כאבים בשוק הרגל מאחור

כאבים בשוק הרגל מאחור הם בעיה נפוצה. הכאב יכול להפריע לפעילות היומיומית שלנו ולפגוע באיכות החיים. הבנת הגורמים הבסיסיים לכאבי שוק היא חיונית להשגת הקלה יעילה. במאמר זה נעמיק בנושא ובכלל זה:

• נפרט את הגורמים שיכולים לתרום לכאבי שוקיים. אלה כוללים החל ממתיחות שרירים ובעיות במחזור הדם ועד למצבים מורכבים כמו פקקת ורידים עמוקים.
•  נחקור את הסימפטומים והמאפיינים של הפרעה זאת ואת תהליכי האבחון שלה.
• נדון בטיפולים עצמיים, שמרניים ורפואיים בכאבים הללו.

‏כאבים בשוק הרגל מאחור – רקע

כאבים בחלק האחורי של השוק הם תסמין שכיח הן בקרב ספורטאים והן באוכלוסייה הכללית. הגורמים לכך מגוונים, וכוללים פגיעות ברקמות רכות, שברים, פגיעות עצביות, בעיות בעמוד השדרה ואף מחלות כלי דם (Brukner & Khan, 2012). הבנת מקור הכאב חיונית כדי להתאים טיפול מדויק, למנוע סיבוכים ולהחזיר את המטופל לתפקוד מלא.

סיבות קלות וחמורות להופעת כאבים בשוק הרגל מאחור כוללות בין היתר:

• מתיחות שרירים קלות.
• קרע בשריר התאומים או בשריר הסוליה.
• מצבים חמורים יותר כמו פקקת ורידים עמוקים (DVT) או מחלת עורקים היקפיים (PAD).
• כאב מופנה מהגב התחתון בשל בלט או פריצת דיסק מותני ולחץ על שורש עצב.

בעוד נתונים סטטיסטיים ספציפיים עשויים להשתנות לפי אזור, מחקרים מראים כי:

• כ -10% מהאנשים יחוו כאבים בשוק הרגל מאחור בשלב כלשהו בחייהם.

מאמר זה מתעמק באופי הרב-גוני של כאבי שוקיים, ובוחן את הסיבות הרבות שלהם. אנו מדגישים גם את הסימפטומים העיקריים שעשויים להתלוות להתפתחות כאבים בשוק הרגל מאחור. נדון גם בתהליכי האבחון שבהם משתמשים אנשי מקצוע בתחום הבריאות ובמגוון טיפולים היעילים בבעיה.

‏סיבות נפוצות להתפתחות כאבים בשוק הרגל מאחור‏

‏כאב בשוק הרגל מאחור, כאב עמום או חריף, יכול לנבוע ממגוון סיבות. לכל אחת מהסיבות הללו יש מאפיינים והשלכות ייחודיים. להלן פירוט גורמים אפשריים:

גורמים מקומיים ברקמות השוק

 פגיעה בגיד אכילס

דלקת בגיד אכילס (Achilles tendinopathy) נגרמת לרוב כתוצאה מעומסי יתר, במיוחד בפעילויות חוזרניות כמו ריצה או ניתור (Maffulli et al., 2003). התסמינים של הפרעות בגיד אכילס, כוללים כאב ונוקשות באזור החיבור בין הגיד לעקב, ולעיתים הקרנה מעלה לכיוון השוק.

שין ספלינט (Shin Splints)

שין ספלינט (Shin Splints), או בשמו הרפואי המדויק יותר תסמונת עומס השוקה הפנימית (Medial Tibial Stress Syndrome – MTSS), הוא מצב כאב שכיח בחלק הפנימי של השוק התחתונה. מצב זה נפוץ במיוחד בקרב ספורטאים, רצים, רקדנים, וחיילים, ונגרם לרוב כתוצאה מפעילות גופנית חוזרת ועצימה המפעילה עומס יתר על השרירים, הגידים והרקמות המחברות אותם לעצם השוק (Yates & White, 2004; Moen et al., 2009).

שבר מאמץ

שבר מאמץ בשוקיים, (Stress Fracture of the Tibia), הוא פגיעת עומס יתר (overuse injury) נפוצה מאוד, במיוחד בקרב ספורטאים, חיילים ורצים למרחקים ארוכים. בניגוד לשבר רגיל הנגרם מחבלה חדה וישירה (כמו נפילה), שבר מאמץ הוא סדק זעיר ומיקרוסקופי בעצם השוק (הטיביה), הנוצר בהדרגה כתוצאה מכוחות חוזרים ונשנים הפועלים על העצם, וזאת מבלי שהגוף הספיק לתקן את הנזק שנוצר (Bennell et al., 1999).

