כירופרקטיקה לכאבי גב תחתון

כירופרקטיקה לכאבי גב תחתון היא אפשרות טיפולית מהיעילות ביותר שישנן. רוב בני האדם בשלב כזה או אחר בחייהם יחוו כאב בגבם התחתון. ברוב המקרים הכאבים הללו נובעים ממתיחה קלה של שריר בגב וצפויים לחלוף תוך ימים אחרים. בחלק מהמקרים הכאבים הללו מצביעים על נזק חמור יותר.

החולה הממוצע שהכאבים בגב התחתון משביתים אותו ופוגמים קשות באיכות חייו מחפש מזור. מכל עבר מופנות אליו הצעות לגבי אפשרויות טיפול זמינות. רוב הטיפולים המוצעים אינם יעילים ולעתים גם עלולים להזיק. מחקרים שונים הגיעו למסקנה שכדאי לחולה שלנו להתחיל עם טיפול כירופרקטי לפני שהוא פונה לקבלת טיפול תרופתי או כירורגי. הטיפול הכירופרקטי יעיל ברוב המקרים של כאבי גב תחתון ואינו כרוך בשימוש בתרופות או בכירורגיה. במאמר זה "כירופרקטיקה לכאבי גב תחתון" נדון בנושא בהרחבה.

כירופרקטיקה לכאבי גב תחתון – רקע

בשל תפקידו בהנעה ובתמיכה של פלג הגוף העליון הגב התחתון חשוף לעומסים. עומסים אלו גורמים לעיתים לפציעות וכאבי גב תחתון (LBP). כאבים בגב התחתון הם מצב שכיח המשפיע על רוב בני האדם מכל הגילאים והרקעים. כאב גב תחתון (LBP) הוא אחד המצבים הרפואיים השכיחים בעולם והגורם המוביל לנכות תפקודית ברמה גלובלית (Hartvigsen, 2018). השכיחות מושפעת מגיל, עומסי עבודה, אורחות חיים יושבניים והקשר פסיכו-חברתי, והיא צפויה לעלות בעשורים הקרובים עם הזדקנות האוכלוסייה (Maher, 2017).

מבחינה קלינית, רוב המקרים הם “לא-ספציפיים”. כלומר, הכאבים בגב התחתון, אינם מיוחסים לנגע פתולוגי יחיד ומצביעים על תרומה משולבת של עומס מכני, שליטה נוירו-שרירית ירודה, שינה/מתח, והתנהגות תנועתית לקויה (Hartvigsen, 2018; Maher, 2017). הבשורה הטובה: ברוב המכריע של המקרים ניתן לנהל את הכאב באופן שמרני, ללא תרופות חזקות או ניתוח. כאן נכנסת הכירופרקטיקה, גישה לא פולשנית המתמקדת בשיפור תפקוד עמוד השדרה, הנעה מפרקית, איזון שרירי והדרכה התנהגותית.

מהי כירופרקטיקה, ומה המטרה בטיפול ב-LBP?

כירופרקטיקה היא דיסציפלינה קלינית שמטרתה לשקם תנועה ותפקוד של מפרקי עמוד השדרה והאגן, להפחית כאב ודלקת, ולהעלות את היכולת של המטופל להעמיס שוב בצורה בטוחה. הכלים המרכזיים של הכירופרקט כוללים (Walker, 2010; Gevers-Montoro, 2021):

• מניפולציה/מוביליזציה של עמוד השדרה (SMT).
• טכניקות רקמה רכה.
• תרגול שיקומי מדורג.
• הדרכה בנושאים כגון: שיפור יציבה, ביומכניקה, ארגונומיה נכונה, תזונה ומשקל, פעילות גופנית משקמת וניהול עומסים.

הכירופרקט המודרני עושה שימוש גם בכלי עזר לריפוי דלקת והפחתת כאב ובכללם:

• לייזר רך מקצועי.
• אולטרה סאונד.
• גלי הלם ועוד.

