מחלות אוטואימוניות הגורמות כאבי גב תחתון

מחלות אוטואימוניות הגורמות כאבי גב תחתון אינן שכיחות אך, חשוב להכירן כדי לבצע אבחנה מבדלת. ‏כאבי גב תחתון יכולים להיגרם על ידי מספר גורמים, כולל יציבה לקויה, פציעות ושינויים הקשורים לגיל בעמוד השדרה. עם זאת, הם יכולים להיגרם גם על ידי מחלות אוטואימוניות.

במאמר הנוכחי "מחלות אוטואימוניות הגורמות כאבי גב תחתון" נדון בגורמים האוטואימוניים הנפוצים ביותר לכאבי גב תחתון. עוד נברר כיצד הם גורמים לכאבים הללו, כיצד הם מאובחנים ואפשרויות הטיפול הזמינות.‏

מחלות אוטואימוניות הגורמות כאבי גב תחתון – רקע

כאבי גב תחתון הם אחת מתלונות הבריאות השכיחות ביותר, עם שכיחות שנתית של עד 70% באוכלוסייה הבוגרת (Hartvigsen et al., 2018). בעוד שמרבית המקרים נובעים מגורמים מכניים-ניווניים או עומסים חוזרניים, חלק קטן נובע ממחלות אוטואימוניות. מצבים אלה מתאפיינים בתגובה חיסונית פתולוגית המכוונת נגד רקמות גוף עצמי, וגורמים לדלקת כרונית, כאב נרחב ולעיתים גם לנזק בלתי הפיך במבנים מפרקיים או גרמיים (Firestein et al., 2021).

שכיחות המחלות האוטואימוניות כגורם לכאבי גב תחתון נחשבת נמוכה יחסית – פחות מ־10% מכלל המקרים (Sieper & Poddubnyy, 2017). עם זאת, האבחון חשוב במיוחד שכן טיפול מוקדם עשוי לשנות מהלך מחלה ולהאט נזק מצטבר. הטיפול בכאבי גב תחתון אצל אנשים עם מחלות אוטואימוניות תלוי בסיבה הבסיסית ובחומרת הכאב. מטרת הטיפול היא להפחית דלקת וכאב, למנוע נזקים נוספים ולשפר את התנועה והתפקוד. חלק מהטיפולים הנפוצים כוללים תרופות אנטי דלקתיות, סטרואידים, מדכאי חיסון, תרופות ביולוגיות ועוד. טיפוליים מסייעים נוספים ובכללם כירופרקטיקה, פעילות גופנית, עיסוי ועוד עשויים לתרום לרווחת החולה. ניתוח יידרש במצבים קשים במיוחד. במאמר "מחלות אוטואימוניות הגורמות כאבי גב תחתון" נסקור בהרחבה את:

• את המחלות האוטואימוניות המרכזיות העלולות לגרום לכאבי גב תחתון
• נפרט את מאפייני הסימפטומים שלהן
• נציג את תרומת הכירופרקטיקה כגישה שמרנית המשלימה לרפואה הקונבנציונלית. 

שכיחות המחלות האוטואימוניות הקשורות לכאבי גב תחתון

מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על כך שמחלות אוטואימוניות מהוות בין 5% ל־10% ממקורות הכאב בגב תחתון (Sieper & Poddubnyy, 2017). מבין המחלות הללו, אנקילוזינג ספונדיליטיס (AS) היא השכיחה ביותר, עם שכיחות עולמית של כ־0.1-1.4% מהאוכלוסייה, בהתאם לאזור הגיאוגרפי ולשכיחות הגן HLA-B27 (Rudwaleit et al., 2009).

מצבים נוספים כגון דלקת מפרקים פסוריאטית (PsA), דלקת מפרקים שגרונית (RA) וזאבת אדמנתית מערכתית (SLE) מהווים אחוז קטן יותר אך חשובים מבחינת ההשלכות הקליניות והמערכתיות (Lubrano et al,. 2022; Wallace & Hahn, 2021).