תסמונת המדור

תסמונת המדור (Compartment Syndrome) היא מצב רפואי שבו לחץ מסוכן מצטבר בתוך קבוצת שרירים סגורה (מדור) בגוף, לרוב בשוק או באמה. הלחץ הפנימי הגבוה מפריע לזרימת הדם התקינה, מונע חמצן ותזונה מלהגיע לתאי העצב והשריר, ועלול לגרום לנזק בלתי הפיך אם אינו מטופל בזמן.

ישנם שני סוגים עיקריים של תסמונת המדור (Mubarak & Owen, 1975):

1. תסמונת המדור האקוטית (Acute Compartment Syndrome)

זהו מצב חירום רפואי מיידי ומסכן גפה, הדורש התערבות כירורגית דחופה תוך שעות ספורות כדי למנוע נזק קבוע לשרירים ולעצבים, או אפילו כריתת גפה.  נגרם לרוב כתוצאה מטראומה חמורה, כגון שבר בעצם (עד 75% מהמקרים), פגיעת מעיכה, כוויות קשות, או תחבושת לוחצת מדי.

2. תסמונת המדור הכרונית (Chronic Exertional Compartment Syndrome)

סוג זה נפוץ יותר בקרב ספורטאים (רצים, רוכבי אופניים, רקדנים) והוא תוצאה של עומס יתר חוזר. מצב זה אינו מצב חירום רפואי מיידי, אך הוא פוגע באיכות החיים ובביצועים הספורטיביים. נגרם בגלל פעילות גופנית מאומצת המובילה להתנפחות השרירים. אצל אנשים עם תסמונת כרונית, רקמת הפאשיה העוטפת את המדור אינה מסוגלת להתרחב מספיק, מה שיוצר לחץ פנימי כואב.

קרע בשריר התאומים

קרע בשריר התאומים הוא פציעת ספורט שכיחה, המתרחשת לרוב באזור החיבור שבין סיבי השריר לגיד, וגורמת לכאב חד ומגבלה משמעותית בתנועה. ברוב המקרים הפציעה מתרחשת בפתאומיות, לעיתים מלווה בתחושת "קנאק" (פיצוץ) או דקירה חדה בחלק האחורי של השוק. קרעים בשריר מדורגים לשלוש לפי חומרתם: דרגה 1 (מתיחה קלה), דרגה 2 (קרע חלקי), דרגה 3 (קרע מלא). הפציעה נפוצה בקרב גברים בגילאי 35-55 ובפעילויות הכוללות שינויי כיוון מהירים, קפיצות, או תאוצות פתאומיות (כמו טניס – "Tennis Leg", כדורגל, כדורסל) (Delgado et al., 2002).

‏התכווצויות שרירים

סיבה שכיחה נוספת לכאבי שוקיים היא התכווצויות שרירים. אלה עלולות להתרחש עקב התייבשות, חוסר איזון אלקטרוליטי או חוסר פעילות ממושך. התכווצויות שרירים אלה הן לא רצוניות ויכולות להיות כואבות מאוד ולהתרחש באופן בלתי צפוי. התכווצות השרירים הבלתי רצונית הזאת נוטה להתרחש במיוחד במהלך פעילות גופנית או בלילה. ‏

גורמים בעמוד השדרה והאגן

פגיעה בשורש עצב מותני

לחץ על שורש עצב מותני, למשל עקב בלט או פריצת דיסק מותני, יכול לגרום לכאב מוקרן לאורך השוק (van der Windt et al., 2010).

סיאטיקה

דלקת או לחץ על העצב הסיאטי, שמקורו בעמוד השדרה המותני, עלולים לגרום לכאב מקרין מהגב התחתון ועד כף הרגל (Stafford et al., 2007).

היצרות תעלת השדרה

מצב ניווני או מולד בו יש הצרות של התעלה השדרתית ולחץ על העצבים (Kovacs et al., 2011).

ספונדילוליסטזיס

החלקה של חוליה על גבי אחרת העלולה ללחוץ על שורשי עצבים (Meyerding, 1932).

דלקת במפרק העצה והכסל (סקרואילאיטיס)

סקרואילאיטיס (Sacroiliitis) יכולה לגרום לכאב מוקרן לשוק (Laslett, 2008).

