דלקת בעצב בין צלעי (Intercostal Neuralgia) מתפתחת כאשר אחד מסיבי העצב הממוקם בין הצלעות נפגע. הפרעה זאת מהווה את אחת הסיבות לכאב בצלעות, בחזה, בגב ו/או בבטן העליונה. מגוון רחב של הפרעות בריאותיות עלולות לגרום לתסמינים דומים. חלקן (מתיחת שריר ועוד) אינן מהותיות וחלקן (אוטם שריר הלב ועוד) מסכנות חיים.
אבחון מקור הכאב הוא על כן צורך חיוני המחייב הליך של אבחנה מבדלת. הליך זה בוחן את ההיתכנות של דלקת בעצב בין צלעי אל מול האפשרות שמדובר בהפרעות אחרות. האבחון מתבסס על מידע שמופק מההיסטוריה הרפואית של החולה, מהבדיקה הגופנית שלו ומתוצאות הבדיקות. במאמר הנוכחי נרחיב על המופע של דלקת בעצב בין צלעי ונדון בטיפול בו.
דלקת בעצב בין צלעי – רקע
כאבים בחזה, לאורך הצלעות ו/או בבטן עלולים להתפתח בגלל פגיעה והתפתחות דלקת בעצב בין צלעי. ישנם 24 עצבים בין הצלעות. 12 סיבי עצב מכל צד. עצבים אלה בוקעים מחוט השדרה הגבי ועושים דרכם אל בית החזה וקיר הבטן. כול אחד מהעצבים הללו ממקום מתחת לצלע יחד עם וריד ועורק. העצבים הבין צלעיים מעניקים יכולת תחושתית ויכולת מוטורית לעור, לרקמות ושרירים סביב הצלעות וקיר הבטן.
השכיחות המדויקת של הפרעה בריאותית זאת שבמהלכה נפגע העצב הבין צלעי אינה ברורה דיה אך ברור שאין מדובר בהפרעה שכיחה. הגורם העיקרי להתפתחות דלקת בעצב בין צלעי הם ניתוחים וטיפולים רפואיים חודרניים בבית החזה. גורמים אחרים להפרעה זאת כוללים בין היתר הרפס זוסטר, טראומה לבית החזה, לחץ בין צלעי הנוצר מסיבות שונות (הריון) ועוד. עם זאת, הפרעה עצבית זאת היא רק אחת מההפרעות הבריאותיות הרבות שעלולות לגרום כאב ותסמינים נוספים בחזה, בבטן או לאורך הצלעות. חלק מההפרעות הללו כמו מתיחת שריר בין צלעי הן נטולי משמעות קלינית והתסמינים בגינן צפויים לחלוף תוך ימים אחדים. מאידך ישנן גם הפרעות מסכנות חיים כמו אוטם שריר הלב שכרוכות בכאבים בחזה.
אבחון מדויק של מקור הכאב בחלקי גוף אלה דרוש כדי להעניק לחולה את הטיפול היעיל ביותר. אין דומה הטיפול בכאב חזה שנגרם מאוטם שריר הלב לטיפול בכאב שנגרם בשל דלקת בעצב בין צלעי. אבחון מדויק חייב להישען על הליך של אבחנה מבדלת. בהליך זה נשקול את כלל הגורמים האפשריים לתסמיני החולה ונסנן את ההפרעות שאינן מתאימות עד הגעה לאבחון המדויק.
