האם כרס גורמת לכאבי גב תחתון?

השאלה “האם כרס גורמת לכאבי גב תחתון?” נשמעת פשוטה, אך התשובה המדעית מורכבת יותר. שומן בטני, היקף מותניים גבוה או שינוי במבנה הגוף יכולים להיות קשורים לעומס מוגבר על הגב התחתון, לשינויים בתנועה, לירידה בפעילות גופנית, לדלקת מערכתית מתונה ולכאב כרוני. עם זאת, לא כל אדם עם בטן בולטת יסבול מכאב גב, ולא כל כאב גב תחתון נגרם בגלל כרס. כאבי גב הם תופעה רב־גורמית שמושפעת גם מגיל, גנטיקה, פעילות, שינה, סטרס, כוח שרירים, עבודה, פציעות, מחלות רקע ותפקוד מערכת העצבים.

חשוב לגשת לנושא בלי שיפוטיות ובלי להפוך מבנה גוף ל”אשמה”. המטרה הבריאותית אינה לרדוף אחרי מראה מסוים, אלא להבין אילו גורמים ניתנים לשינוי יכולים להפחית כאב, לשפר תנועה ולהחזיר תפקוד. אם קיימת השמנה בטנית משמעותית לצד כאבי גב, ייתכן שהיא חלק מהתמונה. אבל הטיפול היעיל ביותר בדרך כלל אינו מבוסס רק על ירידה במשקל, אלא על שילוב בין תנועה, חיזוק, שינה, ניהול עומסים, טיפול בכאב, תזונה מאוזנת וליווי מקצועי מתאים.

מה הקשר בין כרס לכאבי גב תחתון?

הגב התחתון נושא עומסים רבים לאורך היום: עמידה, הליכה, ישיבה, הרמה, כפיפה, נשיאת תיק, עבודה מול מחשב ופעילות גופנית. כאשר יש הצטברות שומן בטני או היקף מותניים גבוה, מרכז הכובד של הגוף עשוי להשתנות. שינוי זה יכול להשפיע על מנח האגן, על פעילות שרירי הבטן והגב, על תבנית ההליכה ועל העומס המכני שעובר דרך חוליות עמוד השדרה, הדיסקים והמפרקים.

עם זאת, הגוף אינו מכונה פשוטה. יש אנשים עם היקף מותניים גבוה וללא כאב, ויש אנשים רזים שסובלים מכאב גב כרוני. מחקרים מצביעים על קשר סטטיסטי בין מדדי שומן בטני לבין כאב גב תחתון, אך קשר כזה אינו מוכיח סיבה אחת בלבד אצל אדם ספציפי. סקירה ומטה־אנליזה מצאה שהיקף מותניים גבוה ויחס מותניים־ירכיים גבוה היו קשורים לסיכון גבוה יותר לכאב גב תחתון כרוני (You, 2022). המשמעות היא שכרס יכולה להיות גורם תורם, אך לרוב היא אינה ההסבר היחיד.

כרס, שומן בטני והיקף מותניים: למה מתכוונים?

המילה “כרס” היא מילה עממית לבטן בולטת, אך מבחינה רפואית חשוב להבדיל בין כמה מצבים. בטן בולטת יכולה לנבוע משומן בטני תת־עורי, שומן ויסצרלי סביב איברי הבטן, נפיחות במערכת העיכול, יציבה, חולשת דופן בטן, היפרדות שרירי בטן לאחר הריון, בקע, מבנה גוף טבעי או שילוב של גורמים. לכן לא נכון להניח שכל בטן בולטת היא “שומן מסוכן” או שהיא בהכרח גורמת לכאב.

שומן ויסצרלי נחשב משמעותי יותר מבחינה מטבולית משום שהוא קשור יותר למדדי דלקת, תנגודת לאינסולין וסיכון קרדיו־מטבולי. בהקשר של גב תחתון, היקף מותניים עשוי להיות מדד שימושי יותר מ־BMI בלבד, משום שהוא משקף במידה מסוימת פיזור שומן מרכזי. סקירה שבחנה היקף מותניים, יחס מותניים־ירכיים, אחוז שומן ומסת שומן מצאה שכולם עשויים להיות קשורים לעלייה בסיכון לכאב גב תחתון (You, 2022).

