גלי הלם: טיפול שמרני יעיל לדלקות

גלי הלם: טיפול שמרני יעיל לדלקות! טיפול בגלי הלם בין היתר בדלקות גידים כרוניות ועקשניות נחשב ליעיל ביותר. הדברים נכונים גם במקרים של דלקות שאינן מגיבות לטיפולים תרופתיים או טיפולים אחרים. גלי הלם המוטחים על מוקד הדלקתי יוצרים שינויים מקומיים וגורמים לגיוס מוגבר של מערכות הגוף לצורך ריפוי הנזק.

טיפול באמצעות גלי הלם לדלקות והסתיידויות ברקמות הרכות הוא טיפול חדשני ויעיל. מכשיר המייצר גלי הלם הוא כלי חשוב בארסנל של כל כירופרקט המתמחה בפציעות ספורט ושיקום. הביצועים המרשימים של המכשיר הזה בולטים באותם מקרים כרוניים שאמצעים אחרים לא הועילו. בין האמצעים הללו נמנה:

• לייזר רך.
• אולטרה סאונד.
• טיפול תרופתי עם נוגדי דלקת שאינם סטרואידים.
• טיפול תרופתי עם סטרואידים.

במאמר הבא "גלי הלם: טיפול שמרני יעיל לדלקות" נדון בנושא בהרחבה.

גלי הלם: טיפול שמרני יעיל לדלקות – רקע

טיפול בגלי הלם (Extracorporeal Shock Wave Therapy – ESWT) התבסס בעשורים האחרונים כאופציה שמרנית אפקטיבית למצבי גידים ורקמות רכות עקשניים. במיוחד נכונים הדברים כאשר טיפול תרופתי, פיזיקלי רגיל או הזרקות לא השיגו תוצאות מספקות. המחקרים מצביעים על הפחתת כאב ושיפור תפקוד במצבים שכיחים כגון דורבן/פלנטר פשיאיטיס, דלקת גידים מסוידת בכתף ומצבי מרפק טניס. פרופיל הבטיחות של טיפול עם גלי הלם הוא טוב וכרוך במינימום זמן החלמה (Speed, 2014; Rompe, 2007; Gerdesmeyer, 2008).

בנוסף, מודגמים שינויים אובייקטיביים בהדמיה כגון הקטנת הסתיידויות ושיפור מרקם הרקמה. שינויים אלה מחזקים את ההבנה הביולוגית מאחורי האפקט (Al-Abbad, 2020). במאמר "גלי הלם: טיפול שמרני יעיל לדלקות" נסביר מהו טיפול גלי הלם, למה הוא משמש ומה אומרים עליו המחקרים.

מהו טיפול בגלי הלם?

ESWT הוא טיפול לא פולשני המחדיר לרקמה פולסי אנרגיה אקוסטיים קצרים ובעלי שיא-לחץ גבוה. הוא ניתן בשתי טכנולוגיות עיקריות:

• גלי הלם ממוקדים (fESWT): אנרגיה מרוכזת לנקודה בעומק מבוקר. מתאימה במיוחד למוקדים קטנים/מסוידים.
• גלי הלם רדיאליים (rESWT): גל אקוסטי מתפשט רדיאלית עם עומק חדירה רדוד יותר. יעיל לשטחים גדולים או שטחיים (Notarnicola, 2019).

למרות ההבדלים הפיזיקליים, לשתי הגישות קיימות ראיות ליעילות במצבים שונים. הבחירה ביניהן נעשית לפי האנטומיה, עומק המוקד והעדפת הקלינאי (Notarnicola, 2019; Speed, 2014).

איך זה עובד? מנגנונים ביולוגיים

ההשפעות הביולוגיות של ESWT על רקמות רכות וגידים מתוארות בארבעה צירים מרכזיים:

• מודולציה נוירו-אנטלגית: ירידה בצפיפות סיבי כאב מקומיים ושינוי בסף הכאב (Rompe, 2007).
• אנגיוגנזה ומיקרוסירקולציה: גירוי יצירת כלי דם חדשים ושיפור זרימת הדם למקום. שניהם משאבים קריטיים לריפוי (Al-Abbad, 2020).
• רימודלינג של רקמה: פירוק הסתיידויות/מיקרו-הצטלקות (דה-קלקיפיקציה) והנעת פיברובלסטים – משפר אלסטיות ותפקוד (Hsu, 2008; Al-Abbad, 2020).
• השפעה אנטי-דלקתית: הפחתת מתווכי דלקת ושינוי במיקרו-סביבה המטבולית של הגיד (Speed, 2014).

