פציעות שכיחות בירך וכיצד למנען

פציעות שכיחות בירך וכיצד למנען זהו נושאו של המאמר הנוכחי. המידע הזה חשוב עבור כלל האוכלוסייה ובעיקר עבור ספורטאים ומבוגרים. פציעות ירך והתסמינים הנלווים לה כגון, כאבים, מגבלות תנועה ותפקוד ועוד מהווים עניין שכיח. בעבר כל כאב שהופיע באזור הירך הוגדר כפציעה שנגרמה בשל "מתיחה של שריר. בשנים האחרונות האבחון של הכאב בירך נעשה יותר מפורט. בחלק מהמקרים הכאב אכן נגרם בגלל מתיחת שריר אך ברוב המקרים הסיבות הן אחרות. פציעות ירך נגרמות לרוב בשל עומסים חוזרניים על רקע ביצוע תנועות ומטלות חוזרניות. פציעות ירך עלולות להתרחש גם בגלל נזקי חבלה. כאבים בירך עלולים להתפתח גם בגלל הפרעות מרוחקות מהירך המשליכים כאב אל הירך.

אבחון כאב בירך מתבסס על ממצאים שמופקים מתולדות המחלה, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה והדמיה. הליך מסודר של ביצוע אבחנה מבדלת עשוי לסייע בכך. הטיפול השמרני בפציעות ירך הוא יעיל אם זאת בענייני בריאות עדיף תמיד למנוע את הפציעות מאשר לטפל ולשקם אותן. כאן במאמר פציעות שכיחות בירך וכיצד למנען נעסוק בכך.

פציעות שכיחות בירך וכיצד למנען – רקע

הירך היא “צומת” מרכזית בגוף: מפרק כדורי-מכתשי שמחבר בין הגו לרגליים, סופג עומסים גבוהים בזמן הליכה, ריצה וקפיצה, ומאפשר טווחי תנועה גדולים. בגלל השילוב הזה – ניידות גבוהה + עומס מכני – פציעות ירך נפוצות במיוחד אצל ספורטאים, אצל מי שחזרו מהר מדי לפעילות אחרי הפסקה, וגם אצל אנשים שמבלים שעות בישיבה. מעבר לכך, כאב בירך לא תמיד “נשאר” רק בירך: לעיתים מקורו או גורמי ההחמרה שלו קשורים לגב התחתון, לאגן או לדפוסי תנועה של הברך והקרסול. לכן מניעה יעילה מחייבת הבנה של סוגי הפציעות, גורמי הסיכון, ואיך לבנות תוכנית עומס ותנועה נכונה לאורך זמן.

הטיפול הרצוי ברוב פציעות הירך הוא טיפול שמרני, כלומר ללא ניתוחים ובמידת האפשר ללא תרופות. למרות היעילות הגדולה של הטיפולים השמרניים בפציעות ירך האפשרות הנכונה להתמודד עם פציעות ירך היא מניעה. כאן במאמר "פציעות שכיחות בירך וכיצד למנען" נפרט אודות הנושאים הללו. להלן סקירה של פציעות הירך השכיחות ביותר, סימני אזהרה, והדרכים המעשיות למנוע אותן – כולל התייחסות מבוססת-מחקר לתרומת כירופרקטיקה וטיפול ידני כחלק מתוכנית רחבה.

1) אנטומיה תפקודית בקצרה: למה הירך “נפגעת” כל כך בקלות?

מפרק הירך מורכב מראש עצם הירך (פמור) שנכנס לשקע באגן (אצטבולום). סביבו יש:

• לברום (Labrum) – טבעת סחוסית שמעמיקה את השקע ומשפרת יציבות.
• קפסולה ורצועות – מייצבות בעיקר בקצה טווחי התנועה.
• שרירים וגידים מרכזיים – מכופפי ירך (איליו-פסואס), מקרבים (אדוקטורים), מרחיקים ומייצבי אגן (גלוטאוס מדיוס/מינימוס), מסובבים עמוקים, והמסטרינגס.

כאשר יש חוסר איזון (למשל חולשת מרחיקים/מייצבי אגן), ירידה בטווח תנועה, או ניהול עומסים לא נכון – מתחילים עומסים חוזרים ברקמות רכות (גידים/שרירים) או “חיכוך”/דחיסה במפרק עצמו (כמו ב-FAI), ומכאן הדרך לכאב קצרה.