גורמים אפשריים לדלקת בעצב בין צלעי
מגוון רחב של גורמים עלול להוביל לנזק בעצב הבין צלעי ובעקבותיו התפתחות דלקת בעצב בין צלעי. שני הגורמים השכיחים ביותר להתפתחות הפרעה זאת הם:
- פגיעה עצבית משנית לנזק בבית החזה הנגרם מפרוצדורה רפואית
- הרפס זוסטר
מחקר מסוים מצא שפרוצדורות רפואיות גורמות ל- 43% מהמקרים של דלקת בעצב בין צלעי ואילו הרפס זוסטר גורם ל- 28% מהמקרים. גורמים נוספים אפשריים להפרעה כזאת כוללים בין היתר:
- פציעות טראומטיות כמו פריקה או שבר בצלע
- הריון
- פעילות יתר של שרירי הבטן
- דלקת זיהומית
- גידול סרטני ועוד
גורמי סיכון להתפתחות דלקת בעצב הבין צלעי
קיימים מספר גורמי סיכון שעלולים לעלות את הסבירות שתפתחו דלקת בעצב בין צלעי. בין יתר גורמי הסיכון נציין:
- צורך בפרוצדורות חודרניות בבית החזה
- חולי בהרפס זוסטר
- טראומה בבית החזה
- פעילות גופנית אגרסיבית
- עקמת
- הריון
- מגוון מחלות של מערכת שריר ושלד
סימנים ותסמינים
התסמינים בגין דלקת בעצב בין צלעי הם תחושתיים בעיקרם אך עלולים להתפתח גם תסמינים מוטוריים. התסמין העיקרי שמופיע בהפרעה בריאותית זאת הוא כאב:
- כאב נוירופטי שעלול להיות חד מאוד, דוקר ושורף
- תחושה של שריר תפוס בחזה
- הכאבים ממוקמים באזור העצב הפגוע אך עלולים להשליך כאב לאורך העצב לחזה ולגב וגם אל הבטן.
- הכאב יכול להיות לסירוגין או קבוע בצורה של חגורה שעוטפת את בית החזה
- תנועות עם בית החזה ובכלל זה נשימה עמוקה, שיעול ועיטוש מחמירים את הכאב
- המיחושים בבית החזה ו/או בבטן עלולים להימשך זמן רב גם לאחר שההפרעה שגרמה להתפתחות הדלקת (למשל הרפס) חלפה
מלבד כאב החולה הסובל מהפרעה זאת עלול להתלונן גם על:
- נימול, הירדמות לאורך הדרמטום שאותו העצב מעצבב
- שינוי גוון של העור בדרמטום המעורב
- כיווץ בלתי רצוני של שרירים באזור המעורב
- במקרים חמורים גם ניוון ושיתוק שרירים
- אובדן תיאבון
- חום
- קשיי נשימה
אבחון דלקת בעצב בין צלעי
אבחון מדויק וטיפול מהיר מהווים תנאי להחלמה ושיבה לאורח חיים תקין. עיכוב עלול להוביל לנזקים כרוניים ונכות תפקודית. אבחנה של דלקת בעצב בין צלעי מתבססת על נטילת אנמנזה, בדיקה גופנית ובמידת הצורך בדיקות דימות ומעבדה.
נטילת אנמנזה
בשלב הזה נלמד בין היתר:
- מהם הסימנים והתסמינים של החולה
- מתי וכיצד החלו (טראומה, הריון)
- פעולות ומנחים שמחמירים או מפחיתים את עוצמת התסמינים
- רקע בריאותי (ניתוחים בבית חזה?)
בדיקה גופנית
את הבדיקה הגופנית נבצע במספר שלבים:
- תצפית על אזור הכאב. נחפש סימנים חיצוניים לפגיעה ובכללם שינויי גוון בעור מעל העצב המעורב
- מישוש של אזור הכאב כאשר הבטן רפויה וכאשר היא מתוחה יעורר את הכאב
- נבצע בדיקת טווחי תנועה של בית החזה. נחפש מגבלות תנועה או תנועה מעוותת.
- נערוך בדיקות מיוחדות ובכללן כפיפה לצדדים של בית החזה. כאב בין הצלעות בצד שאליו מכופף החולה את בית החזה מצביע בסבירות גבוהה על דלקת בעצב בין צלעי. הכאב הזה מהווה סימן על שם שיפלמן (Schepelmann’s sign). כאב בצד הנגדי לצד שאליו מתכופף החולה מצביע בסבירות גבוהה על כאב פלאוריטי (Pleuritic pain).
