סטרואידים לטיפול בכאבי גב תחתון: סיכונים ונזקים

סטרואידים לטיפול בכאבי גב תחתון: סיכונים ונזקים. על פי אומדנים שונים מעל 80% מהאנשים סובלים או יסבלו במהלך חייהם מכאבי גב תחתון. כאבים אלו בגב התחתון גורמים למצוקה כלכלית ותפקודית קשה לחולה והוצאות כלכליות עצומות למדינה. לחולים הסובלים מכאבי גב תחתון מוצע מגוון רחב של טיפולים ואמצעים על מנת להקל על כאבם. בחלק מהמקרים ממליצים לחולה לקבל זריקה של תרופת נוגדת דלקת על בסיס סטרואידים. חוקרים טוענים שזריקות אלה מספקות הקלה זמנית בלבד ולא פתרון. ובנוסף טוענים החוקרים במחקר הנוכחי לזריקות הללו יש גם תופעות לוואי שחלקן עלול לפגוע משמעותית בבריאות. בין תופעות הלוואי שעלולות להתפתח בגלל טיפול באמצעות תרופות סטרואידים נציין:

• לחץ דם גבוה, אובדן מסת עצם, התפתחות נמק בעצם, פגיעה בסחוס המפרק, היחלשות של רקמות החיבור ועוד.

טיפולים תרופתיים נוספים שנויים במחלוקת הניתנים לחולים הללו על ידי הרפואה המודרנית כוללים:

• ווליום, ליריקה, אופיואידים ועוד.

כאן חשוב לציין שמחקרים רבים שעסקו בתחום הדגישו את היעילות של הטיפול הכירופרקטי בהשוואה לשיטות טיפול אחרות.

סטרואידים לטיפול בכאבי גב תחתון: סיכונים ונזקים – רקע

כאבי גב תחתון (LBP) הם בעיה בריאותית נפוצה המשפיעה על אנשים בכל הגילאים. ההערכה היא כי עד 80% מהאוכלוסייה יחוו כאב כזה בשלב כלשהו בחייהם. לכאב גב תחתון יכולה להיות השפעה משמעותית על איכות החיים, פריון העבודה, וניצול שירותי הבריאות של הפרט והחברה. השכיחות וההשלכות הכלכליות של הפרעה מורכבת זאת הם אפוא נושאים חשובים למחקר ולקביעת מדיניות. על פי מחקר נטל המחלה העולמי 2017, כאב גב תחתון היה הגורם המוביל:

• לשנים עם נכות (YLDs) ברחבי העולם.

בשל שכיחותה של הבעיה, מגוון רחב של גישות טיפוליות מוצעות למטופלים, לרבות תרופות נוגדות דלקת, טיפולי פיזיותרפיה, כירופרקטיקה, ואף זריקות סטרואידים. השימוש בסטרואידים – בעיקר באמצעות זריקות אפידורליות (Epidural Steroid Injections, ESI) – הפך עם השנים לנפוץ מאוד בטיפול בכאב גב תחתון, במיוחד כאשר יש חשד למעורבות של דיסק בין-חולייתי (פריצת דיסק) או דלקת סביב השורשים העצביים. אך האם מדובר בפתרון בטוח?

מנגנון פעולה של סטרואידים

סטרואידים הם תרופות אנטי-דלקתיות חזקות, המדכאות את מערכת החיסון ומפחיתות תגובות דלקתיות ברקמות הגוף. בטיפול בכאבי גב תחתון מוזרקים סטרואידים לעמוד השדרה או לרקמות הסובבות את העצב, במטרה להקל על הדלקת המקומית, להפחית בצקת ולשכך את הכאב (Benzon et al., 2016). השפעתם לרוב מהירה, אך אינה מטפלת בגורם העמוק לכאב ואינה מספקת פתרון ארוך טווח.

תועלת מוגבלת לטווח קצר בלבד

הספרות הרפואית מצביעה על כך שזריקות סטרואידים עשויות להביא להקלה מסוימת בטווח הקצר עבור חלק מהמטופלים, בעיקר במקרים של כאב הנובע מפריצת דיסק עם הקרנה לרגל (Sciatica). אולם התועלת הזו מוגבלת מאוד בזמן, ולעיתים קרובות אינה נשמרת מעבר לכמה שבועות או חודשים. מחקרי מטה-אנליזה מצאו כי לאחר כחצי שנה, אין הבדל משמעותי בין חולים שקיבלו סטרואידים לבין אלו שקיבלו פלצבו, מבחינת עוצמת הכאב או התפקוד היומיומי (Bicket et al., 2013).