הדגש כיום הוא על טיפול “מונחה-מטופל”: קביעת מטרות משותפות, חשיפה הדרגתית לפעילות, וחיזוק המסוגלות העצמית.

למה הכירופרקטיקה כול כך יעילה בהפחתת כאבי גב תחתון?

המנגנונים המשוערים כוללים:

1. נורמַליזציה מכנית: שיפור התנועתיות הבין-חולייתית, ירידה בעומסים נקודתיים והפחתת רגישות מפרקית/פצטלית.
2. מודולציה נוירופיזיולוגית: שינוי זמני בעיבוד כאב סגמנטלי ועליית סף כאב (Bialosky, 2009).
3. אפקט התנהגותי: הפחתת פחד-מתנועה והחזרה לפעילות תוך בניית סיבולת וכוח (Hartvigsen, 2018).

מתי כירופרקטיקה מתאימה ומהם “דגלים אדומים”?

כירופרקטיקה מתאימה לרוב מקרי ה-LBP האקוטיים והכרוניים הלא-ספציפיים. אלה כוללים: כאבי גב תחתון הנגרמים בגלל בלט או פריצת דיסק עם או בלי הקרנת כאב, כאבי גב תחתון בגלל תסמונת פצטלית מותנית וכאבי גב תחתון בגלל דלקת במפרקי הסקרואיליאק (סקרואיליאיטס) (Maher, 2017). עם זאת, טרם תחילת טיפול כירופרקטי בכאבי גב תחתון יש לשלול “דגלים אדומים”. תסמינים אלה המחייבים הפניה מיידית לרופא/מיון (Maher, 2017) כוללים:

• חום בלתי מוסבר.
• ירידה חדה במשקל.
• טראומה משמעותית.
• חסרים נוירולוגיים מתקדמים.
• סימני תסמונת קאודה אקווינה (אי-שליטה בסוגרים/חסרים פרינאליים).
• חשד לזיהום או לגידולים סרטניים ממאירים.

מה אומרות הראיות על יעילות כירופרקטיקה ב-LBP?

• עדויות אקראיות מבוקרות וסקירות מערכתיות מצביעות שכאשר מוסיפים טיפול כירופרקטי לטיפול הרפואי הרגיל, מתקבלים שיפורים מובהקים בעוצמת כאב, נכות שבחיי היומיום ושביעות רצון לעומת טיפול רגיל בלבד (Goertz, 2018).
• סקירות נוספות מדווחות שהשפעת SMT דומה ולעיתים טובה במעט לעומת אלטרנטיבות שמרניות אחרות (למשל פיזיותרפיה/ייעוץ+תרגול), במיוחד בטווח הקצר-בינוני (Walker, 2010; Gevers-Montoro, 2021).
• יש גם אינדיקציות לעלות-תועלת נאה ביחס לאופציות אחרות לטיפול בכאב עמוד שדרה (Dagenais, 2015).

נקודות מפתח מתוך הספרות:

•  השפעה קלינית: ירידה בכאב ושיפור בתפקוד בטווח של שבועות עד חודשים (Goertz, 2018; Walker, 2010).
•  אפיונים למי זה עוזר יותר: חולים עם LBP מכני, נוקשות סגמנטלית, היעדר “דגלים אדומים”, ומוכנות להשתתף בתרגול עצמי (Childs, 2004).
•  אפקט מיידי בעיבוד כאב: SMT עשויה להעלות זמנית סף כאב. זה נותן חלון הזדמנויות לתרגול גופני משקם (Bialosky, 2009).
•  עלות-תועלת: פוטנציאל להפחתת שימוש בשירותי בריאות ובתרופות, ובחלק מהמקרים קיצור תחלופה (Dagenais, 2015).

איך נראה תהליך טיפולי איכותי?

