יציבה לקויה: האם היא פוגעת בבריאות?

יציבה לקויה: האם היא פוגעת בבריאות? האם היציבה שלנו באמת משפיעה על הבריאות, או שמדובר רק בעניין אסתטי? בעידן המודרני, שבו רובנו מעבירים שעות ארוכות ברכינה אל מול מסכי המחשב והטלפונים הניידים, תופעת ה"יציבה הלקויה" הפכה לשכיחה מאי פעם. רבים נוטים לפטור כתפיים שמוטות או גב כפוף כבעיה חזותית בלבד, אך מחקרים מהשנים האחרונות מראים כי להרגל זה יש מחיר בריאותי כבד.

יציבה לקויה אינה מסתכמת רק בכאבי גב וצוואר כרוניים. היא משפיעה באופן ישיר על מערכות הגוף הפנימיות: היא עלולה לצמצם את נפח הריאות ולפגוע ביעילות הנשימה, להפעיל לחץ מוגבר על מערכת העיכול ואף להשפיע לרעה על זרימת הדם ועל רמות האנרגיה הכלליות שלנו. מעבר לפן הפיזי, נמצא קשר הדוק בין יציבה כפופה לבין ירידה במצב הרוח ועלייה ברמות הסטרס. מאמר זה יבחן לעומק כיצד היציבה מעצבת את בריאותנו, מהן ההשלכות ארוכות הטווח של הזנחתה, וכיצד שינויים קטנים בשגרה היומית יכולים לחולל מפנה משמעותי באיכות החיים שלנו.

מהי יציבה תקינה והאם יציבה לקויה באמת גורמת לכאב?

כדי להבין אם יציבה לקויה פוגעת בבריאות, יש להבין תחילה מהי יציבה נכונה. בניגוד לתפיסה הרווחת, יציבה אינה מצב סטטי או עמידה צבאית מתוחה. מדובר במערכת דינמית שבה השלד, השרירים והעצבים פועלים בסנכרון מושלם כדי להחזיק את הגוף מול כוח המשיכה, תוך השקעת מינימום אנרגיה ומניעת עומס שחוק על המפרקים. במצב אופטימלי, עמוד השדרה שומר על שלושת קימוריו הטבעיים, והמשקל מתחלק באופן שווה.

אולם, אורח החיים המודרני קורא תיגר על המכניקה הטבעית הזו. רובנו מבלים את מרבית היום בישיבה ממושכת, רכונים קדימה מול מסכי המחשב או שקועים בטלפונים הניידים (תופעה המכונה "צוואר טקסט"). השגרה הזו מייצרת חוסר איזון שרירי מתמשך: שרירי החזה והצוואר הקדמיים הופכים לקצרים ומתוחים, בעוד שרירי הגב העליון והליבה נחלשים ומתארכים.

התוצאה היא "יציבה לקויה" (פוסטורלית) – מצב שבו הגוף יוצא מאיזון ומשתמש בפיצויים מכניים כדי להישאר זקוף. הגוף אולי מסתגל לשינוי בטווח הקצר, אך לאורך זמן, הסטייה הזו מהארכיטקטורה הטבעית שלו גובה מחיר כבד. היא הופכת מבעיה מקומית של שריר תפוס לתופעה כרונית שמשנה את האופן שבו כל מערכות הגוף מתפקדות. בפרקים הבאים נראה כיצד הקריסה המכנית הזו אינה עוצרת רק בכאב מקומי, אלא מחלחלת לעומק הבריאות הפיזית והנפשית שלנו.

יציבה לקויה: מהי יציבה והאם קיימת יציבה נכונה אחת?

יציבה לקויה כמושג: תיאור ולא אבחנה

יציבה היא היחס המרחבי בין חלקי הגוף ברגע נתון, בעמידה, בישיבה או בתנועה. המונח "יציבה לקויה" נפוץ בשיח הציבורי ובקליניקות, אך אין לו הגדרה רפואית מוסכמת ואין קריטריונים מספריים מקובלים המפרידים בין יציבה תקינה ליציבה פגומה. פעמים רבות השימוש בו נשען על דימוי אסתטי של גב זקוף וכתפיים משוכות לאחור, ולא על קשר מוכח לתוצאה בריאותית. מדויק יותר לדבר על מנחי גוף ועל שונות יציבתית, ולשמור את המונח "הפרעה" למצבים שבהם קיים שינוי מבני מוגדר, כאב או מגבלה תפקודית.

יציבה נכונה בעיני אנשי מקצוע: אמונה או ראיה?

במחקר שנערך בקרב 544 פיזיותרפיסטים ביוון התבקשו המשתתפים לבחור תנוחת ישיבה ועמידה אופטימלית מתוך מספר תמונות (Korakakis et al., 2019). רובם העדיפו ישיבה זקופה השומרת על הקימור המותני, וכמעט איש לא בחר בישיבה שמוטה או במנח ראש קדמי. החוקרים עצמם ציינו שהעדפה זו קיימת למרות היעדר ראיות חזקות לכך שתנוחה מסוימת כלשהי קשורה לתוצאות בריאותיות טובות יותר. ההסכמה המקצועית משקפת אפוא מוסכמה רווחת יותר מאשר ממצא אמפירי.

האם קיימת יציבה אחת המתאימה לכולם?

סקירת-על שכללה 41 סקירות שיטתיות לא מצאה הסכמה בדבר קשר סיבתי בין מנחי עמוד השדרה או חשיפות פיזיות לבין כאבי גב תחתון; בספרות דווחו הן קשרים חיוביים והן היעדר קשר (Swain et al., 2020). ברוח זו קראו סלייטר ועמיתיו להעריך מחדש את ההנחיה המסורתית "שב זקוף" (Slater et al., 2019). התפיסה העדכנית מעבירה את הדגש מתנוחה "נכונה" אחת אל גיוון: החלפת תנוחות לאורך היום, נוחות אישית ותנועה. מנגד, אין בכך כדי לבטל את משמעותם של שינויים מבניים מובהקים, כגון קיפוזיס קשיח, עקמת מתקדמת או עיוות שנוצר בעקבות שבר. ההבחנה בין שונות טבעית לבין שינוי מבני בעל משמעות רפואית היא נקודת המוצא לכל הפרקים הבאים.

כיצד עמוד השדרה, השרירים ומערכת העצבים שומרים על יציבה?

