כאבים בירך הפנימית

כאבים בירך הפנימית הם תלונה נפוצה בקרב צעירים ואנשים פעילים בגיל העמידה. הכאבים הללו יכולים להתפתח בגלל סיבות שונות ובכללן נזקים הקשורים למפרק הירך והרקמות התומכות ומניעות אותו. נזקים אלה יכולים לכלולהפרעות בריאותיות כגון דלקת פרקים ניוונית בירך, קרע לברום, תסמונת התפס בירך, נמק ועוד. עם זאת, גם מצבים תוך בטניים או תוך אגניים יכולים להשליך כאב אל אזור הירך. אבחנה של כאב במפרק ירך דורשת היסטוריה מדוקדקת, בדיקה גופנית ומחקרי הדמיה. במצבים מסוימים תידרשנה גם בדיקות דם. תהליך האבחון אינו שלם ללא תהליך משלים של אבחנה מבדלת.

אפשרויות הטיפול תלויות בגורם הבסיסי ובחומרת הסימפטומים. הטיפול השמרני העיקרי מתבסס על שיטות כגון מנוחה, פעילות גופנית, ירידה במשקל, טיפולי כירופרקטיקה. ניתוח עשוי להיות נדרש עבור חולים עם כאב עקשן או הגבלה תפקודית. ניהול מהיר של חולה עם תלונות על כאב בירך עשוי למנוע נזקים וכאבים כרוניים. במאמר הנוכחי "כאבים בירך הפנימית" נדון בנושא בהרחבה.

1) כאבים בירך הפנימית – רקע

כאבים בירך הפנימית (Inner Hip Pain), המכונים לעיתים קרובות באופן גורף "כאבי מפשעה" (Groin Pain), מהווים אחד האתגרים המורכבים ביותר ברפואת השריר-שלד. מיקומו האנטומי של המפשעה, המהווה צומת אסטרטגי בין הגו לגפיים התחתונות, חושף אזור זה לכוחות גזירה ועומסים ביומכניים אדירים. האטיולוגיה של הכאב היא לרוב מולטי-פקטוריאלית, המערבת פתולוגיות של מפרק הירך, חוסר איזון שרירי באגן, הקרנה עצבית מעמוד השדרה המותני, ולעיתים פתולוגיות ויסרליות (פנימיות) המחייבות התייחסות רפואית מיידית.

דוח זה סוקר בצורה יסודית את הספרות המדעית העדכנית, בדגש על הקונצנזוס הבינלאומי (Doha Agreement), ומציג מודל קליני לניהול כירופרקטי של המצב. הגישה המוצגת משלבת טיפול מנואלי (מניפולציות ומוביליזציות), טיפול ברקמות רכות (IASTM, ART) ושיקום אקטיבי מבוסס ראיות, במטרה להחזיר את המטופל לתפקוד מלא ולמנוע הישנות של הפציעה.

2) אפידמיולוגיה

כאב בירך הפנימית הוא תלונה שכיחה בקליניקה, המהווה כ-2% עד 5% מכלל הפציעות באוכלוסייה הכללית ושיעור גבוה משמעותית של כ-10% עד 18% בקרב ספורטאים (Thorborg et al., 2018). השכיחות גבוהה במיוחד בענפי ספורט הדורשים שינויי כיוון מהירים, בעיטות, והאצה/האטה פתאומיים, כגון כדורגל, הוקי, רוגבי וטניס. עם זאת, התופעה נפוצה גם באוכלוסייה הלא-ספורטיבית, שם היא קשורה לעיתים קרובות לשינויים ניווניים (Osteoarthritis) או להקרנה עצבית.

המורכבות האנטומית של האזור הובילה בעבר למינוח רפואי עמום ולא מדויק, כגון "Groin Pull" או "Adductor Strain", אשר לא שיקף את המקור האמיתי של הכאב ולא איפשר בניית תוכנית טיפול ספציפית. נקודת המפנה בספרות המקצועית התרחשה ב-2015 עם פרסום "הסכם דוחא" (Doha Agreement), אשר יצר שפה אחידה וסיווג קליני ברור המבוסס על ממצאים פיזיקליים (Weir et al., 2015).