1. אבחון קליני יסודי: אנמנזה, בדיקה אורתופדית/נוירולוגית, סיווג תת-קבוצות (ממעיט שימוש בהדמיה אלא אם יש אינדיקציה).
2. חינוך והסבר: דגש על בטיחות התנועה, ציפיות ריאליות, הימנעות ממנוחה ממושכת.
3. מניפולציה/מוביליזציה סגמנטלית: בהתאמה לרגישות ולפרופיל המטופל (Walker, 2010).
4. טכניקות רקמה רכה: שחרור שרירי/פאשיאלי לשיפור סבילות העמסה.
5. תכנית תרגול מדורגת: שליטת ליבה, היפ-הינג’, סיבולת זוקפי-גב, פרופריוספציה, חזרה לפעילות ענפית.
6. ניהול עומסים וארגונומיה: התאמות עבודה/ישיבה והרמה, “כלל 10%” בהעלאת נפחים.
7. מדדי תוצאה: כאב (0-10), נכות (ODI/RMDQ), סמני תפקוד (זמן פלאנק צדדי/ישיבה-לקימה), ומעקב הדוק.

מה הן היתרונות של טיפול כירופרקטי לכאבי גב תחתון

לטיפול כירופרקטי יש מספר יתרונות על פני שיטות טיפול אחרות בכאבי גב תחתון. ניתוח בעמוד השדרה כרוך בסיכונים וסיבוכים פוטנציאליים. לעומת ניתוח, הטיפול הכירופרקטי אינו פולשני ורק לעתים נדירות כרוך בתופעות לוואי. הטיפול כירופרקטי מתמקד בטיפול בשורש הכאב, במתן הקלה לטווח ארוך ובקידום הבריאות הכללית. הטיפול התרופתי רק מדכא זמנית את התסמינים וכרוך בסיכונים ובתופעות לוואי.

להלן פירוט היתרונות של טיפול כירופרקטי בכאבי גב תחתון לעומת ניתוח או טיפול תרופתי:

• הפחתה אמיתית וארוכת טווח של הכאבים ושל והדלקת בגב התחתון.
• שיפור אמיתי וממושך של תנועה ותפקוד תפקוד עמוד השדרה והגוף.
• הגדלת שביעות הרצון של החולה מהטיפול ומיעילות הטיפול.
• צמצום הצורך בתרופות נוגדות דלקת ובמשככי כאבים אופיואידים, שיכולים לגרום לתופעות לוואי חמורות.
• הפחתת הצורך בניתוחי גב, שעלולים לגרום סיבוכים או תופעות לוואי.

כירופרקטיקה לכאבי גב תחתון: דוגמה לתכנית טיפול בסיסית

1. שבוע 1-3: מניפולציה/מוביליזציה ממוקדת, הורדת רגישות, חינוך תנועתי, תרגול נשימה/ברייסינג, הליכות קצרות יומיות.
2. שבוע 3-8: מעבר לעומס פרוגרסיבי הכולל תרגילים כגון היפ-הינג’, דדליפט קל/קופסא, פשיטות ירך, פלאנקים סטטיים-דינמיים, ניידות ירך/קרסול.
3. שבוע 8+ (תחזוקה/מניעה): 2-3 אימוני כוח-ליבה שבועיים, פעילות אירובית לפי העדפה, ניהול עומסים בעבודה/ספורט, אסטרטגיות התמודדות עם “פלייר-אפים”.

השוואת הטיפול הכירופרקטי בכאבי גב תחתון לאפשרויות טיפול אחרות

להלן סיכום המשווה בין סוגי הטיפולים לכאבי גב תחתון (LBP) לבין טיפול כירופרקטי, תוך התייחסות ליעילות קלינית, תופעות לוואי ועלות-תועלת:

יעילות בהפחתת תסמינים ותפקוד

כאב גב תחתון אינו-ספציפי מגיב בממוצע היטב לגישות שמרניות הכוללות: חינוך, שמירה על פעילות, ותרגול מדורג. כאשר מניפולציה/מוביליזציה של עמוד השדרה (SMT) מהווה רכיב טיפול שמרני נפוץ בכירופרקטיקה. סקירת Lancet רחבה מדגישה שהטיפולים הפעילים (הדרכה+תרגול) והמגע הידני הם בעלי אפקט קטן-בינוני על כאב ונכות בטווח הקצר-בינוני (Maher, 2017; Hartvigsen, 2018).