שלוש מערכות השליטה ביציבה

שמירה על מנח הגוף אינה תוצאה של מבנה סטטי אחד. היא נשענת על שלוש מערכות הפועלות יחד: המערכת הפסיבית, הכוללת את החוליות, הדיסקים, המפרקים הפסטיים והרצועות; המערכת האקטיבית, כלומר השרירים והגידים; ומערכת הבקרה העצבית, המעבדת מידע מהעיניים, ממערכת שיווי המשקל שבאוזן הפנימית ומקולטני התחושה העמוקה (פרופריוספציה) שבשרירים ובמפרקים. העקומות הטבעיות של עמוד השדרה, לורדוזיס צווארי ומותני וקיפוזיס חזי, מאפשרות פיזור של עומסים ובלימת זעזועים. מערכת העצבים מתקנת את מנח הגוף באופן רציף, ברוב המקרים ללא מודעות.

יציבה היא תהליך דינמי ולא מצב קבוע

גם בעמידה שקטה הגוף מתנדנד בתנודות זעירות, והשרירים מגיבים להן בהפעלה מדורגת. מכאן שיציבה איננה "תנוחה" שנשמרת אלא פעילות מתמשכת של בקרה מוטורית. אדם בריא מחליף תנוחות פעמים רבות במהלך היום, ויכולת זו לשנות מנח, לנוע ולהסתגל לדרישות המשימה נחשבת כיום למאפיין חשוב יותר מן המראה של תנוחה בודדת.

כאב משנה את השליטה השרירית

הקשר בין שרירים ליציבה פועל בשני הכיוונים. הודג'ס ודנילס סקרו מחקרים שבחנו את מבנה שרירי הגב ואת תפקודם בקרב אנשים עם כאבי גב תחתון, ותיארו ממצאים של ניוון, חדירת שומן ושינויים בדפוסי ההפעלה, בעיקר בשריר המולטיפידוס, לצד שונות ניכרת בין המחקרים (Hodges & Danneels, 2019). לפי סקירתם, השינויים תלויים בשלב הכאב, חריף, חוזר או כרוני, ומשום כך אינם אחידים בין מטופלים. סקירה מאוחרת יותר של אותה קבוצת מחקר הדגישה כי תפקידם של שינויים אלה בהתמדת הכאב משתנה מאדם לאדם, ולכן השיקום צריך להיות מותאם אישית על בסיס בדיקה קלינית מקיפה (Matheve et al., 2023). המשמעות המעשית היא שמנח גוף שנצפה אצל אדם הסובל מכאב עשוי להיות תוצאה של הכאב ולא הסיבה לו.

מה גורם לשינויים ביציבה לאורך החיים?

שינויי יציבה בילדות ובגיל ההתבגרות

יציבה משתנה לאורך כל החיים, וחלק ניכר מהשינויים הם חלק טבעי מהתפתחות הגוף. בילדות ובגיל ההתבגרות קצב הגדילה המהיר, השינויים בפרופורציות הגוף ובמסת השריר, וכן הרגלי פעילות וישיבה, משפיעים על מנח הגוף. בתקופה זו מופיעות גם הפרעות מבניות מוגדרות, כגון עקמת אידיופתית של גיל ההתבגרות או קיפוזיס על שם שוירמן, שמצדיקות מעקב רפואי ואינן נובעות מ"ישיבה לא נכונה. ההבחנה בין שונות התפתחותית לבין שינוי מבני היא המשימה המרכזית בבדיקת יציבה של ילדים ומתבגרים.

שינויי יציבה בבגרות ובגיל המבוגר

זווית הקיפוזיס החזי נוטה לגדול עם הגיל. בסקירה נרטיבית של קואלה ועמיתיה צוין שאין סף מוסכם המפריד בין קיפוזיס תקין לקיפוזיס מוגבר, שמנגנון היווצרותו אינו מובן במלואו, ושקיפוזיס מוגבר שכיח יותר בקרב מבוגרים עם שברי דחיסה בחוליות (Koelé et al., 2020). המחברות הציעו לאמץ זווית קוב של 50 מעלות ומעלה בעמידה כהגדרה אחידה לקיפוזיס מוגבר הקשור לגיל, והדגישו שקיפוזיס כזה עשוי לרמז על אוסטאופורוזיס, מצב הניתן לטיפול. לצד אלה משתתפים בתהליך גם שינויים ניווניים בדיסקים, ירידה בכוח ובסבולת של שרירי פושטי הגב ושינויים במערכת שיווי המשקל.

כאב, פגיעה והרגלים כגורמים משניים

גורם נוסף, שאינו זוכה תמיד להתייחסות, הוא הכאב עצמו. אדם עם כאב חריף בגב או בצוואר מאמץ לעיתים מנח מגונן, כגון הטיה לצד או הימנעות מכפיפה, ושינויים בהפעלת השרירים עשויים להימשך גם אחרי שהכאב פוחת (Hodges & Danneels, 2019). גם פגיעות בגפה התחתונה, הבדלי אורך גפיים, שינויים בראייה, מחלות נוירולוגיות ותרופות מסוימות עשויים להשפיע על מנח הגוף. הרגלי עבודה ופנאי, כגון ישיבה ממושכת מול מסכים, תורמים לאופן שבו אדם נוהג לשבת, אך לא בהכרח לשינוי מבני קבוע. שינוי יציבה שהופיע במהירות, מתקדם או מלווה בתסמינים נוספים, מחייב בירור ולא רק תרגול.

יציבה לקויה וכאבי גב תחתון: האם קיים קשר סיבתי?

מה מלמדות הסקירות השיטתיות על יציבה וכאבי גב

כאבי גב תחתון הם מהגורמים המובילים לנכות בעולם, ולכן ניסיונות לזהות גורמי סיכון הניתנים לשינוי מובנים מאליהם. יציבה נחשבה זמן רב לאחד מגורמים אלה. סקירת-על של סוויין ועמיתיו בחנה 41 סקירות שיטתיות שעסקו במנחי עמוד השדרה ובחשיפות פיזיות, ובהן עמידה ממושכת, ישיבה, כפיפה, סיבוב, מנחים לא נוחים ועבודה פיזית קשה (Swain et al., 2020). בספרות שנסקרה נמצאו הן קשרים חיוביים והן היעדר קשר, והחוקרים הסיקו שאין הסכמה בנוגע לסיבתיות. רבים מהמחקרים המקוריים היו תצפיתיים וחתכיים, ומבנה כזה אינו מאפשר לקבוע מה קדם למה.