הגישה הכירופרקטית לנושא זה היא ייחודית בכך שהיא אינה מתמקד רק בסימפטום המקומי, אלא בוחנת את השרשרת הקינטית (Kinetic Chain) כולה – החל מכף הרגל, דרך הברך והאגן, ועד לעמוד השדרה המותני והגבי. הבנה זו קריטית, שכן מחקרים מראים כי ב-40% מהמקרים, הכאב במפשעה נובע מיותר ממבנה אנטומי אחד (Serner et al., 2015).

3) אנטומיה קלינית וביומכניקה של האגן והירך

הבנה מעמיקה של האנטומיה היא הבסיס לכל אבחנה מבדלת. אזור הירך הפנימית והמפשעה מכיל מבנים צפופים של שרירים, גידים, רצועות, עצבים וכלי דם, הפועלים בסינרגיה לשמירה על יציבות האגן ותנועתיות הירך.

א. קומפלקס המקרבים (The Adductor Complex)

קבוצת שרירי המקרבים היא המקור השכיח ביותר לכאבים בירך הפנימית. קבוצה זו כוללת חמישה שרירים עיקריים, המסודרים בשכבות:

• שריר המסרק (Pectineus): השריר השטחי והקצר ביותר, פועל כמקרב ומכופף של הירך. מעוצבב לעיתים כפול (Femoral & Obturator nerves).
• המקרב הארוך (Adductor Longus): השריר הפגיע ביותר לפציעות. גיד המוצא שלו ב-Pubic Tubercle מאופיין באספקת דם דלה יחסית ("אזור קריטי"), מה שתורם להתפתחות טנדינופתיה כרונית והסתיידויות (Kiel & Kaiser, 2023). ביומכנית, הוא פועל כמנוף ארוך המייצר מומנט כוח משמעותי בקירוב הירך.
• המקרב הקצר (Adductor Brevis): שריר עמוק ל-Longus, מסייע בייצוב.
• המקרב הגדול (Adductor Magnus): השריר הגדול והחזק ביותר בקבוצה. בעל שני חלקים תפקודיים: חלק "מקרב" וחלק "פושט" (הדומה ל-Hamstrings). מעורבותו חשובה בייצוב האגן במישור הסגיטלי והפרונטלי.
• השריר העדין (Gracilis): השריר היחיד בקבוצה שהוא דו-מפרקי (חוצה את מפרק הירך והברך), ולכן רגיש למתיחות במצבי יישור ברך ופישוק ירך.

ב. סימפיזיס פוביס (Pubic Symphysis)

מפרק סחוס-סיבי (Fibrocartilaginous) המחבר את שתי עצמות האגן הקדמיות. המפרק מאפשר תנועה מזערית (עד 2 מ"מ) אך חיונית לספיגת זעזועים בזמן הליכה וריצה. יציבות המפרק תלויה באיזון עדין בין כוחות המשיכה של שרירי הבטן (Rectus Abdominis) המושכים מעלה, לבין שרירי המקרבים המושכים מטה. הפרה של איזון זה גורמת לכוחות גזירה (Shear Forces) על הסימפיזיס, המובילים לדלקת כרונית המכונה Osteitis Pubis (Cunningham et al., 2007).

ג.עצבוב רלוונטי (Neuroanatomy)

כאב בירך הפנימית יכול להיות ממקור עצבי מקומי או מוקרן:

• Obturator Nerve (L2-L4): העצב המוטורי העיקרי של המקרבים. מספק תחושה לחלק המדיאלי-דיסטלי של הירך. לכידה (Entrapment) של עצב זה בתעלה האובטורטורית היא אבחנה מבדלת קריטית (Bradshaw et al., 2018).
• Ilioinguinal Nerve (L1): עובר בתעלה האינגוינלית, מספק תחושה לבסיס הפין/שק האשכים או לשפתיים הגדולות ולחלק העליון של הירך הפנימית.
• Genitofemoral Nerve (L1-L2): הסעיף הגניטלי עובר בתעלה האינגוינלית; הסעיף הפמורלי מספק תחושה למשולש הפמורלי (Femoral Triangle).
• Lateral Femoral Cutaneous Nerve (L2-L3): למרות שמו, לכידה שלו (Meralgia Paresthetica) יכולה לעיתים להקרין כאב גם לאזור הקדמי-מדיאלי.