טבלה: כרס וכאב גב תחתון – קשר אפשרי ולא גזר דין

האם כרס משנה את היציבה ואת מרכז הכובד?

כאשר הבטן בולטת קדימה, חלק מהאנשים מפתחים נטייה להקשתה מוגברת בגב התחתון או להטיית אגן קדמית. מצב כזה יכול להעלות עומס על מפרקי הגב התחתון, על שרירי זוקפי הגב ועל אזור המעבר בין עמוד השדרה לאגן. אצל אחרים, הגוף דווקא מפצה אחרת: פחות תנועתיות בירך, צעדים קצרים יותר, כיווץ שרירי בטן או גב, או הימנעות מכפיפה.

חשוב להדגיש שהיציבה עצמה אינה “טובה” או “רעה” באופן מוחלט. אין תנוחה אחת מושלמת שמתאימה לכולם. הבעיה מתחילה כאשר הגוף נשאר באותם דפוסים לאורך זמן, ללא כוח, תנועה וגיוון. לכן הטיפול אינו צריך להתמקד רק ב”להכניס את הבטן” או “ליישר את הגב”, אלא בבניית יכולת תנועה טובה יותר: ירכיים חזקות, בטן מתפקדת, גב נייד, נשימה טובה והיכולת לעבור בין ישיבה, עמידה, הליכה והרמה בלי פחד.

עומס מכני: האם עוד משקל בבטן מעמיס על הדיסקים?

מבחינה מכנית, משקל נוסף במרכז הגוף יכול להגדיל את הכוחות שעמוד השדרה צריך להתמודד איתם. כאשר המשקל מרוכז באזור הבטן, הוא עשוי ליצור זרוע כוח קדמית שמגדילה את עבודת שרירי הגב ואת העומס על אזור הגב התחתון. לאורך זמן, אם השרירים אינם חזקים מספיק או אם קיימת ישיבה ממושכת, חוסר תנועה או עבודה פיזית קשה, העומס עלול להיות מורגש יותר.

עם זאת, המונח “עומס” אינו בהכרח דבר רע. עצמות, שרירים, גידים ודיסקים זקוקים לעומס מתאים כדי לשמור על תפקוד. הבעיה היא עומס שאינו מותאם ליכולת הנוכחית של הגוף. אדם פעיל עם כוח שרירים טוב עשוי להתמודד היטב עם משקל גוף גבוה יותר, בעוד שאדם פחות פעיל עשוי לסבול מכאב גם ללא עודף משקל משמעותי. לכן כוח, תנועה והתאוששות חשובים לא פחות מהיקף הבטן.

דלקת מערכתית ושומן בטני: הקשר שמעבר לביומכניקה

שומן בטני אינו רק רקמת אחסון פסיבית. רקמת שומן, במיוחד שומן ויסצרלי, יכולה להיות פעילה מבחינה ביולוגית ולהפריש חומרים הקשורים לדלקת מערכתית מתונה. דלקת כזו אינה בהכרח גורמת לכאב גב באופן ישיר, אך היא עשויה להשפיע על רגישות מערכת העצבים, על התאוששות רקמות ועל כאב כרוני. סקירה על תוכניות ירידה במשקל וכאב גב מציינת קשר אפשרי בין השמנה, מסלולים פרו־דלקתיים וכאב גב תחתון (Chen, 2022).

כאב כרוני הוא תופעה שבה מערכת העצבים נעשית לעיתים רגישה יותר. שינה ירודה, סטרס, חוסר פעילות, דלקת, כאב מתמשך ופחד מתנועה יכולים להגביר את הרגישות הזו. לכן גם אם השומן הבטני תורם לתהליך, הוא בדרך כלל חלק ממערכת רחבה יותר. טיפול יעיל בכאב גב צריך לכלול לא רק שינוי משקל, אלא גם שיפור שינה, הפחתת מתח, פעילות מדורגת וחיזוק.

