סיכון מאנטיביוטיקה: קרע בגיד אכילס! אתם וודאי שואלים מה הקשר בין טיפול אנטיביוטי לבין קרע חלקי או מלא בגיד. ובכן מתברר שיש קשר וה- FDA בכבודו ובעצמו מדווח על כך. עוד מזהיר ה FDA מפני שימוש בסוג זה של אנטיביוטיקה במצב שישנה אפשרות טיפול אחרת. מנהל המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Administration) קבע כבר בשנת 2016:
- הטיפול עם אנטיביוטיקה ממשפחת הפלואורוקווינולונים (fluoroquinolones) עלול לפגוע באופן בלתי הפיך בשרירים, עצבים וגידים.
- ספורטאים המטופלים עם אנטיביוטיקה ממשפחת הפלואורוקווינולונים מעלים הסיכון לפציעת שריר, גיד (אכילס, כתף ועוד).
הסיכון הזה עלול להמשיך חודשים ואף שנים לאחר תום הטיפול התרופתי. עוד חשוב לציין שככול שהמינון של אנטיביוטיקה ממשפחת הפלואורוקווינולונים גבוה יותר כך גם גדל הסיכון. מחקרים עדכניים (Baik et al., 2020) מצאו "שרק" לבופלוקסצין (Levofloxacin) השייך למשפחת הפלואורוקווינולונים וגם צפלקסין (Cephalexin) שאינו חלק ממשפחת הפלואורוקווינולונים מציגים סיכון לקרעים בגידים.
סיכון מאנטיביוטיקה: קרע בגיד אכילס – רקע
פציעות גידים הן פציעות ספורט שכיחות יחסית. הגידים – אותם כבלים המחברים את השרירים לעצמות – בנויים מרקמת חיבור קשיחה. שימוש בעצימות גבוהה או שימוש חוזרני ברקמות הללו גורם לעומסי היתר על המפרקים ועל הרקמות סביבן. עומסים אלו עלולים לגרום לפציעות גידים שברוב המקרים מתפתחים בסמיכות למפרק. אז מה גורם לקרע או מתיחה של גידים? הגידים בגופנו נוטים להיפצע בשני אופנים עיקריים:
- עומסי יתר חוזרניים הגורמים לנזק המצטבר (מתיחה או קרע זעיר) עד להתפתחות נזק משמעותי/
- על רקע טראומטי (פציעת ספורט, נפילה, תאונה ועוד)/
מתיחה או קרע בגיד יובילו להתפתחות דלקת בגיד (tendinitis, tendinopathy, tendinitis). דלקת בגיד תגרום להתפתחות סימנים ותסמינים אופייניים כגון כאבים, מגבלות תנועה ועוד.
גורמי סיכון לקרע גיד
ישנם מספר גורמי סיכון למתיחה או קרע בגיד. בין גורמי הסיכון נמנה כמובן עלייה חדה ברמת העומסים, ליקויים מבניים וביומכניים בכף הרגל ועוד. גורם סיכון משמעותי לפציעת גידים הוא הגיל. פציעת גידים לפני גיל 25 – 30 אינה שכיחה. ככל שאנו מתבגרים תהליכי ניוון טבעיים מעלים את הסיכון לפציעה כזאת. על פי ה FDA האמריקאי גם טיפול בסוגים מסוימים של אנטיביוטיקה מהווים גורם סיכון שיש לקחת בחשבון בעיקר אם אתם ספורטאים.
הקשר בין שימוש באנטיביוטיקה לבין פציעות גידים, במיוחד קרעים בגידים, היה נושא לעניין מחקרי. מחקרים הראו כי אנטיביוטיקה מסוימת, במיוחד פלואורוקינולונים, קשורה לסיכון מוגבר לדלקת גידים, הכוללת קרעים בגידים. קשר זה בולט במיוחד במקרה של פציעות בגיד אכילס.
סקירה שיטתית ומטא-אנליזה מצאה כי טיפול בפלואורוקינולונים היה קשור לסיכון מוגבר לקרע בגיד אכילס, דלקת בגידים והפרעות אחרות בגיד. הסיכון נמצא גבוה יותר בקרב חולים בני 60 ומעלה ואלו שהשתמשו בקורטיקוסטרואידים במקביל. מחקר אחר הדגיש את גורמי הסיכון הקליניים לגיד אכילס, וזיהה את השימוש באופלוקסצין, סוג של אנטיביוטיקה מסוג קווינולון, כאחד מגורמי הסיכון.