מחלות כלי דם

מחלה עורקית פריפרית (PAD)

היצרות או חסימה בעורקים המספקים דם לרגליים גורמת לכאבים במאמץ ולעיתים גם במנוחה (Norgren et al., 2007).

פקקת ורידים עמוקה (DVT)

קריש דם בוורידים העמוקים של השוק עלול לגרום לכאב, נפיחות ואודם (Goodacre et al., 2005).

‏‏גישות אבחון לכאבי שוק

‏אבחון כאבי שוקיים, מחייב גישה מקיפה כדי לאתר את הגורם הבסיסי ולהמליץ על טיפולים יעילים. התהליך משלב היסטוריה רפואית יסודית, בדיקה גופנית ולעתים הדמיה אבחנתית:

היסטוריה רפואית

בשלב הזה נברר על:

• אופי הכאב שלך, משך הזמן שלו, עוצמתו.
• הסימפטומים הנלווים, כגון נפיחות, אדמומיות או חום באזור הפגוע.
• הבנת רמות הפעילות שלכם, פציעות קודמות וכל מצב רפואי בסיסי שיכולה לספק תובנות קריטיות. ‏

‏בדיקה גופנית

בשלב הזה נבצע הערכת האזור הפגוע לנפיחות, רגישות או חריגות אחרות:

• נתבונן בשוק ובאזורים הרלוונטיים האחרים.
• נמשש  את השוק.
• נניע את השוק.
• נבצע בדיקות נוירולוגיות ובדיקות מיוחדות.

דימות

לאחר ההערכה הראשונית, ייתכן שיהיה צורך בהדמיה אבחנתית כדי לדמיין את המבנים בתוך השוק. טכניקות נפוצות כוללות:

• צילומי רנטגן, MRI או אולטרסאונד כדי לשלול גידולים, הפרעות בכלי הדם, בלימפה או שברים וקרעים בשרירים (Schünemann et al., 2018).

בדיקות מעבדה ואחרות

‏בדיקות מעבדה במיוחד אם יש חשד של תנאים כגון פקקת ורידים עמוקים (DVT) או הפרעות דלקתיות. הבדיקות האלה יכולות לסייע באיתור קרישי דם או בעיות מערכתיות אחרות שעשויות לתרום לכאב. ‏‏במקרים מסוימים, אנגיוגרפיה או בדיקות מיוחדות אחרות עשויות להיות נחוצות כדי לאשר אבחנות ספציפיות כמו המנגיומה תוך שרירית.‏

גורמי סיכון‏ לכאבי שוקיים

‏מספר גורמי סיכון יכולים להגדיל את הסבירות של אדם לחוות כאבים בשוק הרגל מאחור:

גיל

גמישות השרירים יורדת עם ההתבגרות ומעלה את הסבירות לפציעות והתפתחות כאבים בשוק הרגל מאחור. כאבי גדילה שכיחים יותר בקרב ילדים בגילאי 3-12 שנים.

עיסוק בספורט

ספורטאים, במיוחד רצים ורוכבי אופניים, נמצאים בסיכון בשל התנועה החוזרת ונשנית והעומס המופעל על שרירי השוק.

אורח חיים בלתי פעיל

בנוסף, אנשים שמנהלים אורח חיים בלתי פעיל או אלה שפתאום מגבירים את רמות הפעילות הגופנית שלהם יכולים גם להיות רגישים.

הריון

נשים עלולות להיות בסיכון גבוה יותר לפתח כאבי שוקיים במהלך השליש השלישי של ההיריון.

הפרעות בריאותיות

מצבים רפואיים מסוימים כגון השמנת יתר, סוכרת או מחלות כלי דם, יכולים להשפיע על זרימת הדם ובריאות השרירים. ‏

עיסוקים

עיסוקים ספציפיים הכוללים עמידה ממושכת או תנועה לא סדירה, כמו עבודות סיעוד או קמעונאות, עלולים להוביל לאי נוחות כרונית בשוקיים.

‏טיפולים יעילים ואסטרטגיות ניהול‏

‏הטיפול בכאב בשוק מותאם לגורם הבסיסי של הכאב וחומרת הנזק.

טיפול עצמי עשוי לכלול:

במשך למעלה מארבעה עשורים, הטיפול המיידי בפציעות שריר-שלד חריפות הושתת על העיקרון של RICE (מנוחה, קרח, חבישה, הגבהה), שטבע ד"ר גייב מירקין בשנת 1978. מחקרים עדכניים מצביעים על כך שדיכוי התהליך הדלקתי באמצעות קור, מנוחה מוחלטת ותרופות נוגדות דלקת עשוי לעכב את ההחלמה. בשנת 2020, מאמר מכונן ב-British Journal of Sports Medicine הציע להחליף את האקרונימים הישנים במודל PEACE & LOVE, המבחין בין הטיפול המיידי לשיקום ההמשכי (Dubois & Esculier, 2020).