בהשוואה לטיפול רפואי רגיל בלבד, הוספת טיפול כירופרקטי שיפרה כאב ותפקוד באופן מובהק במחקר השוואתי פרגמטי בקרב אנשי צבא בארה״ב (Goertz, 2018). מטא-סקירות מצביעות כי SMT מספקת תועלת דומה ולעיתים עדיפה קלות לעומת התערבויות שמרניות אחרות (למשל מוביליזציה, תרגול מקנזי, חבילות רב-רכיביות), במיוחד באפיזודות אקוטיות/תת-אקוטיות (Walker, 2010).

ומה עם תרופות?

תרופות (NSAIDs, מרפי שריר; ולעיתים אופיואידים) עשויות להקל על כאב בטווח הקצר אך אינן משנות את המנגנון, והאפקט שלהן מתון (Maher, 2017). זריקות אפידורליות רלוונטיות יותר לרדיקולופתיה/סטנוזיס מאשר לכאב גב תחתון לא-ספציפי, והאפקט על הכאב הוא לרוב זמני (Hartvigsen, 2018). ניתוח שמור למיעוט למשל חסרים נוירולוגיים מתקדמים או סטנוזיס משמעותי והיתרון על טיפול שמרני לאורך זמן אינו עקבי בכלל המצבים (Hartvigsen, 2018).

תופעות לוואי ובטיחות

בטיפול כירופרקטי, תופעות הלוואי השכיחות הן קלות וחולפות. הן כוללות לרוב רגישות מקומית, נוקשות או עייפות ונמשכים יום או יומיים. סיבוכים חמורים נדירים מאוד כשננקטת בחירה נכונה במטופלים וטכניקות מותאמות (Walker, 2010). המניפולציה שמבצע הכירופרקט מלווה גם במנגנון נוירופיזיולוגי של מודולציית כאב קצרה-טווח, היוצרת “חלון הזדמנות” לתרגול משקם (Bialosky, 2009).

בטיפול תרופתי לכאבי גב תחתון:

• NSAIDs כרוכים בסיכון לגסטרופתיה, פגיעה כלייתית או קרדיו-וסקולרית.
• מרפי שריר גורמים לישנוניות ונפילות.
• אופיואידים כרוכים בסיכון לתלות, עצירות, רגישות גבוהה יותר לכאב ותמותה (Maher, 2017).

זריקות לכאבי גב תחתון:

• בזריקות קיימים סיכוני זיהום, דמם ותופעות מערכתיות של סטרואידים.

ניתוח עבור כאבי גב תחתון:

• בניתוח קיימים סיכוני זיהום, דימום, החמרה נוירולוגית וצורך בניתוחים חוזרים (Hartvigsen, 2018).

בהשוואה כוללת, פרופיל הבטיחות של כירופרקטיקה בתנאים המתאימים נחשב נוח יחסית לטיפולים פולשניים/פרמקולוגיים.

עלות-תועלת ושימוש במשאבים

עלות-תועלת היא ציר מרכזי בהחלטה טיפולית. ניתוח עלויות בארה״ב מצביע על כך שכאב גב תחתון מייצר נטל כלכלי עצום, והטיפולים השמרניים המבוססים (כולל כירופרקטיקה) עשויים להקטין שימוש בתרופות, בדימות מיותרת ובהפניות לניתוח (Hartvigsen, 2018). סקירה שיטתית השוואתית מצאה שכירופרקטיקה עשויה להיות חסכונית או תחרותית בעלות לעומת התערבויות אחרות לכאב עמוד שדרה, במיוחד כשבוחנים עלות לכל יחידת שיפור קליני ושנות איכות חיים (Dagenais, 2015).

