עמוד שדרה מותני

עמוד שדרה מותני הוא אחד האזורים הפגיעים ביותר אצל האדם המודרני. למעשה, חולים מחפשים מזור עבור כאבי גב תחתון שלהם יותר מכל מצב רפואי אחר. מחקרים רבים בוצעו בעולם כדי לחקור את עמוד השדרה המותני על חמשת חוליותיו ורקמותיו. החוקרים מנסים להבין מדוע הגב התחתון הוא מקור שכיח לכאב, מוגבלות ועוגמת נפש עבור בני האדם. ידע מפורט באנטומיה, ביומכניקה, אבחון וגישות טיפול מסייע בהבנת ההפרעות המתפתחות בעמוד השדרה המותני. ‏

מחקרים מראים כי ניהול הפרעות המתפתחות בגב התחתון עובד היטב רק עם האבחנה הנכונה. זה מגיע משיטות כגון הערכה קלינית, הדמיה נכונה ובדיקות מיוחדות. הטיפול מתחיל לרוב בשיטות שמרניות. רופאים עוברים לפרוצדורות פולשניות ולניתוחים רק בעת הצורך. טיפול כירופרקטי מהווה אפשרות טיפול יעילה ובטוחה בהפרעות בריאותיות באזור של עמוד השדרה מותני. שילוב של טיפולים רפואיים עם טיפול כירופרקטי מסייע להפחית את התלות באופיואידים ומוביל לתוצאות משופרות עבור המטופלים.

עמוד שדרה מותני – רקע

כאבי גב תחתון מהווים את אחת מהבעיות הבריאותיות הקשות שאיתם מתמודד האדם. אורח החיים היושבני המאפיין את חייו של האדם המודרני מעצים משנה לשנה את חומרת התופעה. ההוצאות האישיות והלאומיות האדירות מקשות על הפניית משאבים לתחומים אחרים. כל אלה הופכים את ההפרעות בעמוד השדרה המותני לבעיה רפואית מכרעת. מה יש בקטע הייחודי הזה הקרוי עמוד השדרה מותני שגורם לבני האדם סבל נוראי כזה? אנשי מקצוע רפואיים חייבים להבין אנטומיה, ביומכניקה וגישות אבחון וטיפול כדי לספק טיפול יעיל בחולה.‏

‏מאמר זה מפרט את האנטומיה המורכבת של עמוד השדרה המותני והעקרונות הביומכניים שלו. זה גם מכסה הפרעות נפוצות באזור זה. כמו כן, הדיון כאן כולל גישות רפואיות וכירופרקטיות לאבחון וטיפול. פתרונות מבוססי ראיות אלה מסייעים להשיג את התוצאות הטובות ביותר האפשריות עבור המטופלים.‏

‏אנטומיה ומבנה עמוד השדרה המותני‏

‏לעמוד השדרה המותני יש מבנה אנטומי מורכב הראוי לתשומת ליבנו. מקטע זה של עמוד שדרה מותני ממוקם בגב התחתון בין עמוד השדרה הגבי לעצם העצה. הוא מורכב מחמש חוליות שאנו מכנים L1 עד L5.‏

‏מרכיבים חולייתיים ויחסים‏

‏החוליות המותניות בולטות כגדולות ביותר בעמוד השדרה מכיוון שהן תומכות במשקל גוף משמעותי. החוליות האלה גדלות ככל שהן יורדות, וכל גוף חוליה רחב יותר מצד לצד מאשר מקדימה לאחור‏‏. ‏לכל חוליה מספר מרכיבים חיוניים:‏

• ‏גוף חוליה גלילי שיישא משקל.‏
• ‏שתי רגליות (pedicles) שמתנגדות לתנועה ומעבירות כוחות‏.
• ‏למינה רחבה ועבה היוצרת את קשת החוליות‏.
• ‏זיזים מפרקיים עליונים ותחתונים היוצרים את מפרקי הפאצט‏.
• ‏וזיזים חולייתיים ורוחביים לחיבור שרירים‏.

