מה זה אומר שינויים ניווניים

מה זה אומר שינויים ניווניים? על ציר השנים, גופנו עובר שורה של שינויים. השינויים האלה, המכונים שינויים ניווניים, הם חלק מתהליך טבעי של ההתבגרות והזדקנות. מערכת השלד והשרירים כוללת מפרקים עצמות, גידים ושרירים, רצועות, סחוס ועוד. כל הרקמות הללו פועלים יחד כדי לתמוך ולאפשר תנועה. עם השנים הלחץ והעומס החוזרים על הרקמות הללו גורם לנזק מצטבר. השינויים הניווניים האלה הם למעשה תוצר של הנזקים המצטברים על ציר השנים. לשינויים הניווניים הללו ניתן שם – דלקת פרקים ניוונית.

דלקת מפרקים ניוונית היא מחלת מפרקים ניוונית נפוצה הפוגעת במיליוני אנשים ברחבי העולם. הוא מאופיין בפירוק ואובדן הדרגתי של סחוס במפרקים, מה שמוביל לכאב, נוקשות וניידות מופחתת. שלא כמו צורות אחרות של דלקת פרקים, כגון דלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים ניוונית אינה מחלה אוטואימונית. במקום זאת, הוא מונע בעיקר על ידי גורמים מכניים ובלאי טבעי של המפרקים לאורך זמן. במאמר זה נעמיק בהשפעת ההזדקנות על גופנו ונחקור כיצד שינויים אלו משפיעים על מערכות שונות בתוכנו.

1) מה זה אומר שינויים ניווניים – רקע

מה זה אומר “שינויים ניווניים”? מאמר מעודכן ויסודי (כולל התייחסות לכירופרקטיקה)

המונח “שינויים ניווניים” (Degenerative changes) מופיע לעיתים קרובות בפענוחי הדמיה – בעיקר בצילומי רנטגן, CT ו־MRI – של עמוד השדרה, ולעיתים גם של מפרקים אחרים. למרות הצליל “מאיים”, ברוב המקרים מדובר בתיאור של תהליכי שחיקה והסתגלות של רקמות הגוף לאורך השנים, ולא באבחנה אחת ספציפית. כדי להבין מה המשמעות הקלינית של “שינויים ניווניים”, צריך להבחין בין מה שהדמיה מראה לבין מה שהאדם מרגיש ומתפקד; להבין אילו מבנים נפגעים בתהליך; ואיך מתרגמים את הממצא להחלטות טיפוליות – כולל מקומה האפשרי של כירופרקטיקה.

2) למה מתכוונים כשאומרים “שינויים ניווניים”?

“שינויים ניווניים” הוא מונח־מטרייה שמאגד מגוון תופעות של הזדקנות/שחיקה/שינויים מיקרו־מבניים ברקמות: דיסקים בין־חולייתיים, מפרקי פאסט (Facet joints), עצם תת־סחוסית, רצועות, לוחות הקצה של החוליות (Endplates), ולעיתים גם תעלות עצב ומבנים סמוכים.

חשוב: זהו תיאור רדיולוגי, לא תמיד “מחלה”. לעיתים השינויים קיימים גם אצל אנשים ללא כאב כלל. מחקרי סקירה מצאו שכיחות גבוהה של ממצאי “ניוון” בהדמיית עמוד שדרה גם באוכלוסיות אסימפטומטיות, ושכיחותם עולה עם הגיל (Brinjikji, 2015).

