סטרואידים עבור כאבי ברכיים: עדיף בלי! טיפול ללא סטרואידים בכאבי ברכיים אפשרי ואף רצוי! כאבי ברכיים בגלל דלקת פרקים ניוונית או בגלל פציעות שכיחות היא בעיה שכיחה. לעתים מוצע לחולים המתלוננים על כאבים בברכיים טיפול על ידי זריקות סטרואידים. המחקר הנוכחי מצא שזריקות אלה לא הפחיתו את הכאב והאיצו את שחיקת הסחוסים בברכיים.
חלק ניכר מבני האדם יסבלו במהלך חייהם מכאבים בברכיים. לרוב הסיבה לכאבים הללו היא דלקת פרקים ניוונית הכוללת שחיקת סחוסים ובלאי של המפרק. במחלת פרקים זאת נשחק הסחוס התוך מפרקי המכסה את החלקים הגרמיים של המפרק. מגוון רחב של טיפולים ושיטות מוצע לחולים. הטיפולים השונים הללו נחלקים לטיפולים:
- יעילים כגון טיפול כירופרקטי בכאבי ברכיים מפחית כאב ודלקת, משפר את טווחי תנועה והתפקוד, מצמצם נוקשות ועוד.
- לא יעילים אך אינם מזיקים
- וטיפולים לא יעילים ומזיקים
המחקר הנוכחי טוען שזריקות סטרואידים שייכת לקבוצה אחרונה זאת.
סטרואידים עבור כאבי ברכיים: עדיף בלי – רקע
כאבי ברכיים הם תלונה נפוצה המשפיעה על אנשים בכל הגילאים ויכולות להיות לה סיבות שונות. בין יתר הגורמים נציין פציעות כגון סיבוב הברך במהלך ספורט, מחלת מפרקים ניוונית ועוד. לפי ארגון הבריאות העולמי, כ-528 מיליון אנשים ברחבי העולם חיו עם דלקת מפרקים ניוונית. הפרעה זאת משפיעה לעתים קרובות על הברך. השכיחות של כאבי ברכיים עלתה בכמעט 65% במהלך 20 השנים האחרונות, ואחראית לכמעט 4 מיליון ביקורים בשנה ברפואה ראשונית בארצות הברית.
הברך היא המפרק המושפע ביותר מדלקת פרקים ניוונית, עם שכיחות של 365 מיליון. דלקת זאת מתפתחת בגלל שחיקת הסחוסים במפרקים הגורמת לחיכוך עצמות הברך. החיכוך שנוצר גורם לכאבים, נפיחות ("מים" בברך), מגבלות תנועה ומוקשות של הברך.
הטיפול בכאבי ברכיים תלוי בסיבה הבסיסית, בחומרה ובהעדפות האישיות. טיפולים שמרניים בכאבי ברכיים כוללים מנוחה, שינויים באורח חיים, ניהול המשקל, כירופרקטיקה ועוד. הטיפול עשוי לכלול גם התערבויות פרמקולוגיות כגון משככי כאבים, תרופות אנטי דלקתיות, זריקות סטרואידים או ניתוח. במאמר הנוכחי "כאב בברך טיפול ללא סטרואידים" נדון בשאלת היעילות של זריקות סטרואידים לטיפול בכאבי ברכיים.
זריקות סטרואידים לברכיים עם דלקת פרקים ניוונית – מחקרים בנושא
על פי סקירה שיטתית של McAlindon et al. (2017), זריקות קורטיקוסטרואידים תוך מפרקיים עשויות לספק שיפור קטן עד בינוני בכאב ובתפקוד עד שישה שבועות בדלקת מפרקים ניוונית בברכיים בהשוואה לפלצבו.
עם זאת, הראיות הן באיכות נמוכה, ואת היתרונות אינם מתמשכים מעבר לשלושה חודשים. המחברים מציעים כי יש להשתמש בזריקות סטרואידים כנספח להתערבויות אחרות שאינן תרופתיות ופרמקולוגיות, וכי יש להגביל את תדירותן ומשכו כדי למנוע נזקים פוטנציאליים.
סקירה שיטתית נוספת של Bannuru et al. (2019) מצאה תוצאות דומות, עם ראיות באיכות נמוכה עד בינונית לכך שזריקות סטרואידים עשויות לשפר את הכאב והתפקוד בטווח הקצר (<8 שבועות) בדלקת מפרקים ניוונית בברך, אך לא בטווח הארוך (>12 שבועות).
המחברים גם מציינים כי אין מספיק ראיות כדי לקבוע את המינון, התדירות ומשך הזמן האופטימליים של זריקות סטרואידים, וכי יש צורך במחקר נוסף כדי להעריך את בטיחותן ויעילותן.