הסכנות והסיבוכים הכרוכים בטיפול

למרות הפופולריות של הטיפול, זריקות סטרואידים אינן חפות מסיכונים ולעיתים אף עלולות לגרום לנזק של ממש. הסיבוכים האפשריים נחלקים לסיבוכים מקומיים וסיסטמיים:

סיבוכים מקומיים:

• זיהום במקום ההזרקה או בעמוד השדרה (אפידורל אבסס), שעלול להוביל אף לנזק נוירולוגי קבוע.
• דימום או המטומה באזור החדרה, במיוחד בקרב מטופלים הנוטלים מדללי דם.
• פגיעה עצבית, חסר תחושתי, שיתוק, ואף תסמונת זנב הסוס במקרים נדירים.

סיבוכים סיסטמיים:

• דיכוי מערכת החיסון, העלול להעלות סיכון לזיהומים כלליים.
• עלייה ברמות סוכר בדם, בייחוד אצל סוכרתיים, שעלולה להחמיר את המחלה.
• פגיעה במערכת האנדוקרינית: שימוש חוזר בסטרואידים עשוי לגרום לדיכוי ציר יותרת הכליה-יותרת המוח (HPA axis suppression), מה שעלול לסכן חיים.
• סיכון מוגבר לשברים אוסטאופורוטיים – סטרואידים עלולים להאיץ איבוד מסת עצם, בייחוד אצל נשים מבוגרות.

תופעות לוואי אפשריות נוספות כוללות:

הסיכון לתופעות לוואי קיים עם כול כימיקל שמוכנס לגוף. כמובן שהסיכון הזה עולה ככול שהטיפול חוזר על עצמו. תופעות לוואי אפשריות אך לא שכיחות הנגרמות עקב טיפול עם סטרואידים כוללות:

• הידקקות של העור.
• נטייה מוגברת לדימומים תת עוריים.
• התנפחות של הפנים.
• אקנה.
• עלייה בלחץ דם.
• קטרקט.
• נמק העצם.
• הידקקות והיסדקות של הסחוסים.
• היחלשות של הרצועות במפרק.
• החמרה במצב הדלקתי ועוד.

השפעות ארוכות טווח והעדר שיפור בתוצאות תפקודיות

מחקרים עדכניים מצביעים על כך שטיפול בסטרואידים אינו משפר את התוצאות התפקודיות של מטופלים בטווח הארוך. כלומר, לא נמצא כי זריקות סטרואידים מפחיתות את הסיכון לעבור ניתוח, משפרות את איכות החיים או מונעות חזרה של הכאב. יתרה מזו, במחקרים מסוימים אף דווח על החמרה בכאבים ובנכות לאורך זמן, כתוצאה מסיבוכים או תלות מתפתחת בתרופה.

נזק מצטבר בשימוש חוזר

חשוב להדגיש כי בשימוש חוזר או ממושך, נזקי הסטרואידים הולכים ומצטברים. כל הזרקה נוספת מגבירה את הסיכון להופעת תופעות לוואי חמורות, ובחלק מהמקרים אף נרשמו אירועים של דיכאון, הפרעות מצב רוח, עלייה בלחץ הדם, והחמרה בתחלואה נלווית.

עמדת האיגודים הרפואיים

בשל מגבלות היעילות והסיכון הפוטנציאלי, מרבית ההנחיות הרפואיות המודרניות ממליצות על זהירות יתרה בשימוש בזריקות סטרואידים. ההמלצה היא לשקול אותן רק במקרים בודדים בהם קיימת החמרה חדה וכאב עז שאינו מגיב לשום טיפול שמרני אחר, וגם אז – במינון נמוך ולפרק זמן קצר בלבד.

חלופות בטוחות ויעילות יותר

בהתאם לעקרונות הרפואה המודרנית, הטיפול בכאב גב תחתון צריך להיות מבוסס בראש ובראשונה על התערבויות שמרניות, כולל פעילות גופנית מודרכת, טיפול כירופרקטי, שינויי אורח חיים וחינוך המטופל. טיפולים אלה הוכחו כבטוחים ויעילים, עם שיעור נמוך מאוד של תופעות לוואי. שימוש בסטרואידים צריך להישמר כאופציה נדירה וקצרת טווח בלבד.