‏מבני רקמות רכות‏

‏הדיסקים הבין חולייתיים בין החוליות ממלאים תפקיד חיוני בתפקוד עמוד השדרה. עובי הדיסקים האלה הוא כ-7-10 מ"מ וקוטר של 4 ס"מ במישור הקדמי-אחורי. מבנה הדיסק כולל:‏

• ‏גרעין פולפוסוס עם 66-86% תכולת מים.
• ‏טבעת פיברוזוס המכילה 15-25 שכבות קונצנטריות.
• ‏לוחות קצה סחוסיים בעובי 0.6-1 מ"מ.

‏יציבות עמוד השדרה המותני נובעת ממספר רצועות. הרצועה האורכית הקדמית מתנגדת להארכה, והרצועה האורכית האחורית שולטת בכיפוף‏‏. הליגמנטום פלאבום מחבר למינה סמוכה ובולט עם יותר מ-80% אלסטין‏‏.‏

‏אלמנטים נוירו-וסקולריים‏

‏המערכת הנוירו-וסקולרית של עמוד השדרה המותני מראה מורכבות יוצאת דופן. עצבי עמוד שדרה זוגיים יוצאים דרך פורמינה עצבית בכל רמת חוליה. חוט השדרה מסתיים ליד L1, ושורשי העצבים הנותרים יוצרים את הקאודה אקווינה‏‏.‏ ‏האזור המותני מקבל דם מארבעה עורקים מותניים זוגיים המסתעפים מאבי העורקים הבטני.‏‏ כלים אלה מתפצלים ל:‏

• ‏עצבי עמוד השדרה הקדמיים‏.
• ‏עצבי מערכת העצבים‏.
• ‏עצבי עמוד השדרה האחוריים‏.

‏מערכת אספקת חומרי מזון כפולה משלבת זרימת כלי דם עם נוזל מוחי שדרתי כדי להזין את שורשי העצבים‏‏. מערך זה ייתן מערכת תמיכה מטבולית מלאה לתפקוד עצבי בכל אזור המותני.‏

‏עקרונות ביומכניים‏

‏העקרונות הביומכניים של עמוד השדרה המותני חושפים כיצד מבנה מורכב זה נשאר יציב ומאפשר תנועה. נפרט את היחסים בין דפוסי תנועה וחלוקת עומסים וכמו כן נדון באופן שהשרירים שולטים בכל דבר.‏

‏דפוסי תנועה נורמליים‏

‏עמוד השדרה המותני נע בדרכים ספציפיות במהלך פעילויות יומיומיות. אנשים משתמשים רק ב-3 עד 49 מעלות מטווח התנועה הפעיל המלא שלהם לפעילויות רגילות‏‏. ‏הגיל משנה את דפוסי התנועה הללו באופן משמעותי. על פי מחקרים:

• כיפוף (73-40 מעלות) וכיפוף רוחבי (28-14 מעלות) פוחתים עם הגיל, אך סיבוב ציר נשאר יציב יחסית.

‏חלוקת עומסים‏

‏עמוד השדרה המותני מתמודד עם כוחות עצומים בפעילויות יומיומיות. עומסי הדחיסה הצירית מגיעים לערך:‏

• 1000N במהלך העמידה הזקופה.
• ‏מעל 3000N במהלך פעילויות יומיומיות.

‏כוחות אלה התפשטו במספר מסלולים. מפרקי הפצט תופסים 16% מהעומס בעמוד השדרה במהלך עמידה זקופה.‏‏ אחוז זה משתנה, ומחקרים מראים שהוא נע בין 3% ל-25% מעומס הדחיסה הצירי הכללי.‏

‏תפקוד ושליטה בשרירים‏

‏למערכת היציבות של עמוד השדרה יש שלוש תת-מערכות חיוניות שפועלות יחד‏‏:‏

• ‏תת מערכת פסיבית הכוללת רקמות חיבור, עצמות, דיסקים‏.
• ‏תת מערכת פעילה הכוללת שרירים, גידים‏.
• ‏מערכת בקרה עצבית‏.

‏תפקוד השרירים משחק תפקיד משמעותי בבריאות עמוד השדרה. איכות ביצועי שרירי הגב קובעת עד כמה עמוד השדרה שלכם נוקשה ועד כמה הוא שולט בתנועה.‏‏ קבוצות שרירים אלה פועלות בשתי קטגוריות נפרדות:‏

• ‏קבוצת שרירים מקומית: מעניקה יציבות סגמנטאלית.‏
• ‏קבוצת שרירים גלובלית: יוצר מומנט ויציבות כללית בעמוד השדרה.