ד. השרשרת הקינטית (The Kinetic Chain)

תפקוד הירך אינו מבודד. מנח כף הרגל (למשל, Hyperpronation) גורם לרוטציה פנימית של הטיביה והפמור, דבר המגביר את העומס על המקרבים ועל ה-Iliopsoas כדי לבלום את הקריסה. באופן דומה, חוסר תפקוד של עמוד השדרה המותני (Lumbar Spine Dysfunction) או מפרק האגן (SIJ) משנה את מנח האצטבולום ואת מתח השרירים סביב הירך (Emary, 2010).

4) סיווג קליני ואבחנה מבדלת

הגישה המודרנית לאבחון כאבי ירך פנימית נשענת על "הסכם דוחא" (Weir et al., 2015), המסווג את הכאב לחמש קטגוריות עיקריות. הכירופרקט משתמש בסיווג זה כדי למקד את הטיפול.

א. כאב הקשור למקרבים (Adductor-related Groin Pain)

ממצאים קליניים: רגישות במישוש במוצא גיד ה-Adductor Longus בעצם החיק (Pubic bone). כאב המופק בכיווץ איזומטרי נגד התנגדות (Squeeze Test) במנח שכיבה על הגב (0 מעלות ו-45 מעלות כיפוף ירך).

פתופיזיולוגיה: לרוב מדובר במצב של טנדינופתיה (שינויים ניווניים בגיד) ולא בדלקת חריפה קלאסית. עומס יתר אקסצנטרי גורם למיקרו-קרעים ולשינוי במבנה הקולגן.

ב. כאב הקשור לשריר איליופסואס (Iliopsoas-related Groin Pain)

ממצאים קליניים: רגישות במישוש עמוק בבטן התחתונה (Fossa Iliaca) או באזור ה-Lesser Trochanter. כאב המופק במתיחה של השריר (Modified Thomas Test) או בכיפוף ירך נגד התנגדות.

הקשר ביומכני: קיצור של ה-Iliopsoas (נפוץ בישיבה מרובה) גורם ל-Anterior Pelvic Tilt, המגביר את העומס על מפרק הירך הקדמי ועל הדיסקים המותניים. לעיתים קיים "Snapping Hip" פנימי – גיד ה-Psoas פורט על גבי ה-Iliopectineal Eminence.

ג. כאב הקשור לתעלה האינגוינלית (Inguinal-related Groin Pain)

ממצאים קליניים: רגישות במישוש באזור התעלה האינגוינלית. כאב המוחמר בשיעול, עיטוש או ולסלבה (Valsalva maneuver). לעיתים קרובות אין בקע מוחשי (Palpable Hernia), אלא חולשה של הקיר האחורי של התעלה ("Sports Hernia" או "Inguinal Disruption").

ד. כאב הקשור לעצם החיק (Pubic-related Groin Pain)

ממצאים קליניים: רגישות ישירה על מפרק סימפיזיס פוביס. כאב המוחמר בעומסים על שרירי הבטן (כפיפות בטן) ועל המקרבים בו זמנית.

פתולוגיה: Osteitis Pubis – בצקת במח העצם של ה-Pubic Rami, לרוב עקב חוסר יציבות אגנית כרונית.

ה. כאב הקשור למפרק הירך (Hip-related Groin Pain)

קטגוריה זו כוללת פתולוגיות תוך-מפרקיות:

תסמונת הצביטה בירך Femoroacetabular Impingement (FAI): התנגשות מכנית בין צוואר הירך (Cam) לשפת האצטבולום (Pincer). גורם לכאב מפשעתי עמוק ("C-Sign"), המוחמר בישיבה, רוטציה פנימית וכיפוף (מבחן FADIR חיובי) (Emary, 2010).

