בצקת לשדית בעצם (bone marrow edema) משמעותה ריכוז של נוזל במח העצם. מח העצם (מֹוח העצם, לשד העצמות) היא רקמה ספוגית הממוקמת במרכז העצם. בחלק הזה של העצם נוצרים תאי הדם השונים. מגוון רחב של הפרעות בריאותיות עלול לגרום להצטברות של נוזל בלשד העצמות. חלק מההפרעות הבריאותיות הללו הן קשות ובעלות משמעות נרחבת על איכות החיים.
חשוב לזהות את קיום הנוזל בלשד העצמות ולאבחן מה גורם לו. בין יתר ההפרעות שעלולות לגרום להופעת בצקת בלשד העצמות נציין נזקי חבלה, דלקת פרקים ניוונית, דלקת זיהומית, שבר אי ספיקה שמוביל להתפתחות נמק במפרק הירך ועוד. ללא אבחון הטיפול בחולה עלול להיות חסר תועלת. הליך של אבחנה מבדלת עשוי לדייק את האבחון. טיפול כירופרקטי יועיל בהפרעות מסוימות הגורמות לבצקת הלשדית. במצבים מסוימים נדרש גם טיפול תרופתי וכירורגי.
בצקת לשדית בעצם – רקע
בצקת מח עצם (BME) היא מצב המאופיין בהצטברות נוזלים במוח העצם. הפרעה זאת עלולה לגרום לכאב ולפגיעה בתפקוד של החלק מעורב. בצקת לשדית בעצם יכולה להיגרם בגלל מספר סיבות ובכללן:
- דלקת מפרקים ניוונית, אוסטאופורוזיס, סרטן העצמות, זיהום עצמות, איסכמיה או טראומה. לחלופין, בצקת כזאת יכולה להתפתח באופן ספונטני או ראשוני, ללא סיבה ידועה.
הצטברות נוזל בלשד העצם מתרחשת ברוב המכריע של המקרים (98%) בגפיים התחתונות. לעיתים נדירות בלבד הפרעה זאת מתפתחת בגפיים העליונות. הפרעה זאת מתפתחת בקרב גברים בגיל 30 – 60 ובקרב נשים בגיל 20 – 40. התפתחות בצקת לשדית שכיחה יותר אצל גברים לעומת נשים בשיעור של 3:1. בקרוב למחצית מהמקרים בצקת לשדית בעצם מתפתחת בשני הגפיים גם יחד.
המופע הקליני של הצטברות נוזל בלשד העצמות משתנה מאדם לאדם. חשוב לציין שלא בכל המקרים הנוזל הזה ברקמה הספוגית של העצם גורם לתסמינים. בחלק מהמקרים ההפרעה הזאת היא נטולת תסמינים והגילוי שלה הוא מקרי לחלוטין. השוני במופע הקליני מקשה על האבחון שמתבסס ברובו על שלילה של הפרעות אפשריות. האבחון של בצקת לשדית בעצם מתבסס על היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית, ובדיקות מעבדה ודימות. בין יתר בדיקות המעבדה והדימות ניעזר בבדיקות דם, בדימות MRI, אולטרה סאונד ועוד. על ציר הזמן וברוב המקרים הכאב אם ישנו צפוי לחלוף. במאמר הנוכחי נדון במאפיינים השונים של הפרעה בריאותית זאת, כיצד לאבן ולטפל בהן.