כפיפת הגב בהרמה: בחינה מחודשת של המלצה ותיקה

ההמלצה להרים חפצים בגב ישר נפוצה מאוד בהדרכות בטיחות ובחדרי כושר. סקירה שיטתית עם מטה-אנליזה של סראצ'ני ועמיתיו בחנה האם כפיפה של עמוד השדרה המותני בזמן הרמה קשורה להופעה או להתמדה של כאבי גב תחתון (Saraceni et al., 2020). לא נמצא קשר פרוספקטיבי בין מידת הכפיפה לבין התפתחות כאב משמעותי, ולא נמצא הבדל בכפיפה המרבית בין אנשים עם כאב לבין אנשים ללא כאב. המחברים הסיקו שההמלצה הגורפת להימנע מכפיפה בזמן הרמה אינה מבוססת על ראיות. חלק ניכר מהמחקרים שנכללו היה באיכות נמוכה, ולכן גם מסקנה זו מחייבת זהירות.

סיבה, תוצאה או גורם מחמיר?

שלוש אפשרויות מתארות את הקשר בין יציבה לכאב גב, והן אינן סותרות זו את זו. מנח מסוים עשוי לתרום להופעת כאב אצל אדם מסוים; כאב עשוי לשנות את היציבה ואת דפוסי התנועה; ומנח מסוים עשוי להחמיר כאב קיים בלי להיות הגורם הראשוני שלו. אצל רוב האנשים, כאבי גב תחתון נובעים משילוב של גורמים פיזיים, פסיכולוגיים וחברתיים, ובהם עומסים בלתי רגילים, שינה, עייפות, מתח ואמונות לגבי הגב. לכן מטופל המגיע עם כאב אינו זקוק בהכרח ל"תיקון יציבה", אלא להערכה שתזהה אילו תנועות ומנחים מחמירים את תסמיניו ואילו משפרים אותם.

יציבה וכאבי צוואר: מה מלמדים המחקרים?

צוואר טקסט: האם הטלפון הנייד גורם לכאבי צוואר?

המונח "צוואר טקסט" (text neck) מתאר כפיפה של הצוואר בזמן קריאה והקלדה בטלפון נייד, והוא זכה לתהודה תקשורתית רבה. מחקר חתך שכלל 150 צעירים בני 18 עד 21 ממדינת ריו דה ז'ניירו בברזיל לא מצא קשר בין מנח הצוואר בעת הקלדה לבין כאבי צוואר, הן כשהיציבה הוערכה על ידי פיזיותרפיסטים והן כשהמשתתפים דיווחו עליה בעצמם (Damasceno et al., 2018). מחקר המשך של אותה קבוצת חוקרים, שבחן מבוגרים בגילי 18 עד 65, לא מצא קשר בין זווית כפיפת הצוואר בעת הקלדה לבין שכיחות כאבי הצוואר, תדירותם או עוצמתם המרבית (Correia et al., 2021).

מחקר אורך: ישיבה זקופה ככאב ולא כהגנה

מחקר פרוספקטיבי מתוך עוקבה אוסטרלית צילם את יציבת הישיבה של מתבגרים בני 17, חילק אותם לארבע תת-קבוצות של מנח צוואר, ובדק כאבי צוואר מתמשכים בגיל 22 (Richards et al., 2021). אצל גברים לא נמצא קשר בין מנח הצוואר בגיל 17 לבין כאב מתמשך בגיל 22. אצל נשים נמצא דווקא כיוון הפוך מהמצופה: לעומת קבוצת הישיבה הזקופה, הסיכוי לכאב מתמשך היה נמוך יותר בקבוצת בית החזה השמוט עם ראש קדמי ובקבוצת הביניים. המחברים הסיקו שהמסר הציבורי הגורף "שב זקוף כדי למנוע כאבי צוואר" טעון בחינה מחודשת.

פירוש זהיר של הראיות

הממצאים אינם שוללים לחלוטין תפקיד ליציבה בכאבי צוואר. הסקירה של מחמוד ועמיתיה מצאה שמבוגרים הסובלים מכאב צוואר הציגו מנח ראש קדמי בולט יותר ממבוגרים ללא כאב, וכי היה מתאם בין מידת המנח לבין עוצמת הכאב והנכות (Mahmoud et al., 2019). עם זאת, כל המחקרים שנכללו בסקירה היו מחקרי חתך, ולכן אין בהם כדי לקבוע אם המנח קדם לכאב או נוצר בעקבותיו. נכון להיום, נראה שמשך החשיפה, היכולת להחליף תנוחות, מידת הפעילות הגופנית וגורמים כמו שינה ומתח רלוונטיים לא פחות מהמראה של הצוואר בתמונה בודדת.

מנח ראש קדמי וכתפיים מעוגלות: האם הם בהכרח מזיקים?

מהו מנח ראש קדמי וכיצד מודדים אותו?

מנח ראש קדמי מתאר מצב שבו הראש ממוקם קדימה ביחס לכתפיים במישור הסגיטלי. בקליניקה ובמחקר מודדים אותו לרוב באמצעות הזווית הקרניו-ורטברלית, הנמדדת בצילום צד בין קו אופקי העובר בחוליה הצווארית השביעית לבין קו המחבר אותה לאוזן. ככל שהזווית קטנה יותר, הראש ממוקם קדימה יותר. כתפיים מעוגלות מתארות מנח שבו עצמות השכמה והכתפיים נוטות קדימה, ולעיתים הן מופיעות יחד עם מנח ראש קדמי וקיפוזיס חזי מוגבר. שלושת המאפיינים שכיחים מאוד באוכלוסייה הכללית, כולל אצל אנשים שאינם סובלים מכאב כלל.

מה ידוע על הקשר לכאב?

הספרות מציגה תמונה מורכבת. אצל מבוגרים נמצא קשר בין מנח ראש קדמי לבין כאב צוואר ועוצמתו, אך אצל מתבגרים הקשר עקבי פחות, והגיל עצמו נמצא כגורם מערפל (Mahmoud et al., 2019). במחקר העוקבה האוסטרלי, מנח של בית חזה שמוט עם ראש קדמי בגיל 17 לא ניבא כאב צוואר מתמשך בגיל 22, ובקרב נשים אף נמצא קשור לסיכון נמוך יותר בהשוואה לישיבה זקופה (Richards et al., 2021). על כתפיים מעוגלות כגורם עצמאי לכאב קיימות ראיות מעטות בלבד, ואין בסיס לראות בהן הפרעה כשלעצמן.