סטרואידים לטיפול בכאבי גב תחתון: סיכונים ונזקים – סיכום

סטרואידים, ובמיוחד זריקות סטרואידים, הם כלי טיפולי בעל תועלת מוגבלת לטווח קצר בלבד, הנושא עמו שורה של סיכונים ותופעות לוואי – חלקן חמורות ואף מסכנות חיים. הראיות המצטברות בספרות הרפואית תומכות בגישה שמרנית וזהירה ביותר לשימוש בהם, תוך העדפת חלופות שמרניות ויעילות יותר במרבית המקרים של כאב גב תחתון. במידת הצורך יש להשתמש בזהירות בטיפול בסטרואידים בכאבי גב תחתון ובהשגחה רפואית צמודה. היתרונות והסיכונים של הטיפול צריכים להישקל בקפידה עבור כל מטופל בנפרד. יש למזער את המינון ואת משך הטיפול כדי להפחית את ההשלכות האפשריות. טיפולים אלטרנטיביים או משלימים כגון כירופרקטיקה עשויים להיחשב גם כחלק מגישה מקיפה לניהול כאבי גב תחתון.

References:

Benzon, H. T., Chew, T. L., McCarthy, R. J., Benzon, H. A., & Walega, D. R. (2007). Comparison of the particle sizes of different steroids and the effect of dilution: a review of the relative neurotoxicities of the steroids. Anesthesiology, 106(2), 331-338. https://doi.org/10.1097/00000542-200702000-00022

Bicket, M. C., Gupta, A., Brown, C. H., 4th, & Cohen, S. P. (2013). Epidural injections for spinal pain: a systematic review and meta-analysis evaluating the "control" injections in randomized controlled trials. Anesthesiology, 119(4), 907-931. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31829c2ddd

Manchikanti, L., Knezevic, N. N., Boswell, M. V., Kaye, A. D., & Hirsch, J. A. (2016). Epidural Injections for Lumbar Radiculopathy and Spinal Stenosis: A Comparative Systematic Review and Meta-Analysis. Pain physician, 19(3), E365-E410.

Chou, R., Hashimoto, R., Friedly, J., et al. (2015). Epidural corticosteroid injections for radiculopathy and spinal stenosis: a systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 163(5), 373-381.

Chou, R., Deyo, R., Friedly, J., et al. (2017). Noninvasive Treatments for Low Back Pain. Agency for Healthcare Research and Quality (US).

Friedly, J. L., Comstock, B. A., Turner, J. A., et al. (2014). A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis. New England Journal of Medicine, 371(1), 11-21.

Habib G. S. (2009). Systemic effects of intra-articular corticosteroids. Clinical rheumatology, 28(7), 749-756. https://doi.org/10.1007/s10067-009-1135-x

Hartvigsen, J., Hancock, M. J., Kongsted, A., et al. (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 391(10137), 2356-2367.

Kreiner, D. S., Hwang, S. W., Easa, J. E., Resnick, D. K., Baisden, J. L., Bess, S., Cho, C. H., DePalma, M. J., Dougherty, P., 2nd, Fernand, R., Ghiselli, G., Hanna, A. S., Lamer, T., Lisi, A. J., Mazanec, D. J., Meagher, R. J., Nucci, R. C., Patel, R. D., Sembrano, J. N., Sharma, A. K., … North American Spine Society (2014). An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. The spine journal : official journal of the North American Spine Society, 14(1), 180-191. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2013.08.003

Peul, W. C., van Houwelingen, H. C., van den Hout, W. B., et al. (2007). Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. New England Journal of Medicine, 356(22), 2245-2256.

Pinto, R. Z., Maher, C. G., Ferreira, M. L., Hancock, M., Oliveira, V. C., McLachlan, A. J., Koes, B., & Ferreira, P. H. (2012). Epidural corticosteroid injections in the management of sciatica: a systematic review and meta-analysis. Annals of internal medicine, 157(12), 865-877. https://doi.org/10.7326/0003-4819-157-12-201212180-00564

Qaseem, A., Wilt, T. J., McLean, R. M., Forciea, M. A., Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians, Denberg, T. D., Barry, M. J., Boyd, C., Chow, R. D., Fitterman, N., Harris, R. P., Humphrey, L. L., & Vijan, S. (2017). Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 166(7), 514-530. https://doi.org/10.7326/M16-2367

van Staa, T. P., Leufkens, H. G., & Cooper, C. (2002). The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA, 13(10), 777-787. https://doi.org/10.1007/s001980200108