נוזל בלשד העצמות תסמינים
לא בכל המקרים של בצקת לשדית בעצם ישנם תסמינים. לעתים הזיהוי של הנוזל בלשד העצם הוא אקראי ונעשה תוך חקירה של הפרעה בריאותית אחרת. אם מתפתחים תסמינים הם יכללו לרוב:
- כאבים מקומיים
- נפיחות מקומית
- חום מקומי
- מגבלות תנועה ותפקוד
הגורמים להפרעה זאת וסיווגם
הגורם המדויק להתפתחות בצקת לשדית בעצם אינו ידוע. מקובל לסווג את הבצקת הלשדית בעצם על פי הגורמים לה. ישנם שני סוגים עיקריים של בצקות בעצם:
משנית למחלות אחרות
בצקת לשדית משנית להפרעה בריאותית אחרת. לא תמיד בצקת זאת כרוכה בתסמינים והרבה פעמים הגילוי שלה הוא אקראי. אתם בסיכון לסבול מסוג זה בצקת אם אתם סובלים מהפרעות בריאותיות כגון:
- דלקת פרקים
- סרטן בעצמות
- דלקת זיהומית בעצם
- מחלת דלדול העצם
ראשונית ספונטנית
בצקת לשדית ראשונית ספונטנית כרוכה בכאב מקומי. נקראת גם "תסמונת בצקת לשדית בעצם". תסמונת זאת:
- שכיחה בקרב גברים בגיל 30 – 60
- קשורה בעודף כולסטרול וחוסר בוויטמין D
הפרעות בריאותיות שעלולות לגרום לבצקת לשדית
להפרעות בריאותיות רבות ובכללן הפרעות בדם ובכלי דם יש את היכולת לגרום להתפתחות בצקתית בלשד העצמות. להלן פירוט של הפרעות אפשריות שיש לבחון ולסנן:
פציעה טראומטית
פציעות טראומטיות של עצמות ומפרקים עלולות להוביל להתפתחות בצקת לשדית בעצם. הבצקת עלולה להתפתח בגלל דימום, נוזל דלקתי הנלווה לתהליך הריפוי או בגלל נמק משני שנוצר. הפציעות שעלולות לגרום לכך כוללות שברים, פריקות. הדברים נכונים העיקר כאשר הפציעות הללו מתרחשות במפרקים ועצמות נושאות משקל. בין הפציעות הטראומטיות שעלולות לגרום לבצקת לשדית בעצם נציין:
- שברים בירך, ברך, קרסול ועמוד השדרה
- שבר דחיסה בעמוד השדרה
- קרע ברצועה הצולבת הקדמית
- שבר אי ספיקה במפרק. קרע במיניסקוס מעלה את הסיכון לכך בברך
- פריקה של מפרק נושא משקל עלול להוביל לנמק העצם בירך ולבצקת לשדית
- שבר מאמץ ופציעות אחרות בקרסול, כף הרגל, ירך, בברך ועמוד השדרה
דלקת פרקים ניוונית
דלקת פרקים ניוונית היא מחלת הפרקים השכיחה ביותר. במחלה זאת נשחקים ומתבלים רקמות המפרק. המפרקים שנפגעים מדלקת פרקים ניוונית הם בעיקר המפרקים נושאי המשקל ומפרקים שאנו מרבים להשתמש בהם ובכללם:
- ברך
- ירך
- עמוד שדרה
- קרסוליים
- אצבעות ועוד
כצפוי על ציר השנים הבלאי והשחיקה נעשים חמורים יותר. אחד הממצאים האפשריים בשל החמרת במחלת פרקים זאת היא בצקת לשדית בעצם. יתכן ששבר אי ספיקה בשל קרע ניווני במיניסקוס בברך גורם לבצקת הלשדית בעצם. ההצטברות של הנוזל ב"כיסים" (cysts) תת סחוסיים נוצרת במקומות ששכבת הסחוס נפגעה. במקרים קשים הבלאי של הסחוס ורקמות המפרק מובלים לכך שעצמות המפרק מתחככות בניהן מבלי שרקמת סחוס יוצרת הפרדה.
