דלקת בגידי המפשעה: תסמינים, אבחון וטיפול

דלקת בגידי המפשעה: תסמינים, אבחון וטיפול נדונים כאן בהרחבה. דלקת בגידי המפשעה (Groin Tendonitis) היא פציעה שכיחה ומגבילה, המשפיעה בעיקר על ספורטאים העוסקים בריצה, כדורגל, טניס או שינויי כיוון מהירים, אך עלולה להתפתח גם באוכלוסייה הכללית עקב עומס יתר. אזור המפשעה מנקז אליו מערכת גידים ושרירים מורכבת, ובראשם השרירים המקרבים של הירך (Adductors), האחראים על ייצוב האגן ותנועת הרגליים. כאשר נוצר עומס חוזר ונשנה, או כתוצאה מטראומה נקודתית, מתפתחים מיקרו-קרעים בסיבי הגיד המובילים לתהליך דלקתי טורדני, המלווה ברגישות מקומית, נוקשות בבקרים וכאב חד בזמן מאמץ או מתיחה.

חשיבותו של אבחון מוקדם ומדויק היא קריטית, שכן תסמיני הדלקת נוטים להסתוות ולהידמות לבעיות אחרות באזור, כגון בקע או פגיעה במפרק הירך. הזנחת המצב או חזרה חפוזה לפעילות עלולות להפוך את הדלקת האקוטית לבעיה כרונית קשה לטיפול. מאמר זה יסקור לעומק את התסמינים הנפוצים המאפיינים דלקת בגידי המפשעה, יציג את דרכי האבחון המקצועיות הכוללות בדיקות פיזיקליות והדמיות, ויפרט את פרוטוקול הטיפול המקיף – החל ממנוחה, פיזיותרפיה ממוקדת, טיפול כירופרטי עם גלי הלם ולייזר רך, ועד לפתרונות מתקדמים שישיבו אתכם לשגרה מלאה ללא כאב.

דלקת בגידי המפשעה: תסמינים, אבחון וטיפול – רקע

כאב שמופיע בחיבור שבין הירך לאגן מתואר לעיתים כ“דלקת בגידי המפשעה”, אך מבחינה רפואית המונח רחב יותר ממה שנדמה. באזור המפשעה עוברים מספר שרירים, גידים, מפרקים, עצבים ומבנים של דופן הבטן, וכל אחד מהם עלול לגרום לכאב דומה. אצל ספורטאים, אחד המקורות השכיחים הוא עומס על גידי המקרבים של הירך, ובעיקר על גיד השריר המקרב הארוך – adductor longus – באזור שבו הוא מתחבר לעצם החיק.

כאשר הכאב מתחיל בהדרגה ונמשך שבועות או חודשים, לעיתים נכון יותר להשתמש במונח טנדינופתיה של גידי המפשעה ולא “דלקת”. בטנדינופתיה כרונית קיימים שינויים ביכולת הגיד להתמודד עם עומס, ולעיתים גם שינויים במבנה הרקמה, בעוד שדלקת חריפה אינה בהכרח הגורם הדומיננטי. לכן טיפול המתמקד רק ב“הורדת הדלקת” עלול להחמיץ את המרכיב החשוב ביותר: שיקום יכולת הגיד והשרירים לשאת עומס בהדרגה (Bisciotti et al., 2024; Thorborg, 2023).

מהי דלקת בגידי המפשעה?

המפשעה היא אזור אנטומי מורכב שבין הבטן התחתונה לחלק הפנימי של הירך. כאב באזור זה יכול להגיע מהשרירים המקרבים, מכופפי הירך, מפרק הירך, עצם החיק, התעלה המפשעתית או ממבנים שאינם שייכים כלל למערכת השריר והשלד.

הסיווג המקובל של כאב מפשעה אצל ספורטאים, המבוסס על הסכמת דוחה, מחלק את הבעיה בין היתר לכאב הקשור למקרבים, כאב הקשור ל־iliopsoas, כאב הקשור למפשעה עצמה, כאב הקשור לעצם החיק וכאב שמקורו במפרק הירך. אצל אותו אדם יכולים להתקיים שני מקורות ואף יותר בו־זמנית (Weir et al., 2015).

כאב מפשעה הקשור למקרבים

Adductor-related groin pain הוא המצב המזוהה ביותר עם מה שמכונה בציבור “דלקת בגידי המפשעה”. האבחנה הקלינית מבוססת בדרך כלל על רגישות באזור המקרבים ועל כאב שמופיע כאשר המטופל מכווץ את השרירים המקרבים נגד התנגדות (Weir et al., 2015).

השריר שנפגע לעיתים קרובות הוא adductor longus. הגיד שלו מתחבר בסמוך לעצם החיק ומשתתף בהעברת כוחות בין הירך לאגן. בעיטות, שינויי כיוון, האצות ובלימות מהירות עלולים ליצור עומסים גדולים באזור זה (Mitrousias et al., 2023; Bisciotti et al., 2024).

כאב הקשור ל־iliopsoas

ה־iliopsoas הוא אחד מכופפי הירך המרכזיים. גירוי או טנדינופתיה של הגיד יכולים ליצור כאב עמוק בחלק הקדמי של המפשעה, ולעיתים תחושת קפיצה או “קליק” בזמן תנועת הירך. כאב ממקור זה נוטה להחמיר בפעולות הכוללות כיפוף חוזר של הירך, ריצה בעלייה, הרמת הברך או תנועות ספורטיביות שבהן הירך עוברת במהירות מכיפוף ליישור. מאחר שהתסמינים דומים למצבים תוך־מפרקיים של הירך, בדיקה קלינית מסודרת חשובה לפני שמניחים שמדובר ב“דלקת בגיד” בלבד (Weir et al., 2015; Mitrousias et al., 2023).