תופעות הלוואי של זריקות סטרואידים
רופאים ממליצים לעיתים על זריקות סטרואידים לחולים עם דלקת פרקים ניוונית בברכיים. זריקות אלה מוצעות בעיקר לחולים שאינם מגיבים או יכולים להיות מטופלים עם תרופות אחרות. להזרקת סטרואידים (Corticosteroid Injections) למפרק עלולות להיות תופעות לוואי, חלקן קשות במיוחד. חלק מתופעות הלוואי האפשריות של זריקות סטרואידים כוללות:
- פגיעה ברקמות המפרק, במיוחד בזריקות חוזרות ונשנות
- דילול הסחוס, הכיסוי החלק המגן על עצמות המפרק
- היחלשות רצועות המפרק
- יותר דלקת במפרק הנגרמת על ידי סטרואיד שהתגבש
- גירוי של העצבים, על ידי המחט או התרופה עצמה
- זיהום של המפרק
- סיכון מוגבר להתפתחות נמק במפרק הברך או במפרק הירך ועוד
- הלבנה או דילול של העור במקום ההזרקה
סטרואידים עבור כאבי ברכיים: המחקר
McAlindon ועמיתיו (2017) פיצלו באופן אקראי 140 חולים מגיל 45 ומעלה שסבלו מכאבי ברכיים בגלל דלקת פרקים ניוונית ודלקת של הרקמה הסינוביאלית. מחצית מהקבוצה טופלה באמצעות זריקה קורטיקוסטרואידים והמחצית השנייה באמצעות זריקת דמה שכללה תמיסת מלח (Saline) בלבד. הזריקות לשתי הקבוצות ניתנו אחת לשלושה חודשים במשך שנתיים בין השנים 2013-2015. החולים נבדקו באמצעות MRI ומילאו שאלונים שעקב אחר מצבם.
ממצאי המחקר
רמת הכאב לא הייתה שונה בקרב שתי הקבוצות. זריקות קורטיקוסטרואידים לא שיפרה את מצב הכאב ולא עצרה את התפתחות המחלה. הקבוצה שטופלה באמצעות זריקות סטרואידים אבדה שכבה משמעותית של סחוס לעומת הקבוצה שקיבלה זריקות של מי מלח.
מסקנות החוקרים
כאב בברך טיפול ללא סטרואידים היא הדרך הראשונית לצעוד בה. ממצאי המחקר מצביעים על כך שיש לנקוט משנה זהירות בכול הנוגע לשימוש בזריקות סטרואידים לברכיים חולות בדלקת פרקים ניוונית. סטרואידים עלולים להוביל לאובדן מהיר יותר של הסחוסים. אובדן של הסחוסים עלול להאיץ את הצורך בביצוע ניתוח להחלפת ברך.
הזרקות סטרואידים עבור כאבי ברכיים: סיכום
השימוש בהזרקות סטרואידים (Corticosteroids) לתוך המפרק (Intra-articular) הוא טיפול נפוץ להקלה מיידית בכאב, אך מחקרים מהשנים האחרונות (עד 2026) מעלים סימני שאלה משמעותיים בנוגע לכדאיות הטיפול בטווח הארוך. בעוד שהם יעילים להפחתת דלקת חריפה, הנזק המצטבר למפרק עלול לעלות על התועלת. להלן הסיבות העיקריות מדוע מומלץ להימנע או להגביל משמעותית שימוש בסטרואידים לברכיים:
האצת הרס הסחוס
מחקרים קליניים מבוקרים הראו כי הזרקות חוזרות של סטרואידים גורמות לאובדן נפח סחוס מואץ בהשוואה להזרקות פלצבו (תמיסת מלח). הסטרואידים פוגעים בתאים המייצרים את הסחוס (כונדרוציטים) ומחלישים את המבנה המולקולרי שלו.
- המשמעות: הקלה זמנית בכאב היום עלולה להוביל לצורך מוקדם יותר בניתוח להחלפת מפרק ברך בעתיד.
השפעה לטווח קצר בלבד
הסטרואידים אינם מרפאים את סיבת הכאב (כמו שחיקת סחוס או חוסר יציבות ביומכנית), אלא רק "מכבים את השריפה" הדלקתית. ההקלה נמשכת בדרך כלל בין מספר שבועות לחודשים ספורים בלבד, ולאחר מכן הכאב לרוב חוזר לרמתו הקודמת.
פגיעה ברקמות רכות (גידים ורצועות)
סטרואידים ידועים כבעלי השפעה קטבולית (מפרקת) על רקמות חיבור. הזרקות חוזרות סביב הברך עלולות להחליש את גיד הפיקה או את הרצועות התומכות במפרק, מה שמגביר את הסיכון לקרעים או לחוסר יציבות מפרקית.