קרע לברום (Labral Tears): קרע בטבעת הסחוסית של המפרק, לעיתים קרובות משני ל-FAI. מאופיין בקליקים, נעילות ותחושת חוסר יציבות.

דלקת פרקים ניוונית Osteoarthritis (OA): שחיקת סחוס, נפוצה יותר בגיל מבוגר. מאופיינת בנוקשות בוקר, הגבלה ברוטציה פנימית וכאב בנשיאת משקל (Hoeksma et al., 2004).

5) אבחנה מבדלת מערכתית: "דגלים אדומים"

לפני תחילת טיפול כירופרקטי, חובה לשלול מקורות ויסרליים לכאב, אשר עלולים לחקות כאב שריר-שלד.

א. גורמים אורולוגיים (Urological Causes)

אבנים בכליות (Renal Colic): אבנים בדרכי השתן גורמות לכאב עוויתי חמור (Colicky Pain) המתחיל במותן ומקרין למפשעה, לאשכים (בגברים) או לשפתיים (בנשים). מנגנון ההקרנה הוא דרך העצבים T10-L2. נוכחות דם בשתן (Hematuria) היא סימן מחשיד (Curhan, 2007).

דלקת בערמונית (Prostatitis): יכולה להתייצג ככאב עמוק באגן, בפרינאום (בין שק האשכים לפי הטבעת) ובירך הפנימית. מלווה לעיתים בתסמינים של צריבה במתן שתן, תכוף, ולעיתים חום (Nickel et al., 2009).

תסביב אשך (Testicular Torsion): מצב חירום רפואי. כאב פתאומי וחריף באשך המקרין למפשעה, מלווה בבחילות והקאות. מחייב הפניה מיידית למיון.

ב. גורמים גינקולוגיים (Gynecological Causes)

אנדומטריוזיס: רקמת רחם הגדלה מחוץ לרחם יכולה לערב את הליגמנטים של הרחם (Round Ligament) ולגרום לכאב מפשעתי מחזורי.

ציסטות שחלתיות: קרע או תסביב של ציסטה יכול לגרום לכאב בטן תחתונה ומפשעה חריף.

ג. גורמים נוספים

בקעים (Hernias): בקע מפשעתי, פמורלי (נפוץ יותר בנשים ונוטה להיכלא) או אובטורטורי (נדיר, גורם לסימן Howship-Romberg – כאב בירך פנימית ברוטציה).

פתולוגיות בעמוד השדרה: פריצת דיסק מותנית גבוהה (L1-L2) תגרום לכאב מקרין למפשעה, לרוב ללא סימנים סכיאטיים קלאסיים (כאב לאורך הרגל האחורית).

6) הערכה ובדיקה כירופרקטית

תהליך האבחון הכירופרקטי משלב אנמנזה מפורטת, בדיקה פיזיקלית אורתופדית ונוירולוגית, והערכה ביומכנית תפקודית.

א. אנמנזה (History Taking)

יש לברר את מנגנון הפציעה (טראומה חריפה מול עומס מצטבר), מיקום הכאב המדויק, גורמים מחמירים ומקלים (ישיבה, שיעול, פעילות ספורטיבית), והיסטוריה רפואית קודמת (ניתוחים, בעיות אורולוגיות).

ב. בדיקה פיזיקלית (Physical Examination)

• התבוננות (Observation): ניתוח הליכה (Gait Analysis) לזיהוי צליעה (Antalgic Gait), הטיה של האגן (Trendelenburg sign), מנח כף רגל (Pronation).
• מישוש (Palpation): זיהוי רגישות בנקודות אנטומיות קריטיות: Pubic Tubercle (מקור ה-Adductor Longus), הסימפיזיס, ה-ASIS, ה-AIIS, והמפרקים המותניים.
• טווח תנועה (ROM): בדיקת טווחי ירך פסיביים ואקטיביים. הגבלה ברוטציה פנימית היא סמן רגיש ל-FAI או OA.

בדיקות אורתופדיות ספציפיות:

Squeeze Test: המטופל שוכב על הגב, הבוחן מניח אגרוף בין הברכיים והמטופל לוחץ פנימה. חיובי לכאב מקרבים.