בפועל, פענוחים יכולים לכלול ניסוחים כגון:

• “דגנרציה של הדיסק” / “התייבשות דיסק” / “ירידת גובה דיסק”
• “בלט דיסק” / “פרוטרוזיה” (בלט/בליטה)
• “ארתרוזיס/ארתרופתיה של מפרקי פאסט”
• “זיזים גרמיים” (Osteophytes)
• “היצרות תעלה” (Spinal stenosis)
• “שינויים בלוחות הקצה” ולעיתים “שינויים מודיק” (Modic)
• “ספונדילוזיס” (Spondylosis) / “ספונדילוליסטזיס ניווני” (החלקה ניוונית)

הבעיה המרכזית היא שמונחים אלה עלולים להיתפס כגזר דין (“הגב שלי נשחק”), בעוד שלרוב מדובר בתהליך ביולוגי הדרגתי עם טווח רחב של השפעה על כאב ותפקוד.

3) מה קורה ברקמות? הסבר פתופיזיולוגי (בעיקר בעמוד השדרה)

א. הדיסק הבין־חולייתי: פחות מים, פחות גמישות, יותר “סימני זמן”

הדיסק הוא מבנה סחוסי־סיבי שתפקידו לספוג עומסים ולאפשר תנועה. עם השנים מתרחשים:

• ירידה בתכולת מים ובחלבונים סופחי־מים
• סדקים טבעתיים (Annular fissures)
• ירידה הדרגתית בגובה הדיסק ושינוי בחלוקת עומסים

ב־MRI מקובל לדרג את דגנרציית הדיסק לפי סולמות סטנדרטיים כמו סולם פפירמן (Pfirrmann, 2001). הדירוג הזה מסייע לתיאור אחיד – אך עדיין אינו אומר לבדו אם מקור הכאב הוא בדיסק.

ב. לוחות הקצה ושינויים “מודיק” (Modic)

“שינויים מודיק” הם שינויי אות ב־MRI באזור מח עצם סמוך ללוחות הקצה של החוליות. לעיתים מקשרים אותם לדלקת/בצקת/שינוי שומני/סקלרוזיס לפי סוג, אך הקשר שלהם לכאב גב תחתון אינו חד־משמעי. סקירה שיטתית ומטא־אנליזה מצאה קשרים שאינם עקביים בין מודיק לבין כאב/מוגבלות, ותלויים באיכות המחקרים ובאופן המדידה (Herlin, 2018). סקירה ומטא־אנליזה עדכנית יותר על שכיחות וגורמי סיכון מצאה שכיחות כוללת סביב שליש מהנבדקים עם פתולוגיות מותניות, וקישרה את הופעת השינויים לגיל מתקדם ולמדדים של דגנרציית דיסק ועוד גורמים מבניים (Cao, 2025).

ג. מפרקי פאסט: “אוסטאוארתריטיס של עמוד השדרה”

מפרקי הפאסט הם מפרקים קטנים מאחור, שמנחים תנועה ומסייעים ביציבות. כשהדיסק מאבד גובה/תפקוד, העומס לעיתים “נודד” לפאסטים – מה שעשוי להגביר שחיקה: עיבוי קופסית, גדילת עצם, תפליטים ועוד. במקרים מסוימים כאב יכול להיות “פאסטי”, אבל גם כאן – אבחנה דורשת התאמה קלינית ולעיתים הליכי אבחון ספציפיים (Cohen, 2020).

ד. רצועות ותעלה: היצרות ניוונית

עם השנים רצועות יכולות להתעבות (למשל ligamentum flavum), ופאסטים יכולים לגדול; יחד עם בלטי דיסק זה עלול לצמצם את התעלה/הפורמינות (פתחי יציאת עצבים) ולהוביל ל“היצרות תעלה” ניוונית. מבחינה קלינית, היצרות יכולה להתבטא בכאב גב/רגליים, ולעיתים בצליעה נוירוגנית – אך לא כל היצרות בהדמיה גורמת תסמינים, ולהפך..

4) הדמיה מול מציאות: למה “ממצא ניווני” לא תמיד שווה “כאב”?

זו אולי נקודת המפתח להבנת המונח.