מחקר פרגמטי במערכת צבאית מצא שגם הוספת כירופרקטיקה לטיפול הרגיל לא רק שיפרה תוצאות, אלא עשויה להפחית לאורך זמן שימוש בטיפולים יקרים אחרים (Goertz, 2018). מנגד, התועלת הכלכלית של תרופות לטווח קצר לעיתים נשחקת עקב תופעות לוואי, הישנויות ושימוש כרוני; וניתוחים יקרי-עלות מלכתחילה עם סיכוני סיבוכים וחזרה לניתוח (Hartvigsen, 2018).

מתי לבחור במה?

• אקו-סיסטם שמרני ראשון: לחולים עם LBP לא-ספציפי קו ראשון מבוסס-ראיות כולל חינוך, המשך פעילות, תרגול מדורג ושילוב טיפול ידני (כולל SMT) (Maher, 2017; Walker, 2010).
• תרופות “כמייצב” קצר-טווח: כשהכאב מפריע להשתתפות בתרגול משקם. NSAIDs/מרפי שריר במינון/משך מוגבלים, תוך שקילת סיכון-תועלת (Maher, 2017).
• התערבויות פולשניות/ניתוח: שמורות למצבי חסר נוירולוגי משמעותי, סטנוזיס מתקדם או כישלון מתמשך של טיפול שמרני מותאם היטב (Hartvigsen, 2018).

השורה התחתונה

במאזן הראיות, כירופרקטיקה מספקת הפחתת תסמינים ושיפור תפקוד הדומים ולעיתים עדיפים על אלטרנטיבות שמרניות אחרות, עם פרופיל תופעות לוואי נוח ועלות-תועלת תחרותית. דברים אלה נכונים במיוחד כתחנת מוצא לפני טיפול עם תרופות חזקות או ניתוח (Goertz, 2018; Walker, 2010; Dagenais, 2015; Maher, 2017; Hartvigsen, 2018). בחירה מושכלת, התאמה אישית ומעקב מדדים תפקודיים הם המפתח לתוצאות טובות ולשימוש יעיל במשאבי בריאות. 

לסיכום:

• תרופות (NSAIDs/מרפי שריר/לעתים אופיואידים): עשויות להקל זמנית אך אינן משנות את המנגנון, ועלולות לשאת תופעות לוואי/סיכון לשימוש יתר (Maher, 2017). כירופרקטיקה לכאבי גב תחתון מטפלת במנגנון של הכאב ואינה כרוכה בתופעות לוואי משמעותיות.
• ניתוח: שמור בדרך כלל למיעוט עם חסר נוירולוגי משמעותי, כאב עמיד או סטנוזיס מתקדם. בטווח הארוך, תוצאות ניתוח מול טיפול שמרני לא תמיד מציגות יתרון מובהק מתמשך, בעוד הסיבוכים האפשריים קיימים (Hartvigsen, 2018).
• עלות תועלת: מחקר במערכת צבאית מצא שהוספת כירופרקטיקה לטיפול הרגיל שיפרה תוצאות, והפחיתה שימוש בטיפולים יקרים אחרים (Goertz, 2018)

שאלות נפוצות ותשובות קצרות

כמה זמן עד שמרגישים שינוי?

ב-LBP אקוטי/תת-אקוטי לעיתים נצפה בשיפור תוך 2-6 שבועות. במצב כרוני צפוי מהלך “זיגזג”, וחשובה התמדה, ניהול עומסים והתקדמות קריטריונית. המטרה: שיפור בר־קיימא בתפקוד ובהעמסה שגרתית, לא “כאב 0” בכל רגע (Hartvigsen, 2018).

 למי זה פחות מתאים?