כרס, חולשת שרירי ליבה וכאבי גב

שרירי הליבה כוללים לא רק את שרירי הבטן הקדמיים, אלא גם שרירי הגב, הסרעפת, רצפת האגן, שרירי הירך והשרירים העמוקים שמייצבים את עמוד השדרה. כאשר יש ירידה בכושר, ישיבה ממושכת או כאב שמוביל להימנעות מתנועה, שרירים אלה עשויים לעבוד פחות ביעילות. התוצאה יכולה להיות עומס מוגבר על רקמות אחרות בגב התחתון.

עם זאת, חשוב לא להפוך את “שרירי הליבה” להסבר יחיד. לא כל כאב גב נגרם מחולשת בטן, ולא כל אדם צריך לבצע מאות כפיפות בטן. למעשה, כפיפות בטן רבות אינן בהכרח הדרך הטובה ביותר לשיקום גב. תוכנית חכמה כוללת תרגילים הדרגתיים כמו נשימה סרעפתית, תרגילי יציבות, גשר, קימה מכיסא, תרגילי ירך, הליכה, תרגילי נשיאת משקל ותרגול תפקודי. ההתקדמות צריכה להיות מותאמת לכאב וליכולת.

האם ירידה בהיקף הבטן מפחיתה כאבי גב?

יש היגיון בכך שהפחתת שומן בטני, כאשר קיימת השמנה בטנית משמעותית, יכולה להקטין עומס מכני ולשפר מדדים דלקתיים. עם זאת, המחקר על תוכניות ירידה במשקל כטיפול ישיר לכאב גב עדיין מוגבל. סקירה שיטתית מצאה ראיות באיכות נמוכה עד נמוכה מאוד לכך שתוכניות ירידה במשקל עשויות לשפר כאב גב, מוגבלות ואיכות חיים, אך המחקרים היו מעטים וחלקם באיכות מתודולוגית נמוכה (Chen, 2022).

המשמעות המעשית היא שירידה מתונה ובריאה בהיקף המותניים יכולה להיות יעד רפואי מתאים לחלק מהאנשים, אך לא כדאי להבטיח שהיא “תרפא” כאב גב. לעיתים הכאב משתפר עוד לפני שינוי גדול במשקל, בזכות חיזוק, תנועה, שינה טובה יותר והפחתת פחד. לעיתים המשקל יורד אך הכאב נשאר, ואז צריך לבדוק גורמים אחרים כמו דיסק, מפרק ירך, מפרק אגן, כאב עצבי, דלקת או סטרס כרוני.

טבלה: מה יכול לעזור לכאב גב כאשר יש שומן בטני?

האם תרגילי בטן מורידים כאבי גב בגלל כרס?

תרגילי בטן יכולים לחזק את אזור הליבה, אך הם אינם “שורפים שומן מהבטן” באופן נקודתי. שומן יורד באופן מערכתי לפי מאזן אנרגטי, גנטיקה, פעילות, תזונה והרגלים. לכן מי שמבצע הרבה כפיפות בטן אך נשאר יושבני, לא ישן מספיק ולא מחזק את הירך והגב, לא בהכרח יראה שיפור בכאב.

בכאבי גב, תרגילי בטן צריכים להיות חלק מתוכנית רחבה. לעיתים תרגילים כמו פלאנק קצר, dead bug, bird dog, גשר ותרגילי נשימה יעילים יותר מכפיפות בטן קלאסיות. אבל גם הם אינם “תרופת קסם”. המטרה היא לשפר שליטה, סבולת וכוח במצבים יומיומיים: לקום, ללכת, לשבת, להרים, להתכופף ולשחק. אם תרגיל מגביר כאב חד, הקרנה לרגל או נימול, יש להתאים אותו בעזרת איש מקצוע.