אנטיביוטיקה ממשפחת הפלואורוקווינולונים
השפעתה של אנטיביוטיקה ממשפחת הפלואורוקווינולונים היא רחבת טווח. האנטיביוטיקה הזאת משמידה סוגי חיידקים רבים הגורמים לזיהומים בדרכי הנשימה, בדרכי השתן, סינוסים ובכליות ועוד. תרופות אנטיביוטיות ממשפחה זו המאושרות לשימוש בישראל כוללות בין היתר את
- לבופלוקסצין (Levofloxacin.
- ציפרופלוקסצין (Ciprofloxacin).
- מוקסיפלוקסצין (Moxifloxacin).
- אופלוקסצין (Ofloxacin) ועוד.
מנגנון הפעולה של קבוצת תרופות זאת היא שיבוש הליך שיכפול ה DNA של החיידק ועל פגיעה ביכולת של החיידק להתרבות. לאנטיביוטיקה ממשפחת הפלואורוקווינולונים יש תופעות לוואי רבות כולל בלבול, הזיות, כאבי ראש ועוד. עם זאת מאמר זה מתמקד בתופעות הלוואי הבאות של לבופלוקסצין – אנטיביוטיקה ממשפחת הפלואורוקווינולונים – הכוללות:
- סיכון גבוה לפגיעה בלתי הפיכה ברקמות חיבור שונות שמהוות רקמת בסיס בין היתר בגידים (דלקות, קרעים).
- שרירים וסיבי עצב במערכת העצבים הפריפרית ובמערכת העצבים המרכזית ועוד.
מה אומר ה – FDA בנושא?
על פי ה FDA אדם ממוצע המטופל בתרופה ממשפחה זאת:
- מעלה דרמטית את הסיכון לפציעת גידים וזאת בהשוואה לאדם המטופל באנטיביוטיקה ממשפחה אחרת.
כך למשל נמצא שהסיכון בקרב המטופלים באנטיביוטיקה ממשפחת הפלואורוקווינולונים:
- להתפתחות קרע חלקי בגיד עולה ב- 70%.
- ולהתפתחות קרע מלא בגיד עולה ב30%.
השימוש באנטיביוטיקה ממשפחת הפלואורוקווינולונים מעלה אף יותר את הסיכון לפגיעה בגיד אכילס. סיכון יתר זה מתרחש בגלל אספקת הדם הדלה של הגיד. למעשה טוענים ב- FDA האנטיביוטיקה הזאת:
- מעלה פי 4 את הסיכון של גיד אכילס להיקרע.
לטענת ה- FDA הסיכון אינו חולף עם תום נטילת התרופה. בחלק מהמקרים הוא עלול להמשיך ולהתקיים גם חודשים ואף שנים לאחר תום הטיפול.
קרע בגיד והקשר לאנטיביוטיקה: מחקר בנושא
המחקר הרטרוספקטיבי, שנמשך 10 שנים וכלל 1,009,925 מוטבים של תוכנית Medicare בארה"ב (בין השנים 2007-2016), בחן את הקשר בין נטילת אנטיביוטיקה דרך הפה לבין קרעים בגידים.
ממצאים מרכזיים
- משפחת הפלואורוקווינולונים (Fluoroquinolones): ככלל, לא נמצא קשר מובהק לעלייה בסיכון הכולל לקרעים בגידים באוכלוסייה זו.
- לבופלוקסצין (Levofloxacin): זהו הפלואורוקווינולון היחיד במחקר שהראה עלייה משמעותית בסיכון תוך 30 יום מהשימוש:
- עלייה של 120% בסיכון לקרע בגיד אכילס (HR=2.20).
- עלייה של 16% בסיכון לקרע בגיד המסובב בכתף (Rotator cuff) (HR=1.16).
- ציפרופלוקסצין (Ciprofloxacin) ומוקסיפלוקסצין (Moxifloxacin): לא הראו עלייה בסיכון לקרעים בגידים.