האם באמת מדובר בדלקת?

בפציעה חריפה של שריר או גיד קיימת תגובה דלקתית כחלק מתהליך הריפוי. מצב זה יכול להתרחש לאחר תנועה פתאומית, בעיטה חזקה, החלקה או מתיחה לא מבוקרת. לעומת זאת, כאב שנבנה בהדרגה במשך שבועות או חודשים מתאים יותר לתמונה של טנדינופתיה הקשורה לעומס חוזר. במקרים כאלה הגיד עלול להיות מעובה, רגיש ולשאת עומס בצורה פחות יעילה, אך אין הכרח שקיימת “דלקת” משמעותית שניתן פשוט להעלים באמצעות תרופה (Bisciotti et al., 2024).

להבחנה הזאת יש משמעות טיפולית. בטנדינופתיה כרונית המטרה אינה להימנע מכל עומס, אלא למצוא את כמות העומס שהרקמה יכולה לסבול ולבנות בהדרגה כוח ועמידות.

אילו גידים ושרירים יכולים לגרום לכאב במפשעה?

חשוב לדעת:

מבנים אלה קשורים זה לזה מבחינה אנטומית ומכאנית. באזור עצם החיק קיימת מערכת מורכבת של גידים, אפונאורוזות ורצועות המעבירה כוחות בין שרירי הבטן למקרבי הירך. זו אחת הסיבות לכך שכאב מפשעה כרוני עשוי לערב יותר ממבנה אחד (Bisciotti et al., 2024).

מהם התסמינים של דלקת או טנדינופתיה בגידי המפשעה?

התסמין העיקרי הוא כאב באזור המפשעה, אך מיקום הכאב המדויק מספק מידע חשוב. בטנדינופתיה של המקרבים הכאב מופיע לעיתים בסמוך לעצם החיק ויכול להתפשט לאורך החלק הפנימי של הירך. הכאב בדרך כלל מוחמר בפעילות שמפעילה כוח דרך המקרבים: בעיטה בכדור, שינוי כיוון, ריצה מהירה, האצה, החלקה לצד, מעבר מעמידה על רגל אחת או קירוב הרגליים נגד התנגדות.

בשלבים הראשונים האדם יכול להרגיש כאב רק בתחילת האימון או לאחריו. בהמשך הכאב עלול להופיע במהלך הפעילות ולפגוע במהירות, בכוח הבעיטה וביכולת לבצע שינויי כיוון.

תסמינים אופייניים

• כאב בצד הפנימי של המפשעה.
• רגישות במגע סמוך לעצם החיק.
• כאב כאשר מצמידים את הברכיים זו לזו כנגד התנגדות.
• כאב במהלך ריצה, בעיטה ושינוי כיוון.
• נוקשות בתחילת פעילות או בבוקר.
• כאב לאחר אימון מאומץ.
• ירידה בכוח המקרבים.
• קושי להאיץ או לבצע ספרינט.
• לעיתים כאב בעת קימה מהמיטה או יציאה מהרכב.

מחקרים מצאו שספורטאים הסובלים מכאב מפשעה הקשור למקרבים מציגים לעיתים כוח קירוב ירך נמוך יותר מספורטאים ללא כאב (Thorborg et al., 2014; Nevin & Delahunt, 2014).

מה ההבדל בין מתיחת מפשעה לבין טנדינופתיה?

מתיחת שריר חריפה וטנדינופתיה כרונית אינן אותו מצב, גם אם שתיהן גורמות לכאב באותו מקום.

חשוב לזכור:

פציעה חריפה יכולה להפוך לבעיה ממושכת כאשר החזרה לפעילות מהירה מדי או כאשר כוח המקרבים אינו משוקם. מצד שני, טנדינופתיה יכולה להתחיל ללא שום אירוע טראומטי ברור.

מה גורם לטנדינופתיה בגידי המפשעה?

הגורם העיקרי הוא בדרך כלל חוסר התאמה בין העומס המופעל על הרקמה לבין היכולת שלה להתמודד איתו. העומס יכול לעלות עקב הגדלה מהירה של נפח האימונים, יותר משחקים, מעבר למשטח אחר, שינוי בתוכנית הכושר או חזרה מהירה לאחר פגרה.

בספורט כמו כדורגל, הוקי, רוגבי וכדוריד המקרבים נדרשים לבלום ולהפיק כוח במהירות גבוהה. בעיטות ושינויי כיוון מעמיסים במיוחד על adductor longus (Whittaker et al., 2015; Thorborg, 2023).

פציעת מפשעה קודמת

היסטוריה של כאב או פציעת מפשעה היא אחד מגורמי הסיכון החוזרים במחקר. רקמה שלא חזרה לכוח ולתפקוד מלא עלולה להיות רגישה יותר כאשר העומס עולה שוב (Whittaker et al., 2015).

חולשה של מקרבי הירך

מספר מחקרים מצביעים על קשר בין כוח מקרבים נמוך לבין כאב ופציעות מפשעה. עם זאת, חולשה אינה תמיד הסיבה הראשונית: כאב עצמו יכול לגרום להפחתת כוח, ולכן חשוב להיזהר מהנחה שכל הבדל במדידה הוא גורם לפציעה (Bourne et al., 2020; Thorborg et al., 2014).

שינוי חד בעומס

אימוני קדם־עונה, טורניר צפוף או חזרה לאימונים לאחר הפסקה יכולים להעלות את העומס מהר יותר מהיכולת של הגיד להסתגל. ברוב תוכניות השיקום המודרניות ניהול העומס נחשב חלק מרכזי ולא רק “הפסקת פעילות” (Thorborg, 2023).