האם יש טעם לשנות את מנח הראש?

סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של שייח'חוסייני ועמיתיו מצאה שתרגילים טיפוליים יכולים לשפר את הזווית הקרניו-ורטברלית אצל אנשים עם מנח ראש קדמי, עם ראיות ברמה 1a לשינוי הזווית וראיות ברמה 1b לשיפור מתון בכאב הצוואר (Sheikhhoseini et al., 2018). מדדי הסיכון המאוחדים שדווחו בסקירה לזווית הקרניו-ורטברלית ולכאב היו OR = 6.7 (CI 2.53 עד 17.9, p = 0.0005) ו-OR = 0.3 (95% CI 0.13 עד 0.42, p < 0.001), בהתאמה, בעוד שלזווית הגולגולתית לא נמצא שינוי מובהק (p = 0.2). המחברים עצמם הדגישו שטיבו המדויק של הקשר בין מנח הראש לבין הכאב, ובין השיפור בשניהם, טרם הובהר. במילים אחרות, שינוי המנח אפשרי, אך אין להניח ששינוי הזווית הוא שהביא לירידה בכאב. תרגול מתאים בעיקר למי שסובל מכאב או ממגבלה תפקודית, ולא כתיקון אסתטי לאדם ללא תסמינים.

קיפוזיס חזי מוגבר: מתי מדובר בשינוי מבני בעל משמעות רפואית?

קיפוזיס יציבתי לעומת קיפוזיס מבני

העקומה הקיפוטית של עמוד השדרה החזי היא חלק מהמבנה התקין. קיפוזיס מוגבר מתאר זווית החורגת מהטווח המקובל, אך אין סף מוסכם אחד המפריד בין תקין לחריג, ושיטות המדידה הרבות מקשות על השוואה בין מחקרים (Koelé et al., 2020). בפרקטיקה הקלינית מבחינים בין קיפוזיס גמיש, שאדם יכול ליישר באופן פעיל או בשכיבה, לבין קיפוזיס קשיח. הראשון קשור לעיתים קרובות להרגלי ישיבה ולשליטה שרירית. השני עשוי לנבוע משינויים בחוליות, כגון מחלת שוירמן בגיל ההתבגרות, שברי דחיסה אוסטאופורוטיים, שינויים ניווניים או מחלות דלקתיות של עמוד השדרה.

קיפוזיס בגיל המבוגר: קשר לשברים, לנפילות ולתפקוד

בגיל המבוגר קיפוזיס מוגבר אינו עניין אסתטי בלבד. הסקירה של קואלה ועמיתיה מציינת שקיפוזיס מוגבר שכיח יותר בקרב מבוגרים עם שברי חוליות, שהוא עשוי לרמז על אוסטאופורוזיס, ושייתכן שהוא גורם סיכון בר-שינוי לתוצאות בריאותיות שליליות כמו נפילות ושברים (Koelé et al., 2020). במחקר פרוספקטיבי שכלל 72 מבוגרים בני 65 ומעלה שחיו בקהילה, 64% מהמשתתפים נפלו לפחות פעם אחת במהלך שנת מעקב, וכל עלייה של סטיית תקן אחת במדדי הקיפוזיס הייתה קשורה ליותר מהכפלה של הסיכוי המתוקנן לנפילה, גם לאחר תקנון למבחן Timed Up and Go (McDaniels-Davidson et al., 2018). גודל המדגם הקטן מגביל את יכולת ההכללה של ממצאים אלה.

מתי קיפוזיס מחייב בירור?

מספר מצבים מצדיקים הערכה רפואית ולא רק תוכנית תרגול: עלייה מהירה בזווית הקיפוזיס או ירידה בגובה, כאב גב חזי חד שהופיע לאחר מאמץ קל או נפילה, היסטוריה של אוסטאופורוזיס או טיפול ממושך בסטרואידים, קיפוזיס קשיח בגיל ההתבגרות, ותסמינים נוירולוגיים. במצבים אלה עשויים להידרש צילום, בדיקת צפיפות עצם או הפניה לאורתופד. כאשר הקיפוזיס גמיש ואינו מלווה בתסמינים, תוכנית תרגול מותאמת יכולה לשפר את התפקוד ואת הכוח של שרירי הגב, נושא שיורחב בפרק על תרגילי יציבה.

לורדוזיס מותני והטיית האגן: האם הם גורמים לכאבי גב?

לורדוזיס והטיית אגן: הגדרות ושונות טבעית

לורדוזיס מותני הוא הקימור הטבעי של הגב התחתון, הפונה קדימה. הטיית אגן קדמית מתארת מצב שבו החלק הקדמי של האגן נוטה מטה, מה שמגדיל לרוב את הקימור המותני. בתחום הכושר והשיקום רווחת התפיסה שלורדוזיס מוגבר או הטיית אגן קדמית מעידים על "חוסר איזון שרירי", למשל קיצור של כופפי הירך וחולשה של שרירי הבטן והישבן, ושיש לתקנם כדי למנוע כאב. בפועל, מידת הלורדוזיס משתנה מאוד בין אנשים בריאים, בהתאם למבנה האגן, לגיל, למין, למשקל הגוף ולמצב שבו נמדדה. מה שנראה "מוגזם" באדם אחד עשוי להיות תקין לחלוטין עבור מבנה הגוף שלו.

האם יש קשר בין לורדוזיס לבין כאבי גב תחתון?

סקירת-העל של סוויין ועמיתיו, שכללה סקירות על מנח עמוד השדרה, לא מצאה הסכמה בנוגע לקשר סיבתי בין מנחי עמוד השדרה לבין כאבי גב תחתון (Swain et al., 2020). ממצא זה מתיישב עם הניסיון הקליני: אנשים רבים בעלי לורדוזיס בולט אינם סובלים מכאב, ואנשים עם קימור מותני "ממוצע" סובלים מכאב לא פחות. גם הקשר בין שרירים מקוצרים או חלשים לבין מנח האגן אינו פשוט כפי שהוא מוצג לעיתים, ומדידה חזותית של הטיית אגן בבדיקה גופנית נוטה להיות לא מדויקת. אצל אדם ללא תסמינים, אין הצדקה לראות בלורדוזיס בולט או בהטיית אגן קדמית מצב הדורש תיקון.

מתי הקימור המותני רלוונטי קלינית?

