוגדי דלקת עוצמתיים ביותר. כאשר מוזרק החומר לחלל האפידורלי, הוא מפחית את הנפיחות, הבצקת והדלקת סביב שורשי העצבים הלחוצים (למשל כתוצאה מפריצת דיסק או היצרות תעלת השדרה). בטיפול בכאבי גב תחתון מוזרקים סטרואידים לעמוד השדרה או לרקמות הסובבות את העצב, במטרה להקל על הדלקת המקומית, להפחית בצקת ולשכך את הכאב (Benzon et al., 2016). השפעתם לרוב מהירה, אך אינה מטפלת בגורם העמוק לכאב ואינה מספקת פתרון ארוך טווח.

• היעדר שינוי מבני: הזריקה אינה מחזירה את הדיסק הפרוץ למקומו, אינה מרחיבה את תעלת השדרה המוצרת ואינה מתקנת שינויים שחיקתיים במפרקי הגב.
• פירוק החומר בגוף: הסטרואידים המוזרקים מתפרקים ונספגים במחזור הדם בהדרגה. ברגע שהשפעת התרופה פגה – לרוב בטווח של מספר שבועות עד מספר חודשים – הדלקת והכאב עלולים לחזור אם הלחץ המכני על העצב נותר בעינו.

2. יעילות קלינית ומגבלות זמן

הספרות הרפואית מצביעה על כך שזריקות סטרואידים עשויות להביא להקלה מסוימת בטווח הקצר עבור חלק מהמטופלים, בעיקר במקרים של כאב הנובע מפריצת דיסק עם הקרנה לרגל (Sciatica). אולם התועלת הזו מוגבלת מאוד בזמן, ולעיתים קרובות אינה נשמרת מעבר לכמה שבועות או חודשים. מחקרי מטה-אנליזה מצאו כי לאחר כחצי שנה, אין הבדל משמעותי בין חולים שקיבלו סטרואידים לבין אלו שקיבלו פלצבו, מבחינת עוצמת הכאב או התפקוד היומיומי (Bicket et al., 2013). טווח השפעה משתנה: מחקרים מראים כי מידת ההקלה משתנה מאוד בין מטופלים. חלקם חווים שיפור למשך מספר חודשים, חלקם לשבועות בודדים בלבד, ואחרים אינם מגיבים לזריקה כלל.

• ירידה ביעילות מזריקה לזריקה: הגוף עלול לפתח סבילות מסוימת, ולעיתים קרובות זריקות חוזרות ונשנות משיגות אפקט קצר וחלש יותר מהזריקה הראשונה.
• מגבלת מינון שנתית: בשל תופעות הלוואי, הרפואה מגבילה את כמות ההזרקות ל-3 עד 4 פעמים בשנה לכל היותר.

3. הסיכונים וההשלכות של הזרקות חוזרות

שימוש תכוף או ממושך בזריקות סטרואידים לגב נושא עמו השלכות בריאותיות משמעותיות. הסיבוכים האפשריים נחלקים לסיבוכים מקומיים וסיסטמיים:

סיבוכים מקומיים:

• זיהום במקום ההזרקה או בעמוד השדרה (אפידורל אבסס), שעלול להוביל אף לנזק נוירולוגי קבוע.
• דימום או המטומה באזור החדרה, במיוחד בקרב מטופלים הנוטלים מדללי דם.
• פגיעה עצבית, חסר תחושתי, שיתוק, ואף תסמונת זנב הסוס במקרים נדירים.

סיבוכים סיסטמיים:

• דיכוי מערכת החיסון, העלול להעלות סיכון לזיהומים כלליים.
• עלייה ברמות סוכר בדם, בייחוד אצל סוכרתיים, שעלולה להחמיר את המחלה.
• פגיעה במערכת האנדוקרינית: שימוש חוזר בסטרואידים עשוי לגרום לדיכוי ציר יותרת הכליה-יותרת המוח (HPA axis suppression), מה שעלול לסכן חיים.
• סיכון מוגבר לשברים אוסטאופורוטיים – סטרואידים עלולים להאיץ איבוד מסת עצם, בייחוד אצל נשים מבוגרות.