ישיבה ממושכת, כרס וכאב גב תחתון

אנשים רבים עם כאבי גב עובדים או לומדים שעות רבות בישיבה. כאשר הישיבה ממושכת, שרירי הירך מתקצרים יחסית, הגב התחתון נשאר בעומס סטטי, זרימת הדם לרקמות יורדת והתנועה הכללית פוחתת. אם קיימת גם בטן בולטת, הישיבה עשויה להרגיש צפופה יותר, הנשימה שטחית יותר, והמעבר מקימה לעמידה קשה יותר.

סקירה ומטה־אנליזה על התנהגות יושבנית וכאב גב מצאה קשר בין יושבנות לבין כאב גב תחתון, אף שהקשר מושפע מגורמים רבים כמו סוג העבודה, פעילות גופנית, ארגונומיה ומצב בריאות כללי (Mahdavi, 2021). לכן הפתרון אינו רק כיסא יקר או חגורת גב. שינוי משמעותי יותר הוא שבירת רצפי ישיבה: קימה קצרה, הליכה, מתיחות קלות, החלפת תנוחות וחיזוק הדרגתי.

למה לא כדאי להאשים רק את הכרס?

כאבי גב תחתון הם מהתסמינים הנפוצים ביותר בעולם. סדרת מאמרים ב־The Lancet הדגישה שכאב גב הוא תופעה מורכבת עם גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים, ושברוב המקרים לא ניתן לייחס אותו למבנה אחד בלבד (Hartvigsen, 2018). לכן אמירה כמו “כואב לך הגב בגלל הכרס” עלולה להיות גם לא מדויקת וגם מזיקה.

כאשר אדם מאמין שכל הכאב נובע מהגוף שלו או ממראהו, הוא עלול להרגיש אשמה, להימנע מתנועה או לנסות פתרונות קיצוניים. זה עלול דווקא להחמיר כאב. מסר מדויק יותר הוא: שומן בטני והיקף מותניים יכולים להיות גורמים תורמים, אך יש עוד גורמים שניתן לשפר – כוח, תנועה, שינה, עומס, סביבת עבודה וטיפול נכון. כך האדם מקבל תוכנית פעולה במקום אשמה.

אבחון כאבי גב תחתון כאשר קיימת כרס

האבחון מתחיל בשיחה ובבדיקה גופנית. חשוב לברר איפה הכאב, כמה זמן הוא נמשך, האם הוא מקרין לרגל, האם יש נימול או חולשה, מה מחמיר אותו, מה מקל עליו, האם הוא קשור לישיבה, הליכה, הרמה או שינה, והאם קיימים סימני אזהרה. בנוסף, כדאי לבדוק פעילות גופנית, שעות ישיבה, שינה, סטרס, הרגלי עבודה ופציעות קודמות.

בדיקה טובה אינה מסתפקת במדידת משקל. היא כוללת תנועת גב, תנועת ירך, כוח שרירים, תבנית הליכה, תפקוד אגן, בדיקה נוירולוגית לפי צורך והערכת יכולת לבצע פעולות בסיסיות. אם קיימת הקרנה לרגל, חולשה, ירידה בתחושה או כאב שלא משתפר, ייתכן צורך בבירור רפואי נוסף. הדמיה כמו MRI אינה נדרשת בכל כאב גב, משום שממצאים ניווניים נפוצים גם אצל אנשים ללא כאב (Foster, 2018).

טבלה: אבחנה מבדלת לכאב גב שאינו רק “כרס”

טיפול בכאבי גב תחתון כאשר יש כרס

הטיפול צריך להיות מותאם לאדם ולא רק להיקף הבטן. ברוב המקרים כדאי להתחיל בשילוב של תנועה מדורגת, חיזוק, שינוי הרגלי ישיבה, שינה טובה יותר והפחתת עומסים שמחמירים כאב. אם יש צורך רפואי בשיפור הרכב גוף או הפחתת היקף מותניים, רצוי לעשות זאת בצורה מתונה, עם תזונה מספקת, פעילות נעימה וליווי מקצועי כאשר יש מחלות רקע או גיל צעיר.