טווח תנועה של הירך

טווח מוגבל במפרק הירך נבדק כגורם סיכון אפשרי לכאב מפשעה. סקירות מצאו קשרים בחלק מהמחקרים אך התוצאות אינן אחידות, ולכן אין הצדקה להניח שכל מטופל עם מפשעה כואבת חייב “לפתוח” בכוח את הירך (Tak et al., 2017).

באילו ענפי ספורט דלקת בגידי המפשעה שכיחה?

הבעיה שכיחה במיוחד בענפים הכוללים:

• בעיטות חוזרות.
• שינויי כיוון מהירים.
• האצות ובלימות.
• החלקות לצד.
• תנועות פישוק וקירוב.
• עומסים חד־צדדיים חוזרים.

כדורגל הוא אחד מענפי הספורט הנחקרים ביותר בהקשר זה. כאב מפשעה עשוי להמשיך גם כאשר הספורטאי עדיין מתאמן ומשחק, ולכן נתונים המבוססים רק על “ימי היעדרות” עלולים להמעיט בהיקף הבעיה (Bisciotti et al., 2024).

כיצד מאבחנים דלקת בגידי המפשעה?

האבחנה מתחילה בהיסטוריה רפואית ובבדיקה ולא ב־MRI. מטרת הבדיקה היא לזהות איזה מבנה משחזר את הכאב ולוודא שאין מקור מסוכן או אחר שמחקה טנדינופתיה.

בירור אופי הכאב

חשוב לברר מתי הכאב התחיל, האם היה אירוע טראומטי, אילו פעילויות מחמירות אותו, האם הכאב מופיע גם במנוחה ומהי תגובת האזור ביום שאחרי אימון. כאב שהופיע באופן פתאומי במהלך בעיטה שונה מכאב שהלך והחמיר לאורך חודשיים. כאב לילי משמעותי או כאב ללא קשר לתנועה מחייבים חשיבה רחבה יותר.

מישוש המקרבים

בכאב הקשור למקרבים קיימת בדרך כלל רגישות במישוש של האזור הסמוך לחיבור השרירים לעצם החיק. מישוש לבדו אינו מספיק, משום שגם ספורטאים בריאים יכולים להיות רגישים באזור.

בדיקת קירוב נגד התנגדות

כאשר המטופל מנסה לקרב את הירך כנגד התנגדות ומופיע כאב מוכר במקרבים, הממצא תומך באבחנה של adductor-related groin pain. לפי הסכמת דוחה, שילוב של רגישות במקרבים וכאב בקירוב נגד התנגדות הוא חלק מרכזי מההגדרה הקלינית (Weir et al., 2015).

Adductor squeeze test

בבדיקת squeeze המטופל לוחץ את הברכיים או הרגליים פנימה כנגד התנגדות או מכשיר מדידה. הבדיקה יכולה להעריך כאב וכוח. היא שימושית במעקב אחר שיקום, אך אינה מוכיחה לבדה שהגיד הוא מקור הכאב. מחקרים מצאו שהבדיקה רגישה לכאב מפשעה אך אינה ספציפית מספיק כדי להבדיל בין כל האבחנות האפשריות (Nevin & Delahunt, 2014).

בדיקת מפרק הירך

יש לבדוק כיפוף, יישור וסיבובי ירך ולהעריך האם תנוחות מסוימות יוצרות כאב עמוק. בעיות כגון femoroacetabular impingement ופגיעה בלברום יכולות להופיע ככאב מפשעה. בדיקה חיובית אינה מוכיחה לבדה מחלה תוך־מפרקית. ממצאים במפרק הירך חייבים להיות מפורשים יחד עם ההיסטוריה והתפקוד.

האם צריך MRI או אולטרסאונד?

לא כל כאב מפשעה דורש הדמיה. במקרים רבים ניתן להתחיל טיפול לאחר הערכה קלינית טובה.

אולטרסאונד

אולטרסאונד מאפשר להעריך את הגידים והרקמות הרכות, והוא יכול להדגים עיבוי, שינויים במבנה הגיד, קרע או בעיות באזור המפשעה. יתרון נוסף הוא האפשרות לבצע בדיקה דינמית. כאשר קיים חשד לבקע מפשעתי או לחולשה בדופן התעלה, אולטרסאונד דינמי יכול להיות שימושי יותר מ־MRI במצבים מסוימים (Bisciotti et al., 2024).

MRI

MRI מספק תמונה מפורטת של השרירים, הגידים, עצם החיק ומפרק הירך. בטנדינופתיה של adductor longus ניתן לראות לעיתים עלייה באות, עיבוי או שינוי באזור החיבור לעצם (Bisciotti et al., 2024). חשוב לזכור שממצא בהדמיה אינו בהכרח מקור הכאב. שינויים בגידים ובעצם החיק יכולים להופיע גם אצל ספורטאים ללא תסמינים. לכן אין לטפל ב־MRI במקום במטופל.

אילו מצבים יכולים להיראות כמו דלקת בגידי המפשעה?

כאבי מפשעה הם אתגר אבחוני משום שמחלות שונות יוצרות תסמינים דומים.

חשוב לזכור:

השבר בצוואר הירך חשוב במיוחד אצל רצים ואנשים שהעלו את עומס האימונים במהירות. עיכוב באבחנה של שבר מאמץ באזור זה עלול להיות משמעותי (Bernstein et al., 2022).

מתי כאב מפשעה מחייב בדיקה רפואית מהירה?

