שחיקת סחוסים והשמנה: האם יש קשר

שחיקת סחוסים והשמנה: האם יש קשר? התשובה היא כן. שחיקת סחוסים במפרקים בגלל השמנה היא תופעה שכיחה. ההשמנה שהיא המגפה של העת החדשה פוגעת בבריאותם של כשליש מהאמריקאים ומספר דומה של ישראלים. עודף משקל והשמנה גובים מחיר בריאותי יקר. הם מהווים גורמי סיכון למחלות קטלניות כגון סוכרת, מחלות לב וכלי דם ומחלות סרטן שונות. מחקרים בעשור האחרון מצביעים על כך שהשמנה גם גורמת להתפתחות דלקת פרקים ניוונית ושחיקת סחוסים במפרקים.

שחיקת סחוסים לא נגרמת רק בגלל העומס המכני על המפרקים אלא גם באמצעות דלקת שיוצרת רקמת השומן. במהלך שני העשורים האחרונים מספר בעלי המשקל העודף בארצות הברית הכפיל את עצמו. מסיבה זאת אנו רואים גם עלייה במספר החולים בדלקת פרקים ניוונית ושחיקת סחוסים. המגמה של שחיקת סחוסים במפרק בגלל השמנה אינה מראה סימני האטה.

שחיקת סחוסים והשמנה: האם יש קשר – רקע

השמנה היא מגפה עולמית עם השלכות רחבות על מערכות גוף רבות. לצד הסיכונים הידועים לסוכרת, מחלות לב וכלי דם וסוגי סרטן מסוימים, מתברר בשנים האחרונות כי השמנה מהווה גורם מרכזי בהתפתחות ובהחמרת דלקת מפרקים ניוונית (OA) ושחיקת סחוסים. שחיקת סחוסים במפרקים לא נגרמת רק בגלל העומס מכני המוגבר על המפרקים נושאי-המשקל, אלא גם באמצעות מנגנונים דלקתיים-מטבוליים של רקמת השומן (Thijssen, 2015).

העדויות האפידמיולוגיות מצביעות באופן עקבי על סיכון מוגבר ל-OA, במיוחד בברך ובירך, כבר בטווחי עודף משקל מתונים (Felson, 1988; Grotle, 2008; Blagojevic, 2010). הבשורה הטובה היא שירידה במשקל, אפילו של 5%-10% משפרת את המצב. היא מפחיתה עומס מכני, מקטינה מדדי דלקת, ומשפרת כאב ותפקוד. השפעה זאת גדולה במיוחד כאשר משלבים פעילות גופנית מותאמת (AAOS, 2020; Mayo Clinic, 2023; Cleveland Clinic, 2022).

למה עודף משקל והשמנה גורמים לשחיקת סחוס? שלושה מנגנונים משלימים

1) עומס מכני מואץ על הסחוס

כל צעד מעביר עומסים מוכפלים דרך הברך. מחקרים ביו-מכאניים הצביעו על כך ש-1 ק”ג נוסף של משקל גוף עלול להתבטא במספר קילוגרמים רבים יותר של עומס תגובתי בכל צעד, בשל הכפלת כוחות וניצול זרועות מומנט במהלך הליכה (Griffin, 2005). העומסים הללו דוחסים את הסחוס, מגבירים כוחות גזירה ותת-יציבות מפרקית, ומזרזים מיקרו-שברים של המטריצה. לאורך זמן מצטברת שחיקה מבנית (loss of proteoglycans, סדקים בסחוס, הצרות מרווח מפרקי) ומופיעים כאב, נוקשות וירידה בתפקוד.

2) דלקת מטבולית שמגיעה מהשומן עצמו

השמנה איננה רק “משקל על המפרק”. רקמת השומן הדלקתית משחררת אדיפוקינים (לפטין, אדיפונקטין, רזיסטין) וציטוקינים פרו-דלקתיים (כגון IL-6, TNF-α) שמעודדים קאטבוליזם של סחוס וסינוביטיס תת-קלינית (Thijssen, 2015; Sellam, 2010). התגובה הדלקתית הזו פוגעת במטריצת הסחוס ובתאי הכונדרוציטים, מחלישה מנגנוני תיקון, ומגבירה תחושת כאב גם ללא עומס קיצוני. כך מוסבר מדוע השמנה קשורה ל-OA גם במפרקים שאינם נושאי-משקל (למשל כף היד).

3) קו-מורבידיות שמחמירה את מעגל הכאב

השמנה מקושרת לתנגודת לאינסולין, דיסליפידמיה, יתר לחץ דם וגאוט כולם עלולים לפגוע באספקת הדם התת-כונדרלית, להגביר דלקת סיסטמית ולשנות הומאוסטזיס של עצם וסחוס (Grotle, 2008; Thijssen, 2015). התוצאה: ירידה בסבילות מאמץ, פחות פעילות גופנית, עלייה נוספת במשקל ומעגל שמחמיר שחיקה.