עלייה בסיכון לזיהומים
למרות שהסיכון נמוך, כל חדירה למפרק נושאת סיכון לזיהום (Septic Arthritis). בנוסף, נמצא כי מטופלים שעברו הזרקת סטרואידים ב-3 עד 6 החודשים שקדמו לניתוח החלפת ברך נמצאים בסיכון גבוה משמעותית לזיהום פוסט-ניתוחי.
השפעות מערכתיות (גם בהזרקה מקומית)
הסטרואידים אינם נשארים רק בברך. חלק מהחומר נספג בדם ועלול לגרום ל:
- עליות חדות ברמת הסוכר בדם (מסוכן במיוחד לחולי סוכרת).
- עלייה בלחץ הדם.
- דיכוי זמני של ציר HPA – Hypothalamic-Pituitary-Adrenal שמהווה את "מרכז הבקרה" העיקרי של הגוף לתגובה למצבי סטרס (לחץ).
חלופות יעילות ובטוחות יותר
הנחיות קליניות עדכניות (כגון אלו של ה-OARSI וה-AAOS) מדגישות כי טיפולים שמרניים כמו טיפול ידני מותאם, ירידה במשקל ופעילות גופנית בונה (כמו הליכה או שחייה) יעילים יותר בטווח הארוך לניהול כאבי ברכיים ללא תופעות הלוואי של הסטרואידים.
לסיכום
כדי להפחית במהירות את תסמיני הדלקת ובעיקר את הכאבים רופאים מזריקים לעתים זריקות סטרואידים. זריקות סטרואידים לדלקת מפרקים ניוונית בברך עשויות להציע הקלה מסוימת לאנשים הסובלים מכאב בינוני עד חמור ודלקת שאינה מגיבה לטיפולים אחרים. השיפור בחומרת התסמינים יכול להימשך בין מספר ימים לחצי שנה. עם זאת, זריקות אלה אינם פתרון לטווח ארוך, והם עשויים להיות כרוכים בסיכונים וחסרונות. בהסתמך על הידע הקיים ועל הידע המחקרי שמתווסף ההמלצות הן: כאב בברך? טיפול ללא סטרואידים צריכה להיות האפשרות המועדפת. טיפולים שמרניים בכאבי ברכיים שאינם כרוכים בסיכונים כוללים מנוחה, שינויים באורח חיים, ניהול המשקל, כירופרקטיקה ועוד.
References:
McAlindon, T. E., LaValley, M. P., Harvey, W. F., Price, L. L., Driban, J. B., Zhang, M., & Ward, R. J. (2017). Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 317(19), 1967-1975. doi.org
(מחקר זה הוכיח כי הזרקות סטרואידים כל 3 חודשים במשך שנתיים הובילו לאובדן סחוס משמעותי ללא שיפור ארוך טווח בכאב).
Kompel, A. J., Roemer, F. W., Murakami, A. M., Diaz, L. E., Crema, M. D., & Guermazi, A. (2019). Intra-articular Corticosteroid Injections in the Hip and Knee: Perhaps Not as Safe as We Thought? Radiology, 293(3), 656-663. doi.org
(סקירה רדיולוגית המראה כי הזרקות סטרואידים עלולות להוביל לקריסה מהירה של המפרק ולשברים תת-כונדרליים).
Richardson, S. S., Schairer, W. W., Sculco, T. P., & Sculco, P. K. (2019). Comparison of Infection Risk with Corticosteroid or Hyaluronic Acid Injection Prior to Total Knee Arthroplasty. The Journal of Bone and Joint Surgery, 101(2), 112-118. doi.org
(מחקר המדגיש את הקשר בין הזרקות סטרואידים לפני ניתוח לבין עלייה בסיכון לזיהומים לאחר החלפת מפרק).
World Health Organization. Osteoarthritis. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/osteoarthritis. Accessed December 16th 2023.
Bunt CW, Jonas CE, Chang JG. Knee Pain in Adults and Adolescents: The Initial Evaluation. Am Fam Physician. 2018;98(9):576-585.
Vos T et al. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396(10258):1204-1222.
McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al. Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(19):1967-1975.
Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578-1589. doi:10.1016/j.joca.2019.06.011
Knee injections for osteoarthritis: Corticosteroids and more https://www.medicalnewstoday.com/articles/310557
Corticosteroid Injections for Osteoarthritis Pain Relief https://www.webmd.com/osteoarthritis/corticosteroid-injections-for-osteoarthritis
Is there a place for intra-articular corticosteroid injections in the management of symptomatic knee osteoarthritis? https://www.bmj.com/content/368/bmj.l6923
Injections for Osteoarthritis Knee Pain Relief: Corticosteroids … – WebMD https://www.webmd.com/osteoarthritis/features/injections-for-osteoarthritis-pain
Felson DT et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med. 2000;133(8):635-646.