יש לפנות לבדיקה כאשר מופיעים:

• כאב פתאומי חזק לאחר טראומה.
• חוסר יכולת לדרוך.
• כאב שהולך ומתגבר למרות הפחתת עומס.
• חום, נפיחות או אודם משמעותיים.
• כאב באשך או נפיחות באשכים.
• בליטה כואבת במפשעה.
• נימול או חולשה ברגל.
• כאב לילי שאינו תלוי בתנוחה.
• ירידה בלתי מוסברת במשקל.
• כאב עמוק לאחר עלייה משמעותית בנפח הריצה.
• כאב אצל נער או נערה לאחר בעיטה או ספרינט עם חשד לשבר תלישה.

במצבים אלה לא נכון להתחיל מתיחות אגרסיביות או מניפולציה לפני השלמת בירור.

כיצד מטפלים בדלקת בגידי המפשעה?

ברוב המקרים הטיפול הראשוני הוא שמרני. הגישה המודרנית מתמקדת בניהול העומס ובשיקום אקטיבי, ולא רק במנוחה, עיסוי או תרופות.

סקירות של טיפולים בכאב מפשעה ממושך מצאו שהראיות הטובות יותר תומכות בתוכניות פעילות הכוללות חיזוק של המקרבים, הירך והגו. טיפול ידני יכול להשתלב, אך לבדו אינו מספק את ההסתגלות הנדרשת מהגיד (Charlton et al., 2017; Bisciotti et al., 2021).

שלב ראשון בטיפול: התאמת עומס

מנוחה מוחלטת לאורך שבועות אינה בדרך כלל המטרה. במקום זאת מפחיתים זמנית את הפעולות שמייצרות את הכאב הגבוה ביותר.

שחקן כדורגל עשוי להפחית בעיטות חזקות וספרינטים אך להמשיך להתאמן באופניים, לבצע חיזוק או לעבוד על טכניקה שאינה מעוררת כאב. רץ יכול להפחית מהירות או מרחק ולעבור זמנית לפעילות בעלת עומס נמוך יותר.

התגובה ביום שלאחר האימון חשובה. אם כאב קל בזמן תרגול חוזר לרמת הבסיס בתוך זמן סביר, ייתכן שהמינון מתאים. החמרה משמעותית שנמשכת מספר ימים מצביעה בדרך כלל על כך שהעומס היה גדול מדי.

תרגילי חיזוק למקרבי הירך

חיזוק הוא אחד המרכיבים המרכזיים בשיקום. ניתן להתחיל בכיווץ איזומטרי שבו המקרבים מפיקים כוח ללא שינוי משמעותי באורך השריר, ולאחר מכן להתקדם לתרגילים דינמיים. המטרה אינה לבצע את התרגיל הקשה ביותר במהירות האפשרית. הגיד והשריר צריכים לעבור בהדרגה מעומס פשוט לעומס הדומה לזה הנדרש בספורט (Thorborg, 2023).

שלב מוקדם: כיווץ איזומטרי

דוגמה נפוצה היא הצמדת כדור או כרית בין הברכיים ולחיצה בעוצמה נסבלת. ניתן להתאים את עוצמת הכיווץ לפי רמת הכאב.

שלב ביניים: קירוב דינמי

אפשר להשתמש בגומייה או במכשיר התנגדות ולהפעיל את המקרבים לאורך טווח תנועה. בהמשך ניתן להגדיל בהדרגה את ההתנגדות.

שלב מתקדם: Copenhagen Adduction

תרגיל Copenhagen Adduction יוצר עומס משמעותי על המקרבים ומשמש בתוכניות כוח ומניעה. הוא אינו בהכרח מתאים לשלב החריף ויש לו גרסאות קלות ומתקדמות. מחקרים מצביעים על כך שתוכניות המתמקדות בחיזוק המקרבים מסוגלות להעלות את כוח הקירוב ולהשפיע על גורמי סיכון לפציעות מפשעה (Schaber et al., 2021).

חיזוק שרירי הישבן והגו

אזור המפשעה אינו פועל בבידוד. שינוי כיוון, ריצה ובעיטה דורשים תיאום בין המקרבים, מרחיקי הירך, שרירי הישבן, הגו והרגל הנגדית. תוכניות שיקום מוצלחות משלבות לעיתים תרגילי ירך וגו לצד חיזוק ישיר של המקרבים. במחקר עוקבה גדול, תוכנית שיקום שהתמקדה גם בשליטה בין מקטעי הגוף הייתה קשורה לשיפור במדדים קליניים וביומכניים אצל ספורטאים עם כאב מפשעה (King et al., 2018).

אין משמעות הדבר שקיימת “חולשת ליבה” אחת שגורמת לכל כאב מפשעה. התרגילים צריכים להיבחר לפי הממצאים והדרישות של המטופל.

האם כדאי למתוח את המפשעה?

מתיחות יכולות להיות נעימות ולעזור לחלק מהמטופלים להרגיש פחות נוקשות, אבל הן אינן הטיפול המרכזי בטנדינופתיה. מתיחה חזקה של גיד רגיש יכולה לעיתים להגביר את הכאב. לכן המטרה אינה להגיע לטווח המרבי בכל מחיר.

כאשר קיימת הגבלת תנועה אמיתית, ניתן לשלב מתיחות עדינות או תרגילי ניידות כחלק מתוכנית רחבה. ההתקדמות בעומס ובכוח חשובה בדרך כלל יותר מ“גמישות מושלמת” (Charlton et al., 2017).

טיפול ידני בכאב מפשעה

טיפול ידני יכול לכלול הנעה של מפרק הירך, טיפול ברקמות רכות, עבודה עדינה באזור המקרבים או טיפול באזורים סמוכים כאשר נמצאה מגבלת תנועה רלוונטית. בניסוי אקראי שהשווה תוכנית טיפול ידני רב־רכיבית לתרגול אצל ספורטאים עם כאב ממושך הקשור למקרבים, נמצאו הבדלים בחלק מהתוצאות ובמהירות החזרה לפעילות. עם זאת, אין בכך הוכחה שטיפול ידני לבדו עדיף על שיקום אקטיבי (Weir et al., 2011).