‏האופן שבו הקבוצות האלה מתקשרות חשוב מאוד. מחקרים מראים:

• ששרירים שעובדים יחד משפיעים על יציבות עמוד השדרה יותר מאשר כוח שרירים אינדיבידואלי.‏‏

תפקוד שריר הגב משפיע על המבנה שלו ולהפך, מה שיוצר מערכת יחסים דו-כיוונית מורכבת. ‏בהסתכלות על הפעלת השרירים, המולטיפידוס העמוק נדחס עם מומנט הארכה מוגבל, בעוד שהמולטיפידוס השטחי ועמוד השדרה הזקוף מאריכים את עמוד השדרה. שרירים אלה מתואמים כדי לשמור על רמות נוקשות מתאימות במהלך פעילויות שונות.‏

‏הפרעות נפוצות בעמוד השדרה המותני‏

‏בואו נסתכל כיצד גיל, טראומה ותהליכים פתולוגיים שונים יכולים להשפיע על עמוד השדרה המותני. הפרעות נפוצות אלה זקוקות למבט מקרוב כדי להבין את השפעותיהן על בריאות המטופל.‏

‏מצבים ניווניים‏

‏דיסקי עמוד השדרה שלנו נשחקים באופן טבעי ככל שאנו מתבגרים. מחקרים מראים כי ניוון דיסק משפיע כמעט על כל אדם מעל גיל 40, וכ-5% מהמבוגרים חווים כאבי גב בגללו ‏‏[11]‏‏. המצבים הניווניים הנפוצים ביותר שאנו רואים כוללים:‏

• ‏מחלת דיסק ניוונית‏.
• ‏היצרות עמוד השדרה‏.
• ‏אוסטיאוארתריטיס‏.
• ‏עקמת למבוגרים‏.
• ‏ספונדילוליסטזיס‏.

‏מעט פרטים על היצרות תעלת השדרה כדוגמה

היצרות עמוד השדרה יוצרת אתגרים ייחודיים כאשר תעלת עמוד השדרה מצטמצמת. זכרו שמצב זה משפיע בעיקר על הגב התחתון ומפעיל לחץ על חוט השדרה או העצבים. על פי מחקרים:

• היצרות עמוד השדרה המותני משפיעה על בין 1.7% ל -8% מהאנשים.
• 13% עד 14% מחולים אלה זקוקים לטיפול מומחה במקרים חמורים.‏
• כל המטופלים חווים כאבי רגליים.
• 95% מהם מתמודדים עם כאבי גב תחתון.
• הפרעות חושיות משפיעות על 70% מהמטופלים.
• חולשת שרירים מופיעה ב-33% מהמקרים.
• כ-91% מחולים אלה מפתחים צליעה המשפיעה באופן משמעותי על חיי היומיום שלהם.

‏פציעות טראומטיות‏

‏תאונות דרכים מהוות כ-40% ממקרי הטראומה בעמוד השדרה‏‏. אנו רואים גם סיבות רבות אחרות לפציעות מותניות. הסטטיסטיקה של אירועים הקשורים לספורט מספרת סיפור מעניין:‏

• ‏‏5% מפציעות הסקי האלפיני משפיעות על עמוד השדרה.
• 14% מהפציעות באופנועי שלג מובילות לשברים בבית החזה.‏
• ‏8% מפציעות הסקי בסגנון חופשי גורמות לטראומה בעמוד השדרה.

‏מתעמלות נמצאות בסיכון גבוה יותר מאחרות. הסיכוי שלהם לפתח פגמים ב- pars גבוה פי ארבעה מאשר באוכלוסייה הכללית‏.‏ ‏לכל חוליה שני מפרקים פצטלים, זוג שמתחבר לחוליה מעל וזוג שמתחבר לחוליה תחתיה. ‏‏הגשר הדק של העצם בין הפאות העליונות והנחותות נקרא pars interarticularis‏‏.‏

‏סיבוכים נוירולוגיים‏

‏הפרעות מותניות יכולות להשפיע באופן חמור על מערכת העצבים. חולים עלולים לחוות מספר סיבוכים נוירולוגיים:‏