ישנם מצבים שבהם מנח עמוד השדרה המותני משמעותי. אצל חלק מהמטופלים, כאב מוחמר בעמידה ממושכת או ביישור הגב לאחור ומוקל בכפיפה, ובמקרים אחרים המצב הפוך. דפוס כזה אינו אבחנה של "לורדוזיס מוגבר" אלא רמז קליני שמסייע להתאים את הטיפול לאדם. בנוסף, ירידה ניכרת בלורדוזיס או שינוי פתאומי בקימור עשויים להופיע במצבי כאב חריף, בהחלקת חוליה (ספונדילוליסתזיס) או במחלות דלקתיות של עמוד השדרה, ואז נדרשת הערכה רפואית. ההבדל המכריע הוא בין מאפיין מבני יציב, שלרוב אינו דורש התערבות, לבין שינוי חדש או מלווה בתסמינים.

עקמת ושינויים מבניים בעמוד השדרה: במה הם שונים מהרגלי יציבה?

עקמת מבנית לעומת עקמת תפקודית

עקמת (סקוליוזיס) היא עיוות תלת-ממדי של עמוד השדרה, הכולל עקומה צידית וסיבוב של החוליות. בניגוד למנח ישיבה או עמידה, עקמת מבנית אינה נעלמת כאשר האדם מתיישר או נשכב. לעומתה, עקמת תפקודית נובעת מגורם חיצוני לעמוד השדרה, כגון הבדל באורך הרגליים, עווית שרירים כואבת או מנח מגונן, והיא נעלמת לרוב כאשר הגורם מטופל. ההבחנה נעשית בבדיקה גופנית, הכוללת את מבחן הכפיפה קדימה לזיהוי בליטה של צלעות או של שרירי הגב בצד אחד, ובמקרה הצורך בצילום רנטגן למדידת זווית קוב.

עקמת אידיופתית בגיל ההתבגרות: מעקב וטיפול שמרני

הצורה השכיחה ביותר היא עקמת אידיופתית של גיל ההתבגרות, שסיבתה אינה ידועה. היא אינה נגרמת מישיבה לא נכונה, מנשיאת תיק על כתף אחת או מ"יציבה רעה". ההנחיות של החברה הבינלאומית לטיפול אורתופדי ושיקומי בעקמת (SOSORT) כוללות 68 המלצות, ובהן 25 המלצות לטיפול בחגורה, 12 המלצות לתרגול ייעודי לעקמת שמטרתו למנוע התקדמות במהלך הגדילה, והמלצות להערכה, לתפקוד נשימתי ולפעילות ספורטיבית (Negrini et al., 2018). החלטות הטיפול נקבעות לפי גיל, בשלות שלדית, גודל העקומה וקצב התקדמותה, ובמקרים חמורים נדרש שיקול ניתוחי בידי אורתופד מומחה לעמוד השדרה.

שינויים מבניים אחרים ומה ניתן לצפות מטיפול

שינויים מבניים נוספים כוללים קיפוזיס על שם שוירמן, שינויים לאחר שברי חוליות, עקמת ניוונית במבוגרים ומחלות דלקתיות כגון דלקת חוליות מקשחת (אנקילוזינג ספונדיליטיס). המשותף להם הוא שהשינוי נמצא במבנה העצם, הדיסק או המפרק, ולא רק בהרגלי תנועה. במצבים אלה תרגול, טיפול ידני והדרכה עשויים לשפר כאב, כוח ותפקוד, אך אין לצפות שהם "ייישרו" את עמוד השדרה. מטופלים עם עקמת מבנית צריכים להיות במעקב רפואי מסודר, והטיפול השמרני משלים את המעקב ואינו מחליף אותו.

ישיבה ממושכת ויציבה: האם ישיבה כפופה מזיקה לבריאות?

ישיבה כפופה: מה אומרות הראיות?

החשש מישיבה כפופה הוא מהעמוקים בתרבות הבריאות. עם זאת, הסקירות השיטתיות שבחנו ישיבה כגורם סיכון לכאבי גב תחתון דיווחו על ממצאים סותרים, ולא הושגה הסכמה בדבר סיבתיות (Swain et al., 2020). פיזיותרפיסטים רבים עדיין מחשיבים ישיבה זקופה כאידיאל, למרות שלא הוכח שתנוחה מסוימת קשורה לתוצאה בריאותית טובה יותר (Korakakis et al., 2019). אצל מתבגרות, ישיבה זקופה בגיל 17 אף נמצאה קשורה לסיכון גבוה יותר לכאבי צוואר מתמשכים בגיל 22 בהשוואה לישיבה רפויה יותר (Richards et al., 2021). כל אלה אינם מוכיחים שישיבה כפופה "בריאה", אך הם מערערים את ההנחה שהיא מזיקה כשלעצמה.

הבעיה העיקרית: משך הישיבה ולא צורתה

ההבחנה החשובה היא בין צורת הישיבה לבין כמות הזמן שבו אדם יושב ואינו זז. הנחיות ארגון הבריאות העולמי לפעילות גופנית ולהתנהגות יושבנית ממליצות להפחית את הזמן היושבני בכל קבוצות הגיל, להחליף חלק ממנו בפעילות בכל עצימות שהיא, ולשלב פעילות לחיזוק שרירים באופן קבוע (World Health Organization, 2020). ההנחיות מציינות שהראיות אינן מספיקות כדי לקבוע סף כמותי מדויק לזמן ישיבה מזיק. המלצה זו נשענת על קשרים בין יושבנות לבין תחלואה כללית, כגון מחלות לב וכלי דם וסוכרת, ולא על מנח עמוד השדרה.

המלצות מעשיות לאנשים שעובדים בישיבה

הגישה העדכנית ממליצה לגוון: להחליף תנוחות במהלך היום, לקום ולהתהלך מדי פעם, ולבחור את התנוחה שנוחה לאדם באותו רגע. בסקירת קוקרן שבחנה התערבויות ארגונומיות בקרב עובדי משרד (15 ניסויים מבוקרים, 2,165 עובדים), נמצא שהפסקות נוספות עשויות להפחית אי-נוחות בצוואר ובגפה העליונה בקרב עובדי הקלדה, אך איכות הראיות הכוללת הייתה נמוכה ואפקט ההתערבויות האחרות נותר לא ברור (Hoe et al., 2018). אדם שחש כאב לאחר ישיבה ממושכת ירוויח בדרך כלל יותר מתנועה, מהפסקות ומחיזוק גופני כללי מאשר מניסיון לשמור על תנוחה "מושלמת" אחת לאורך שעות.