הפרעות נוספות במערכת שריר ושלד
בצקת לשדית בעצם עלולה להתפתח גם בגלל הפרעות בריאותיות נוספות במערכת שריר ושלד ובכללן:
- דלקת פרקים שגרונית
- סקרואילאיטיס (דלקת במפרק העצה והכסל)
- דלקת פרקים פסוריאטית
- מחלת חוליות מקשחת
- דלקות בנקודות החיבור של גידים ורצועות לעצם (Enthesitis)
- דלקות גידים ועוד
הפרעות בזרימת הדם
איבר או עצם בגוף שאינו מקבל אספקת דם שוטפת עלול להינמק ולמות. הדברים הללו נכונים גם כאשר מתרחשת פגיעה בזרימת הדם לעצמות המפרקים. בין המפרקים שזרימת הדם אליהם עלולה להיפגע ולגרום נמק במפרק נמנה:
- מפרק הירך (Avascular necrosis, osteonecrosis)
- הברכיים (Avascular necrosis, osteonecrosis)
- כפות רגליים ועוד
הפרעות מטבוליות
מגוון הפרעות מטבוליות עלול להיות מעורב בהתפתחות בצקת לשדית בעצם. בין ההפרעות הללו נציין:
- מחלת קושינג
- מחלת כליות הגורמת להפרעות עצם ומינרלים
- מחלת דלדול העצם בעיקר בירך ובברך
- חוסר בוויטמין D
- היפרפראתירואידיזם ועוד
גידול סרטני בעצם
בצקת לשדית בעצם עלולה להיות גם משנית לגידול סרטני בעצם או בגלל טיפולי קרינה. בין מחלות הסרטן שעלולות לגרום לכך נציין:
- גרורות של סרטן ראשוני
- סוגים של לוקמיה
- סרקומה
- כונדרוסרקומה
- אוסטאוסרקומה ועוד
דלקת זיהומית בעצם
זיהום בעצם עלול גם הוא לגרום להתפתחות בצקת לשדית בעצם. מחלות זיהומיות שכיחות יחסית בעצם כוללות:
- אוסטאומיליטיס (זיהום בעצם)
- ספטיק ארטריטיס (זיהום במפרק)
אבחון בצקת לשדית בעצם
הליך האבחון וההליך של האבחנה המבדלת מתבססים על מידע שמופק:
- מההיסטוריה הרפואית
- מהבדיקה הגופנית
- מבדיקות מעבדה ודימות
במהלך ההיסטוריה הרפואית נברר כול פרט על אופן התפתחות ההפרעה, על הרקע הבריאותי והגנטי של החולה ומשפחתו ועוד. בבדיקה הגופנית נתבונן, נמשש ונניע את החלק הפגוע ואת האזורים הקשורים אליו בשרשרת קינטית. נחפש סימנים חיצוניים וכשלים תנועתיים המעידים על הפרעה. במידת הצורך נפנה את החולה לביצוע בדיקות מעבדה (דם) ודימות (DXA, CT, MRI). את הבדיקות הללו נבצע כדי לאשר או לשלול את האבחון של בצקת לשדית או של הפרעה אחרת.
טיפול בבצקת לשדית
עוצמת הכאבים ושאר התסמינים הנובעים מבצקת לשדית בעצם מגיעים לשיאם לאחר 6 – 8 שבועות. ברוב המקרים לאחר 3 – 9 חודשים התסמינים הללו חולפים לחלוטין. מטרת הטיפול השמרני היא לכן קיצור זמן ההחלמה ושיפור איכות החיים של החולה עד שההפרעה חולפת. הטיפול הכירופרקטי בבצקת לשדית בעצם יכלול בין היתר:
- לייזר רך לריפוי דלקות
- גלי הלם לעידוד זרימת הדם – Journal of Orthopaedic Surgery and Research volume 16, Article number: 21 (2021)
- טכניקות טיפול ידניות לשיפור התפקוד ולשיקום מפרק המעורב
References:
Bone Marrow Edema: Diagnosis & Treatment – Cleveland Clinic
Prevalence of phalangeal bone marrow edema on MRI before and during the COVID-19 pandemic and correlation with chilblain skin lesions – Springer
Bone marrow edema syndrome of the foot and ankle – Radiopaedia
Clinical manifestations and diagnosis of osteonecrosis (avascular necrosis) of bone – UpToDate
Diagnostic Accuracy of Dual-energy CT for Bone Marrow Edema in Patients with Acute Knee Injuries: A Systematic Review and Meta-analysis https://www.researchsquare.com/article/rs-1108135/v1
The evaluation of bone marrow edema in sacroiliac joint in patients with ankylosing spondylitis using magnetic resonance imaging Dixon sequence https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12891-021-04716-5
Reviewing Bone Marrow Edema in Rheumatology: Current Knowledge on Etiopathogenesis and Clinical Management https://www.mdpi.com/1648-9144/57/11/1143
Primary bone marrow oedema syndromes https://academic.oup.com/rheumatology/article/53/5/785/1797639