הנחיות קליניות לכאב גב תחתון מדגישות חינוך, פעילות גופנית, טיפול ידני במקרים מתאימים, תרגול וחזרה לתפקוד, במקום מנוחה ממושכת או פחד מתנועה (George, 2021). מנוחה קצרה יכולה לעזור בכאב חריף, אך שכיבה ממושכת בדרך כלל אינה פתרון טוב. הגב צריך תנועה מדורגת כדי לחזור לתפקד.

כירופרקטיקה: איך היא יכולה להועיל?

כירופרקטיקה היא מקצוע בריאות המתמקד באבחון, טיפול ומניעה של הפרעות במערכת השריר־שלד, במיוחד עמוד השדרה, האגן, המפרקים, השרירים ותפקוד התנועה. כאשר כאב גב תחתון קשור לעומס מכני, נוקשות, מגבלה בתנועה, תפקוד אגן, חולשת שרירים או הרגלי תנועה לקויים, כירופרקטיקה יכולה להשתלב בתוכנית טיפול רחבה.

טיפול כירופרקטי עשוי לכלול בדיקת תנועה, בדיקה נוירולוגית בסיסית לפי הצורך, מוביליזציה או מניפולציה מותאמת, עבודה על רקמות רכות, תרגילי חיזוק, הדרכת יציבה, ניהול עומסים, התאמת פעילות והמלצות ארגונומיות. מחקר קליני מצא שהוספת טיפול כירופרקטי לטיפול רפואי רגיל שיפרה כאב ומוגבלות בכאב גב תחתון בקרב אנשי שירות צבאי בטווח הקצר (Goertz, 2018). מטה־אנליזה ב־BMJ מצאה שטיפול מניפולטיבי בעמוד השדרה עשוי לסייע בכאב גב תחתון כרוני, עם השפעות דומות לטיפולים שמרניים מומלצים אחרים (Rubinstein, 2019).

כירופרקטיקה אינה “טיפול בכרס”, אלא טיפול בתפקוד

חשוב לדייק: כירופרקטיקה אינה מפחיתה שומן בטני ואינה מחליפה תזונה, פעילות גופנית או טיפול רפואי. התרומה שלה היא אחרת – לאפשר לאדם לזוז טוב יותר, להפחית כאב, לשפר ביטחון בתנועה ולבנות תוכנית מניעה. כאשר כאב גב גורם לאדם להימנע מהליכה, אימון או עבודה, טיפול בכאב יכול להיות הצעד שמאפשר חזרה להרגלים בריאים יותר.

לדוגמה, אדם עם בטן בולטת וכאב גב תחתון עשוי להתקשות להתחיל הליכות בגלל נוקשות באגן וכאב לאחר עמידה. טיפול כירופרקטי יכול לשפר תנועתיות, להפחית רגישות ולהציע תרגילים התחלתיים מתאימים. כך נוצרת דרך מעשית לשיפור תפקוד. הטיפול אינו “מוריד את הבטן”, אלא עוזר לגוף להתמודד טוב יותר עם עומסים ולחזור לתנועה.

מתי כירופרקטיקה מתאימה ומתי צריך רופא?

כירופרקטיקה יכולה להתאים כאשר הכאב מכני, משתנה עם תנועה, אינו מלווה בסימני אזהרה, ויש צורך בשיפור תנועה ותפקוד. היא יכולה להשתלב גם כאשר קיימת השמנה בטנית, כל עוד הטיפול מותאם ולא מבוסס על לחץ או שיפוטיות. עם זאת, יש מצבים שבהם צריך לפנות לרופא לפני טיפול ידני או במקביל אליו.

סימני אזהרה כוללים חולשה מתקדמת ברגל, חוסר תחושה באזור המפשעה, קושי בשליטה על שתן או צואה, חום, כאב לאחר חבלה משמעותית, ירידה בלתי מוסברת במשקל, כאב לילי חריג, היסטוריה של סרטן או כאב שאינו משתפר למרות טיפול מתאים. במקרים כאלה חשוב לבצע בירור רפואי ולא להניח שהכאב נובע ממשקל או מיציבה.