יציבה, נשימה ושיווי משקל: האם קיימת השפעה תפקודית?

יציבה ותפקוד נשימתי

בית החזה, עמוד השדרה החזי ושרירי הנשימה פועלים כיחידה אחת, ולכן מנח הגוף עשוי להשפיע על מכניקת הנשימה. במחקר יפני נבדקו מבוגרים בריאים במנח ראש ניטרלי ובמנח ראש קדמי, ונמצא שבמנח הקדמי הקיבולת החיונית המאומצת, נפחי הרזרבה בשאיפה ובנשיפה, הנפח הנשוף בשנייה הראשונה וזרימת השיא היו נמוכים יותר, וכן שתנועתיות בית החזה התחתון בזמן נשימה פחתה (Koseki et al., 2019). ממצא זה מראה שמנח זמני משפיע על מדדי נשימה בזמן המדידה, אך אינו מוכיח שאדם בריא עם מנח ראש קדמי קבוע סובל מירידה בעלת משמעות קלינית בתפקוד הריאות. המשמעות גדולה יותר אצל אנשים עם קיפוזיס מבני משמעותי או עם מחלת ריאות קיימת.

יציבה ושיווי משקל

סקירה שיטתית שכללה 19 מחקרים תצפיתיים בחנה את הקשר בין מנח ראש קדמי, שליטה יציבתית והליכה (Lin et al., 2022). הראיות לגבי שיווי משקל סטטי (ארבעה מחקרים) ולגבי יציבות תנוחתית (ארבעה מחקרים) היו סותרות, ושלושה מחקרים שבהם נוצר מנח ראש קדמי באופן מלאכותי לא מצאו פגיעה בשליטה היציבתית. מנגד, נמצא קשר עקבי יותר בין מנח ראש קדמי לבין ירידה בגבולות היציבות, בביצועים במבחני שיווי משקל תפקודיים ובתחושת המנח של עמוד השדרה הצווארי.

המשמעות בגיל המבוגר

בקרב מבוגרים, הקשר בין יציבה לשיווי משקל מקבל משקל קליני רב יותר, משום שנפילות הן גורם מרכזי לתחלואה. מחקר העוקבה של מקדניאלס-דייווידסון ועמיתיה, שכלל 72 משתתפים בני 65 ומעלה (52 נשים ו-20 גברים), מצא קשר עצמאי בין מדדי קיפוזיס לבין נפילות במהלך שנה (McDaniels-Davidson et al., 2018). הסקירה של קואלה ועמיתיה מציגה את הקיפוזיס המוגבר כגורם סיכון אפשרי בר-שינוי לנפילות ולשברים, אך מדגישה את הצורך במחקרים פרוספקטיביים ובמחקרי התערבות (Koelé et al., 2020). לכן, אצל אדם מבוגר עם קיפוזיס בולט, הערכת שיווי המשקל והכוח חשובה לא פחות מהערכת המנח עצמו.

כיצד בודקים יציבה ומתי נדרש בירור רפואי?

בדיקת יציבה קלינית: יותר מתמונה בעמידה

הערכה מקצועית של יציבה אינה מסתכמת בצילום מהצד. היא מתחילה באנמנזה: מה מטריד את המטופל, האם יש כאב ומה מחמיר או מקל אותו, האם המנח השתנה לאחרונה, ומהן דרישות העבודה, הספורט והחיים היומיומיים. לאחר מכן נבדקים מנח הגוף בעמידה ובישיבה, טווחי התנועה של עמוד השדרה, הכתפיים והירכיים, כוח וסבולת של שרירי הגו, שיווי משקל ותפקוד עצבי. כלים כמו מדידת הזווית הקרניו-ורטברלית בצילום, מבחן הכפיפה קדימה לזיהוי עקמת ומדידת קיפוזיס עוזרים לתעד, אך שיטות המדידה רבות ואינן ניתנות להשוואה ישירה זו לזו (Koelé et al., 2020). השאלה הקלינית המרכזית אינה "האם היציבה מושלמת" אלא "האם יש כאן מאפיין שמסביר את התסמינים או מגביל את התפקוד".

סימני אזהרה המחייבים בירור רפואי

רוב השינויים ביציבה אינם מסוכנים. עם זאת, ישנם סימנים המחייבים הפניה לבירור רפואי ואינם מתאימים לטיפול שמרני בלבד.

מתי אין צורך בבדיקות נוספות?

אדם ללא כאב, ללא מגבלה תפקודית וללא סימני אזהרה אינו זקוק בדרך כלל לצילומים או לבדיקות נוספות, גם אם מנח גופו אינו תואם את הדימוי המקובל של יציבה טובה. הדמיה ללא סיבה קלינית עלולה לחשוף ממצאים שכיחים שאינם קשורים לתסמינים, ולהגביר דאגה מיותרת. בירור ממוקד, המבוסס על אנמנזה ובדיקה גופנית, מאפשר להפריד בין שונות טבעית לבין מצב הדורש התייחסות.

תרגילי יציבה, חיזוק ומתיחות: האם אפשר לשנות את מנח הגוף?

מה מראים מחקרי התערבות על שינוי מנח הגוף

תרגול יכול לשנות מדדים יציבתיים, לפחות בחלק מהמקרים. סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של ג'נקינס ועמיתיה כללה 28 ניסויים מבוקרים אקראיים שבחנו טיפולים להפחתת קיפוזיס חזי מוגבר במבוגרים (Jenkins et al., 2021). ראיות באיכות נמוכה עד בינונית הראו שתוכניות תרגול מובנות שנמשכו עד שלושה חודשים הפחיתו את הקיפוזיס, עם אפקט גדול יותר בקרב צעירים, SMD = −2.8 (95% CI −4.3 עד −1.3), ואפקט קטן בקרב מבוגרים, SMD = −0.3 (95% CI −0.6 עד 0.0). שימוש בחגורה במשך שלושה חודשים או יותר הפחית קיפוזיס בקרב משתתפים מבוגרים, SMD = −1.0 (95% CI −1.3 עד −0.7), אך הראיות לכך היו באיכות נמוכה. במנח ראש קדמי, תרגול טיפולי שיפר את הזווית הקרניו-ורטברלית ונלווה לשיפור מתון בכאב (Sheikhhoseini et al., 2018).