• FADIR Test: כיפוף, קירוב ורוטציה פנימית. חיובי ל-FAI וקרע בלאברום (רגישות גבוהה, סגוליות נמוכה).
• FABER (Patrick’s) Test: כיפוף, הרחקה ורוטציה חיצונית. מבחין בין פתולוגיה בירך (כאב קדמי) לפתולוגיה ב-SIJ (כאב אחורי).
• Thomas Test: להערכת קיצור של ה-Iliopsoas, Rectus Femoris ו-TFL.

ג. הערכה ביומכנית של האגן

הכירופרקט בודק "ליסטים" (Listings) – תבניות של חוסר תפקוד מפרקי:

PI Ilium (Posterior-Inferior): עצם הכסל מסובבת לאחור ולמטה. גורם לקיצור תפקודי של הרגל ולמתח על ה-Hamstrings וה-Inguinal Ligament.

AS Ilium (Anterior-Superior): עצם הכסל מסובבת לפנים ולמעלה. גורם להארכה תפקודית של הרגל ולמתח מוגבר על שרירי המקרבים וה-Quadriceps. מצב זה קשור לעיתים קרובות לכאבי מקרבים כרוניים עקב המתיחה המתמדת (Cooperstein & Lew, 2009).

7) ניהול וטיפול כירופרקטי (Chiropractic Management)

הטיפול הכירופרקטי בכאבי ירך פנימית הוא מולטי-מודאלי, ומשלב טיפול במפרקים, ברקמות הרכות ובמערכת העצבית-שרירית.

א. מניפולציה ומוביליזציה מפרקית (SMT)

הטיפול המנואלי מכוון לשיקום התנועתיות הנורמלית של המפרקים, הפחתת כאב (Modulation) ושיפור האינפוט הפרופריוספטיבי.

עמוד השדרה המותני וה-SIJ: מחקרים מראים קשר ישיר בין חוסר תפקוד של ה-SIJ לבין כאב מפשעתי (Inhibition of Gluteal muscles). מניפולציה (HVLA) של ה-SIJ יכולה לשפר את כוח האקסטנסורים של הירך ולהפחית עומס מהמפשעה (Vleeming et al., 2012).

מפרק הירך (Hip Joint):

Long Axis Distraction: מתיחה צירית של הירך. יעילה מאוד להפחתת לחץ תוך-מפרקי, שיפור הזנת הסחוס והפחתת כאב ב-OA (Hoeksma et al., 2004).

Mobilization with Movement (MWM): טכניקות של מוליגן, המשלבות תנועה אקטיבית של המטופל עם גלישה (Glide) מפרקית שמבצע המטפל. יעיל לשיפור טווחי רוטציה פנימית וכיפוף (Beselga et al., 2016).

Drop-Piece Technique: שימוש במיטה כירופרקטית מיוחדת לביצוע מניפולציה מהירה ומבוקרת של ראש הירך, לרוב בכיוון קדמי-אחורי או להגברת אבדוקציה (Brantingham et al., 2012).

ב. טיפול ברקמות רכות (Soft Tissue Therapies)

מטרת הטיפול היא לפרק הידבקויות (Adhesions), לשפר את אלסטיות הרקמה, להזרים דם ולעודד ריפוי של הגיד (במצבי טנדינופתיה).

Active Release Technique (ART): טכניקה המשלבת לחץ ידני מדויק על הרקמה הפגועה תוך כדי הנעת הגפה על ידי המטופל מקיצור למתיחה. מחקרים הראו כי ART יעיל בהעלאת סף הכאב במטופלים עם מתיחות מקרבים ובשחרור לכידות של העצב האובטורטורי (Robb & Pajaczkowski, 2011).

Instrument Assisted Soft Tissue Mobilization (IASTM/Graston): שימוש בכלי נירוסטה ייעודיים ליצירת מיקרו-טראומה מבוקרת המעודדת שגשוג פיברובלסטים וייצור קולגן תקין. יעיל לטיפול בצלקות כרוניות במוצא המקרבים (Stanek et al., 2018).