שלב ה-PEACE: הטיפול המיידי (0-72 שעות)

• P – Protection (הגנה): יש להגביל תנועה למשך 1-3 ימים כדי למנוע דימום נוסף, אך להימנע מאי-מוביליזציה ממושכת הגורמת לאטרופיה (Bleakley et al., 2004).
• E – Elevation (הגבהה): הגבהת הגפה מעל גובה הלב מסייעת בפינוי נוזל אינטרסטיציאלי (Doherty et al., 2017).
• A – Avoid Anti-inflammatories (הימנעות מנוגדי דלקת): דלקת היא שלב ביולוגי הכרחי לתיקון הרקמה. שימוש ב-NSAIDs או קרח עלול לחסום שחרור גורמי גדילה כמו IGF-1 (Dubois & Esculier, 2020).
• C – Compression (חבישה): לחץ חיצוני מגביל בצקת ודימום תוך-רקמתי.
• E – Education (חינוך): יש לחנך את המטופל להימנע מפתרונות פסיביים ולנהל עומסים בצורה חכמה. נעליים המספקות תמיכה וריפוד נאותים מפחיתות משמעותית את העומס על השוקיים, במיוחד במהלך פעילות גופנית. במידת הצורך מדרסים יספקו תמיכה נוספת. שמירה על משקל בריא, שתייה מספקת ופעילות גופנית יכולים לשפר את כוח השרירים ואת הסיבולת ולמנוע הישנות כאבי שוקיים. ‏

שלב ה-LOVE: הטיפול ההמשכי

• L – Load (עומס): עומס מכני מעודד סידור מחדש של סיבי קולגן (Khan & Scott, 2009).
• O – Optimism (אופטימיות): גורמים פסיכולוגיים כמו קטסטרופיזציה משפיעים לרעה על ההחלמה (Arvinen-Barrow et al., 2010).
• V – Vascularisation (וסקולריזציה): פעילות אירובית ללא כאב מגבירה זרימת דם לרקמה הפגועה.
• E – Exercise (תרגול):  תרגילי מתיחה וחיזוק של השוק שצריכים להתבצע בעדינות וללא כאב יכולים לשפר את מצב השרירים ולמנוע פציעות עתידיות.

טיפול כירופרקטי

כירופרקטיקה היא גישה טיפולית המתמקדת באבחון, טיפול ומניעה של הפרעות במערכת השריר-שלד, עם דגש על עמוד השדרה והשפעתו על מערכת העצבים. כשמדובר בכאבים בשוק מאחור, במיוחד כאשר מקורם בעמוד השדרה המותני או באגן, טיפול כירופרקטי יכול להיות כלי יעיל ובטוח לשיקום התפקוד ולהפחתת הכאב.

מנגנון הפעולה

העקרון המרכזי בטיפול הכירופרקטי הוא שיפור התנועתיות המפרקית, הפחתת לחץ על שורשי העצבים ושיפור האיזון השרירי. מניפולציות בעמוד השדרה המותני יכולות:

• לשחרר לחץ על עצבים מגורים (Koes et al., 2010).
• להפחית תהליכים דלקתיים מקומיים (Bialosky et al., 2009).
• לשפר את זרימת הדם לרקמות הפגועות (Pickar, 2002).

טיפול במקרים של הקרנה לשוק

כאבים בשוק שמקורם בגב התחתון כגון פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה או סיאטיקה מגיבים לעיתים קרובות לטיפול כירופרקטי. מניפולציות מותניות משפרות את טווח התנועה, מפחיתות את הכאב המוקרן ומקצרות את משך ההחלמה (Bronfort et al., 2010).

 שילוב עם טיפולי שיקום

כירופרקטים נוטים לשלב בתוכנית הטיפול גם:

• תרגילי מתיחה וחיזוק לשרירי הגב, האגן והרגליים.
• הדרכה ארגונומית לשיפור יציבה בעבודה ובספורט.
• טכניקות רקמות רכות לשחרור שרירים תפוסים.

יתרונות הטיפול הכירופרקטי

•  טיפול לא פולשני- ללא צורך בניתוח.
•  הפחתת שימוש בתרופות- כולל משככי כאבים ונוגדי דלקת (Paige et al., 2017).
•  התאמה אישית – הטיפול מותאם למבנה הגוף, לגורם הכאב ולרמת הפעילות של המטופל.