הדגמה עקבית של שינויי הדמיה (ירידת נפח הסתיידויות בכתף, שיפור עובי/אקוגניות ברקמות) מחזקת כי לא מדובר רק בטיפול סימפטומטי (Al-Abbad, 2020; Hsu, 2008).

 במהלך הטיפול הקלינאי מחדיר גלי קול אנרגטיים במיקום ההפרעה באמצעות מתקן ידני. גלי הקול הללו מפרקים את ההסתיידויות ואת ההצטלקויות ומגבירים את. זרימת דם מוגברת היא הבסיס לרפא מגוון רחב של פציעות כרוניות.

למי זה מתאים? אינדיקציות שכיחות ותועלת צפויה

באופן מיוחד ניתן לציין את יעילות הטיפול באמצעות גלי הלם בהפרעות בריאותיות עקשניות כגון:

1) פלנטר פשיאיטיס (“דורבן בכף הרגל”)

זוהי ההתווייה הנחקרת ביותר. מחקרים אקראיים מבוקרים הראו כי rESWT מפחית כאב ומשפר תפקוד בחולים כרוניים שלא הגיבו לטיפולים קודמים, עם אפקט ניכר לאחר 3-6 טיפולים שבועיים (Gerdesmeyer, 2008; Rompe, 2007). בחלק מהמחקרים נצפו שיעורי תגובה קלינית משמעותיים וירידה במדדי כאב ותפקוד (Gerdesmeyer, 2008).

2) דלקת גידים מסוידת בכתף (Calcific Tendinitis)

טיפול ממוקד או רדיאלי מביא להקלה בכאב בכתף, שיפור טווחי תנועה ולהמסה חלקית/מלאה של הסתיידויות לפי הדמיה. לעיתים בלי צורך בהתערבות פולשנית (Hsu, 2008). ניסוי אקראי הראה ש-rESWT יעיל בהפחתת כאב ושיפור תפקוד בהשוואה לטיפול שמרני קונבנציונלי (Cacchio, 2006).

3) מרפק טניס/גולף (Lateral/Medial Epicondylitis)

סקירות מראות תועלת קלינית, בעיקר כאשר משלבים ESWT עם תרגול אקצנטרי וחינוך עומסים (Speed, 2014). התועלת נמדדת בהפחתת כאב במאמץ ואחיזה ובשיפור ציון DASH/PRTEE.

4) פתולוגיות גידיות וטריגרים נוספים

יש ראיות תומכות במצבים כגון טרוקרנטריק בורסיטיס/טנדינופתיה בירך, פאטלאר טנדינופתיה, אצבע הדק ונקודות הדק בעיקר בחולים כרוניים (Speed, 2014). בחלק מהמקרים ESWT מציע חלופה להזרקות סטרואידים עם פרופיל סיכון נמוך יותר.

הערת חיסכון פולשנות: במצבים מסוימים, הימנעות מהזרקות מרובות או מניתוחים, בזכות ESWT, מקצרת ימי אי-כושר ומפחיתה סיבוכים פוטנציאליים (Gerdesmeyer, 2008; Rompe, 2007). מסיבות אלה חברות ביטוח מכירות בטיפול בגלי הלם כטיפול מחליף ניתוח ומשתתפות במימון שלו.

מה מראים המחקרים העדכניים?