תופעות לוואי אפשריות נוספות כוללות:

הסיכון לתופעות לוואי קיים עם כול כימיקל שמוכנס לגוף. כמובן שהסיכון הזה עולה ככול שהטיפול חוזר על עצמו. תופעות לוואי אפשריות אך לא שכיחות הנגרמות עקב טיפול עם סטרואידים כוללות:

• הידקקות של העור.
• נטייה מוגברת לדימומים תת עוריים.
• התנפחות של הפנים.
• אקנה.
• עלייה בלחץ דם.
• קטרקט.
• נמק העצם.
• הידקקות והיסדקות של הסחוסים.
• היחלשות של הרצועות במפרק.
• החמרה במצב הדלקתי ועוד.

4. הגישה הטיפולית המומלצת: חלון הזדמנויות

רופאי כאב ואורתופדים מדגישים כי יש לראות בזריקת הסטרואידים אמצעי גישור בלבד.
הפחתת הכאב הזמנית מעניקה למטופל "חלון הזדמנויות" נטול כאב חריף, אותו יש לנצל באופן מיידי לטובת פעילות אקטיבית, חיזוק שרירי הליבה, ושיפור היציבה. רק שינוי מכני והתנהגותי זה יכול להוביל לפתרון ארוך טווח ולמנוע את חזרת הכאב.ה

עמדת האיגודים הרפואיים

בשל מגבלות היעילות והסיכון הפוטנציאלי, מרבית ההנחיות הרפואיות המודרניות ממליצות על זהירות יתרה בשימוש בזריקות סטרואידים. ההמלצה היא לשקול אותן רק במקרים בודדים בהם קיימת החמרה חדה וכאב עז שאינו מגיב לשום טיפול שמרני אחר, וגם אז – במינון נמוך ולפרק זמן קצר בלבד.

חלופות בטוחות ויעילות יותר

כאשר זריקות סטרואידים מספקות הקלה זמנית בלבד, קו הטיפול הראשון המומלץ על ידי ארגוני הבריאות המובילים בעולם (כמו ה-American College of Physicians וה-WHO) מתמקד בחלופות שמרניות, בטוחות ובלתי פולשניות. מטרת חלופות אלו היא לטפל במקור הבעיה המכנית או השרירית, לשפר את התפקוד ולמנוע הישנות של הכאב. להלן סקירה מורחבת ומפורטת של החלופות המובילות, בדגש על טיפול כירופרקטי, פיזיותרפיה ושינוי התנהגותי:

1. טיפול כירופרקטי (Chiropractic Care)

הכירופרקטיקה היא מקצוע רפואי מבוסס מדע המתמקד באבחון, טיפול ומניעה של הפרעות במערכת השריר-שלד, תוך דגש מיוחד על עמוד השדרה.

• מניפולציה של עמוד השדרה (SMT): זהו הכלי המרכזי של הכירופרקט. מדובר בהפעלת דחף ידני מבוקר, מהיר ומדויק על מפרקי החוליות שטווח תנועתם מוגבל. הטיפול משחרר נעילה מפרקית, מפחית לחץ מכני מעצבים סמוכים ומשפר את זרימת הדם המקומית.
• יעילות קלינית קצרת וארוכת טווח: הנחיות קליניות בינלאומיות רבות מדרגות את הכירופרקטיקה כאחד הטיפולים המועדפים והיעילים ביותר לכאבי גב תחתון אקוטיים וכרוניים כאחד. מחקרים מראים כי היא משיגה תוצאות שוות ערך (ולעיתים עולות) על טיפולים תרופתיים קונבנציונליים, ללא תופעות הלוואי שלהם.
• פרופיל בטיחות גבוה: הטיפול נחשב לבטוח ביותר כאשר הוא מבוצע על ידי כירופרקט מוסמך ובעל רישיון ממשרד הבריאות. תופעות הלוואי הנפוצות הן קלות וחולפות תוך 24 שבועות (כגון רגישות מקומית או נוקשות שרירית קלה). סיבוכים משמעותיים בגב התחתון הם נדירים ביותר (פחות ממקרה אחד למיליון ביקורים).