מחקרים רבים מראים שממצאים ניווניים (כמו בלטים, ירידת גובה, דגנרציה) נפוצים גם אצל אנשים ללא כאב. כלומר: הדמיה מתארת מבנה, בעוד שכאב הוא תופעה מורכבת המערבת גם מערכת עצבים, עומסים, שינה, מצב רוח, פחד מתנועה, ועוד (Hartvigsen, 2018; Foster, 2018). לכן, פענוח הכולל “שינויים ניווניים” צריך להיקרא כ”תיאור מצב הרקמות”, ולא כאבחנה סיבתית אוטומטית.

למעשה, אחת הסכנות היא שתקשורת לא זהירה סביב ממצאים (“הגב שחוק”) תיצור קטסטרופיזציה ופחד מתנועה – מה שעלול להחמיר מוגבלות וכאב. זו אחת הסיבות שבשנים האחרונות יש דגש רב על שפה מדויקת והסבר מרגיע ומבוסס־ראיות למטופלים.

5) אז מתי שינויים ניווניים כן “משמעותיים”?

המשמעות של “שינויים ניווניים” עולה כשיש התאמה בין שלושה מרכיבים:

• תסמינים (כאב/נימול/חולשה/צליעה נוירוגנית/החמרה בדפוס טיפוסי)
• בדיקה קלינית (מבחנים נוירולוגיים, טווחים, עומסים, תפקוד)
• הדמיה שמדגימה ממצא שמסביר בצורה סבירה את הדפוס

גם אז, עדיין אין “ממצא אחד” שמסביר הכל. לעיתים מדובר בצירוף גורמים: דיסק + פאסט + עומסים + רגישות עצבית. בספרות מתוארים “מסלולים” שונים של דגנרציה במקטעי תנועה מותניים – כלומר, לא לכל אחד אותו “סיפור ניווני” (Herlin, 2018; Pfirrmann, 2001).

6) מונחים נפוצים בפענוח ומה הם עשויים לומר

א. “דגנרציה/התייבשות דיסק”

ממצא שכיח מאוד. מצביע על שינוי בהרכב הדיסק. יכול להיות ללא כאב, ויכול להשתלב בכאב גב מכאני. הכאב אינו “מדד ישיר” לחומרת הדגנרציה (Brinjikji, 2015).

ב. “בלט דיסק” לעומת “פריצה”

בלט הוא תיאור של בליטה מעבר לשולי הדיסק. לא כל בלט “לוחץ על עצב”. גם כשיש מגע עם שורש עצב, לעיתים אין תסמינים. כאן החשיבות היא התאמת ההדמיה לתמונה נוירולוגית/רדיקולרית.

ג. “אוסטאופיטים”

זיזים גרמיים הם לרוב תגובת הסתגלות לעומס. הם יכולים להיות חסרי משמעות או לתרום להיצרות/גירוי באזורים מסוימים.

ד. “פאסט ארתרופתיה”

שחיקה מפרקית. עשויה להיות קשורה לכאב מקומי/הקרנה לא טיפוסית, אך אבחנת “כאב פאסטי” אינה מסתמכת על MRI בלבד (Cohen, 2020).

ה. “היצרות תעלה”

ממצא חשוב כאשר יש דפוס תסמינים אופייני (למשל החמרה בהליכה ושיפור בישיבה/כיפוף). מידת ההיצרות בהדמיה לא תמיד מנבאת חומרת תסמינים.

ו. “שינויים מודיק”

כפי שצוין – קשר אפשרי אך לא אחיד לכאב, תלוי באוכלוסייה ובמדידה (Herlin, 2018; Cao, 2025).

7) מה גורם לתהליכים ניווניים? גורמי סיכון והקשר לגנטיקה

שינויים ניווניים מושפעים משילוב של:

• גיל
• גנטיקה
• עומסים מצטברים ועבודה פיזית מסוימת
• משקל גוף, עישון, כושר, שינה, בריאות מטבולית – ברמות שונות של ראיות, לא תמיד עקביות

מחקרי תאומים תרמו להבנה שהרכיב הגנטי בדגנרציית דיסק משמעותי יותר מכפי שחשבו בעבר, ושלא כל “שחיקה” היא תוצר ישיר של הרמה/ישיבה בלבד (Battié, 2009).