טבלה: תפקיד הכירופרקטיקה בכאב גב עם השמנה בטנית

פעילות גופנית: מה הכי נכון לגב?

אין פעילות אחת שמתאימה לכולם. הליכה, שחייה, אופניים, תרגילי כוח, פילאטיס, יוגה, תרגול ביתי או פעילות מים יכולים לעזור, כל עוד הם מותאמים. מחקר על פעילות גופנית וכאב גב מצא שפעילות ברמה בינונית קשורה לסיכון נמוך יותר לכאב גב בהשוואה לרמת פעילות נמוכה, אך לא נמצא יתרון ברור ליותר ויותר פעילות בכל מחיר (Alzahrani, 2019). כלומר, המטרה היא עקביות ומינון מתאים, לא קיצוניות.

לאנשים עם כאב גב והיקף מותניים גבוה כדאי לרוב להתחיל בפעילות נמוכת עומס: הליכה קצרה, אופניים נייחים, תרגילי כוח בסיסיים ותרגילי תנועתיות. בהמשך אפשר להתקדם. אם פעילות מחמירה כאב באופן חד, יוצרת הקרנה לרגל או גורמת לצליעה, יש להתאים את התוכנית.

תזונה, משקל וכאב גב: מה הגישה הבריאה?

כאשר יש צורך רפואי בהפחתת היקף מותניים, הדרך הבריאה היא שינוי הדרגתי ולא דיאטה קיצונית. תזונה מאוזנת, הכוללת חלבון מספק, ירקות, פירות, קטניות, דגנים מלאים, שומנים בריאים ומים, יכולה לתמוך באנרגיה, בשובע ובהתאוששות. אין צורך להימנע מכל פחמימה או לדלג על ארוחות באופן קיצוני. במיוחד אצל בני נוער, שינוי תזונתי צריך להיעשות בזהירות ובליווי מבוגר או איש מקצוע כאשר מדובר בירידה במשקל.

כאב גב משתפר לפעמים גם בלי שינוי גדול במשקל, בזכות שיפור כוח ושינה. לכן כדאי למדוד הצלחה לפי תפקוד: האם קל יותר לקום? ללכת? לשבת? לישון? להתאמן? ירידה בהיקף מותניים יכולה להיות יעד בריאותי, אך היא לא צריכה להיות המדד היחיד לערך, הצלחה או בריאות.

תוכנית בסיסית להפחתת עומס על הגב

מתי לחשוד שהכאב אינו קשור לכרס?

יש לחשוד בגורם אחר כאשר הכאב חד מאוד, מופיע לאחר חבלה, מקרין לרגל עם חולשה, מלווה בנימול מתקדם, מחמיר בלילה, מופיע עם חום או ירידה במשקל, או אינו משתנה כמעט עם תנועה ותנוחה. גם כאב שמגיע מהכליות, מהאגן, מהירך או ממערכת העצבים יכול להרגיש כמו כאב גב תחתון.

היקף הבטן עשוי להיות חלק מהתמונה, אך הוא אינו אבחנה. אבחון מקצועי בודק את האדם כולו: תסמינים, תפקוד, תנועה, מערכת עצבים, היסטוריה רפואית והרגלים. גישה כזו מונעת טיפול לא נכון ומאפשרת לבחור תוכנית יעילה יותר.

סיכום: האם כרס גורמת לכאבי גב תחתון?

כרס או שומן בטני יכולים לתרום לכאבי גב תחתון אצל חלק מהאנשים דרך שינוי מרכז הכובד, עומס מכני, ירידה בתפקוד שרירים, דלקת מערכתית מתונה, יושבנות ופחות פעילות. מחקרים מראים קשר בין היקף מותניים גבוה לבין סיכון מוגבר לכאב גב תחתון, אך הקשר אינו אומר שכל כאב גב נגרם בגלל כרס או שירידה במשקל לבדה תפתור את הבעיה.