השימוש הטוב ביותר בטיפול ידני הוא לרוב כתוספת: להפחית כאב או נוקשות מספיק כדי לאפשר לאדם לבצע תרגילים ולהתקדם בעומס.

תרופות נוגדות דלקת ומשככי כאבים

כאשר הכאב חריף, רופא עשוי להמליץ לתקופה מוגבלת על תרופה לשיכוך כאב או על נוגד דלקת בהתאם למצב הבריאותי. בטנדינופתיה ממושכת תרופות אינן בונות מחדש את יכולת הגיד לשאת עומס. לכן גם אם הן מקלות זמנית, יש לטפל בגורמי העומס ובכוח. תרופות נוגדות דלקת אינן מתאימות לכל אדם, במיוחד בנוכחות מחלות כליה, כיב קיבה, תרופות לדילול דם או מצבים רפואיים אחרים. אין ליטול אותן באופן ממושך ללא ייעוץ.

האם זריקות PRP יכולות לעזור?

PRP משמש בחלק ממרפאות הספורט לטיפול בטנדינופתיות, אך הראיות הספציפיות לטנדינופתיה של מקרבי המפשעה מוגבלות. דוח מקרה מ־2024 תיאר ספורטאי צעיר עם כאב הקשור למקרבים שטופל ב־PRP בהנחיית אולטרסאונד בשילוב תוכנית שיקום וחזר לפעילות. מאחר שמדובר במקרה יחיד ללא קבוצת ביקורת, אי אפשר לדעת כמה מהשיפור נבע מהזריקה וכמה מהשיקום והמהלך הטבעי (Zeppieri et al., 2024).

לכן PRP אינו אמור להיות טיפול קו ראשון אוטומטי. כאשר טיפול שמרני מסודר נכשל, ניתן לדון באפשרויות עם רופא ספורט או אורתופד.

האם זריקת סטרואידים מתאימה?

זריקת סטרואידים עשויה להפחית כאב ודלקת במצבים מסוימים סביב המפשעה, אך טנדינופתיה כרונית אינה בהכרח תהליך דלקתי פשוט. יש חשיבות רבה למיקום ההזרקה, לאבחנה ולמבנה המעורב. הזרקה לתוך גיד עצמו שונה מהזרקה לבורסה או לאזור אחר. לפיכך, זריקה אינה החלטה שאמורה להתבסס רק על העובדה שכואב “בגיד”. יש להגיע לאבחנה ברורה ולשקול את היתרונות והחסרונות עם רופא מתאים.

מתי שוקלים ניתוח?

ניתוח אינו טיפול שגרתי בטנדינופתיה של המקרבים. מרבית המטופלים מתחילים בטיפול שמרני ממושך ומובנה. ניתוח נשקל כאשר קיימת אבחנה ברורה, התסמינים ממושכים ומשמעותיים ולא חל שיפור למרות שיקום איכותי. במקרים מסוימים מתגלה גם בעיה של דופן המפשעה, פגיעה אפונאורוטית או בעיה תוך־מפרקית המחייבת טיפול שונה.

הספרות הכירורגית משתמשת במגוון אבחנות וטכניקות, ולכן חשוב במיוחד לוודא שהמבנה שבו מתכוונים לטפל אכן מתאים לתסמינים (Bisciotti et al., 2021).

כירופרקטיקה ודלקת בגידי המפשעה

כירופרקטיקה יכולה להשתלב בטיפול שמרני בכאב מפשעה כאשר הכירופרקט עובד בגישה שרירית־שלדית מבוססת ראיות. התרומה העיקרית אינה “להחזיר את האגן למקום”, אלא לבצע הערכה תפקודית, לזהות מגבלות רלוונטיות, להפחית כאב ולעזור למטופל לחזור בהדרגה לעומס.

כירופרקט יכול להעריך את מפרק הירך, עמוד השדרה המותני, טווחי התנועה, כוח המקרבים, שרירי הישבן ודפוסי תנועה כמו סקוואט, ריצה ושינוי כיוון.

טיפול כירופרקטי כחלק משיקום פעיל

הטיפול יכול לכלול טכניקות ידניות עדינות, טיפול ברקמות רכות, מוביליזציה של מפרקים ותרגילי תנועה. כאשר הטיפול מפחית כאב או מאפשר תנועה נוחה יותר, ניתן להשתמש בחלון הזה כדי להתקדם בתרגילי החיזוק.

הראיות הספציפיות לכך ש“כירופרקטיקה” כמקצוע עדיפה על מקצועות שיקום אחרים בטנדינופתיה של המפשעה אינן חזקות. לעומת זאת, קיימות ראיות לכך שטיפול ידני בשילוב תרגול יכול להשתלב בניהול כאב מפשעה אצל חלק מהמטופלים (Weir et al., 2011; Charlton et al., 2017). לכן הטיפול הכירופרקטי הטוב ביותר במקרה כזה הוא בדרך כלל רב־רכיבי ולא תלוי במניפולציה בלבד. טיפול כזה עשוי לכלול שימוש בגלי הלם, לייזר רך וטכניקות ריפוי אחרות.

הערכת כל השרשרת התנועתית

במקרים מתאימים הכירופרקט יכול לבדוק האם קיימים כאב או מגבלה בעמוד השדרה, בירך, בברך או בקרסול שמשנים את אופן התנועה. עם זאת, אין צורך “לתקן” כל אסימטריה שנמצאת בבדיקה. לא כל הבדל בין שני הצדדים הוא פתולוגי. מטרת ההערכה היא לזהות ממצא שמשפיע על התפקוד ושניתן לשנותו, ולא ליצור רשימת “ליקויים” אצל אדם בריא.