2) פציעות שכיחות בירך: תמונה קלינית, גורמי סיכון ומה “מפיל” את הירך

א. תסמונת צביטה פמורו-אצטבולרית (FAI/FAIS) ו/או קרע בלברום

מה זה? מצב שבו צורת העצם (Cam/Pincer או שילוב) גורמת למגע לא תקין בין ראש הירך לשפה של האצטבולום בזמן כיפוף/סיבוב, מה שעלול לגרות את הלברום והסחוס. התוצאה עלולה להיות שחיקת סחוס קרע בלברום ועוד. ההגדרה המודרנית מדגישה “טריאדה” של סימפטומים, סימנים קליניים וממצאים הדמייתיים (Griffin, 2016).

סימפטומים נפוצים

• כאב במפשעה שמחמיר בישיבה ממושכת, ריצה, סקוואט עמוק, עליות מדרגות.
• תחושת “קליק/תפיסה/נעילה”.
• ירידה בטווח סיבוב פנימי וכיפוף.

אבחון

• בדיקות תנועה כמו FADIR עשויות לעורר כאב, אך דיוק הבדיקות הקליניות מוגבל ולכן יש צורך בהקשר קליני מלא ולעיתים הדמיה (Reiman, 2015; Reiman, 2017).

מניעה

• ניהול עומסים וחשיפה הדרגתית לטווחי עומק (כיפוף+סיבוב).
• חיזוק מייצבי אגן והדרכה טכנית (למשל עומק סקוואט שמתאים לאנטומיה).
• שילוב תרגילי שליטה סגמנטלית (אגן-עמוד שדרה) כדי להפחית “גניבות תנועה” שדוחפות את הירך לקצה הטווח.

טיפול:

במחקר גדול, ניתוח ארתרוסקופי הראה שיפור גדול יותר לעומת פיזיותרפיה+שינוי פעילות בטווח הקצר, אך גם טיפול שמרני איכותי חשוב ונחשב קו ראשון אצל רבים (Palmer, 2019). זה חשוב למניעה: לא לרוץ ישר לפתרונות “חדים” בלי לבנות בסיס תנועתי ועומס.

ב. תסמונת כאב טרוכנטרי גדול / טנדינופתיה של העכוז (GTPS / Gluteal tendinopathy)

מה זה? כאב בצד הירך/מעל הטרוכנטר הגדול, לעיתים מכונה “בורסיטיס”, אבל כיום ברור שבמקרים רבים מדובר בעיקר בעומס/גירוי של גידי הגלוטאוס מדיוס/מינימוס עם או בלי מעורבות בורסה.

סימפטומים אופייניים

• כאב בצד הירך שמחמיר בשכיבה על הצד, בעמידה על רגל אחת, בהליכה ארוכה או בעליות.
• רגישות נקודתית בצד הירך.

מה המחקר אומר על מניעה וטיפול שמרני?

תוכנית של חינוך לניהול עומס + תרגול הראתה תוצאות טובות יותר מהזרקת סטרואידים בטווח בינוני-ארוך, ושיפרה תפקוד וכאב (Mellor, 2018). המשמעות למניעה: עומס נכון + תרגול נכון מנצחים “פתרונות מהירים” שמפחיתים כאב זמנית אך לא מתקנים גורמים מכניים.

מניעה

• להפחית לחץ ממושך של צד הירך: למשל הימנעות משכיבה על הצד הכואב בלי כרית בין ברכיים.
• חיזוק הדרגתי של מרחיקים ומייצבי אגן: תרגילי “צד” איכותיים, איזומטריים בהתחלה ואז אקסצנטריים/קונצנטריים.
• תיקון דפוסי הליכה/עמידה שמעמיסים יתר על צד אחד (למשל “נפילה” של האגן).

ג. נקעים / מתיחות בשרירי הירך והמפשעה (Hip flexor / Adductors / Hamstrings proximal)

מה זה? פציעות שכיחות בספורט, במיוחד בהאצות, שינויי כיוון ובעיטות. לעיתים הכאב ממוקם במפשעה (אדוקטורים), בקדמת הירך (איליו-פסואס/רקטוס פמוריס), או עמוק בישבן-גב ירך (המסטרינג פרוקסימלי).

גורמי סיכון מרכזיים

• עלייה חדה בנפח/עצימות אימון (ספרינטים, בעיטות, פליאומטריקה).
• עייפות וחולשה יחסית של שרירי ליבה/אגן.
• טווחי תנועה חסרים (למשל ירידה בהארכת ירך שמכריחה “לפצות” בזמן ריצה).

מניעה

• בניית “חוסן רקמתי”: חיזוק מדורג, כולל עבודה אקסצנטרית מבוקרת וטווחי תנועה רלוונטיים לספורט.
• חלוקה נכונה של אימוני ספרינט/עצימות גבוהה (לא “לדחוס” הכול ליומיים).
• חימום עצבי-שרירי ספציפי לפני אימוני מהירות (תנועות דינמיות, האצות מדורגות).