עדויות מחקריות בנושא

• מחקרי עוקבה קלאסיים ומודרניים מצביעים על קשר חזק, עקבי ותלוי-מינון בין BMI לבין סיכון ל-OA, במיוחד בברך:
• במחקר פרמינגהם הוותיק, השמנה הייתה אחד מניבי ה-OA החזקים ביותר בברך (Felson, 1988).
• מחקר אוכלוסייה עם מעקב של 10 שנים מצא קשר בין השמנה ל-OA בברך, ירך וכף יד (Grotle, 2008).
• מטא-אנליזה של גורמי סיכון ל-OA בברך בקרב מבוגרים הדגישה את תרומת עודף המשקל להשקת המחלה (Blagojevic, 2010).
• מנגד, ירידה במשקל נקשרה להפחתת כאב ושיפור תפקודי במדדים קליניים (AAOS, 2020; Cleveland Clinic, 2022).

מה קורה בתוך המפרק? הסיפור הסינוביאלי

OA איננה בלאי בלבד. תהליכי סינוביטיס נמוכי-עוצמה (דלקת בקרום הסינוביום) מופיעים כבר בשלבים מוקדמים, תורמים לכאב, ולפעמים מנבאים החמרה מבנית (Sellam, 2010). אצל אנשים עם השמנה, “רעש הרקע” הדלקתי גבוה יותר, ולכן סף הכאב נמוך, והתגובה לעומס יומיומי מוחרפת (Thijssen, 2015). זה מסביר למה גם שינויי משקל קטנים משנים את החוויה הכואבת כי הם מורידים עומס וגם “שקט דלקתי”.

קליניקה: איך נראית שחיקת סחוס על רקע השמנה?

התמונה הקלאסית כוללת כאב מכני מחמיר במאמץ ומוקל במנוחה, נוקשות בוקר קצרה, “תפוסות” אחרי ישיבה ממושכת, נפיחות קלה, רעשים/קְרֶפּיטציות, וירידה בטווחים. הברך היא הנפגעת השכיחה, אך הירך והידיים נפוצות אף הן. התקדמות המחלה מובילה להגבלת הליכה, עליה וירידה במדרגות, קושי לקום מכיסא, ולעיתים הפרעה בשינה. בבדיקה: רגישות קו מפרקי, כאב במנח עומס, ירידה ביישור/כיפוף קצה, ולעיתים דפורמציה מדיאלית/לטראלית. הדמיה (צילום) מדגימה הצרות מרווח מפרקי, אוסטאופיטים, סקלרוזיס תת-כונדרלי; MRI יכול לחשוף פגיעות סחוס וסינוביטיס (Mayo Clinic, 2023; Sellam, 2010).

מי בסיכון גבוה במיוחד?

• BMI ≥30 או עליה מהירה במשקל לאורך מספר שנים (Felson, 1988; Grotle, 2008).
• נשים בגיל חציוני ומעלה ייתכן אפקט הורמונלי ומנגנוני עומס שונים (Blagojevic, 2010).
• עבודה פיזית/ספורט עם עומס חוזר (כריעה/כיפוף, נשיאת משאות) חיבור בין עומס מכני ל-BMI (Griffin, 2005).
• תסמונת מטבולית/סוכרת “מסנכרנת” דלקת וסחוס פגיע (Thijssen, 2015).
• עיוותים ציריים/חוסר יציבות בברך העומסים אינם מתחלקים שווה (AAOS, 2020).

עקרונות טיפול: משקל, תנועה, הגנה ורק בסוף סכין

הגישה העדכנית ל-OA על רקע השמנה משולשת: ניהול משקל, פעילות גופנית מותאמת, ו-הפחתת עומסים/כאב. במיעוט המקרים כישלון שימור יישקלו התערבויות פולשניות.

1) ירידה במשקל: המפתח שמשנה את כל המערכת

יעד ריאלי: 5%-10% ממשקל הגוף ב-3-6 חודשים. ירידה כזו מפחיתה עומס ברך בכל צעד ומונמכת ציטוקינים פרו-דלקתיים תיעוד לירידה בכאב ולשיפור תפקוד (AAOS, 2020; Cleveland Clinic, 2022).

• איך עושים זאת? תפריט היפו-קלורי מאוזן, דיאטנית, ניטור אקטיבי, וליווי התנהגותי.
• למה לא “דיאטה בלבד”? שילוב פעילות משמר מסת שריר ויציבות סביב מפרקים ומונע “דיאטת-יויו” (AAOS, 2020).