כירופרקטיקה ומניעת כאבי מפשעה

הכירופרקט יכול להשתלב במניעה באמצעות בדיקת היסטוריית פציעות, מעקב אחר כוח המקרבים, בניית תוכנית חיזוק והדרכה לגבי שינויי עומס. מחקרים מצאו שחיזוק ייעודי של המקרבים עשוי להפחית גורמי סיכון ולהיות מרכיב משמעותי בתוכניות מניעה (Hölmich et al., 2010; Charlton et al., 2017). המטרה אינה למנוע כל פציעה, אלא לשפר את יכולת הרקמות להתמודד עם הדרישות הצפויות.

מתי כירופרקטיקה אינה מתאימה כטיפול ראשון?

אין לבצע טיפול מניפולטיבי באזור כאשר קיים חשד לשבר מאמץ, שבר תלישה, בקע כלוא, זיהום, גידול, פגיעה משמעותית במפרק או כאב חריף שהסיבה לו אינה ברורה. גם חולשה נוירולוגית, נימול משמעותי, טראומה קשה או כאב באשך מצריכים בירור רפואי. כירופרקט אחראי צריך לזהות מתי הכאב אינו מתאים לפגיעה שרירית־שלדית ולהפנות למקצוע המתאים.

כמה זמן לוקח להחלים?

אין משך אחיד. פציעה חריפה קלה יכולה להשתפר בתוך מספר שבועות, בעוד שטנדינופתיה ממושכת יכולה לדרוש חודשים של שיקום. הזמן מושפע ממשך התסמינים לפני התחלת הטיפול, דרגת הכאב, היסטוריית פציעות, כוח המקרבים והיכולת להפחית זמנית פעילויות מחמירות.

תוכנית שיקום המבוססת על קריטריונים ולא רק על לוח שנה מאפשרת להתקדם כאשר כוח, תנועה וביצועים חוזרים לרמה מספקת. מחקרים על פציעות מקרבים חריפות מצביעים על יתרון בגישה כזאת לצורך חזרה מסודרת לספורט (Serner et al., 2020).

כיצד יודעים שמותר לחזור לריצה ולספורט?

היעלמות כאב במנוחה אינה מספיקה. הספורטאי צריך להיות מסוגל להתמודד עם דרישות הענף.

שלב ראשון: פעילות בסיסית

הליכה, עלייה במדרגות ותרגילי כוח צריכים להיות אפשריים ללא החמרה משמעותית.

שלב שני: ריצה קלה

מתחילים בריצה בקצב נמוך ומגדילים בהדרגה את המשך.

שלב שלישי: האצות ושינויי כיוון

כאשר ריצה ישרה נסבלת, מוסיפים מהירות ושינויים בכיוון.

שלב רביעי: פעילות ספציפית לענף

שחקן כדורגל חוזר בהדרגה למסירות, בעיטות קלות, בעיטות חזקות ותנועה תחת לחץ.

שלב חמישי: אימון מלא

השלב האחרון לפני משחק הוא היכולת לבצע אימון המדמה את דרישות התחרות ללא החמרה משמעותית במהלך האימון וביום שאחריו.

מהו תפקיד הכאב בזמן השיקום?

היעד אינו בהכרח אפס כאב בכל רגע. בחלק מתוכניות הטנדינופתיה ניתן לבצע פעילות ברמת כאב קלה ונסבלת, כל עוד התסמינים אינם ממשיכים לעלות ואינם מחמירים באופן משמעותי לאחר האימון. המבחן החשוב הוא התגובה לאורך זמן. אם כל אימון גורם להחמרה שנמשכת יומיים או שלושה, יש צורך להפחית עומס. אם הכאב נשאר יציב או פוחת והיכולת עולה, ניתן להתקדם בהדרגה. ניהול עומס כזה מאפשר להימנע משני הקצוות: מנוחה מוחלטת מחד, והתעלמות מכאב משמעותי מאידך (Thorborg, 2023).

האם אפשר למנוע דלקת וטנדינופתיה בגידי המפשעה?

לא ניתן למנוע כל פציעה, אך ניתן להפחית גורמי סיכון.

חיזוק המקרבים

חיזוק הדרגתי של המקרבים הוא אחד האמצעים החשובים ביותר, במיוחד בענפים הכוללים בעיטות ושינויי כיוון. תוכניות מניעה הכוללות תרגילי מקרבים נחקרו בכדורגל והראו תוצאות מבטיחות (Hölmich et al., 2010).

עלייה הדרגתית בעומס

יש להימנע מקפיצה חדה בנפח הספרינטים, הבעיטות והמשחקים לאחר תקופת חוסר פעילות.

חיזוק כללי

שרירי הישבן, הרגל והגו צריכים להיות מסוגלים להשתתף בהעברת הכוח ולא להשאיר את המקרבים כקבוצת השרירים היחידה המתמודדת עם הדרישה.

חזרה מלאה לאחר פציעה

פציעה קודמת היא גורם סיכון חשוב. חזרה רק משום שהכאב חלף, בלי לשחזר כוח וביצועים, עלולה להשאיר פער תפקודי.

טבלה: תוכנית טיפול מדורגת לדלקת בגידי המפשעה

טעויות נפוצות בטיפול בדלקת בגידי המפשעה

מנוחה מוחלטת במשך חודשים

מנוחה יכולה להפחית כאב, אך היא אינה בהכרח משפרת את יכולת הגיד לשאת עומס. כאשר חוזרים לאותה פעילות ללא שיקום, התסמינים עלולים לחזור.

מתיחה חזקה בכל יום

אם המתיחה עצמה לוחצת על הגיד הרגיש ומעוררת כאב, הגדלת הטווח בכוח אינה בהכרח מועילה.