- צפלקסין (Cephalexin – אנטיביוטיקה שאינה ממשפחת הפלואורוקווינולונים): הציגה סיכון דומה או גבוה יותר לקרעים בגידים בהשוואה ללבופלוקסצין, עם עלייה של 31% בסיכון לקרעים משולבים (HR=1.31).
מסקנות המחקר
החוקרים (Baik et al., 2020) הטילו ספק בתיאוריה המקובלת לפיה פלואורוקווינולונים גורמים לקרעים באמצעות פעילות של אנזימי מטלופרוטאינאז (MMP), שכן לצפלקסין – שאינו משפיע על אנזימים אלו – היה פרופיל סיכון דומה. הם העלו את האפשרות שהטיה של התוויה (Confounding by indication) – כלומר, הזיהום הבסיסי עצמו או מצבו הבריאותי של המטופל – עשויים להיות גורם משמעותי יותר לסיכון מכפי שחשבו בעבר.
למה התרופה מסוכנת לרצים?
מקריאה של רשימת תופעות הלוואי האפשריות לטיפול באנטיביוטיקה ממשפחת הפלואורוקווינולונים ברור למה התרופה הזאת מסוכנת לרצים, לספורטאים בענפי ספורט אחרים ולאחרים. תרופות ממשפחה זאת זה משבשות את המבנה של הגיד. חלק מהחוקרים סבור שהתרופה מעלה את רמת האנזימים שמזיקים לתאי רקמת החיבור המרכיבים את הגיד. סברה אחרת מעלה את האפשרות שמנגנון השיבוש של הכפלת ה- DNA שבאמצעותו משמידה התרופה את החיידקים גורמת גם לשיבוש תהליך הכפלת ה- DNA בתאי רקמות החיבור. מדובר בתהליך קריטי בתיקון פציעות קלות הנגרמות לגיד במהלך ריצה.
בלי קשר לאופן המדויק שבו האנטיביוטיקה פוגעת בגיד התוצאה היא אחת:
- טיפול באנטיביוטיקה מסוג זה משאיר אותנו עם גיד חלש ופגיע יותר. כאשר לוקחים בחשבון את העומסים האדירים המוטלים על הגידים של הספורטאים מבינים שמדובר בבעיה משמעותית שיש לקחת בחשבון.
קרע בגיד ואנטיביוטיקה? מה הן ההמלצות?
יש לשקול היטב את היתרונות והחסרונות של הטיפולים המומלצים בכל מקרה של דלקות זיהומיות כולל:
- דלקת של הגתות (סינוסיטיס).
- דלקות בדרכי הנשימה.
- דלקת בדרכי השתן ועוד.
לפי ה- FDA כאשר זה ניתן, יש לעשות כול מאמץ כדי:
- להימנע מטיפול אנטיביוטי באמצעות אנטיביוטיקה ממשפחת הפלואורוקווינולונים.
- ולהעדיף שימוש באנטיביוטיקה מסוג שונה.
כמובן שכאשר מתגלה דלקת זיהומית עקשנית במיוחד שאינה מגיבה לאנטיביוטיקה מסוג אחר או כאשר אתם אלרגיים לתרופה אחרת אז אין ברירה אלא לטפל בזיהום באמצעות אנטיביוטיקה ממשפחת הפלואורוקווינולונים. המלצה זאת נכונה כאשר מדובר באתלטים אבל גם כאשר מדובר באנשים שלא עוסקים בספורט. מלבד הנושא התרופתי יש להקפיד על הכללים האחרים להגנה על הגידים.
האם אתה ספורטאי ונוטל אנטיביוטיקה ממשפחת הפלואורוקווינולונים?
אם אתם ספורטאים המטופלים באמצעות אנטיביוטיקה ממשפחת הפלואורוקווינולונים אז סביר שזה נעשה בגלל שסוגי אנטיביוטיקה אחרים אינם יעילים עבורכם או שאתם אלרגיים אליהם. כדאי לכם להיות מודעים לכך שאתם נמצאים בקבוצת סיכון שבה הסיכוי שלכם לפגיעה משמעותית בגידים ובשרירים הוא גבוה יותר. עוד חשוב שתדעו שהסיכון הזה עלול להימשך שנה ויותר. עליכם לעשות את השינויים הנדרשים בפעילות הגופנית שלכם על מנת לצמצם את הסיכון הזה.