הגישה הנכונה היא רחבה, מכבדת ומעשית: לבדוק את מקור הכאב, לזהות גורמים תורמים, לשפר תנועה, לחזק שרירים, להפחית ישיבה ממושכת, לשפר שינה, לטפל בכאב ולבנות הרגלים בריאים לאורך זמן. כירופרקטיקה יכולה להשתלב בתהליך כאשר הכאב קשור למערכת השריר־שלד, לתנועה, לאגן, לעמוד השדרה או לעומס תפקודי. היא אינה טיפול בשומן בטני, אך היא יכולה לעזור לאדם לזוז טוב יותר, לכאוב פחות ולחזור לפעילות – וזה לעיתים הצעד החשוב ביותר בדרך לגב בריא יותר.

References:

Alzahrani, H., Mackey, M., Stamatakis, E., Zadro, J. R., & Shirley, D. (2019). The association between physical activity and low back pain: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Scientific Reports, 9, 8244. doi: 10.1038/s41598-019-44664-8

Chen, L. H., Weber, K., Mehrabkhani, S., Baskaran, S., Abbass, T., & Macedo, L. G. (2022). The effectiveness of weight loss programs for low back pain: A systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders, 23, 488. doi: 10.1186/s12891-022-05391-w

Foster, N. E., Anema, J. R., Cherkin, D., Chou, R., Cohen, S. P., Gross, D. P., Ferreira, P. H., Fritz, J. M., Koes, B. W., Peul, W., Turner, J. A., Maher, C. G., & Lancet Low Back Pain Series Working Group. (2018). Prevention and treatment of low back pain: Evidence, challenges, and promising directions. The Lancet, 391(10137), 2368-2383. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30489-6

George, S. Z., Fritz, J. M., Silfies, S. P., Schneider, M. J., Beneciuk, J. M., Lentz, T. A., Gilliam, J. R., Hendren, S., & Norman, K. S. (2021). Interventions for the management of acute and chronic low back pain: Revision 2021. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(11), CPG1-CPG60. doi: 10.2519/jospt.2021.0304

Goertz, C. M., Long, C. R., Vining, R. D., Pohlman, K. A., Walter, J., & Coulter, I. D. (2018). Effect of usual medical care plus chiropractic care vs usual medical care alone on pain and disability among US service members with low back pain: A comparative effectiveness clinical trial. JAMA Network Open, 1(1), e180105. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.0105

Hartvigsen, J., Hancock, M. J., Kongsted, A., Louw, Q., Ferreira, M. L., Genevay, S., Hoy, D., Karppinen, J., Pransky, G., Sieper, J., Smeets, R. J., Underwood, M., & Lancet Low Back Pain Series Working Group. (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 391(10137), 2356-2367. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30480-X

Mahdavi, S. B., Riahi, R., Vahdatpour, B., & Kelishadi, R. (2021). Association between sedentary behavior and low back pain: A systematic review and meta-analysis. Health Promotion Perspectives, 11(4), 393-410. doi: 10.34172/hpp.2021.50

Rubinstein, S. M., de Zoete, A., van Middelkoop, M., Assendelft, W. J. J., de Boer, M. R., & van Tulder, M. W. (2019). Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 364, l689. doi: 10.1136/bmj.l689

Shiri, R., Karppinen, J., Leino-Arjas, P., Solovieva, S., & Viikari-Juntura, E. (2010). The association between obesity and low back pain: A meta-analysis. American Journal of Epidemiology, 171(2), 135-154. doi: 10.1093/aje/kwp356

You, Q., Jiang, Q., Li, D., Wang, T., Wang, S., & Cao, S. (2022). Waist circumference, waist-hip ratio, body fat rate, total body fat mass and risk of low back pain: A systematic review and meta-analysis. European Spine Journal, 31(1), 123-135. doi: 10.1007/s00586-021-06994-y