קיימות התוויות-נגד יחסיות/מוחלטות כגון  שברים טריים, זיהום/ממאירות פעילה בעמוד השדרה, אוסטאופורוזיס חמור, תסמונת קאודה אקווינה/חסר מתקדם, אי-יציבות מכנית קשה. במצבים אלו המניפולציה אסורה, ויש צורך בניהולי-רפואה חלופיים (Maher, 2017). תמיד יש להתאים עוצמה/שיטה לגיל, צפיפות עצם, סבילות וכאבים.

 האם הטיפול הכירופרקטי בטוח?

תופעות לוואי שכיחות הן קלות וחולפות (רגישות מקומית/נוקשות זמנית). סיבוכים רציניים נדירים ביותר כשמטפלים לפי אינדיקציה ובטכניקה מותאמת (Walker, 2010; Gevers-Montoro, 2021). עקרונות בטיחות: סקר דגלים אדומים, תיעוד תוצאות, הסכמה מדעת, והפחתת עוצמה במטופלים בסיכון (למשל, מוביליזציה עדינה במקום מניפולציה מהירה).

מניעה וחוסן לאורך זמן

מניעה היא המשך הטיפול. כדי להפחית הישנויות של כאבי גב תחתון הקפידו על (Hartvigsen, 2018):

• שינה מיטבית, פעילות אירובית סדירה, אימוני כוח (שרשרת אחורית ועכוז), גמישות ירך/בית-חזה, גיוון תנוחות לאורך היום, והפחתת סטרס. תכנון עומסים (מדרגיות, ימי התאוששות) .

 לסיכום

כירופרקטיקה היא אפשרות שמרנית, מבוססת-ראיות ובטוחה לניהול כאב גב תחתון. כשמטפלים בתוך מסגרת רב-תחומית, עם אבחון מושכל, תיאום ציפיות, ותרגול מדורג, הסיכוי לשיפור תפקוד, להפחתת כאב, ולהקטנת תלות בתרופות, עולה משמעותית (Goertz, 2018; Gevers-Montoro, 2021; Walker, 2010). לא כל מטופל זקוק או מתאים לטיפול הזה באותה מידה, אבל כמעט כל מטופל ייהנה מהשילוב של חינוך תנועתי, תרגול ייעודי וניהול עומסים. המפתח הוא תכנית מותאמת-אישית, שקופה, ומדידה שמחזירה אתכם בבטחה לשגרה שאתם רוצים.

References:

Bialosky, J. E., Bishop, M. D., Robinson, M. E., Zeppieri, G., Jr., & George, S. Z. (2009). Spinal manipulative therapy has an immediate effect on thermal pain sensitivity in people with low back pain: A randomized controlled trial. Physical Therapy, 89(12), 1292-1303. 

Childs, J. D., Fritz, J. M., Flynn, T. W., et al. (2004). A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: A validation study. Annals of Internal Medicine, 141(12), 920-928.

Dagenais, S., Gay, R. E., Tricco, A. C., Freeman, M. D., & Mayer, J. M. (2015). A systematic review comparing the costs of chiropractic care to other interventions for spine pain in the United States. BMC Health Services Research, 15, 474.

Gevers-Montoro, C., Provencher, B., Descarreaux, M., Ortega de Mues, A., & Piché, M. (2021). Clinical effectiveness and efficacy of chiropractic spinal manipulation for spine pain. Frontiers in Pain Research, 2, 765921.

Goertz, C. M., Long, C. R., Vining, R. D., et al. (2018). Effect of usual medical care with vs without chiropractic care for low back pain among U.S. service members: A comparative effectiveness clinical trial. JAMA Network Open, 1(1), e180105.

Hartvigsen, J., Hancock, M. J., Kongsted, A., et al. (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 391(10137), 2356-2367.

Maher, C., Underwood, M., & Buchbinder, R. (2017). Non-specific low back pain. The Lancet, 389(10070), 736-747.

Walker, B. F., French, S. D., Grant, W., & Green, S. (2010). Combined chiropractic interventions for low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010(4), CD005427.