חיזוק, סבולת ומתיחות: מה המטרה האמיתית?

תרגילי חיזוק לשרירי פושטי הגב, השכמות והצוואר העמוק, תרגילי סבולת ותרגילי ניידות לעמוד השדרה החזי ולכתפיים הם רכיבים מקובלים בתוכניות שיקום. מתיחות לשרירי החזה ולכופפי הירך משמשות לשיפור טווחי תנועה, אך ההשפעה של מתיחה לבדה על מנח קבוע מוגבלת. הנחיות ארגון הבריאות העולמי ממליצות על פעילות לחיזוק שרירים לכל קבוצות הגיל, ללא קשר ליציבה (World Health Organization, 2020). המטרה המעשית של התרגול היא לבנות כוח, סבולת, שליטה תנועתית וביטחון בתנועה, ולא בהכרח להגיע ל"יציבה מושלמת".

שינוי במראה אינו מבטיח שינוי בכאב

גם כאשר תרגול משנה זווית יציבתית, הקשר בין השינוי לבין ההקלה בכאב אינו ברור. המחברים של הסקירה על מנח ראש קדמי הדגישו שטיב הקשר בין המנח לכאב, ובין השיפור בשניהם, טרם הובהר (Sheikhhoseini et al., 2018). ייתכן שהתועלת נובעת מעצם הפעילות, מהעלייה בכוח ובסבולת, מהפחתת חשש מתנועה או מתשומת הלב הטיפולית. לכן תוכנית תרגול צריכה להימדד לפי שיפור בתסמינים ובתפקוד, ולא רק לפי מדידות בצילום.

ארגונומיה, טיפול ידני וכירופרקטיקה: מה תפקידם בשיפור התפקוד?

ארגונומיה: התאמת הסביבה ולא תיקון הגוף

ארגונומיה עוסקת בהתאמת סביבת העבודה לגוף, ולא בכפיית מנח אחד על הגוף. סקירת קוקרן שכללה 15 ניסויים מבוקרים אקראיים ו-2,165 עובדי משרד מצאה שהראיות לגבי רוב ההתערבויות הארגונומיות למניעת הפרעות שריר-שלד בצוואר ובגפה העליונה אינן חד-משמעיות, ושהפסקות נוספות עשויות להפחית אי-נוחות בקרב עובדי הקלדה (Hoe et al., 2018). המשמעות המעשית היא שעמדה מותאמת, מסך בגובה סביר ומשענות נוחות הם צעדים הגיוניים, אך הם אינם תחליף לגיוון בתנוחות, להפסקות ולפעילות גופנית.

טיפול ידני וכירופרקטי: מה ידוע על יעילותו?

טיפול ידני, הכולל מניפולציה ומוביליזציה של עמוד השדרה, נחקר בעיקר בהקשר של כאב ולא של יציבה. מטה-אנליזה שפורסמה ב-BMJ ובחנה ניסויים מבוקרים בכאבי גב תחתון כרוניים מצאה שלטיפול במניפולציה של עמוד השדרה השפעה דומה לזו של טיפולים מומלצים אחרים (Rubinstein et al., 2019). בכאבי צוואר כרוניים לא ספציפיים, סקירה שיטתית ומטה-אנליזה מצאה ראיות באיכות נמוכה עד בינונית לכך שמניפולציה ומוביליזציה מפחיתות כאב ומשפרות תפקוד בהשוואה להתערבויות אחרות (Coulter et al., 2019). אין ראיות לכך שמניפולציות מיישרות את עמוד השדרה באופן קבוע או מתקנות יציבה מבנית, ואין להציגן כך.

הגישה במרפאת GAV Clinic

במרפאת GAV Clinic ההערכה מתחילה בשאלה מה מגביל את המטופל, ולא במראה של היציבה. הבדיקה כוללת הערכה של עמוד השדרה, הכתפיים, האגן והגפיים, וכן של השרשרת הקינטית כולה, כדי לזהות מגבלות תנועה, חולשות ודפוסי עומס הקשורים לתסמינים. הטיפול משלב טכניקות ידניות לשיפור התנועתיות והתפקוד של השרשרת הקינטית, תוכנית תרגול מותאמת אישית והדרכה ארגונומית. כאשר קיימת פגיעה ברקמה, כמו גיד או שריר, ובמידת הצורך בלבד, אנו משלבים טיפול בגלי הלם ובלייזר רך במטרה לסייע בהאצת ריפוי הרקמות. שיטות אלה מכוונות לרקמה הפגועה ואינן מיועדות לשנות את מנח הגוף. המטרה היא הפחתת כאב, שיפור תפקוד וחזרה לפעילות, תוך הסבר כן למטופל מה ניתן לצפות מכל שלב בטיפול.

יציבה ובריאות: מתי כדאי להתערב ומתי אין צורך בטיפול?

אילו שינויים ביציבה באמת חשובים?

השאלה "האם יציבה לקויה פוגעת בבריאות" אינה מקבלת תשובה אחת. התשובה תלויה בסוג השינוי, בגיל, בקצב ההתפתחות ובתסמינים הנלווים.

מגבלות הראיות הקיימות

המסקנות במאמר זה נשענות על ספרות שיש לה מגבלות מהותיות. רוב המחקרים על יציבה וכאב הם מחקרי חתך, שאינם מאפשרים לקבוע סיבתיות (Mahmoud et al., 2019; Swain et al., 2020). שיטות המדידה של יציבה ושל קיפוזיס מגוונות ואינן אחידות, דבר המקשה על השוואה ועל איחוד תוצאות (Koelé et al., 2020). חלק מהמחקרים כללו מדגמים קטנים, כגון 72 משתתפים במחקר הנפילות (McDaniels-Davidson et al., 2018) ו-150 משתתפים במחקר על צוואר טקסט (Damasceno et al., 2018), וחלקם התמקדו בקבוצות גיל מוגדרות, כך שקשה להכליל מהם לאוכלוסייה הכללית. איכות הראיות למחקרי ההתערבות נעה בין נמוכה לבינונית (Jenkins et al., 2021), והמעקב לטווח ארוך מועט. נדרשים מחקרי אורך גדולים ומחקרי התערבות מבוקרים כדי לאשש או להפריך את הקשרים שתוארו.