8) הפרעות ניווניות שכיחות במערכת שריר ושלד

להלן המחלות העיקריות והנפוצות ביותר בקטגוריה זו:

דלקת מפרקים ניוונית (Osteoarthritis – OA):

מחלת המפרקים השכיחה ביותר. היא נובעת משחיקת הסחוס המגן על קצות העצמות, מה שמוביל לכאב, נפיחות, נוקשות והיווצרות "זיזים גרמיים" סביב המפרק. אזורים שכיחים: ברכיים, ירכיים, עמוד שדרה ומפרקי כפות הידיים.

טנדינופתיה (Tendinopathy):

שינויים ניווניים בגיד המלווים בתהליך דלקתי מקומי. נפוץ מאוד בכתף (השרוול המסובב), במרפק ("מרפק טניס") ובגיד אכילס.

בורסיטיס (Bursitis):

דלקת בשקיק הנוזל (בורסה) המפחית חיכוך בין העצם לרקמות הרכות. לרוב מופיעה בכתף, בירך או בברך כתוצאה מחיכוך מכני כרוני.

אוסטיאופורוזיס (Osteoporosis):

מחלה המאופיינת בירידה בצפיפות העצם ובשינוי המבנה המיקרוסקופי שלה, מה שהופך אותן לשבירות ופגיעות יותר לשברים.

סרקופניה (Sarcopenia):

תהליך ניווני המאופיין באובדן הדרגתי של מסת שריר, כוח ותפקוד השרירים המקיפים את השלד.

מחלות ניוון דיסק (Degenerative Disc Disease):

מחלת דיסק ניוונית (Degenerative Disc Disease): תהליך שבו הדיסקים הבין-חולייתיים מאבדים נוזלים וגובה, מה שיוצר לחץ ותגובה דלקתית ברקמות הסובבות ובמפרקי החוליות (Spondylosis).

9) טיפול: מה עושים כשבפענוח כתוב “שינויים ניווניים”?

אין תרופה לשינויים ניווניים. עם זאת מספר אפשרויות טיפול יכולות להאט את קצב התפתחותן ולעזור לנהל את הסימפטומים.

א. עקרונות כלליים

במרבית המקרים, במיוחד בכאב גב לא־ספציפי, הגישה המומלצת היא שמרנית ומדורגת:

• חינוך והבנה: מה המשמעות האמיתית של הממצאים, והפחתת פחד מתנועה
• פעילות גופנית מותאמת: חיזוק, סבולת, תנועה הדרגתית
• טיפול ידני/פיזיותרפיה לפי צורך והעדפה
• שיפור הרגלים: שינה, עומסים, סטרס
• טיפול תרופתי קצר־טווח לפי התאמה רפואית

רק במקרים מסוימים: הזרקות/טיפולים פולשניים או ניתוח

בגישה מודרנית לכאב גב יש דגש על מניעת טיפול־יתר והימנעות מהפיכת ממצאי הדמיה ל”זהות” של המטופל (Hartvigsen, 2018; Foster, 2018).

ב. מתי הדמיה בכלל נחוצה?

הנחיות רבות ממליצות לא לבצע הדמיה “אוטומטית” בכאב גב חדש ללא “דגלים אדומים” (סימנים שמחשידים לזיהום, שבר, גידול, חסר נוירולוגי מתקדם וכו’). כשהדמיה כן נעשית, חשוב להסביר מראש שסביר שיימצאו “שינויים ניווניים” גם אם הם אינם מקור הכאב (Qaseem, 2017).

10) כירופרקטיקה ושינויים ניווניים: מה ידוע ומה לא?

א. מהי כירופרקטיקה ומה היא עושה בפועל?