Ischemic Compression: טיפול בנקודות הדק (Trigger Points) בשרירי ה-Iliopsoas, Pectineus, ו-Adductor Magnus, אשר להם דפוסי הקרנת כאב מובהקים לאזור המפשעה.

ג. אמצעי עזר פיזיקליים

לייזר רך (LLLT/Photobiomodulation): עשוי לסייע בהפחתת דלקת וכאב ברקמות שטחיות.

אולטרסאונד טיפולי: מסייע בחימום עמוק ושיפור גמישות הקולגן לפני מתיחות.

8) שיקום אקטיבי ותרגול (Rehabilitation)

הספרות המדעית העדכנית מדגישה באופן חד משמעי כי מנוחה מוחלטת אינה מומלצת ברוב המקרים של כאבי מקרבים (למעט שלב אקוטי של קרע חריף). תרגול אקטיבי הוא אבן היסוד להחלמה ומניעת חזרתיות.

א. פרוטוקול הולמיך (Hölmich Protocol)

פרוטוקול זה נחשב ל"סטנדרט הזהב" בטיפול בטנדינופתיה ארוכת-טווח של המקרבים (Hölmich et al., 1999). הוא מבוסס על עקרון העמסה פרוגרסיבית.

1. שלב 1 (שבועות 1-2): תרגילים איזומטריים (ללא תנועה) של המקרבים כנגד כדור, תרגילי יציבות ליבה (Core), ואיזון על רגל אחת.
2. שלב 2 (שבועות 3-10): תרגילים דינמיים עם גומיות התנגדות, תרגילי החלקה (Sliding Board) לחיזוק המקרבים והמרחיקים, וחיזוק שרירי בטן אלכסוניים.

תוצאות: מחקרים הראו כי כ-80% מהספורטאים חזרו לפעילות מלאה לאחר ביצוע הפרוטוקול, לעומת אחוזי הצלחה נמוכים בטיפולים פסיביים בלבד (Yousefzadeh et al., 2018).

ב. תרגיל קופנהגן (The Copenhagen Adduction Exercise)

תרגיל זה זכה לתשומת לב מחקרית רבה בשנים האחרונות (Harøy et al., 2019; Ishøi et al., 2016). מדובר בתרגיל חיזוק אקסצנטרי (בלימה) של המקרבים בעצימות גבוהה.

• ביצוע: המטופל שוכב על הצד, בן זוג/מטפל מחזיק את הרגל העליונה באוויר. המטופל מרים את הגוף ואת הרגל התחתונה כדי לגעת ברגל העליונה, ואז יורד באיטיות.
• יעילות: נמצא כי ביצוע סדיר של התרגיל מעלה משמעותית את כוח המקרבים ומפחית את הסיכון לפציעות מפשעה בכ-41% בקרב שחקני כדורגל.
• התקדמות: ניתן לבצע את התרגיל ברמות קושי שונות (מנוף קצר – אחיזה בברך, מנוף ארוך – אחיזה בקרסול).

ג. תיקון ביומכני כולל

השיקום חייב לכלול התייחסות לכל השרשרת הקינטית:

• חיזוק גלוטאלי: חולשה של Gluteus Medius גורמת לקריסת האגן (Adduction moment) ועומס פיצוי על המקרבים.
• שיפור טווח תנועה בירך: עבודה על רוטציה פנימית (אם מוגבלת) ופשיטה (Extension) לשחרור ה-Psoas.

9) פרוגנוזה, מניעה וחזרה לפעילות

הפרוגנוזה תלויה באבחנה המדויקת ובמשך הסימפטומים לפני תחילת הטיפול. פציעות מקרבים אקוטיות מחלימות לרוב תוך 4-8 שבועות עם טיפול מתאים. כאב כרוני (מעל 3 חודשים), המערב גידים ועצם (Osteitis Pubis), עשוי לדרוש שיקום של 3-6 חודשים.

קריטריונים לחזרה לפעילות מלאה:

• היעדר כאב במישוש ובפעילות יומיומית.
• כוח מקרבים איזומטרי של לפחות 90% בהשוואה לצד הבריא (או יחס Adductor/Abductor תקין).
• יכולת לבצע תרגילי ספורט ספציפיים (ספרינטים, שינויי כיוון) בעצימות מלאה ללא כאב.