ראשית חשוב להגביר את המודעות שלכם לכאב ולעצור את הפעילות עם הסימן הראשון לתחושה זאת. בעיקר שימו לב "לשידורים" המגיעים אליכם מגיד אכילס ומשרירי הגפה התחתונה ובעיקר משרירי המיתר ומשריר התאומים. שנית הקפידו על סולם מאמצים מאוד הדרגתי. שינויים נוספים לביצוע כוללים בין היתר:
- הקפדה על חימום יסודי ואיטי.
- הפחתת מרחקי ריצה.
- הורדת מהירות ריצה.
- נעליי ריצה טובות.
- ריצה על משטחים נטולי מהמורות ועוד.
חשוב להקפיד להתמיד בביצוע שינויים אלו לפרק זמן ארוך של לפחות שנה כדי לנטרל את כול את רוב ההשפעות של הטיפול התרופתי על רקמות החיבור שלכם.
סיכון מאנטיביוטיקה: קרע בגיד אכילס – סיכום
הקשר בין שימוש באנטיביוטיקה לקרע בגיד אכילס מתמקד במשפחת תרופות ספציפית הנקראת פלורוקינולונים (Fluoroquinolones). מחקרים הראו כי שימוש באנטיביוטיקה ממשפחת הפלורוקינולונים מעלה משמעותית את הסיכון לדלקות בגיד (טנדיניטיס) ואף לקרע מלא בגיד אכילס. התרופות המוכרות במשפחה זו כוללות, בין היתר, את הציפרופלוקסצין (Ciprofloxacin/Cipro) ולבופלוקסצין (Levofloxacin/Tavanic). התרופה עלולה לפגוע במבנה הקולגן בגיד ולעכב את יכולת התיקון העצמית של הרקמה, מה שהופך את הגיד לפגיע יותר תחת עומס.
הפגיעה יכולה להתרחש בתוך ימים ספורים מתחילת הטיפול, אך הסיכון נותר קיים גם שבועות ואף חודשים לאחר סיום נטילת התרופה. הסיכון לקרע בגיד בעקבות שימוש בתרופות אלו גבוה יותר אצל מטופלים מעל גיל 60, ספורטאים, ואנשים הנוטלים במקביל תרופות ממשפחת הסטרואידים. רשויות בריאות בעולם, בהן ה-FDA האמריקאי, הוציאו אזהרות חמורות ("קופסה שחורה") על גבי אריזות התרופות הללו בשל תופעת הלוואי הזו.
References:
Ross RK, Kinlaw AC, Herzog MM, Jonsson Funk M, Gerber JS. Fluoroquinolone Antibiotics and Tendon Injury in Adolescents. Pediatrics. 2021 Jun;147(6):e2020033316.
Morales, D.R., Slattery, J., Pacurariu, A. et al. Relative and Absolute Risk of Tendon Rupture with Fluoroquinolone and Concomitant Fluoroquinolone/Corticosteroid Therapy: Population-Based Nested Case-Control Study. Clin Drug Investig 39, 205-213 (2019).
Fleming, Virginia & Xu, Jianing & Chen, Xianyan & Hall, Daniel & Southwood, Robin. (2023). Risk of Tendon Injury in Patients Treated with Fluoroquinolone (FQ) Versus Non-Fluoroquinolone Antibiotics for Community-Acquired Pneumonia (CAP). The Annals of Pharmacotherapy.
van der Linden PD, Sturkenboom MCJM, Herings RMC, Leufkens HMG, Rowlands S, Stricker BHC. Increased Risk of Achilles Tendon Rupture with Quinolone Antibacterial Use, Especially in Elderly Patients Taking Oral Corticosteroids. Arch Intern Med. 2003;163(15):1801-1807.
Mederic M. Hall, Jonathan T. Finnoff, Jay Smith. Musculoskeletal Complications of Fluoroquinolones: Guidelines and Precautions for Usage in the Athletic Population, PM&R, Volume 3, Issue 2, 2011, Pages 132-142.