• סקירה שיטתית רחבה: מסכמת כי ל-ESWT אפקט מיטיב במגוון מצבי רקמה רכה במיוחד בפלנטר פשיאיטיס ודלקת מסוידת בכתף, עם רמת ראיות בינונית-גבוהה להתוויות מסוימות (Speed, 2014).
• שינויים בהדמיה וּמתאם קליני: מטה-אנליזה מדגישה כי שינויים באולטרה-סאונד/רנטגן לאחר ESWT (למשל הקטנת הסתיידויות) מתכתבים עם שיפור בכאב ותפקוד (Al-Abbad, 2020).
• רדיאלי מול ממוקד: בניסוי אקראי בפלנטר פשיאיטיס שתי הגישות הפחיתו כאב ושיפרו תפקוד. הבחירה מושפעת מעומק המוקד והזמינות הקלינית (Notarnicola, 2019).
• מעבר לגידים: אף שמוקדנו ברקמות רכות, ESWT נחקר אף בבעיות איחוי עצם (Nonunion) והראה שיעורי איחוי נאים כחלק מארסנל שמרני-התערבותי (Wang, 2001).

פרוטוקול טיפולי: מינון, קצב וסטנדרטיזציה

אין “מרשם אחד לכולם”, אך מתווים נפוצים כוללים:

• מספר מפגשים: 3 – 10טיפולים, 1 -2 לשבוע, עם הערכה מחודשת קלינית.
• מנה/עוצמה: 500 – 2,000 פולסים למפגש, בעוצמה עולה (בהתאם לסבילות), תוך הימנעות מכאב מעל 6/10 במהלך הטיפול.
• אזורי טיפול: מיקוד על הנגע + טיפול סביבתי קצר (perilesional) במידת הצורך.
• שילובים: תרגול אקצנטרי/איזומטרי, חינוך עומסים ושינויים ארגונומיים מגבירים סיכויי הצלחת הטיפול (Speed, 2014; Rompe, 2007).

אינטרוולים וריגיומטריה: ראיות מציעות שיפור מצטבר לאחר 3-4 מפגשים. מעבר לכך ההחלטה היא קלינית לפי תגובה. במצבי הסתיידות בכתף, לעיתים נדרשים יותר מפגשים עד שינוי הדמייתי משמעותי (Hsu, 2008; Al-Abbad, 2020).

לאיזה תוצאה לצפות?

• קצר טווח (שבועות): ירידה בכאב במאמץ/דריכה ושיפור תפקוד יומיומי (Gerdesmeyer, 2008; Rompe, 2007).
• בינוני-ארוך טווח (חודשים): המשך שיפור תפקודי, התקדמות ברימודלינג של הרקמה, ולעיתים הפחתה אובייקטיבית בהסתיידויות (Hsu, 2008; Al-Abbad, 2020).
• פרופיל תגובה: מרבית המטופלים חווים שיפור קל-משמעותי. במיעוטם תגובה חלקית המחייבת חיפוש טריגרים ביומכניים/מטבוליים נוספים (Speed, 2014).

בטיחות, תופעות לוואי והתוויות נגד

ESWT נחשב בטוח כאשר מבוצע על ידי קלינאי מיומן:

• שכיחות תופעות לוואי: כאב מקומי חולף בזמן/לאחר טיפול, אודם, שטפי דם קלים חולפים בתוך 24-72 שעות.
• התוויות נגד יחסיות/מוחלטות: הפרעות קרישה, שימוש בנוגדי קרישה מסוימים, זיהום פעיל באזור, גידול, הריון באזורי בטן/אגן, קירבה למשטחים גרמיים פתוחים (לוחות גדילה), שתלי מתכת על הגיד/מוקד (לשיקול).
• בטיחות עצבית-וסקולרית: נדרשת הקפדה אנטומית להימנע ממוקדים נוירו-וסקולריים שטחיים.

הפרופיל הבטיחותי תומך בעדיפות ל-ESWT לפני הזרקות סטרואידים חוזרות העלולות לפגוע באיכות הגיד ולהעלות סיכון לקרעים (Speed, 2014).

ESWT מול חלופות: לאן זה נכנס בסולם הטיפול?

