אכילס בורסיטיס אבחון וטיפול

אכילס בורסיטיס – אבחון וטיפול מהירים עשויים למנוע כאב כרוני ומגבלות תנועה. כאבים בחלק האחורי של כף הרגל מהווים עניין שכיח. אחד הגורמים האפשריים לכך היא דלקת באחת משתי הבורסות הממוקמות בחלק האחורי של עצם העקב. בסמיכות לגיד אכילס. בורסה (bursa) או אמתחת היא שק קטן של רקמת חיבור מלאה בנוזל סינוביאלי. המטרה של הבורסה היא לרפד ולהגן על רקמות כגון גידים ורצועות הנמצאים מעל עצמות.

הבורסות הללו מתמודדות באופן מרשים עם מגוון עומסים ולחצים המוטלים עליהם. עם זאת יש לעתים שאנו חורגים מהיכולות הללו וגורמים לפציעתן. פציעה והתפתחות דלקת בבורסה של גיד אכילס נגרמת לרוב בגלל עומסים חוזרניים. עומסים מסוג זה נובעים בין היתר מריצות, צעדות ממושכות או בגלל נעליים לוחצות. בכל מקרה של אכילס בורסיטיס אבחון וטיפול מהירים ישרתו את מיטב האינטרסים שלכם.

אכילס בורסיטיס אבחון וטיפול – רקע

הגוף האנושי נהנה מפיזור עשיר של אמתחות מלאות בנוזל סינוביאלי הקרויות בורסות. האמתחות הללו ממוקמות באופן שמאפשר להן להפריד בין רקמות שונות. הפרדה זאת מאפשר לגונן על הרקמות ולבודד אותם מפני כוחות חיכוך ולחצים פיזיים. באזור האחורי של עצם העקב ממוקמות שתי אמתחות (בורסות):

• הבורסה הרטרוקלקנאית (Retrocalcaneal) הבורסה העמוקה יותר. בורסה זאת ממוקמת קדמית לגיד אכילס ומפרידה בין הגיד לבין עצם העקב. המיקום הזה מאפשר לבורסה הרטרוקלקנאית לבודד ולהגן על גיד אכילס מפני חיכוך עם עצם העקב.
• והבורסה הקלקנאית התת עורית (subcutaneous calcaneal bursa). הבורסה הקלקנאית התת עורית ממוקמת כפי ששמה מציע מיד מתחת לעור. מעל החלק האחורי של עצם העקב. מיקומה מאפשר לבורסה לבודד ולגונן על עצם העקב ועל גיד אכילס מפני חיכוך עם כוחות חיצוניים ו/או נזקי חבלה.

הסימפטומים של אכילס בורסיטיס כוללים:

• כאב, נפיחות, רגישות, חום ואדמומיות בחלק האחורי של העקב

האבחנה של אכילס בורסיטיס מבוססת על בדיקה קלינית ולעיתים בדיקות הדמיה, כגון צילומי רנטגן או אולטרסאונד. הטיפול באכילס בורסיטיס תלוי בגורם ובחומרת המצב. עקרונות הטיפול הכלליים כוללים מנוחה, קומפרסים, חבישה, נעליים מתאימות, טיפול כירופרקטי הכולל לייזר רך, גלי הלם ועוד. במקרים מסוימים יתכן שיהיה צורך בתרופות אנטי דלקתיות, זריקות סטרואידים או ניתוח.

גורמים לאכילס בורסיטיס

אכילס בורסיטיס הוא מצב שכיח המשפיע על אחת הבורסות שבין עצם העקב (קלקנוס) לגיד אכילס. הגורם העיקרי לכך הוא לרוב העלייה חדה בעומסים המוטלים על כף הרגל. הלחץ על החלק האחורי של עצם העקב יכול להיות קבוע או לסירוגין. לחלופין גם חבלה מקומית עלולה להוביל להתפתחות דלקת באחת בבורסות הללו. דוגמאות לפעילויות גופניות הכוללות מאמצים חוזרניים עם כפות הרגליים ובכלל זה:

• משחקי כדור
• ריצות
• צעדות
• קפיצות

דלקת באחת או ובשתי הבורסות בעקב עלולה להתפתח גם בגלל לחץ המופעל על כפות הרגליים. דוגמאות אפשריות ללחץ כזה כוללות:

• נעליים צרות
• ו/או נעליים במידה לא נכונה

לסיכום:

דלקת בבורסה התת עורית (Posterior Achilles bursitis) מתפתחת  לרוב בגלל:

• חיכוך מהנעליים או הגדלה גרמית של העקב (עיוות הגלונד)

דלקת בבורסה הרטרוקלקנאית (Anterior Achilles bursitis) מתפתחת לרוב בגלל:

• שימוש יתר, פציעה או מחלות דלקתיות

גורמי סיכון לאכילס בורסיטיס

מגוון גורמי סיכון מעלים את הסבירות להתפתחות בורסיטיס באחת או בשתי הבורסות באזור גיד אכילס. בין גורמי הסיכון להתפתחות אכילס בורסיטיס נציין:

• אי הקפדה על סרגל מאמצים מתון בפעילות הגופנית
• חוסר הקפדה על חימום ראוי
• אי הקפדה על זמני התאוששות בין האימונים ועוד
• מחלות רקע כגון גאוט ודלקות פרקים אוטואימוניות מסוימות
• ליקויים מבניים ו/או תפקודיים של הגפה התחתונה ועוד
• נעליים לא מתאימות הגורמות לחיכוך חוזרני בבורסות ומובילות להתפתחות אכילס בורסיטיס.

תחת הסעיף נעליים לא מתאימות נמנה:

• נעליים קטנות מידי, נוקשות מידי או נעליים שאינם בנויות נכון מבחינת גובהן מאחור

אכילס בורסיטיס סימנים ותסמינים

סימנים ותסמינים שעלולים להופיע בעקבות אכילס בורסיטיס נמנה:

• כאב בעקב מאחור
• הכאב ימוקם לרוב מאחור בסמיכות לנקודת החיבור של גיד אכילס אל עצם העקב.
• מגע או לחץ מקומי עלול להעצים את הכאב.
• גם עומסים מכניים על כף הרגל ועל גיד אכילס הנובעים מפעילות גופנית עלולים להעצים את הכאבים.
• הכאבים עלולים להחמיר גם לאחר מנוחה ממושכת כמו לאחר שנת לילה.

סימנים ותסמינים נוספים עלולים לכלול:

• נפיחות מקומית
• אדמומיות
• חום מקומי
• מגבלות תנועה
• לעתים עלולה להתלוות לאכילס בורסיטיס גם דפורמציה על שם הגלונד (Haglund's Deformity). מדובר בעיבוי החלק האחורי של עצם העקב בסמיכות לחיבור שלה עם גיד אכילס.

אבחון של אכילס בורסיטיס

אבחון של אכילס בורסיטיס בדומה לאבחון הפרעות בריאותיות אחרות כולל:

• למידה של ההיסטוריה הרפואית של המקרה
• בדיקה גופנית
• ובחלק מהמקרים גם שימוש באמצעי הדמיה

במסגרת ההיסטוריה הרפואית נשאל את החולה פרטים לגבי הסימנים והתסמינים. בין היתר נברר:

• מהם הסימנים והתסמינים (כאב בחלק האחורי של העקב, נפיחות מקומית, חום מקומי)
• מתי החלו
• מה גרם להם (בעקבות הגדלת טווחי ריצה, נעלי עקב, בעקבות מעבר לנעליים חדשות…)
• ומה משפיע עליהם (נעליים מסוימות מכאיבות יותר, הליכה יחפה מקלה…)
• עוד נברר לגבי תחביביו (ריצה, הליכות ממושכות…)
• ולגבי הרקע הבריאותי האישי והמשפחתי של החולה. כך למשל נברר האם הוא או מישהו מבני משפחתו חלו במחלות כגון ספונדילוארתרופתיה (Spondyloarthropathy) וגאוט. נברר האם מחלה או ליקוי מבני גורם לשיבושים ביו מכניים בגפה התחתונה כמו צליעה המעלים את הסבירות להתפתחות אכילס בורסיטיס.

במהלך הבדיקה הגופנית:

• נתבונן על הגפה התחתונה של החולה במצבים שונים ובכלל זה הליכה וריצה. במיוחד נתמקד בכף הרגל על מנת לזהות דפוסי תנועה לא תקינים.
• נמשש את כף הרגל ונחפש סימנים להפרעות בריאותיות ובכלל זה נפיחות, כאב, דפורמציה ועוד
• נבדוק את טווחי התנועה של כף הרגל. נוודא שאין מגבלות ושתבנית התנועה תקינה
• נבצע בדיקות מיוחדות ובדיקה נוירולוגית

על סמך כלל הממצאים נקבע אבחון. כאשר יש ספק לגבי האבחון נפנה את החולה לביצוע הדמיה של החלק האחורי של העקב. צילום רנטגן או CT יראו בבירור את הדלקת בבורסה של אכילס רק אם נוצרת הסתיידות מקומית. אמצעים יעילים אחרים לאבחון אכילס בורסיטיס כוללים אולטרה סאונד או MRI.