ד. אוסטיאוארתריטיס (OA) של הירך ועומס יתר מפרקי

מה זה? שחיקה/שינויים ניווניים במפרק הירך. אצל חלק מהאנשים הכאב מתחיל בהדרגה ונראה כ”תפיסות”, ירידה בטווח, כאב לאחר הליכה/עמידה ארוכה או קושי בגריבת גרביים.

מניעה (בעיקר למבוגרים, אך גם לצעירים עם גורמי סיכון)

• פעילות גופנית מותאמת ועקבית, ניהול משקל, וחיזוק שרירים סביב האגן – אלה בסיס ההמלצות הלא-ניתוחיות (Bannuru, 2019).
• שמירה על תפקוד וטווחים באמצעות תנועה יומיומית ולא רק “אימון פעם בשבוע”.

מה לגבי טיפול ידני?

במחקר קליני, טיפול ידני הראה תועלת לעומת תרגול בלבד בקבוצת מטופלים עם אוסטאוארטריטיס (Hoeksma, 2004). עם זאת, סקירה שיטתית מאוחרת יותר מצאה שהראיות אינן חד-משמעיות לגבי יתרון עקבי של טיפול ידני לאורך זמן (Wang, 2015). לכן ההיגיון המניעתי הוא: טיפול ידני יכול לעזור בסימפטומים/טווחים אצל חלק מהאנשים, אבל הוא לא תחליף לתוכנית תרגול ועומס.

ה. שברי מאמץ בצוואר הירך/אגן (Bone stress injuries)

למה זה קריטי? כי זו פציעה שעלולה להיות מסוכנת אם מתעלמים. כאב עמוק במפשעה/ירך שמחמיר בריצה, מופיע מוקדם יותר ויותר באימון, ולעיתים גם בלילה – צריך להדליק נורה אדומה.

גורמי סיכון מרכזיים

• עלייה חדה בעומס ריצה.
• היסטוריה של שבר מאמץ.
• סיכון גבוה יותר בנשים, ובמיוחד בהקשר של גורמי “הטריאדה” (זמינות אנרגטית נמוכה/הפרעות מחזור/צפיפות עצם) (Barrack, 2014).
• עדויות מסכמות מצביעות על כך שמין נשי והיסטוריה של שבר מאמץ הם גורמי סיכון נתמכים היטב אצל רצים (Wright, 2015).

מניעה

• עלייה הדרגתית בנפח/עצימות (לא רק ק”מ – גם מהירות, עליות, משטח).
• הקפדה על תזונה וזמינות אנרגטית, במיוחד אצל מתבגרים ומתאמנים בנפח גבוה.
• שילוב כוח (רגליים+אגן) לתמיכה בעומס חוזר.
• התייחסות מוקדמת לכאב מתמשך: שבר מאמץ אינו “כאב רגיל של אימון”.

3) עקרונות מניעה פרקטיים: איך בונים ירך “עמידה” לאורך זמן?

א. ניהול עומסים חכם (Load management)

הכלל החשוב ביותר: רקמה מסתגלת לעומס – אבל צריכה זמן.
במניעה, כדאי לעקוב אחרי:

• נפח שבועי (ק”מ/זמן אימון).
• עצימות (ספרינטים, קפיצות, משקלים כבדים).
• “עומס מכני” סמוי: ישיבה ממושכת ואז אימון כיפוף עמוק, מעבר חד לנעלי מינימליסטיות, שינוי משטח.

ב. חיזוק ממוקד לירך ולאגן

מטרות מרכזיות:

• מרחיקים ומייצבי אגן (גלוטאוס מדיוס/מינימוס): למניעת GTPS ולשיפור דפוסי ריצה.
• מכופפי ירך ומקרבים: חשוב במיוחד בכדורגל/לחימה/ריקוד.
• שרירי ליבה: לא “בטן” בלבד – שליטה באגן ובגב תחתון בזמן תנועה.

ג. טווח תנועה תפקודי במקום “גמישות כללית”

לא כל אחד צריך “פתיחה” מקסימלית. המטרה היא טווח שמשרת את הספורט/היומיום בלי לדחוף את הירך לקצה שבו מופיעים צביטות/כאב. אצל אנשים עם חשד ל-FAI, עומקי כיפוף מסוימים יכולים להחמיר, ולכן התקדמות בטווחים צריכה להיות הדרגתית ומבוססת תגובת סימפטומים (Griffin, 2016; Fortier, 2022).