2) פעילות גופנית מותאמת

• אירובי דל-עומס: הליכה מדורגת, אופניים, שחייה 150 דק׳/שבוע.
• חיזוק ויציבות: ארבע-ראשי, גלוטאוס, מייצבי ליבה לשיפור דינמיקת מפרק וצמצום כאב (AAOS, 2020).
• טווחים וניידות: עבודה עדינה לשמירת תנועה ולמניעת קפסולריות.

מדוע זה עובד?

• פיזיולוגית – שיפור פרפוזיה סחוסית וניקוז סינוביאלי
• וביו-מכאנית – הפחתת עומס יחסי באמצעות שרירים יעילים (Griffin, 2005; AAOS, 2020).

3) הפחתת עומס וכאב

• הנעלה ומדרסים: בולמי זעזועים, תיקון צירי קל מורידים עומס מדיאלי/לטראלי (AAOS, 2020).
• אביזרי עזר: מקל ביד הנגדית, ברייס פריקה מדיאלי/לטראלי.
• התאמות פעילות: הימנעות מכריעות עמוקות, נשיאת משאות כבדים, ריצות קפיציות בראשית תהליך.
• טיפולי כירופרקטיקה: לשיפור תפקוד וטווחי תנועה של המפרקים.
• תרופות: משככי כאב/NSAIDs לפי צורך קצר-טווח, לשקול תופעות לוואי.
• הזרקות: קורטיקוסטרואידים להחמרה דלקתית נקודתית, חומצה היאלורונית לפי שיקול קליני.

4) ניתוח: למי, מתי, למה

• ניתוחים משמרים/תיקון ציר (אוסטאוטומיה) באי-התאמה צירית בולטת.
• החלפת מפרק כאב ותפקוד קשים למרות טיפול שמרני מיטבי.
• השמנה וניתוח: משקל עודף מעלה סיכון סיבוכים ומקשה רהביליטציה; ירידה במשקל טרום-ניתוחית מומלצת (AAOS, 2020).

איך כירופרקט מצמצם את הסיכון להתפתחות דלקת פרקים ניוונית?

כירופרקט מצמצם הסיכון להתפתחות דלקת פרקים ניוונית (OA) ושחיקת סחוסים באמצעות הפחתת העומסים על המפרקים ושיפורים ביו־מכניים ותפקודיים. בליבת הגישה:

אבחון

• הערכה קינמטית של ציר התנועה (ירך־ברך־קרסול), דפוסי הליכה/עלייה־במדרגות, גמישות וטווחי תנועה.

מניעה

הכירופרקט מתקן מנח מנח ותנועה ומפחית עומסים ו“כוחות דחיסה וגזירה” לא סימטריים המואשמים באתחול והחמרת דלקת פרקים ניוונית (Griffin, 2005) באמצעות:

• ניוד מפרקי מדוד, טיפול ברקמות רכות, אימון שליטה עצבית־שרירית וחיזוק ממוקד (ליבה, שרירי עכוז וארבע־ראשי).
• חינוך ארגונומי וניהול עומסים (פרוגרסיה בפעילות, הימנעות מכריעות עמוקות ונשיאת משאות קיצונית), התאמת הנעלה/מדרסים או הפניה לאורתוטיסט, והנחיה לפעילות אירובית דלת־עומס. מרכיב קריטי נוסף הוא תמיכה בניהול משקל. ירידה של 5%-10% ממשקל הגוף מפחיתה כאב ומשפרת תפקוד, ועשויה להאט הידרדרות מבנית (AAOS, 2020).

טיפול בפציעות

• טיפול מוקדם בפציעות מכניות (למשל כאב פטלופמורלי, עומס גיד) מונע תבניות פיצוי מזיקות שמעמיסות על הסחוס לאורך זמן. בשורה התחתונה: לא “מניעה מוחלטת”, אלא הקטנת גורמי סיכון מכניים ומטבוליים והטיית המפרק לסביבה ביומכנית בריאה (Griffin, 2005; AAOS, 2020).

תכנית פעולה בת 12 שבועות דוגמה יישומית

• שבוע 1-2: חינוך וניטור – הסבר מנגנונים, יעד ירידה 0.5-1.0 ק”ג/שבוע, התחלת הליכה 15-20 ד׳ × 5, תרגילי יסוד לירך/ברך, תרגילי נשימה.
• שבוע 3-6: העלאת אירובי ל-30-40 ד׳, חיזוק 2-3×/שבוע (סקווט חלקי לכיסא, ידית גומיות לעכוז, יישור ברך בישיבה), מדרס/הנעלה מותאמת, טכניקת עלייה וירידה במדרגות.
• שבוע 7-12: אירובי 150-180 ד׳/שבוע, חיזוק פונקציונלי של שרירי הליבה והגפיים התחתונות, אימוני שיווי משקל, הערכת כאב/תפקוד מחדש (מדדי WOMAC/KOOS).
• בכל השלבים: התאמות כאב “כלל תמרור” כאב עד 3/10 נסבל, 4-5/10 הפחת עומס, ≥6/10 עצור ושנה.