כירופרקטיקה היא מקצוע בריאות שמתמקד בהפרעות שריר־שלד – במיוחד כאבי גב וצוואר – ומשתמש, בין היתר, ב־Spinal Manipulative Therapy (SMT) לצד מוביליזציה, תרגול, הדרכה וגישות נוספות. סקירה עדכנית מיפתה המלצות קליניות רבות בעשור האחרון, ומצאה שרוב ההנחיות העכשוויות תומכות ב־SMT עבור כאב גב תחתון, בעיקר כחלק מגישה רב־מרכיבית (Trager, 2024).

כירופרקט יכול להועיל בשיפור התנועתיות של המפרק או האזור המעורב בעמוד השדרה. תנועה טובה יותר משמעותה פחות בלאי, דלקות וכאב. כירופרקט גם יעזור בחיזוק השרירים סביב המפרקים הפגועים ובכך יתרום לייצובם. מפרק יציב משמעות תנועה תקינה ופחות בלאי דלקות וכאב. בסיכומו של דבר כירופרקט יכול לסייע בהקלה על כאבים וייצוב מפרקים (Aurelian et al., 2025)

ב. האם “שינויים ניווניים” הם אינדיקציה או קונטרה־אינדיקציה ל־SMT?

ברוב המקרים, עצם קיום “שינויים ניווניים” אינו אומר שאסור טיפול ידני, אבל גם אינו אומר שהוא “יתקן” את הניוון. יש כאן שתי נקודות חשובות:

• SMT אינו “מחזיר דיסק צעיר”
• דגנרציה היא תהליך ביולוגי. טיפול כירופרקטי עשוי להשפיע על כאב, טווח תנועה ותפקוד אצל חלק מהאנשים – אך אין ראיות שהוא “מעלים” באופן עקבי ממצאי דגנרציה בהדמיה.
• בטיחות והתאמה קלינית קריטיות

יש מצבים שבהם מניפולציה מסוימת אינה מתאימה: שבר, זיהום, גידול, חסר נוירולוגי מתקדם, אוסטאופורוזיס משמעותית, ועוד. לכן התשאול והבדיקה (“סקר דגלים אדומים”) הם חלק מהותי (Trager, 2024).

ג. יעילות: מה מראים מחקרים וסיכומים?

לכאב גב תחתון כרוני, מטא־אנליזה גדולה ב־BMJ מצאה ש־SMT נותן שיפור צנוע אך משמעותי קלינית בממוצע בחלק מהמדדים, בדומה לטיפולים שמרניים אחרים, עם פרופיל תופעות לוואי שבדרך כלל קלות וחולפות (Rubinstein, 2019). זה משתלב עם ההבנה שכאב גב כרוני הוא מצב רב־גורמי, ולכן גם טיפול יחיד לעיתים אינו “קסם”, אך יכול להיות רכיב מועיל בתוך תכנית רחבה (Foster, 2018; Hartvigsen, 2018).

בנוסף, הנחיית ה־ACP (המכללה האמריקאית לרופאים) ממליצה בכאב גב חריף/תת־חריף להתחיל בטיפולים לא־תרופתיים, כולל טיפול ידני/מניפולציה, לפני מעבר לאפשרויות אחרות – בהיעדר סימני אזהרה (Qaseem, 2017).

ההנחיה הקנדית של יוזמת הנחיות כירופרקטיות (CCGI) ממליצה על SMT וטיפולים שמרניים נוספים עבור כאב גב כרוני, תוך הבחנה בין שלבי הכאב והעדפת טיפול רב־מרכיבי (Bussières, 2018).

ד. בטיחות: מה אומרים מחקרים עדכניים?