• מול NSAIDs ופיזיותרפיה סטנדרטית: ESWT מתאים כשיש עמידות לאחר 6-12 שבועות טיפול שמרני רגיל, או ברצון לקדם ריפוי ברקמה דלה-וסקולריזציה (Rompe, 2007; Speed, 2014).
• מול הזרקות סטרואידים/פרולותרפיה/PRP: בתמונות קליניות מסוימות ESWT מציג יחס תועלת-סיכון חיובי, ללא סיכוני סטרואידים. ניתן גם לשלב בזמנים שונים (Speed, 2014).
• מול ניתוח: במקרים כמו פלנטר פשיאופתיה ודלקת מסוידת בכתף ESWT יכול לצמצם צורך בניתוח כאשר מבוצע כראוי ובהתמדה (Gerdesmeyer, 2008; Hsu, 2008).

נקודות מפתח ליישום קליני (עבור הקלינאי והמטופל)

• אבחנה מדויקת: לא כל כאב הוא “דורבן” לבצע אבחנה מבדלת ראויה: שברי מאמץ, לכידות עצבית ועוד. ESWT עובד טוב כשהאבחון נכון והמוקד מדויק (Speed, 2014).
• כיול עומס: טיפול אינו “קסם חד-פעמי” יש לשלב פרוטוקול עומסים מותאם (הליכה מדורגת, מדרס/הנעלה, תרגול אקצנטרי).
• ציפיות ריאליות: צפו לשיפור מדורג. לעיתים “החמרה קלה” אחרי מפגש שחולפת. הערכה מחדש לאחר 3-4 טיפולים.
• תיעוד והדמיה (לפי צורך): באינדיקציות מסוידות US/רנטגן לפני/אחרי עשויים לכוון מינון ולהמחיש שינוי (Al-Abbad, 2020; Hsu, 2008).

שאלות נפוצות ותשובות קצרות

זה כואב?

במהלך הטיפול מורגש לחץ/עקצוץ ולעיתים כאב קצר; מכוונים עוצמה נסבלת (עד ~5-6/10) כדי להשיג אפקט בלי “להפתיע” את הרקמה.

כמה טיפולים צריך?

ברוב המצבים: 3-6. פלנטר פשיאופתיה מגיבה לעיתים כבר אחרי 2-3 מפגשים; הסתיידויות בכתף עשויות לדרוש יותר (Gerdesmeyer, 2008; Hsu, 2008).

מתי חוזרים לפעילות מלאה?

לרוב מיד, עם הנחיות עומס. פעילות עצימה/קפיצית – לדחות 24-48 שעות.

האם זה מתאים לכולם?

יש לשלול התוויות נגד ולעבור הערכה קלינית. בחלק מהמטופלים דרוש טיפול משולב (תרגול, מדרסים, שינויי עומס).

על מכשיר גלי הלם שלנו

המערכת שבה אנו משתמשים מיוצרת בשווייץ על-ידי Electro Medical Systems (EMS) – חלוצה עולמית בפיתוח והטמעה של Radial Shock Wave Therapy – RSWT®. הרעיון ההנדסי שעומד מאחורי RSWT® פשוט ועוצמתי: יצירת פולסי אנרגיה אקוסטיים קצרים באמצעות מנגנון פנאומטי (בוכנה מואצת) והעברה מדויקת שלהם דרך מתמר ידני (Applicator) אל הרקמה היעד. הפולסים מתפזרים בצורת “גל רדיאלי”, כך שהאנרגיה נשחקת בהדרגה מן המרכז החוצה. זהו יתרון משמעותי כאשר רוצים לטפל בשטח יחסית רחב, בעומק רדוד-בינוני, תוך שימור בטיחות מצוינת. מה מייחד את המכשיר של EMS?

דיוק וכיול מלא של המנה

למטפל שליטה נוחה בעוצמה (לחץ פנאומטי במונחי Bar), בתדירות (Hz), ובמספר הפולסים לכל אזור. המשמעות: התאמה עדינה לסבילות המטופל ולביומכניקה של הרקמה. במצבים חריפים/רגישים מתחילים בפרוטוקול “עדין”, ועולים הדרגתית בהתאם לתגובה.

מגוון מתאמים (Applicators)

ראשים בקטרים שונים (למשל 6-36 מ”מ) וגאומטריות שונות מאפשרים “תפירה לפי מידה”:

• ראש קטן ומרוכז לנגעים נקודתיים (כמו אחיזות גיד).
• ראש רחב לפשיות ונקודות הדק מפושטות.
• ראשים ייעודיים לאזורים מעוגלים (כתף/ירך).