2. פיזיותרפיה אקטיבית ותרפיה ידנית

בניגוד לעבר, הרפואה המודרנית מדגישה כי מנוחה ממושכת במיטה מזיקה לגב ומעכבת החלמה. הפיזיותרפיה מציעה מענה מקיף הכולל:

• תרגילי חיזוק ממוקדים: התמקדות בשרירי הליבה (בטן, גב תחתון ורצפת אגן) המייצבים את עמוד השדרה ומפחיתים את העומס על הדיסקים הבין-חולייתיים.
• החזרת טווחי תנועה: תרגילי מתיחה והפעלה מבוקרת להפחתת נוקשות שרירית ומפרקית.
• מוביליזציות ומגע: טכניקות ידניות עדינות להפחתת מתח שרירי מוגבר סביב האזור הכואב.

3. פעילות גופנית מתונה ומשקמת (Mind-Body)

שילוב של פעילויות המשלבות תנועה ונשימה הוכח כבעל השפעה מכרעת על כאבים כרוניים:

• יוגה ופילאטיס מכשירים: מחקרים מראים כי תרגול קבוע של יוגה משפר את הגמישות, מחזק את שרירי הגב העמוקים ומפחית את עוצמת הכאב באופן הדומה להתעמלות רפואית מובנית.
• הליכה יומיומית: הליכה מתונה (כ-30 דקות ביום) פועלת כ"מיני-טיפול": היא מזרימה דם עשיר בחמצן לדיסקים ולשרירים, ומעודדת שחרור אנדורפינים (משככי כאב טבעיים של הגוף).

4. רפואה אינטגרטיבית ומשלימה (CMPT)

• דיקור סיני (Acupuncture): גירוי נקודות עצביות באמצעות מחטים דקות מסייע לחסימת אותות כאב במוח, מפחית דלקות מקומיות ומשפר את תפקוד השרירים.
• טיפולי מגע (טווינא, אוסטאופתיה ועיסוי רפואי): מסייעים בהרפיית התכווצויות שרירים קשות ("קשרים") ומגרים את זרימת הדם לשיפור תהליכי ההחלמה הטבעיים של הרקמה.

5. גישות התנהגותיות ונפשיות

מכיוון שמערכת העצבים המרכזית מושפעת ישירות ממתח, לחץ וחרדה, טיפולים אלו הוכחו כמפחיתי כאב משמעותיים:

• טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT): מסייע לשנות את דפוסי המחשבה והתגובה לכאב (הפחתת תופעת ה"קטסטרופיזציה" של הכאב), דבר המוריד באופן ישיר את רמת הרגישות של מערכת העצבים.
• מיינדפולנס (MBSR): הפחתת מתחים מבוססת קשיבות הוכחה במחקרים קליניים כעולה ביעילותה על טיפול רפואי סטנדרטי בחלק ממקרי כאב הגב הכרוני.

טבלת השוואה מהירה: חלופות מומלצות

סטרואידים לטיפול בכאבי גב תחתון: סיכונים ונזקים – סיכום

סטרואידים, ובמיוחד זריקות סטרואידים, הם כלי טיפולי בעל תועלת מוגבלת לטווח קצר בלבד, הנושא עמו שורה של סיכונים ותופעות לוואי – חלקן חמורות ואף מסכנות חיים. הראיות המצטברות בספרות הרפואית תומכות בגישה שמרנית וזהירה ביותר לשימוש בהם, תוך העדפת חלופות שמרניות ויעילות יותר במרבית המקרים של כאב גב תחתון. במידת הצורך יש להשתמש בזהירות בטיפול בסטרואידים בכאבי גב תחתון ובהשגחה רפואית צמודה.