ד.  טכניקה ותנועה: להפחית “תנועות גנובות”

דוגמאות נפוצות:

• קריסת ברך פנימה שמגדילה עומס על אגן וירך.
• נטייה מוגזמת של הגו קדימה בסקוואט שמחביאה חולשה בירך.
• “Drop” של האגן בזמן ריצה.

ה. התאוששות ושינה

• פציעות עומס יתר קשורות לא רק למה שעושים – אלא גם למה שלא מספיקים להתאושש ממנו. שינה, ימים קלים, ותכנון שבועי הם חלק מהמניעה.

ו. תזונה ובריאות עצם (במיוחד לנוער וספורטאיות)

במניעת שברי מאמץ, זמינות אנרגטית מספקת היא מרכיב מפתח. תסמינים כמו עייפות, ירידה במשקל, הפרעות מחזור או ירידה בביצועים מחייבים התייחסות מוקדמת (Barrack, 2014).

4) כירופרקטיקה וטיפול ידני: איפה זה נכנס בצורה אחראית?

חשוב להפריד בין שני דברים:

• טיפול ידני/מניפולציה עשוי להפחית כאב, לשפר טווח תנועה ולתמוך בחזרה לתנועה.
• מניעה ארוכת טווח תלויה בעיקר בחיזוק, ניהול עומס, וחינוך תנועתי – לא במגע בלבד.

א. מה הראיות מצביעות?

• במחקר אקראי, טיפול ידני הראה יתרון על תרגול בלבד אצל אנשים עם OA של הירך (Hoeksma, 2004).
• מאידך, סקירה שיטתית ומטא-אנליזה דיווחה שעדויות התועלת של טיפול ידני ב-OA ירך אינן עקביות (Wang, 2015).
• מחקר נוסף בחן טיפול מניפולטיבי בירך בהקשר של כאב וטווח תנועה (Kazemi, 2021) ומצא שיפור משמעותי בהפחתת כאב ושיפור טווחי תנועה, אך מדובר בראיות מוקדמות ולא מסקנה סופית.

ב. אז איך להשתמש בכירופרקטיקה למניעה?

הגישה המעשית ביותר היא שילוב:

• כירופרקט/מטפל ידני יכול לעזור להפחית כאב, לשפר תנועה ולהסיר “מחסומים” שמקשים על תרגול איכותי.
• לאחר מכן (ובמקביל) חייבת להיות תוכנית תרגילים מותאמת: כוח, שליטה, והעמסת רקמות באופן הדרגתי.
• כירופרקטיקה יכולה להיות יעילה במיוחד כאשר יש מרכיב משולב של אגן/עמוד שדרה תחתון שמשפיע על מכניקת הירך, אך עדיין נדרש אבחון דיפרנציאלי וסקר סימני אזהרה.

ג. מתי לא “לשחק” לבד?

פנו לבדיקה רפואית/אורתופדית/דימות כשיש:

• כאב חד ועמוק במפשעה שמחמיר בעומס ומתקדם (חשד לשבר מאמץ).
• חום, ירידה לא מוסברת במשקל, כאב לילה חריג.
• חוסר יכולת לשאת משקל אחרי טראומה/נפילה.
• “נעילות” תכופות, נוירולוגיה (נימול/חולשה) או החמרה מהירה.

5) סיכום: עקרונות הזהב למניעת פציעות ירך

פציעות ירך מהוות תופעה שכיחה בעיקר בקרב ספורטאים אך לא רק. פציעה במפרק הירך היא סיבה שכיחה יחסית לאובדן איכות חיים בקרב כלל האוכלוסייה ולאובדן הקריירה הספורטאית של אתלטים רבים. החדשות הטובות הן שבאמצעות שינויים קטנים בסגנון החיים והקפדה על כללי האימון / משחק נכונים עשויים למנוע את הפציעות הללו. להלן פירוט פציעות ירך שכיחות:

• שמירה על משקל מאוזן: משקל יתר יוצר עומס מתמשך על המפרקים נושאי המשקל ובכלל אלה מפרקי הירך. עומס זה גורם להתפתחות מוקדמת בחיים של דלקת פרקים ניוונית.
• הירך אוהבת עקביות: עומס מתון ועקבי עדיף על “התפרצויות” אימון.
• כוח מייצב אגן הוא ביטוח: מרחיקים/מקרבים/ליבה הם בסיס.
• אל תילחמו באנטומיה: במיוחד בחשד ל-FAI – התאימו טווחים וטכניקה.
• GTPS דורש חינוך+תרגול: פתרונות מהירים לא בונים חוסן (Mellor, 2018).
• כאב מתמשך בריצה ≠ תמיד מתיחה: לשברי מאמץ יש דגלים אדומים (Barrack, 2014; Wright, 2015).
• כירופרקטיקה יכולה לעזור – כחלק מתוכנית: טיפול ידני עשוי לתמוך בסימפטומים ותנועה, אך מניעה נשענת על תרגול וניהול עומס (Hoeksma, 2004; Wang, 2015).