אסטרטגיות מניעה:

• שילוב תרגיל קופנהגן בתוכנית החימום או הכושר השבועית.
• שמירה על גמישות וכוח ה-Iliopsoas.
• בדיקות סקר תקופתיות לזיהוי הגבלות טווח בירך (Serner et al., 2020).

10) סיכום

כאבים בירך הפנימית הם תופעה קלינית מורכבת המחייבת גישה דיאגנוסטית קפדנית. המעבר מהמונח הכללי "כאב מפשעה" לסיווג המבוסס על "הסכם דוחא" מאפשר לכירופרקט לזהות את המקור האנטומי המדויק – בין אם הוא שרירי (מקרבים/איליופסואס), מפרקי (ירך/סימפיזיס), עצבי או ויסרלי.

הטיפול הכירופרקטי האידיאלי הוא אינטגרטיבי: הוא מתחיל בשלילת "דגלים אדומים" אורולוגיים וגינקולוגיים, ממשיך בטיפול מנואלי לתיקון ביומכניקת האגן ועמוד השדרה, ומשלב טיפול מתקדם ברקמות רכות. עם זאת, הרכיב הקריטי ביותר להצלחה ארוכת טווח הוא השיקום האקטיבי, המבוסס על פרוטוקולים מוכחים (כגון הולמיך וקופנהגן) לחיזוק מערכת המקרבים והליבה. שילוב זה של "ידיים חושבות" (Manual Therapy) עם "גוף פעיל" (Exercise Therapy) מהווה כיום את חזית הטיפול (Best Practice) ומבטיח את התוצאות הטובות ביותר למטופל.

טבלה 1: סיווג כאבי מפשעה על פי הסכם דוחא (Doha Agreement Classification)

References:

Alqarni, A. M., Schneiders, A. G., & Hendrick, P. A. (2021). Clinical and kinematic outcomes of a single session of drop-piece manipulation in healthy participants with symptomatic hip pain: A randomized controlled trial. Journal of the Canadian Chiropractic Association, 65(3), 318-330.

Beselga, C., Neto, F., Alburquerque-Sendín, F., Hall, T., & Oliveira-Campelo, N. (2016). Immediate effects of hip mobilization with movement in patients with hip osteoarthritis: A randomised controlled trial. Manual Therapy, 22, 80-85.

Bradshaw, C. J., Bundy, M., & Falvey, E. (2018). The diagnosis of longstanding groin pain: A conservative clinical approach. British Journal of Sports Medicine, 42, 551-554.

Brantingham, J. W., Parkin-Smith, G., Cassa, T., Globe, G. A., Globe, D., & Pollard, H. (2012). Full kinetic chain manual and manipulative therapy plus exercise compared with targeted manual and manipulative therapy plus exercise for symptomatic osteoarthritis of the hip: A randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 93(2), 259-267.

Cooperstein, R., & Lew, M. (2009). The relationship between pelvic torsion and anatomical leg length inequality: A review of the literature. Journal of Chiropractic Medicine, 8(3), 107-118.

Cunningham, P. M., Brennan, D., O'Connell, M., MacMahon, P., O'Neill, P., & Eustace, S. (2007). Patterns of bone marrow edema of the pubis on MRI: A pictorial review. American Journal of Roentgenology, 188(3), W291-W296.

Curhan, G. C. (2007). Epidemiology of stone disease. Urologic Clinics of North America, 34(3), 287-293.

Emary, P. (2010). Femoroacetabular impingement syndrome: A narrative review for the chiropractor. Journal of the Canadian Chiropractic Association, 54(3), 164-176.

Estébanez-De-Miguel, E., Fortún-Agud, M., Jiménez-Del-Barrio, S., Caudevilla-Polo, S., Bueno-Gracia, E., & Tricás-Moreno, J. M. (2018). Effects of high-velocity low-amplitude thrust manipulation and mobilization with movement on hip osteoarthritis: A randomized controlled trial. Musculoskeletal Science and Practice, 52, 102334.