מניעה: לא רק לטפל גם למנוע

• מדיניות מקום עבודה: ארגונומיה (גובה עמדות, הפחתת עבודת הכוללות כריעה, כיפוף, רוטציות), הפסקות יזומות לביצוע תנועה (Kian, 2017).
• סביבה תומכת ירידה במשקל: נגישות לפעילות קלה (מדרגות, מסלולי הליכה), הדרכה תזונתית.
• איתור מוקדם: כאב ברך מתמשך, קושי במדרגות אצל בעלי BMI גבוה, הפניה מוקדמת לשיקום וניהול משקל (AAOS, 2020).
• מסרים התנהגותיים – “פחות עומס בכל צעד” להסביר שהרווח כפול: פחות כאב עכשיו האטת שחיקה עתידית (Griffin, 2005).

שאלות נפוצות ותשובות קצרות

האם ירידה במשקל חייבת להיות גדולה כדי לעזור?

לא. גם 5%-10% ירידה מספיקה לשיפור כאב ותפקוד ולהפחתת עומס (AAOS, 2020; Cleveland Clinic, 2022).

מדוע כואב גם בידיים אם הן לא “נושאות משקל”?

כי להשמנה יש היבט דלקתי-מטבולי סיסטמי שמשפיע על סחוס וסינוביום גם במפרקים שאינם נושאי-משקל (Thijssen, 2015; Sellam, 2010).

האם פעילות יכולה “לשחוק” עוד יותר את הסחוס?

פעילות מותאמת ומדורגת דווקא משפרת הזנה סחוסית ויציבות העיקר לבחור סוג עומס נכון ומינון נכון (Griffin, 2005; AAOS, 2020).

האם ניתוח הוא “קיצור דרך”?

לא. הוא שמור למצבי כשל שמרני עם פגיעה תפקודית קשה. ירידה במשקל לפני ניתוח משפרת תוצאות ומפחיתה סיבוכים (AAOS, 2020).

מסקנות

השמנה מגבירה שחיקת סחוסים באמצעות שילוב של עומס מכני, דלקת מטבולית וקו-מורבידיות. העדויות קושרות עודף משקל ל-OA בברך, בירך ואף ביד ומדגישות כי ירידה במשקל, בשילוב פעילות מותאמת והפחתת עומסים, משנה מהותית את מסלול המחלה: פחות כאב, יותר תפקוד, והאטה בשחיקה. ניהול רב-תחומי תזונה, פיזי/שיקומי, ארגונומי ולעיתים רפואי/כירורגי הוא הדרך המעשית להפוך ידע לפעולה.לכירופרקטיקה מענה טוב לכאבים הנובעים ממחלת אוסטיאוארטריטיס – דלקת פרקים ניוונית. כירופרקט יכול לתת מענה לדלקות מפרקים על ידי מגוון של אמצעים וטכניקות ידניות. 

References:

Blagojevic, M., Jinks, C., Jeffery, A., & Jordan, K. P. (2010). Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: A systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and Cartilage, 18(1), 24-33.

Cleveland Clinic. (2022). Here’s Why Losing Weight Is the Key to Losing Joint Pain.

Felson, D. T., Anderson, J. J., Naimark, A., Walker, A. M., & Meenan, R. F. (1988). Obesity and knee osteoarthritis: The Framingham Study. Annals of Internal Medicine, 109(1), 18-24.

Griffin, T. M., & Guilak, F. (2005). The role of mechanical loading in the onset and progression of osteoarthritis. Exercise and Sport Sciences Reviews, 33(4), 195-200.

Grotle, M., Hagen, K. B., Natvig, B., Dahl, F. A., & Kvien, T. K. (2008). Obesity and osteoarthritis in knee, hip and/or hand: A 10-year population-based study. BMC Musculoskeletal Disorders, 9, 132.

Mayo Clinic. (2023). Osteoarthritis Symptoms & causes.

Sellam, J., & Berenbaum, F. (2010). The role of synovitis in the pathophysiology and clinical symptoms of osteoarthritis. Nature Reviews Rheumatology, 6(11), 625-635.

Thijssen, E., van Caam, A., & van der Kraan, P. M. (2015). Obesity and osteoarthritis: More than just wear and tear – Pivotal roles for inflamed adipose tissue and dyslipidaemia. Rheumatology (Oxford), 54(4), 588-600.

American Academy of Orthopaedic Surgeons. (2020). The impact of obesity on bone and joint health (Position Statement).