מחלות אוטואימוניות עיקריות הגורמות לכאבי גב תחתון

אנקילוזינג ספונדיליטיס (AS)

AS היא דלקת כרונית הפוגעת בעיקר במפרקי העצה והכסל (SI joints) ובחוליות עמוד השדרה. המחלה מאופיינת בנוקשות בוקר, כאבים המוקלים במאמץ, ובשלב מתקדם – איחוי חוליות ("עמוד שדרה במבוק"). הקשר החזק ל־HLA-B27 מהווה מרכיב אבחוני מרכזי (Sieper & Poddubnyy, 2017).

דלקת מפרקים שגרונית (RA)

אמנם RA פוגעת לרוב במפרקים היקפיים, אך במקרים מסוימים היא מערבת גם את עמוד השדרה הצווארי ואף את המותני. הסימפטומים כוללים כאב מתמשך, מגבלות תנועה, ולעיתים עיוותים גרמיים. התסמינים לרוב מלווים בעייפות, ירידה במשקל ותסמינים סיסטמיים נוספים (Firestein et al., 2021).

דלקת מפרקים פסוריאטית (PsA)

PsA מופיעה בקרב כ־30% מהחולים בפסוריאזיס, ומתאפיינת בדלקת מפרקים שיכולה לכלול גם ספונדיליטיס – מצב של דלקת חוליות וכאבי גב תחתון. סימנים אופייניים נוספים כוללים שינויים בציפורניים ונגעים עוריים (Lubrano et al,. 2022).

פולימיאלגיה ראומטיקה (PMR)

מחלה דלקתית שכיחה יחסית בקרב מבוגרים מעל גיל 50, המתבטאת בכאב ונוקשות פרוקסימלית – בעיקר בכתפיים, ירכיים ולעיתים בגב תחתון. נוקשות הבוקר בולטת, והסימפטומים משתפרים עם פעילות (Dejaco et al., 2017).

זאבת אדמנתית מערכתית (SLE)

SLE היא מחלה מולטיסיסטמית הפוגעת במפרקים, שרירים, עור, כליות ולב. כאבי גב תחתון עלולים להופיע כחלק מהמעורבות המפרקית או הדלקת השרירית, ובדרך כלל מלווים בעייפות, פריחות עוריות ותופעות מערכתיות נוספות (Wallace & Hahn, 2021).

תסמונת סיוגרן

מחלה המאופיינת בדלקת של בלוטות אקסוקריניות (עיניים יבשות, יובש בפה) אך לעיתים כוללת גם כאבי מפרקים ושרירים, לרבות גב תחתון. הכאב מחמיר בחוסר פעילות או במאמץ יתר (Fox, 2021).

גישות אבחון מבוססות ראיות

אבחון מחלות אוטואימוניות התורמות ל- LBP כרוך:

• בהערכה קלינית זהירה שבמהלכה נלמד על תסמיני החולה כיצד החלו, היסטוריה רפואית אישית ומשפחתית ועוד.
• בדיקה גופנית שבמהלכו נתבונן, נמשש ונניע את החולה אקטיבית ופסיבית, נבצע בדיקות מיוחדות ובדיקות נוירולוגיות

בדיקות מעבדה כולל בדיקות דם כגון CRP, ESR, נוגדנים ייחודיים ובדיקות הדמיה:

• MRI הוא הכלי המרכזי לזיהוי דלקת במפרקי העצה והכסל (Sieper et al., 2009).
• בדיקות סרולוגיות כגון HLA-B27, anti-CCP או ANA משמשות בהתאם למחלה החשודה (Firestein et al., 2021).
• הערכת תפקוד יומיומי ואיכות חיים מהוות חלק חשוב בניטור המחלה.