היתרונות והסיכונים של הטיפול צריכים להישקל בקפידה עבור כל מטופל בנפרד. יש למזער את המינון ואת משך הטיפול כדי להפחית את ההשלכות האפשריות. טיפולים אלטרנטיביים או משלימים כגון כירופרקטיקה עשויים להיחשב גם כחלק מגישה מקיפה לניהול כאבי גב תחתון.

References:

Benzon, H. T., Chew, T. L., McCarthy, R. J., Benzon, H. A., & Walega, D. R. (2007). Comparison of the particle sizes of different steroids and the effect of dilution: a review of the relative neurotoxicities of the steroids. Anesthesiology, 106(2), 331-338. https://doi.org/10.1097/00000542-200702000-00022

Bicket, M. C., Gupta, A., Brown, C. H., 4th, & Cohen, S. P. (2013). Epidural injections for spinal pain: a systematic review and meta-analysis evaluating the "control" injections in randomized controlled trials. Anesthesiology, 119(4), 907-931. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31829c2ddd

Manchikanti, L., Knezevic, N. N., Boswell, M. V., Kaye, A. D., & Hirsch, J. A. (2016). Epidural Injections for Lumbar Radiculopathy and Spinal Stenosis: A Comparative Systematic Review and Meta-Analysis. Pain physician, 19(3), E365-E410.

Chou, R., Hashimoto, R., Friedly, J., et al. (2015). Epidural corticosteroid injections for radiculopathy and spinal stenosis: a systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 163(5), 373-381.

Chou, R., Deyo, R., Friedly, J., et al. (2017). Noninvasive Treatments for Low Back Pain. Agency for Healthcare Research and Quality (US).

Friedly, J. L., Comstock, B. A., Turner, J. A., et al. (2014). A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis. New England Journal of Medicine, 371(1), 11-21.

Habib G. S. (2009). Systemic effects of intra-articular corticosteroids. Clinical rheumatology, 28(7), 749-756. https://doi.org/10.1007/s10067-009-1135-x

Hartvigsen, J., Hancock, M. J., Kongsted, A., et al. (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 391(10137), 2356-2367.

Kreiner, D. S., Hwang, S. W., Easa, J. E., Resnick, D. K., Baisden, J. L., Bess, S., Cho, C. H., DePalma, M. J., Dougherty, P., 2nd, Fernand, R., Ghiselli, G., Hanna, A. S., Lamer, T., Lisi, A. J., Mazanec, D. J., Meagher, R. J., Nucci, R. C., Patel, R. D., Sembrano, J. N., Sharma, A. K., … North American Spine Society (2014). An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. The spine journal : official journal of the North American Spine Society, 14(1), 180-191. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2013.08.003

Patel K, Chopra P, Martinez S, et al. Epidural Steroid Injections. [Updated 2024 Jun 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470189/

Peul, W. C., van Houwelingen, H. C., van den Hout, W. B., et al. (2007). Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. New England Journal of Medicine, 356(22), 2245-2256.

Pinto, R. Z., Maher, C. G., Ferreira, M. L., Hancock, M., Oliveira, V. C., McLachlan, A. J., Koes, B., & Ferreira, P. H. (2012). Epidural corticosteroid injections in the management of sciatica: a systematic review and meta-analysis. Annals of internal medicine, 157(12), 865-877. https://doi.org/10.7326/0003-4819-157-12-201212180-00564

Qaseem, A., Wilt, T. J., McLean, R. M., Forciea, M. A., Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians, Denberg, T. D., Barry, M. J., Boyd, C., Chow, R. D., Fitterman, N., Harris, R. P., Humphrey, L. L., & Vijan, S. (2017). Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 166(7), 514-530. https://doi.org/10.7326/M16-2367

van Staa, T. P., Leufkens, H. G., & Cooper, C. (2002). The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA, 13(10), 777-787. https://doi.org/10.1007/s001980200108