• ‏רדיקולופתיה‏.
• ‏חסר מוטורי‏.
• ‏דחיסת חוט השדרה‏.
• ‏תסמונת זנב הסוס (Cauda equina‏).‏

‏גישות אבחון‏

‏גישה שיטתית מסייעת לאבחן מצבים בעמוד השדרה המותני באמצעות הערכה זהירה וכלי האבחון המתאימים. הניסיון מראה כי אבחון מדויק תלוי בהערכה קלינית, מחקרי הדמיה ובדיקות מיוחדות בעבודה משותפת.‏

‏שיטות הערכה קלינית‏

‏הצעד הראשון הוא קבלת תמונה מלאה של ההיסטוריה של המטופל. בשלב הזה נתמקד במאפייני הכאב וכיצד הוא מגביל את תפקודם. נלמד גם על הרקע הכללי והבריאותי של החולה. מחקרים מראים כי מצבים חמורים מהווים רק 1-2% ממקרי כאבי גב תחתון. יש לסנן בקפידה דגלים אדומים שעשויים להצביע על בעיות חמורות יותר.‏ ‏את הבדיקה הגופנית נתחיל בהתבוננות בקווי המתאר והיציבה של עמוד השדרה. לאחר מכן אנו מבצעים מישוש מפורט של שני תחומים מרכזיים:‏

• ‏אזור עמוד השדרה המרכזי – מראה מעורבות חולייתית‏.
• ‏השרירים הפאראספינליים – מראים מאמץ שרירי‏.‏

לאחר מכן נבחן את יכולת התנועה של החולה, נבצע בדיקות מיוחדות ובדיקות נוירולוגיות.

‏מבחנים ואמצעים מיוחדים‏

‏הבדיקה הנוירולוגית שלנו כוללת שלושה מרכיבים מרכזיים המסייעים לזהות מעורבות ספציפית של שורש העצב:‏

• ‏בדיקה מוטורית‏ הכוללת הערכת חוזק של שורשי העצבים L4, L5, S1. הבחינה נעשית על ידי בדיקת חוזק השרירים ששורשי העצבים הללו מעצבבים.
• ‏‏בדיקה חושית‏ ‏של אזורי עור ספציפיים ו‏השוואה של התגובות בשתי הרגליים.
• ‏הערכה של רפלקסים L4, L5 ו- S1‏ והשוואה של התגובות בשתי הרגליים.

‏‏‏יש להשתמש בשאלונים מתוקפים כדי להעריך את רמות הכאב והמגבלות התפקודיות. אלה כוללים:

• מדד הנכות של אוסווסטרי (ODI).
• שאלון הנכות של רולנד-מוריס (RMDQ).

כלים אלה מסייעים לנו ללמוד כיצד מצבים מותניים משפיעים על פעילויות יומיומיות וגם כדי לעקוב אחר התקדמות הטיפול.‏

טכניקות הדמיה‏

‏MRI נשאר כלי האבחון העיקרי שלנו להערכת עמוד השדרה המותני. מחקרים מראים תוצאות מרשימות של MRI:‏

• ‏רגישות של 96% וספציפיות של 92% לזיהומים בעמוד השדרה.
• ‏רגישות 77-90% וספציפיות 72-100% להיצרות עמוד השדרה.
• ‏רגישות של 60-100% וספציפיות של 43-97% עבור פריצות דיסק.

‏הקולג' האמריקאי לרופאים מציע הדמיה מוקדמת בשני מצבים עיקריים:‏

• ‏מטופלים שאינם משתפרים לאחר 6 שבועות של ניהול רפואי.
• ‏מטופלים שמראים תסמיני דגל אדום.

‏אפשרויות הטיפול

הטיפול הרפואי בבעיות בעמוד השדרה המותני צריך להתבצע בשלבים החל מטיפול שמרני ועד להתערבויות פולשניות. כמו כן, הצרכים הספציפיים של המטופל והתגובה הטיפולית הם שמנחים את המעבר לאפשרויות הפולשניות.‏

‏ניהול שמרני‏

‏רוב הטיפולים מתחילים בגישות לא ניתוחיות, כפי שההנחיות מציעות התערבות מוקדמת לא תרופתית‏‏. אסטרטגיית הניהול השמרנית כוללת את מרכיבים כגון:‏

• ‏‏חינוך המטופל וטכניקות ניהול עצמי‏.
• ‏טיפול גופני ושינוי פעילות‏.
• ‏תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות‏.
• ‏טכניקות טיפול ידניות כגון כירופרקטיקה‏.