גישות טיפול קונבנציונליות

מטרת הטיפול היא לנהל דלקת, להפחית כאב, לשפר את התפקוד ולמנוע התקדמות נזק מבני. הטיפולים הנפוצים כוללים:

• תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs).
• תרופות ביולוגיות (TNF inhibitors, IL-17 inhibitors) – טיפול יעיל במיוחד ב־AS ודלקת מפרקים פסוריאטית (PsA) (Sieper & Poddubnyy, 2017; Lubrano et al,. 2022).
• סטרואידים ו־DMARDs – בשימוש בעיקר ב־RA, SLE ו־PMR (Dejaco et al., 2017; Firestein et al., 2021).
• פיזיותרפיה ושיקום – לשיפור טווח תנועה, הפחתת נוקשות ושימור תפקוד.

תרומת הכירופרקטיקה בטיפול במחלות אוטואימוניות

כירופרקטיקה מתמקדת בהפרעות במערכת שריר-שלד ובקשר שלהן עם מערכת העצבים. למרות שמחלות אוטואימוניות הן מצבים מערכתיים מורכבים, לכירופרקטיקה עשויה להיות תרומה משמעותית בהיבטים של כאב, תפקוד, איכות חיים ואיזון מערכת חיסון-עצב.

מנגנונים אפשריים

• שיפור ביומכניקה והפחתת עומס – מניפולציות בעמוד השדרה עשויות להפחית לחץ על מפרקים מודלקים ולשפר טווחי תנועה (Goertz et al., 2018).
• השפעה על מערכת העצבים האוטונומית – עדויות מצביעות על כך שטיפול כירופרקטי עשוי לווסת תגובות דלקתיות דרך ציר עצב-חיסון (Roy et al., 2010).
•  הפחתת כאב כרוני – באמצעות שיפור פרופריוספציה, הפחתת טונוס שרירי ותיקון יציבה (Degenhardt et al., 2017).
• תמיכה פסיכו-חברתית – טיפול כירופרקטי משולב בהדרכה לחיים בריאים, כולל פעילות גופנית מותאמת, תזונה וארגונומיה. 

עדויות מחקריות

• במחקר על חולי AS, הוספת טיפול כירופרקטי לתוכנית פיזיותרפיה שיפרה טווח תנועה מותני והפחיתה כאב לעומת טיפול רגיל בלבד (Cornelson et al., 2017).
• סקירת ספרות על טיפול כירופרקטי ב־RA ו־PsA הצביעה על שיפור בכאב ותפקוד יומיומי, אך הדגישה את הצורך בזהירות במצבי אוסטאופורוזיס או דלקת פעילה (Romanowski et al., 2020).
• מניפולציות עדינות ושיטות ניידות נמצאו יעילות בהפחתת כאב אצל חולים עם מחלות אוטואימוניות מערכתיות (Degenhardt et al., 2017).

 גישה אינטגרטיבית

כירופרקטיקה אינה מהווה טיפול בלעדי למחלה אוטואימונית, אך היא משתלבת כמרכיב משמעותי בגישה אינטגרטיבית יחד עם טיפול תרופתי ופיזיותרפיה. כירופרקטים יכולים לתרום ב־:

• התאמת תרגילים אישיים להפחתת נוקשות.
• שיפור דפוסי נשימה והנעת בית חזה.

זיהוי "דגלים אדומים" והפניה מיידית לראומטולוג בעת הצורך.

טיפולים תומכים

טיפולים תומכים, כולל טיפול כירופרקטי, פעילות גופנית סדירה, שמירה על יציבה נכונה וניהול משקל, משפרים באופן משמעותי את תוצאות המטופלים ומפחיתים את התדירות והחומרה של אירועי כאבי גב תחתון (Sieper & Poddubnyy, 2017; Borenstein, 2021).

טיפולי כירופרקטיקה באופן ספציפי יכולים למלא תפקיד תומך חשוב על ידי טיפול בליקויים מכניים, שיפור ניידות המפרקים והפחתת מתח השרירים. כירופרקטורים משתמשים במניפולציה בעמוד השדרה, טכניקות ניוד ותרגילים טיפוליים שונים המותאמים לצרכי המטופל האישיים. למרות שטיפול כירופרקטי אינו מרפא מחלות אוטואימוניות, הוא יכול:

• להפחית באופן משמעותי את הכאב.
• לשפר את התפקוד הגופני.
• ולשפר את איכות החיים הכוללת בחולים המתמודדים עם כאבי גב כרוניים הקשורים לאוטואימוניות (Rubinstein et al., 2019).