טיפול פסיבי בלבד

עיסוי, דיקור או טיפול ידני יכולים לעזור בסימפטומים, אך ללא בניית כוח ועמידות התוצאה עשויה להיות זמנית.

חזרה מהירה מדי

היכולת לרוץ קל אינה אומרת שהאדם כבר מוכן לספרינט, בעיטה או שינוי כיוון.

טיפול לפי MRI בלבד

ממצא של “טנדינוזיס” אינו מחייב טיפול אם הוא אינו מתאים לתסמינים. גם ההפך נכון: MRI שאינו מרשים אינו מבטל כאב ותפקוד לקוי.

שאלות נפוצות על דלקת בגידי המפשעה

האם דלקת בגידי המפשעה יכולה לעבור לבד?

מקרה קל בעקבות עלייה זמנית בעומס עשוי להשתפר לאחר התאמת פעילות. כאשר הכאב נמשך שבועות, חוזר בכל ניסיון לחזור לספורט או פוגע בכוח, מומלץ לבצע הערכה ולבנות תוכנית שיקום.

האם כדאי להפסיק להתאמן לחלוטין?

לא בהכרח. ברוב המקרים עדיף להפחית את הפעילויות שמחמירות את הכאב ולשמור על פעילות שאינה יוצרת תגובה משמעותית. המינון נקבע לפי חומרת המצב.

האם אפשר להמשיך לרוץ?

לעיתים כן. אם ריצה קלה גורמת לכאב נמוך שאינו מחמיר לאחר מכן, היא עשויה להישאר בתוכנית. כאשר קיימת צליעה או החמרה ברורה ביום שלאחר הריצה, יש להפחית עומס.

האם Copenhagen Adduction מתאים לכל אדם?

לא. זהו תרגיל שניתן להעמיס בו מאוד על המקרבים. יש גרסאות שונות, ובשלבים מוקדמים לעיתים מתחילים בתרגילים פשוטים יותר.

האם כאב במפשעה הוא תמיד גיד?

לא. מפרק הירך, עצם החיק, בקע, שבר מאמץ, עצב ומבנים פנימיים יכולים ליצור כאב דומה. זו אחת הסיבות שאבחון מדויק חשוב במיוחד.

האם כירופרקטיקה יכולה לעזור?

כן, אצל מטופלים מתאימים היא יכולה לתרום להפחתת כאב, שיפור תנועה ובניית תוכנית חזרה לעומס. התרומה צריכה להיות חלק משיקום פעיל ולא תחליף לחיזוק.

האם מניפולציה “מסדרת את האגן” ומרפאה את הגיד?

אין בסיס טוב לטענה שטנדינופתיה של המקרבים נגרמת מכך שהאגן “יצא מהמקום”. טיפול ידני עשוי להשפיע על כאב ותנועה, אך הגיד זקוק גם להעמסה וחיזוק.

האם צריך MRI לפני שמתחילים טיפול?

לא ברוב המקרים. MRI נשקל כאשר האבחנה אינה ברורה, כאשר קיים חשד לפגיעה אחרת או כאשר אין התקדמות למרות טיפול מתאים.

סיכום: דלקת בגידי המפשעה דורשת אבחון מדויק ושיקום הדרגתי

“דלקת בגידי המפשעה” היא שם כללי שלעיתים מתאר למעשה כאב הקשור למקרבי הירך או טנדינופתיה של adductor longus. במקרים אחרים מקור הכאב יכול להיות iliopsoas, עצם החיק, מפרק הירך, דופן המפשעה או מבנה אחר. כאשר הבעיה כרונית, לא נכון לחשוב עליה רק כדלקת שיש “להוריד”. אחת המטרות המרכזיות היא לשפר את יכולת הגיד והשרירים להתמודד עם עומסי ריצה, בעיטה ושינוי כיוון.

האבחנה מבוססת קודם כול על ההיסטוריה והבדיקה הקלינית. MRI ואולטרסאונד יכולים לסייע כאשר קיים ספק, אך ממצאי הדמיה צריכים להתאים לתסמינים. הטיפול השמרני כולל בדרך כלל התאמת עומס, חיזוק הדרגתי של המקרבים והירך, עבודה על תפקוד וחזרה מדורגת לספורט. טיפול ידני ומתיחות יכולים להשתלב בהתאם לצורך, אך אינם מחליפים תוכנית העמסה.

כירופרקטיקה יכולה להיות חלק מועיל מהטיפול כאשר היא כוללת הערכה שרירית־שלדית, טיפול ידני מותאם, תרגילים, ניהול עומס והדרכה לחזרה לפעילות. במקביל, חשוב לזהות מצבים שבהם נדרש בירור רפואי ולא לבצע טיפול מניפולטיבי כאשר קיים חשד לשבר, פגיעה משמעותית או מקור שאינו שרירי־שלדי. הגישה היעילה ביותר אינה לשאול רק “איך מורידים את הדלקת?”, אלא מהו מקור הכאב, מהי יכולת הרקמה כיום וכיצד בונים אותה בהדרגה בחזרה לרמה שהמטופל צריך.

References:

Bernstein, E. M., Kelsey, T. J., Cochran, G. K., Deafenbaugh, B. K., & Kuhn, K. M. (2022). Femoral neck stress fractures: An updated review. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 30(7), 302-311.

Bisciotti, G. N., Chamari, K., Cena, E., Garcia, G. R., Vuckovic, Z., Bisciotti, A., Bisciotti, A., Zini, R., Corsini, A., & Volpi, P. (2021). The conservative treatment of longstanding adductor-related groin pain syndrome: A critical and systematic review. Biology of Sport, 38(1), 45-63.