‏מחקרים מראים שפעילות גופנית לבדה יכולה להפחית את הסיכון לכאבים בעמוד השדרה המותני ב-33%.‏‏ מטופלים מראים ירידה של 27% בסיכון כאשר אנו משלבים פעילות גופנית עם חינוך.

‏הליכים התערבותיים‏ רפואיים

‏הליכים פולשניים הופכים לאופציה כאשר טיפולים שמרניים אינם מספקים הקלה מספקת. אפשרויות אלה כוללות:‏

• ‏זריקות סטרואידים אפידורליות מונחות רנטגן מסייעות בטיפול בשורשי עצבים בעמוד השדרה המגורה הגורמים לכאב בגב התחתון וברגליים‏.
• ‏חסימות עצביות וזריקות מפרק הפאצט פועלות הן ככלי אבחוני והן ככלי טיפולי עבור חולים עם כאבי גב הקשורים לדלקת פרקים‏‏.
• אבלציה עצבית בתדרי רדיו משתמשת בחום מבוקר כדי להשבית באופן זמני עצבים מחוללי כאב לניהול כאב‏‏.‏

‏אינדיקציות כירורגיות‏

‏התערבות כירורגית הופכת לשיקול כאשר טיפולים שמרניים והתערבותיים אינם מספקים הקלה מספקת. ניתוח עשוי להתאים במקרים ספציפיים כגון‏‏:‏

• ‏לחץ עצבי מתקדם הגורם לליקויים מוטוריים חריפים‏.
• ‏תסמינים מתמשכים לאחר 6 שבועות רצופים של טיפול שמרני מתועד‏.
• ‏ממצאי הדמיה התואמים בדיוק את הסימפטומים הקליניים‏.
• ‏צליעה נוירוגנית המשבשת את הפעילות היומיומית באופן משמעותי‏.‏

‏ייתכן שיהיה צורך באיחוי עמוד השדרה כדי לטפל במצבים כמו:

• מחלת דיסק ניוונית, היצרות עמוד השדרה או ספונדילוליסטזיס. יש לבחון כל מקרה בקפידה מכיוון שניתוח אינו מבטיח הקלה בכאב ולעיתים מחמיר את הסימפטומים‏‏.‏

‏ניהול כירופרקטי

‏מחקרים מראים כי ניהול כירופרקטי מספק גישה יעילה לטיפול בבעיות בעמוד השדרה המותני. הטיפול הכירופרקטי עשוי לכלול:

‏טכניקות טיפול ידניות‏

‏מניפולציה בעמוד השדרה (SMT) הוא כלי העבודה העיקרי של הכירופרקט. מחקרים מראים כי SMT בשילוב עם פעילות גופנית מניבים תוצאות משופרות מאשר מניפולציה, פעילות גופנית או התייעצות עם רופא בלבד. ‏טכניקות הטיפול הידניות של הכירופרקט כוללות:‏

• ‏מניפולציה בעמוד השדרה באמצעות כוח מבוקר‏.
• ‏טיפול ברקמות רכות כגון טיפול בנקודות הדק.‏
• ‏טיפולים בעזרת מכשור מכני וחשמלי כגון לייזר רך‏.
• חינוך לשינויים באורח חיים התומכים בהליך ההחלמה כגון פעילות גופנית, יציבה, ארגונומיה, תזונה, אורתוטיקה.

‏מחקרים מראים כי מניפולציה של החולייה מגדילה את טווח התנועה של המפרק ומפחיתים כאבים.‏‏ טכניקות אלה פועלות באמצעות מנגנונים מרובים כגון:‏

• ‏כאב דרך גירוי מכני‏.
• ‏מסלולים מעכבי כאב‏.
• ‏התאמות של מערכת העצבים‏.
• ‏שינויים ברמות של רכיבי הדם‏.