בטיפול ב־SMT יש דיון ציבורי סביב אירועים נדירים – במיוחד סביב מניפולציות צוואר. מחקר תביעות/רשומות גדול ב־Medicare מצא קשר סטטיסטי מסוים בתבניות נתונים בין טיפול לבין אבחנות של דיסקציה צווארית, אך המחקר מדגיש את המורכבות של סיבתיות (למשל: מטופלים פונים לטיפול בגלל כאב צוואר/ראש שהוא עצמו סימן מוקדם לדיסקציה) (Whedon, 2022). לכן, בפרקטיקה קלינית נהוג להדגיש: סינון סימנים נוירולוגיים חריגים, כאב ראש פתאומי חריג, תסמינים וסקולריים, התאמת טכניקה, ולעיתים העדפה לטכניקות עדינות יותר בצוואר.

לגב תחתון, סקירת מקרים על אירועים חמורים לאחר SMT מדגישה נדירות יחסית, אך מחייבת עירנות קלינית והפניה לרפואה דחופה כשמתפתחים סימנים חריגים (Hebert, 2015).

11) איך “מדברים” על שינויים ניווניים בצורה נכונה?

המשמעות של הממצא תלויה מאוד באיך מציגים אותו:

• במקום “הגב שחוק” – עדיף “יש סימנים שכיחים של שינויי גיל ברקמות”
• במקום “הדיסק שלך הרוס” – עדיף “יש ירידה באות/בגובה שמופיעה אצל רבים, ונבדוק אם זה מתאים לתסמינים”
• במקום “אסור לך להתכופף” – עדיף “נבנה חשיפה הדרגתית לתנועה כדי לחזק בטחון ותפקוד”

גישה כזו עולה בקנה אחד עם ההבנה המודרנית של כאב גב: טיפול יעיל לרוב כולל תנועה הדרגתית, הפחתת פחד, ושיפור יכולת – ולא רק “תיקון תמונה”.

12) מתי חייבים להיבדק בדחיפות?

למרות שרוב מקרי כאב גב עם “שינויים ניווניים” אינם מסוכנים, יש סימנים שמחייבים הערכה רפואית דחופה, למשל:

• חולשה מתקדמת ברגל/יד, נפילת כף רגל
• הפרעות בשליטה על שתן/צואה או ירידה תחושתית באזור “אוכף”
• חום, ירידה בלתי מוסברת במשקל, כאב לילה חריג
• כאב לאחר חבלה משמעותית, במיוחד בגיל מבוגר/אוסטאופורוזיס
• כאב ראש חריג מאוד עם תסמינים נוירולוגיים (במיוחד בהקשר לצוואר)

13) סיכום

“שינויים ניווניים” הוא תיאור רחב של תהליכי הסתגלות ושחיקה בעמוד השדרה (ולעתים במפרקים אחרים) הכוללים דגנרציית דיסק, שינויים במפרקי פאסט, אוסטאופיטים, היצרות ניוונית ושינויים בלוחות הקצה כגון מודיק. הממצאים שכיחים מאוד ועולים עם הגיל – even אצל אנשים ללא כאב – ולכן אינם “אבחנה” בפני עצמם. המשמעות הקלינית נקבעת לפי התאמה בין תסמינים, בדיקה גופנית והדמיה.

מבחינת טיפול, ברוב המקרים מומלצת גישה שמרנית: חינוך, תנועה ותרגול, ניהול עומסים ולעיתים טיפול ידני. לכירופרקטיקה ול־SMT יש מקום אפשרי כחלק מתכנית רב־מרכיבית, עם ראיות לשיפור צנוע בכאב ותפקוד בכאב גב כרוני, והמלצות בהנחיות קליניות – בתנאי של סינון נכון, התאמה אישית, וערנות לסימני אזהרה (Qaseem, 2017; Rubinstein, 2019; Bussières, 2018; Trager, 2024).

References:

Aurelian SM, Oancea C, Aurelian J, Mihalache R, Vlădulescu-Trandafir AI, Capisizu A, Chirca N, Zamfirescu A. Supplementary Treatment for Alleviating Pain and Enhancing Functional Ability in Geriatric Patients with Osteoarthritis. Healthcare (Basel). 2025 Jan 11;13(2):127.