אבחנה מבדלת של אכילת בורסיטיס

מגוון רחב של הפרעות בריאותיות עלולות לגרום לתחושת כאב בחלק האחורי של העקב. יש לקחת בחשבון את כלל ההפרעות הללו ובהתבסס על ממצאי ההיסטוריה הרפואית וממצאי הבדיקות למיניהן לסנן את ההפרעות הלא רלוונטיות ולהגיע לאבחון הנכון. בין ההפרעות הבריאותיות שיש לשקול ולסנן נמנה כאלה שנגרמו מנזק מקומי וכאלה שנגרמו בגלל נזק מרוחק וכאב מושלך.

כאב מנזק מקומי ייגרם בשל:

• קרע או מתיחה של גיד אכילס עצמו
• דורבן בעקב
• שבר מאמץ בעצם העקב ועוד

כאב המושלך מנזק מרוחק ייגרם בשל:

• פגיעה עצבית בגב התחתון (סכיאטיקה)
• או מפגיעה עצבית בגפה התחתונה ועוד

יש לוודא שאין דגלים אדומים המתנופפים מעל הסימנים והתסמינים. סימפטומים המהווים דגלים אדומים ומחייבים הפנייה להמשך בירור כוללים:

• כאבים בעקב שהחלו בעקבות טראומה קשה
• כאבים בעקב שאליהם נלווה חום או אובדן משקל בלתי מוסבר ועוד.

טיפול באכילס בורסיטיס

במצב של אכילס בורסיטיס נמליץ על מנוחה. אין מדובר במנוחה במיטה אלא מנוחה מכאב. כלומר הפסקת כול פעילות הגורמת לכאב בעקב. יתכן שבאופן זמני יידרש החולה לנעול נעליים פתוחות מאחור שאינן יוצרות חיכוך עם הבורסה. בשלב מאוחר יותר נמליץ על רפידות מיוחדות להרמת העקב.

כדי להתמודד עם אכילס בורסיטיס נעשה בין היתר שימוש באמצעים כמו לייזר רך וגלי הלם. אמצעים אלו הוכיחו את יעילותם בהאצת קצב הריפוי של הדלקת בבורסה. כמובן שלא נזניח את הגפה התחתונה ובעיקר את שריר התאומים, גיד אכילס ומפרק הקרסול. שיבוש תפקודי של חלקי גוף אלו עלול לגרום לליקוי ביומכני ולהתפתחות אכילס בורסיטיס. נחזיר את האיזון לשרירי הגפה ולגיד אכילס. נוודא איזון טוב בכל הנוגע לכוח וגמישות. לשם כך נבצע תרגילים פסיביים ואקטיביים. נשפר את שיווי המשקל ואת חוש החישה העצמית (Proprioception). נתקן את טכניקת הריצה של החולה. לאחר ריפוי אכילס בורסיטיס נקפיד על בחירת נעלים מתאימות וחזרה הדרגתית לפעילות.

References:

Whitney KA. Achilles Tendon Bursitis. In: Merck Manuals Consumer Version [Internet]. Merck & Co., Inc.; 2021 [cited 2023 Aug 2]. Available from: https://www.merckmanuals.com/home/bone,-joint,-and-muscle-disorders/foot-problems/achilles-tendon-bursitis

Heel Bursitis: Symptoms, Causes & Treatment. In: Cleveland Clinic [Internet]. Cleveland Clinic; 2020 [cited 2023 Aug 2]. Available from: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21706-heel-bursitis

Retrocalcaneal Bursitis. In: Physiopedia [Internet]. Physiopedia; 2021 [cited 2023 Aug 2]. Available from: https://www.physio-pedia.com/Retrocalcaneal_Bursitis

Anderson JG. Retrocalcaneal Bursitis Treatment & Management: Approach Considerations, Conservative Treatment, Surgical Treatment. In: Medscape [Internet]. WebMD LLC; 2019 [cited 2023 Aug 2]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/86143-treatment

Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991 Jan-Feb;19(1):66-71.

Saxena A, O'Brien T. Retrospective analysis of magnetic resonance imaging in diagnosing inflammation of the retrocalcaneal bursa, achilles tendon bursa and achilles tendon in runners with heel pain. Foot Ankle Int. 2007 Sep;28(9):959-64.

Schepsis AA, Leach RE. Surgical management of Achilles tendinitis. Am J Sports Med. 1987 Sep-Oct;15(5):448-54.

Stephens MM. Haglund's deformity and retrocalcaneal bursitis. Orthop Clin North Am. 1994 Jan;25(1):41-6.

van Dijk CN, van Sterkenburg MN, Wiegerinck JI, Karlsson J, Maffulli N. Terminology for Achilles tendon related disorders. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 May;19(5):835-41.

Wapner KL, Parekh SG. Heel pain triad (HPT): calcaneal stress fracture, plantar fasciitis, and tarsal tunnel syndrome–case report and literature review. Foot Ankle Int. 2004 Jun;25(6):474-80.