 ממצאי מחקר

• מחקר שפורסם ב-Spine הראה כי מניפולציות בעמוד השדרה יעילות יותר מטיפול תרופתי בלבד בהפחתת כאבים רדיקולריים (Childs et al., 2004).
•  סקירה מערכתית מצאה כי כירופרקטיקה משפרת הן כאב והן תפקוד בחולים עם כאבי גב תחתון והקרנה לרגל (Paige et al., 2017).
•  מחקר נוסף מצביע על כך שטיפול כירופרקטי עשוי להאיץ את החזרה לפעילות מלאה בקרב ספורטאים עם פגיעות גב תחתון (Hoskins & Pollard, 2010).

טיפול רפואי

‏יש צורך בטיפול רפואי במקרים בהם כאבי השוקיים נגרמים על ידי מחלות כגון פקקת ורידים עמוקים או מחלת עורקים היקפיים. טיפולים רפואיים עשויים לכלול:

• נוגדי דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) (Chou et al., 2007)
• אנטיקואגולציה ב-DVT (Kearon et al., 2016).
• טיפול כירורגי בתסמונת מדור חריפה (Mubarak & Owen, 1975).

‏מתי לפנות לטיפול רפואי‏

‏כאבים בשוק הרגל מאחור הם לעתים קרובות שפירים וקשורים למאמץ יתר או התכווצויות שרירים. עם זאת, ישנם מצבים ספציפיים שבהם פנייה לטיפול רפואי היא חיונית. מומלץ להתייעץ עם איש מקצוע בתחום הבריאות במצבים הבאים:

• כאב השוקיים מלווה בנפיחות, חום ואדמומיות (קריש דם?).
• חווים כאב פתאומי וחמור שמופיע משום מקום.
• הכאב אינו משתפר לאחר מספר ימים. ‏
• עקצוץ או חוסר תחושה בשוק, במיוחד אם זה בשילוב עם קושי ללכת או לשאת משקל על אותה רגל (נזק עצבי?). ‏‏‏‏

 סיכום

כאבים בשוק מאחור הם תסמין עם מגוון רחב של גורמים אפשריים – מפגיעות מקומיות בשרירים ובגידים, דרך בעיות עצביות בעמוד השדרה ועד מחלות כלי דם. אבחון מדויק הוא המפתח להתאמת טיפול אפקטיבי. שילוב של טיפול שמרני, רפואי וכירופרקטי יכול להביא להקלה משמעותית ולשיפור תפקוד ארוך טווח. 

References:

Bialosky, J. E., Bishop, M. D., Price, D. D., Robinson, M. E., & George, S. Z. (2009). The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: A comprehensive model. Manual Therapy, 14(5), 531-538. 

Bronfort, G., Haas, M., Evans, R., Leininger, B., & Triano, J. (2010). Effectiveness of manual therapies: The UK evidence report. Chiropractic & Osteopathy, 18(3). 

Childs, J. D., Fritz, J. M., Flynn, T. W., Irrgang, J. J., Johnson, K. K., Majkowski, G. R., & Delitto, A. (2004). A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: A validation study. Spine, 29(3), 295-302.

Dubois B, Esculier J. (2020). Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. British Journal of Sports Medicine;54:72-73.

Hoskins, W., & Pollard, H. (2010). The management of hamstring injury – Part 1: Issues in diagnosis. Manual Therapy, 15(5), 398-402.

Koes, B. W., van Tulder, M., Lin, C. W., Macedo, L. G., McAuley, J., & Maher, C. (2010). An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. European Spine Journal, 19(12), 2075-2094.

Paige, N. M., Miake-Lye, I. M., Booth, M. S., Beroes, J. M., Mardian, A. S., Dougherty, P., … & Shekelle, P. G. (2017). Association of spinal manipulative therapy with clinical benefit and harm for acute low back pain: Systematic review and meta-analysis. JAMA, 317(14), 1451-1460.

Pickar, J. G. (2002). Neurophysiological effects of spinal manipulation. Spine Journal, 2(5), 357-371.

Maffulli N, Kenward MG, Testa V, Capasso G, Regine R, King JB. Clinical diagnosis of Achilles tendinopathy with tendinosis. Clin J Sport Med. 2003 Jan;13(1):11-5.

Moen MH, Tol JL, Weir A, Steunebrink M, De Winter TC. Medial tibial stress syndrome: a critical review. Sports Med. 2009;39(7):523-46.