מחלות אוטואימוניות הגורמות כאבי גב תחתון: סיכום 

מחלות אוטואימוניות מהוות גורם פחות שכיח לכאבי גב תחתון בהשוואה לגורמים מכניים, אך חשיבותן קלינית גבוהה. אנקילוזינג ספונדיליטיס, RA, PsA ו־SLE הן המרכזיות שבהן. הטיפול הקונבנציונלי נשען על תרופות ביולוגיות, סטרואידים ופיזיותרפיה, אך כירופרקטיקה מהווה נדבך משלים חשוב. בעזרת מניפולציות עדינות, שיפור ביומכניקה, והשפעה על מערכת העצבים, ניתן להפחית כאב, לשפר תפקוד ולהשיג איכות חיים טובה יותר לחולים אלה.

References:

Romanowski MW, Špiritović M, Romanowski W, Straburzyńska-Lupa A. Manual Therapy (Postisometric Relaxation and Joint Mobilization) in Knee Pain and Function Experienced by Patients with Rheumatoid Arthritis: A Randomized Clinical Pilot Study. Evid Based Complement Alternat Med. 2020 Aug 19;2020:1452579. 

Degenhardt BF, Johnson JC, Fossum C, Andicochea CT, Stuart MK. Changes in Cytokines, Sensory Tests, and Self-reported Pain Levels After Manual Treatment of Low Back Pain. Clin Spine Surg. 2017 Jul;30(6):E690-E701.

Dejaco C, et al; European League Against Rheumatism; American College of Rheumatology. 2015 recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheumatol. 2015 Oct;67(10):2569-80. doi: 10.1002/art.39333. PMID: 26352874.

Firestein, G. S., Budd, R. C., Gabriel, S. E., McInnes, I. B., & O’Dell, J. R. (2021). Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology (11th ed.). Elsevier.

Fox RI, Fox CM, Gottenberg JE, Dörner T. Treatment of Sjögren's syndrome: current therapy and future directions. Rheumatology (Oxford). 2021 May 14;60(5):2066-2074. doi: 10.1093/rheumatology/kez142. PMID: 31034046.

Lubrano E, Chan J, Queiro-Silva R, Cauli A, Goel N, Poddubnyy D, Nash P, Gladman DD. Management of Axial Disease in Patients With Psoriatic Arthritis: An Updated Literature Review Informing the 2021 GRAPPA Treatment Recommendations. J Rheumatol. 2023 Feb;50(2):279-284.

Goertz, C. M., Long, C. R., Hondras, M. A., et al. (2018). Adding chiropractic manipulative therapy to standard medical care for patients with acute low back pain. Spine, 38(8), 627-634.

Hartvigsen, J., Hancock, M. J., Kongsted, A., et al. (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 391(10137), 2356-2367.

Cornelson SM, Beavers D, Harvey A, Hogarth W, Kettner NW. Chiropractic Care in the Management of Inactive Ankylosing Spondylitis: A Case Series. J Chiropr Med. 2017 Dec;16(4):300-307. 

Roy RA, Boucher JP, Comtois AS. Inflammatory response following a short-term course of chiropractic treatment in subjects with and without chronic low back pain. J Chiropr Med. 2010 Sep;9(3):107-14.

Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):777-83.

Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017 Jul 1;390(10089):73-84.

Wallace, D. J., & Hahn, B. H. (2021). Dubois’ Lupus Erythematosus and Related Syndromes (9th ed.). Elsevier.

Borenstein DG, Balagué F. Low Back Pain in Adolescent and Geriatric Populations. Rheum Dis Clin North Am. 2021 May;47(2):149-163. 

Rubinstein SM, de Zoete A, van Middelkoop M, et al. Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2019;364:l689.