כך ניתן להגיע למוקד הכאב בלי “להעניש” רקמה סמוכה בריאה.

ארגונומיה וזרימת עבודה

הידית קלה, מאוזנת ומונעת ויברציות מיותרות, מה שמאפשר זמן מגע יציב ודיוק גבוה גם בסשנים ארוכים או באזורים קשים לגישה. תצוגת שליטה אינטואיטיבית מציגה בזמן אמת עוצמה, תדירות וספירת פולסים חשוב לתיעוד קליני ולעקביות בין מפגשים.

אמינות קלינית

כמי שדחפה את RSWT® לקליניקות ספורט ושיקום ברחבי העולם, EMS צברה “אקוסיסטם” של פרוטוקולים מבוססי ניסיון וראיות: פלנטר פשיאיטיס, דלקת גיד מסוידת בכתף, אפיקונדיליטיס (מרפק טניס/גולף), טרוקרנטריק בורסיטיס בירך, אצבע הדק ועוד. עבור כל אינדיקציה יש תבנית מומלצת של מספר מפגשים, טווח עוצמות ומיקוד אנטומי שממנה יוצאים להתאמה אישית.

בטיחות ותופעות לוואי מינימליות

השליטה המדויקת בעוצמה ובקצב יחד עם הפיזור הרדיאלי מאפשרות טיפול אפקטיבי עם סיכון נמוך: לרוב מורגשות רגישות רגעית במהלכי הטיפול, אדמומיות שטחית ולעיתים “כאב טוב” למשך שעות שחולפים לבד.

סיכום

גלי הלם הם כלי שמרני יעיל, בטוח ונגיש במערך טיפול רב-תחומי לכאבים ודלקות כרוניות של רקמות רכות. בראיות האיכותיות ביותר במחקרים על פלנטר פשיאיטיס ודלקת מסוידת של הכתף, נמצא ש-ESWT מפחית כאב ומשפר תפקוד, לעיתים עם שינויי הדמיה התומכים בריפוי רקמה. שילוב נכון של אבחנה, מיקום מדויק, מינון מותאם וחינוך עומסים, מגדיל את סיכויי ההצלחה ומקטין הישנויות (Speed, 2014; Al-Abbad, 2020; Gerdesmeyer, 2008; Hsu, 2008; Rompe, 2007; Notarnicola, 2019).

References:

Al-Abbad, H., Allen, S., Morris, S., et al. (2020). The effects of shockwave therapy on musculoskeletal conditions based on changes in imaging: A systematic review and meta-analysis with meta-regression. BMC Musculoskeletal Disorders, 21(1), 275.

Cacchio, A., De Blasis, E., Necozione, S., et al. (2006). Effectiveness of radial shock-wave therapy for calcific tendinitis of the shoulder: Single-blind, randomized clinical study. Physical Therapy, 86(5), 672-682.

Gerdesmeyer, L., Frey, C., Vester, J., et al. (2008). Radial extracorporeal shock wave therapy is safe and effective in the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis: Results of a confirmatory randomized placebo-controlled multicenter study. American Journal of Sports Medicine, 36(11), 2100-2109.

Hsu, C.-J., Wang, D.-Y., Tseng, K.-F., et al. (2008). Extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 17(1), 55-59.

Notarnicola, A., Maccagnano, G., Rifino, F., et al. (2019). Comparison between focused and radial extracorporeal shock waves in plantar fasciitis treatment: A randomized controlled trial. Journal of Foot and Ankle Surgery, 58(5), 862-866.

Rompe, J. D., Furia, J., Weil, L., Jr., & Maffulli, N. (2007). Shock wave therapy for chronic plantar fasciopathy. British Medical Bulletin, 81-82, 183-208.

Speed, C. (2014). A systematic review of shockwave therapies in soft tissue conditions: Focusing on the evidence. British Journal of Sports Medicine, 48(21), 1538-1542.

Wang, C.-J., Chen, H.-S., Chen, C.-E., & Yang, K.-D. (2001). Treatment of nonunions of long bone fractures with shock waves. Clinical Orthopedics and Related Research, 387, 95-101.