Bisciotti, G. N., Di Pietto, F., Rusconi, G., Bisciotti, A., Auci, A., Zappia, M., & Romano, S. (2024). The role of MRI in groin pain syndrome in athletes. Diagnostics, 14(8), 814. doi:10.3390/diagnostics14080814

Bourne, M. N., Williams, M., Jackson, J., Williams, K. L., Timmins, R. G., & Pizzari, T. (2020). Preseason hip/groin strength and HAGOS scores are associated with subsequent injury in professional male soccer players. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(5), 234-242.

Charlton, P. C., Drew, M. K., Mentiplay, B. F., Grimaldi, A., & Clark, R. A. (2017). Exercise interventions for the prevention and treatment of groin pain and injury in athletes: A critical and systematic review. Sports Medicine, 47(10), 2011-2026. doi:10.1007/s40279-017-0742-y

Engebretsen, A. H., Myklebust, G., Holme, I., Engebretsen, L., & Bahr, R. (2010). Intrinsic risk factors for groin injuries among male soccer players: A prospective cohort study. The American Journal of Sports Medicine, 38(10), 2051-2057. doi:10.1177/0363546510375544

Farrell, S. G., Hatem, M., & Bharam, S. (2023). Acute adductor muscle injury: A systematic review on diagnostic imaging, treatment, and prevention. The American Journal of Sports Medicine, 51, 3591-3603.

Harris-Hayes, M., Steger-May, K., Bove, A. M., Foster, S. N., Mueller, M. J., Clohisy, J. C., & Fitzgerald, G. K. (2020). Movement pattern training compared with standard strengthening and flexibility among patients with hip-related groin pain: Results of a pilot multicentre randomised clinical trial. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 6, e000707.

Hölmich, P., Larsen, K., Krogsgaard, K., & Gluud, C. (2010). Exercise program for prevention of groin pain in football players: A cluster-randomized trial. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 20(6), 814-821. doi:10.1111/j.1600-0838.2009.00998.x

Jarosz, B. S. (2011). Individualized multi-modal management of osteitis pubis in an Australian Rules footballer. Journal of Chiropractic Medicine, 10(2), 105-110.

King, E., Franklyn-Miller, A., Richter, C., O’Reilly, E., Doolan, M., Moran, K., Strike, S., & Falvey, É. (2018). Clinical and biomechanical outcomes of rehabilitation targeting intersegmental control in athletic groin pain: Prospective cohort of 205 patients. British Journal of Sports Medicine, 52(16), 1054-1062.

Markovic, G., Šarabon, N., Pausic, J., & Hadžić, V. (2020). Adductor muscles strength and strength asymmetry as risk factors for groin injuries among professional soccer players: A prospective study. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(14), 4946.

Mitrousias, V., Chytas, D., Banios, K., Fyllos, A., Raoulis, V., Chalatsis, G., Baxevanidou, K., & Zibis, A. (2023). Anatomy and terminology of groin pain: Current concepts. Journal of ISAKOS, 8(5), 381-386.

Nevin, F., & Delahunt, E. (2014). Adductor squeeze test values and hip joint range of motion in Gaelic football athletes with longstanding groin pain. Journal of Science and Medicine in Sport, 17(2), 155-159.

Serner, A., Weir, A., Tol, J. L., Thorborg, K., Lanzinger, S., Otten, R., & Hölmich, P. (2020). Return to sport after criteria-based rehabilitation of acute adductor injuries in male athletes: A prospective cohort study. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 8(1), 2325967119897247. doi:10.1177/2325967119897247

Tak, I., Engelaar, L., Gouttebarge, V., Barendrecht, M., van den Heuvel, S., Kerkhoffs, G., Langhout, R., Stubbe, J., & Weir, A. (2017). Is lower hip range of motion a risk factor for groin pain in athletes? A systematic review with clinical applications. British Journal of Sports Medicine, 51(22), 1611-1621.

Thorborg, K. (2023). Current clinical concepts: Exercise and load management of adductor strains, adductor ruptures, and long-standing adductor-related groin pain. Journal of Athletic Training, 58(7-8), 589-601.

Thorborg, K., Branci, S., Nielsen, M. P., Tang, L., Nielsen, M. B., & Hölmich, P. (2014). Eccentric and isometric hip adduction strength in male soccer players with and without adductor-related groin pain: An assessor-blinded comparison. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 2(2), 2325967114521778. doi:10.1177/2325967114521778

Weir, A., Brukner, P., Delahunt, E., Ekstrand, J., Griffin, D., Khan, K. M., Lovell, G., Meyers, W. C., Muschaweck, U., Orchard, J., Paajanen, H., Philippon, M., Reboul, G., Robinson, P., Schache, A. G., Schilders, E., Serner, A., Silvers, H., Thorborg, K., … Hölmich, P. (2015). Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. British Journal of Sports Medicine, 49(12), 768-774. doi:10.1136/bjsports-2015-094869

Weir, A., Jansen, J. A., van de Port, I. G., van de Sande, H. B., Tol, J. L., & Backx, F. J. G. (2011). Manual or exercise therapy for long-standing adductor-related groin pain: A randomised controlled clinical trial. Manual Therapy, 16(2), 148-154.

Whittaker, J. L., Small, C., Maffey, L., & Emery, C. A. (2015). Risk factors for groin injury in sport: An updated systematic review. British Journal of Sports Medicine, 49(12), 803-809. doi:10.1136/bjsports-2014-094287

Zeppieri, G., Jr., Smith, M. S., & Roach, R. P. (2024). Nonsurgical management of adductor-related groin pain with ultrasound-guided platelet-rich plasma injection and physical therapy in a competitive soccer player: A case report. International Journal of Sports Physical Therapy, 19(7), 898-909. doi:10.26603/001c.120209