‏פרוטוקולי שיקום‏

‏לאחר הטיפול המקורי בכאב, הכירופרקט פונה לשלב השיקומי. הגישה מבוססת הראיות של הכירופרקט מתקדמת באמצעות פעילויות אלה:‏

• ‏הערכת המטופל והדרכתו‏.
• ‏הוראת תרגול‏.
• ‏מניפולציה או הנעת עמוד השדרה‏.
• ‏טיפול ברקמות רכות‏.
• ‏שינויים ארגונומיים כגון עמדת עבודה מתאימה.
• שינויים ביציבה כגון ישיבה נכונה‏.

‏עדויות קליניות תומכות בגישה זו. מטופלים המקבלים טיפול כירופרקטי מניפולטיבי בעמוד השדרה עבור פריצת דיסק מותני שאובחנה לאחרונה הפחיתו באופן משמעותי את הסיכויים להזדקק לכריתת דיסק באמצעות מעקב של שנתיים‏‏.‏

‏אינטגרציה עם טיפול רפואי‏

מחקרים מראים כי שיתוף פעולה בין ספקים רפואיים וכירופרקטורים מגביר את הגישה לטיפול מבוסס ראיות בבעיות שרירים ושלד. זה קורה באמצעות הטמעת כירופרקטורים במסגרות רפואיות כגון בתי חולים או מרכזי בריאות קהילתיים. ‏הגישה המשולבת מציעה מספר יתרונות:‏

• ‏תלות מופחתת בתרופות אופיואידים‏.
• ‏תוצאות משופרות למטופלים‏.
• ‏גישה משופרת לטיפולים לא תרופתיים‏.
• ‏מתן טיפול מתואם‏.

‏באמצעות מאמצים משותפים אלה, מטופלים עם כאבי הגב התחתון הניגשים לטיפול כירופרקטי נוטים פחות לקבל תרופות אופיואידיות תוך שנה אחת בהשוואה לאלה שמתחילים טיפול אצל רופא. ‏הצלחתו של מנהל בריאות חיילים משוחררים בשילוב שירותי כירופרקטיקה מוכיחה את ההיתכנות למתן טיפול כירופרקטי במסגרת רפואית‏. מודל זה מדגים כיצד שיתוף פעולה מובנה יכול לשפר את הטיפול בחולים תוך שימור:

• היתרונות הייחודיים של גישות רפואיות וכירופרקטיות כאחד.‏

References:

Shipton EA. Physical Therapy Approaches in the Treatment of Low Back Pain. Pain Ther. 2018 Dec;7(2):127-137.

Anna-Katharina Calek, et al. Load distribution on intervertebral cages with and without posterior instrumentation, The Spine Journal, Volume 24, Issue 5, 2024, Pages 889-898.

Inoue N, Orías AAE, Segami K. Biomechanics of the Lumbar Facet Joint. Spine Surg Relat Res. 2019 Apr 26;4(1):1-7.

Kweon M, Hong S, Jang GU, Ko YM, Park JW. The Neural Control of Spinal Stability Muscles during Different Respiratory Patterns. J Phys Ther Sci. 2013 Nov;25(11):1421-4.

Hodges, Paul W, Danneels, Lieven. Changes in Structure and Function of the Back Muscles in Low Back Pain: Different Time Points, Observations, and Mechanisms, 2019, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 464-476, 49, 6.

George M. Ghobrial, et al. Iatrogenic neurologic deficit after lumbar spine surgery: A review, Clinical Neurology and Neurosurgery, Volume 139, 2015, Pages 76-80.

Lancaster B, Goldman J, Kobayashi Y, Gottschalk AW. When Is Imaging Appropriate for a Patient With Low Back Pain? Ochsner J. 2020 Fall;20(3):248-249.

Goertz CM, Long CR, Vining RD, Pohlman KA, Walter J, Coulter I. Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members With Low Back Pain: A Comparative Effectiveness Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2018;1(1):e180105.

Trager RJ, Daniels CJ, Perez JA, Casselberry RM, Dusek JA. Association between chiropractic spinal manipulation and lumbar discectomy in adults with lumbar disc herniation and radiculopathy: retrospective cohort study using United States' data. BMJ Open. 2022 Dec 16;12(12):e068262.

Walker BF, French SD, Grant W, Green S. Combined chiropractic interventions for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;2010(4):CD005427.