- נבצע בדיקות נוירולוגיות ובמהלכן נבדוק חישה וכוח.
בדיקות מעבדה והדמיה
במידת הצורך וכאשר קיים עדיין ספק לגבי האבחון נפנה את החולה למגוון בדיקות והדמיות:
- הדמיות רנטגן, CT או MRI לשלילת מחלת ריאות או שבר בצלעות
- בדיקות דם לשלילת דלקת זיהומית וכשל לבבי
- אקו קרדיוגרפיה ואקו לב כדי לשלול אנגינה
אבחנה מבדלת
מגוון רחב של הפרעות בריאותיות עלולות לגרום לסימנים ותסמינים דומים בחלקם. הליך של אבחנה מבדלת עשוי להועיל בהגעה לאבחון הנכון. בין יתר ההפרעות שיש לחשוד בקיומם נציין:
הפרעות בריאותיות של הלב ובכללן:
- מחלת עורקים כלילית, פריקרדיטיס ועוד
מחלות והפרעות בריאותיות בריאות ובכללן:
- דלקת ריאות, תסחיף ריאתי ועוד
הפרעות בריאותיות במערכת שריר ושלד ובכללן:
- דלקת בסחוס הצלע
- דלקת בשריר החזה או שרירי הבטן
- לכידה של עצב בבטן
- תסמונת החלקה של הצלע ועוד
מגוון מחלות אחרות ובכללן:
- פיברומיאלגיה, דלקת בלבלב ועוד
טיפול בפגיעה העצבית בין הצלעות
כאשר התסמינים אינם חמורים ונובעים מצביטה של העצב טיפול שמרני כמו טיפול כירופרקטי עשוי להספיק. הטיפול הכירופרקטי יכלול בין היתר:
- הנחיות שמטרתן הימנעות מהחמרת ההפרעה. ננחה את החולה להימנע מפעילות בבית, בעבודה או בפעילות גופנית הגורמת להחרפת הסימפטומים.
כדי להקל על הכאב ולהתמודד עם הדלקת נעשה שימוש:
- במכשור מתקדם ובכלל לייזר רך מקצועי
כאשר הטיפול השמרני לא צולח נפנה את החולה לקבלת טיפול רפואי הכולל:
- תרופות כאלה ואחרות
- במידת הצורך התערבות כירורגית הכוללת ניתוק העצב המעורב
References:
Fazekas D, Doroshenko M, Horn DB. Intercostal Neuralgia. [Updated 2023 Aug 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
Xiao P, Zhu X, Wu X. Curative effect research on curing intercostal neuralgia through paravertebral nerve block combined with pregabalin. Pak J Pharm Sci. 2014 Sep;27(5 Suppl):1645-9.
Dureja GP (2017) Intercostal Neuralgia: A Review. J Neurol Transl Neurosci 5(1): 1076
Jose M. Trejo-Gabriel-Galan, Jesus Luis Macarron-Vicente, Lourdes Lázaro, Luis Rodriguez-Pascual, Ignacio Calvo, Intercostal Neuropathy and Pain Due to Pleuritis, Pain Medicine, Volume 14, Issue 5, May 2013, Pages 769–770,
Thomas, S., Lopez, F. (2017). Intercostal Pain Syndromes. In: Kahn, S., Xu, R. (eds) Musculoskeletal Sports and Spine Disorders. Springer, Cham.
Zhang, Ruoyu, et al. Electro-physiological evidence of intercostal nerve injury after thoracotomy: an experimental study in a sheep model, Journal of Thoracic Disease; Vol 9, No 8 (August 28, 2017): Journal of Thoracic Disease, 2017
Santos, Paulo & Resende, Luiz & Fonseca, Ronaldo & Lemônica, L & Ruiz, Raul & Cataneo, Antonio. (2005). Intercostal nerve mononeuropathy: Study of 14 cases. Arquivos de neuro-psiquiatria. 63. 776-8.