Battié, M. C., Videman, T., Kaprio, J., Gibbons, L. E., Gill, K., Manninen, H., Saarela, J., & Peltonen, L. (2009). The Twin Spine Study: Contributions to a changing view of disc degeneration. The Spine Journal, 9(1), 47-59. 

Brinjikji, W., Luetmer, P. H., Comstock, B., Bresnahan, B. W., Chen, L. E., Deyo, R. A., Halabi, S., Turner, J. A., Avins, A. L., & (additional authors). (2015). Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR American Journal of Neuroradiology, 36(4), 811-816.

Bussières, A. E., Stewart, G., Al-Zoubi, F., Decina, P., Descarreaux, M., Haskett, D., et al. (2018). Spinal manipulative therapy and other conservative treatments for low back pain: A guideline from the Canadian Chiropractic Guideline Initiative (with consumer summary). Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 41(4), 265-293.

Cao, Z., Zhang, M., Jia, J., Zhang, G., Li, L., Yang, Z., Zheng, F., & Kang, X. (2025). Incidence and risk factors for Modic changes in the lumbar spine: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology, 16, 1585552.

Cohen, S. P., Bhaskar, A., Bhatia, A., et al. (2020). Consensus practice guidelines on interventions for lumbar facet joint pain from a multispecialty, international working group. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 45(6), 424-467.

Fardon, D. F., & Milette, P. C. (2001). Nomenclature and classification of lumbar disc pathology: Recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine, 26(5), E93-E113.

Foster, N. E., Anema, J. R., Cherkin, D., Chou, R., Cohen, S. P., Gross, D. P., Ferreira, P. H., Fritz, J. M., Koes, B. W., Peul, W., Turner, J. A., Maher, C. G., & Lancet Low Back Pain Series Working Group. (2018). Prevention and treatment of low back pain: Evidence, challenges, and promising directions. The Lancet, 391(10137), 2368-2383.

Hartvigsen, J., Hancock, M. J., Kongsted, A., Louw, Q., Ferreira, M. L., Genevay, S., Hoy, D., Karppinen, J., Pransky, G., Sieper, J., Smeets, R. J., & Underwood, M. (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 391(10137), 2356-2367.

Hebert, J. J., Stomski, N. J., French, S. D., & Rubinstein, S. M. (2015). Serious adverse events and spinal manipulative therapy of the low back region: A systematic review of cases. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 38(9), 677-691.

Herlin, C., Kjaer, P., Espeland, A., Skouen, J. S., Leboeuf-Yde, C., Karppinen, J., Niinimäki, J., Sørensen, J. S., Storheim, K., & Jensen, T. S. (2018). Modic changes – Their associations with low back pain and activity limitation: A systematic literature review and meta-analysis. PLOS ONE, 13(8), e0200677.

Pfirrmann, C. W. A., Metzdorf, A., Zanetti, M., Hodler, J., & Boos, N. (2001). Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine, 26(17), 1873-1878.

Qaseem, A., Wilt, T. J., McLean, R. M., & Forciea, M. A. (2017). Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 166(7), 514-530.

Rubinstein, S. M., de Zoete, A., van Middelkoop, M., Assendelft, W. J. J., de Boer, M. R., & van Tulder, M. W. (2019). Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 364, l689.

Trager, R. J., Bejarano, G., Perfecto, R.-P. T., Blackwood, E. R., & Goertz, C. M. (2024). Chiropractic and spinal manipulation: A review of research trends, evidence gaps, and guideline recommendations. Journal of Clinical Medicine, 13(19), 5668.

Whedon, J. M., Petersen, C. L., Li, Z., Schoellkopf, W. J., Haldeman, S., MacKenzie, T. A., & Lurie, J. D. (2022). Association between cervical artery dissection and spinal manipulative therapy – A Medicare claims analysis. BMC Geriatrics, 22(1), 917.