Harøy, J., Clarsen, B., Wiger, E. G., Øyen, M. G., Serner, A., Thorborg, K., Hölmich, P., Andersen, T. E., & Bahr, R. (2019). The adductor strengthening programme prevents groin problems among male football players: A cluster-randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine, 53(3), 150-157.

Hoeksma, H. L., Dekker, J., Ronday, H. K., Heidinga, A., & van der Lubbe, N. (2004). Comparison of manual therapy and exercise therapy in osteoarthritis of the hip: A randomized clinical trial. Arthritis Care & Research, 51(5), 722-729.

Hölmich, P., Uhrskou, P., Ulnits, L., Kanstrup, I. L., Nielsen, M. B., Bjerg, A. M., & Krogsgaard, K. (1999). Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: Randomised trial. The Lancet, 353(9151), 439-443.

Ishøi, L., Sørensen, C. N., Kaae, N. M., Jørgensen, L. B., Hölmich, P., & Serner, A. (2016). Large eccentric strength increase using the Copenhagen Adduction exercise in football: A randomized controlled trial. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 26(11), 1334-1342.

Kiel, J., & Kaiser, K. (2023). Adductor Strain. In StatPearls. StatPearls Publishing.

Nickel, J. C., Shoskes, D., & Irvine-Bird, K. (2009). Clinical phenotyping in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and interstitial cystitis: A management strategy for urologic chronic pelvic pain syndromes. Prostate Cancer and Prostatic Diseases, 12, 177-183.

Rager, O., Picarra, M., Astrinakis, E., & Amzalag, G. (2018). Prostatitis mimicking lumbar disc herniation: A case report. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 31, 1-4.

Robb, A., & Pajaczkowski, J. (2011). Immediate effect on pain thresholds using Active Release Technique on adductor strains: Pilot study. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 15(1), 57-62.

Serner, A., van Eijck, C. H., Beumer, B. R., Hölmich, P., Weir, A., & de Vos, R. J. (2015). Study quality on groin injury management remains low: A systematic review on treatment of groin pain in athletes. British Journal of Sports Medicine, 49(12), 813.

Serner, A., Mosler, A. B., Tol, J. L., Bahr, R., & Weir, A. (2020). Mechanisms of acute adductor longus injuries in male football players: A systematic visual video analysis. British Journal of Sports Medicine, 54(8), 477-483.

Stanek, J., Sullivan, T., & Davis, S. (2018). Comparison of compressive myofascial release and the Graston Technique for improving ankle-dorsiflexion range of motion. Journal of Athletic Training, 53(2), 160-167.

Thorborg, K., Branci, S., Nielsen, M. P., Langelund, M. T., & Hölmich, P. (2018). Copenhagen hip and groin outcome score (HAGOS) in male soccer players: Reference values. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 6(5), 2325967118770914.

Thorborg, K. (2023). Current clinical concepts: Exercise and load management of adductor strains, adductor ruptures, and long-standing adductor-related groin pain. Journal of Athletic Training, 58(7-8), 589-601.

Vleeming, A., Schuenke, M. D., Masi, A. T., Carreiro, J. E., Danneels, L., & Willard, F. H. (2012). The sacroiliac joint: An overview of its anatomy, function and potential clinical implications. Journal of Anatomy, 221(6), 537-567.

Weir, A., Brukner, P., Delahunt, E., Ekstrand, J., Griffin, D., Khan, K. M., Lovell, G., Meyers, W. C., Muschaweck, U., Orchard, J., Paajanen, H., Philippon, M., Reboul, G., Robinson, P., Schache, A. G., Schilders, E., Serner, A., Silvers, H., Thorborg, K., Tyler, T., Verrall, G., de Vos, R. J., Vuckovic, Z., & Hölmich, P. (2015). Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. British Journal of Sports Medicine, 49(12), 768-774.

Yousefzadeh, A., Shadmehr, A., Olyaei, G. R., Naseri, N., & Khazaeipour, Z. (2018). The effect of therapeutic exercise on long-standing adductor-related groin pain in athletes: Modified Hölmich protocol. Rehabilitation Research and Practice, 2018, 8146819.