מסקנות: גישה מאוזנת ליציבה

הממצאים מרמזים שאין יציבה אחת אידיאלית המתאימה לכל אדם, ושסטייה ממודל יציבתי מסורתי אינה גורמת בהכרח לכאב או לנזק. אצל אדם ללא תסמינים וללא מגבלה תפקודית, לרוב אין צורך ב"תיקון יציבה". התערבות מוצדקת כאשר יש כאב, מגבלה בתפקוד, שינוי מבני מתקדם או סימני אזהרה. במצבים אלה, תוכנית המשלבת תרגול, תנועה, טיפול ידני והדרכה עשויה לסייע, והמדד להצלחתה הוא שיפור בתסמינים ובתפקוד. במרפאת GAV Clinic הגישה היא להעריך את המטופל כולו ולבנות תוכנית שמטרתה תפקוד וחזרה לפעילות, ולא יציבה "מושלמת" בתמונה.

References:

Correia, I. M. T., Ferreira, A. S., Fernandez, J., Reis, F. J. J., Nogueira, L. A. C., & Meziat-Filho, N. (2021). Association between text neck and neck pain in adults. Spine, 46(9), 571-578.

Coulter, I. D., Crawford, C. C., Vernon, H., Hurwitz, E., Khorsan, R., Booth, M., & Herman, P. M. (2019). Manipulation and mobilization for treating chronic nonspecific neck pain: A systematic review and meta-analysis for an appropriateness panel. Pain Physician, 22(2), E55-E70.

Damasceno, G. M., Ferreira, A. S., Nogueira, L. A. C., Reis, F. J. J., Andrade, I. C. S., & Meziat-Filho, N. (2018). Text neck and neck pain in 18-21-year-old young adults. European Spine Journal, 27(6), 1249-1254. https://doi.org/10.1007/s00586-017-5444-5

Hodges, P. W., & Danneels, L. (2019). Changes in structure and function of the back muscles in low back pain: Different time points, observations, and mechanisms. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 49(6), 464-476. https://doi.org/10.2519/jospt.2019.8827

Hoe, V. C. W., Urquhart, D. M., Kelsall, H. L., Zamri, E. N., & Sim, M. R. (2018). Ergonomic interventions for preventing work-related musculoskeletal disorders of the upper limb and neck among office workers. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018(10), CD008570. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008570.pub3

Jenkins, H. J., Downie, A. S., Fernandez, M., & Hancock, M. J. (2021). Decreasing thoracic hyperkyphosis: Which treatments are most effective? A systematic literature review and meta-analysis. Musculoskeletal Science and Practice, 56, 102438. https://doi.org/10.1016/j.msksp.2021.102438

Koelé, M. C., Lems, W. F., & Willems, H. C. (2020). The clinical relevance of hyperkyphosis: A narrative review. Frontiers in Endocrinology, 11, 5. https://doi.org/10.3389/fendo.2020.00005

Korakakis, V., O'Sullivan, K., O'Sullivan, P. B., Evagelinou, V., Sotiralis, Y., Sideris, A., Sakellariou, K., Karanasios, S., & Giakas, G. (2019). Physiotherapist perceptions of optimal sitting and standing posture. Musculoskeletal Science and Practice, 39, 24-31. https://doi.org/10.1016/j.msksp.2018.11.004

Koseki, T., Kakizaki, F., Hayashi, S., Nishida, N., & Itoh, M. (2019). Effect of forward head posture on thoracic shape and respiratory function. Journal of Physical Therapy Science, 31(1), 63-68. https://doi.org/10.1589/jpts.31.63

Lin, G., Zhao, X., Wang, W., & Wilkinson, T. (2022). The relationship between forward head posture, postural control and gait: A systematic review. Gait & Posture, 98, 316-329. https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2022.10.008

Mahmoud, N. F., Hassan, K. A., Abdelmajeed, S. F., Moustafa, I. M., & Silva, A. G. (2019). The relationship between forward head posture and neck pain: A systematic review and meta-analysis. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 12(4), 562-577. https://doi.org/10.1007/s12178-019-09594-y

Matheve, T., Hodges, P., & Danneels, L. (2023). The role of back muscle dysfunctions in chronic low back pain: State-of-the-art and clinical implications. Journal of Clinical Medicine, 12(17), 5510. https://doi.org/10.3390/jcm12175510

McDaniels-Davidson, C., Davis, A., Wing, D., Macera, C., Lindsay, S. P., Schousboe, J. T., Nichols, J. F., & Kado, D. M. (2018). Kyphosis and incident falls among community-dwelling older adults. Osteoporosis International, 29(1), 163-169. https://doi.org/10.1007/s00198-017-4253-3

Negrini, S., Donzelli, S., Aulisa, A. G., Czaprowski, D., Schreiber, S., de Mauroy, J. C., Diers, H., Grivas, T. B., Knott, P., Kotwicki, T., Lebel, A., Marti, C., Maruyama, T., O'Brien, J., Price, N., Parent, E., Rigo, M., Romano, M., Stikeleather, L., … Zaina, F. (2018). 2016 SOSORT guidelines: Orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis and Spinal Disorders, 13, 3. https://doi.org/10.1186/s13013-017-0145-8

Richards, K., Beales, D., Smith, A., O'Sullivan, P., & Straker, L. (2021). Is neck posture subgroup in late adolescence a risk factor for persistent neck pain in young adults? A prospective study. Physical Therapy, 101(3), pzab007. https://doi.org/10.1093/ptj/pzab007

Rubinstein, S. M., de Zoete, A., van Middelkoop, M., Assendelft, W. J. J., de Boer, M. R., & van Tulder, M. W. (2019). Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 364, l689. https://doi.org/10.1136/bmj.l689

Saraceni, N., Kent, P., Ng, L., Campbell, A., Straker, L., & O'Sullivan, P. (2020). To flex or not to flex? Is there a relationship between lumbar spine flexion during lifting and low back pain? A systematic review with meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(3), 121-130. https://doi.org/10.2519/jospt.2020.9218

Sheikhhoseini, R., Shahrbanian, S., Sayyadi, P., & O'Sullivan, K. (2018). Effectiveness of therapeutic exercise on forward head posture: A systematic review and meta-analysis. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 41(6), 530-539.

Slater, D., Korakakis, V., O'Sullivan, P., Nolan, D., & O'Sullivan, K. (2019). "Sit up straight": Time to re-evaluate. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 49(8), 562-564.

Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). No consensus on causality of spine postures or physical exposure and low back pain: A systematic review of systematic reviews. Journal of Biomechanics, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006

World Health Organization. (2020). WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour. World Health Organization.