References:

Bannuru, R. R., Osani, M. C., Vaysbrot, E. E., Arden, N. K., Bennell, K., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Kraus, V. B., Lohmander, L. S., Abbott, J. H., Bhandari, M., Blanco, F. J., Espinosa, R., Haugen, I. K., Lin, J., Mandl, L. A., Moilanen, E., Nakamura, N., Snyder-Mackler, L., Trojian, T., Underwood, M., & McAlindon, T. E. (2019). OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage, 27(11), 1578-1589.

Barrack, M. T., Gibbs, J. C., De Souza, M. J., Williams, N. I., Nichols, J. F., Rauh, M. J., & Nattiv, A. (2014). Higher incidence of bone stress injuries with increasing female athlete triad-related risk factors: A prospective multisite study of exercising girls and women. The American Journal of Sports Medicine, 42(4), 949-958.

Fortier, L. M., Popovsky, D., Durci, M. M., Norwood, H., Sherman, W. F., & Kaye, A. D. (2022). An updated review of femoroacetabular impingement syndrome. Orthopedic Reviews, 14(3).

Griffin, D. R., Dickenson, E. J., O’Donnell, J., Agricola, R., Awan, T., Beck, M., Clohisy, J. C., Dijkstra, H. P., Falvey, É., Gimpel, M., Hinman, R. S., Hölmich, P., Kassarjian, A., Martin, H. D., Martin, R., Minkara, A., Reiman, M. P., Takla, A., Thorborg, K., … Wall, P. D. H. (2016). The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): An international consensus statement. British Journal of Sports Medicine, 50(19), 1169-1176.

Hoeksma, H. L., Dekker, J., Ronday, H. K., Heering, A., van der Lubbe, N., Vel, C., Breedveld, F. C., & van den Ende, C. H. M. (2004). Comparison of manual therapy and exercise therapy in osteoarthritis of the hip: A randomized clinical trial. Arthritis & Rheumatism, 51(5), 722-729. https://doi.org/10.1002/art.20685

Kazemi, M., Rezaei, S., Khademi-Kalantari, K., & Athwal, G. (2021). A clinical crossover trial of the effect of manipulative therapy on pain and passive and active range of motion of the painful hip. Journal of the Canadian Chiropractic Association, 65(3), 170-181.

Mellor, R., Grimaldi, A., Wajswelner, H., Hodges, P., Abbott, J. H., Bennell, K., & Vicenzino, B. (2018). Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: Prospective, single blinded, randomised clinical trial. BMJ, 361, k1662.

Palmer, A. J. R., Ayyar Gupta, V., Fernquest, S., Rombach, I., Dutton, S. J., Mansour, R., Barker, K. L., Beard, D. J., Glyn-Jones, S., Price, A. J., & Rees, J. L. (2019). Arthroscopic hip surgery compared with physiotherapy and activity modification for the treatment of symptomatic femoroacetabular impingement: Multicentre randomised controlled trial. BMJ, 364, l185.

Reiman, M. P., Goode, A. P., Cook, C. E., Hölmich, P., & Thorborg, K. (2015). Diagnostic accuracy of clinical tests for the diagnosis of hip femoroacetabular impingement/labral tear: A systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 49(12), 811.

Reiman, M. P., Thorborg, K., Goode, A. P., Cook, C. E., Weir, A., & Hölmich, P. (2017). Diagnostic accuracy of imaging modalities and injection techniques for the diagnosis of femoroacetabular impingement/labral tear: A systematic review with meta-analysis. The American Journal of Sports Medicine, 45(11), 2665-2677.

Vernon, H. (2013). Manipulation/manual therapy in the treatment of osteoarthritis. Journal of Arthritis, 2(1), e107.

Wang, Q., Wang, T., Sun, L., Tan, Z., & Liang, Q. (2015). Manual therapy for hip osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Pain Physician, 18(6), 521-531.

Wright, A. A., Taylor, J. B., Ford, K. R., Siska, L., & Smoliga, J. M. (2015). Risk factors associated with lower extremity stress fractures in runners: A systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 49(23), 1517-1523.