ניוון שרירים האם אפשר למנוע? התשובה היא תלוי בגורם. המונח ניוון שרירים מתייחס לאובדן מסת שריר וכוח עקב גורמים שונים. בין הגורמים נציין הזדקנות, מחלות, פציעה או חוסר פעילות. ניוון שרירים עלול להוביל לפגיעה משמעותית בבריאות ובאיכות החיים. אנשים שסובלים מהתנוונות שרירים מתקשים לנוע, לטפס על מדרגות ונמצאים בסיכון לנפילות, שברים ונכות. גורמים נוספים לניוון שרירי כוללים חוסר פעילות, תזונה לקויה, פגיעות עצביות, ממחלות שונות ועוד.
אבחון מדויק של הגורם לתופעה מהווה מפתח לטיפול יעיל. ניוון שרירים משני למחלה ינוהל אחרת מניוון שרירי הנובע מחוסר פעילות גופנית או מתת תזונה. זיהוי מקור ניוון השרירים מתבסס בין היתר על הסימנים והתסמינים הנלווים לניוון השרירי. האם החולה מתלונן גם על קשיי דיבור, קשיים קוגניטיביים, אובדן תחושה ועוד. בסוף ההליך האבחוני נוכל לענות על השאלה: ניוון שרירים האם אפשר למנוע אותה?
ניוון שרירים האם אפשר למנוע – רקע פיזיולוגי
כן, במקרים רבים אפשר למנוע ניוון שרירים או לפחות להאט אותו בצורה משמעותית. זה נכון במיוחד כאשר מדובר בירידה במסת שריר ובכוח השריר הקשורה לגיל, לחוסר תנועה, לאשפוז ממושך, לתת-תזונה, או למחלות כרוניות לא מאוזנות. עם זאת, לא כל ניוון שרירים ניתן למניעה מלאה. כאשר מדובר במחלות גנטיות של השריר, במחלות עצב-שריר, או במצבי מחלה קשים כמו סרטן מתקדם וקכקסיה, המטרה הריאלית היא לרוב לא “למנוע” לגמרי אלא לצמצם קצב הידרדרות, לשמר תפקוד, ולהקטין סיבוכים (Cruz-Jentoft et al., 2019; Tieland et al., 2018).
במילים אחרות, התשובה אינה “כן” או “לא” מוחלטים, אלא תלויה בסוג הניוון, בגיל, במצב הבריאותי, ברמת הפעילות, בתזונה, ובמהירות שבה מאבחנים את הבעיה. החדשות הטובות הן שבאחד הסוגים השכיחים ביותר של ניוון שרירים, סרקופניה הקשורה להזדקנות, קיימות כיום ראיות טובות לכך שאימוני התנגדות, צריכת חלבון מספקת, מניעת ישיבה ממושכת, ושיקום מוקדם אחרי אשפוז יכולים להשפיע בצורה משמעותית על הסיכון, על חומרת המצב, ועל איכות החיים (Peterson et al., 2011; Bauer et al., 2013; Deutz et al., 2014).
מהו בעצם “ניוון שרירים” ולמה חשוב לדייק במונח
המונח “ניוון שרירים” משמש בציבור לתיאור כמה מצבים שונים. לעיתים מתכוונים לירידה במסת השריר עקב גיל, מצב המכונה סרקופניה. לעיתים מדובר באטרופיה של השריר עקב חוסר תנועה, גבס, כאב כרוני, מנוחה ממושכת במיטה או פגיעה עצבית. במקרים אחרים משתמשים במונח לתיאור מחלות שריר תורשתיות, שבהן מנגנון המחלה שונה לגמרי. ההבדל הזה חשוב מאוד, מפני שמה שניתן למנוע או לשפר באדם מבוגר שאינו מתאמן שונה מאוד ממה שניתן למנוע בילד או במבוגר עם מחלה גנטית של השריר (Cruz-Jentoft et al., 2019; Wilkinson et al., 2018).
לכן, לפני שמדברים על מניעה, צריך לשאול: איזה סוג של אובדן שריר קיים כאן? האם מדובר בירידה טבעית יחסית עם הגיל, או בירידה מהירה בעקבות אשפוז, כאב, מחלה כרונית, או תת-תזונה? האם הכוח ירד יותר ממסת השריר? האם יש גם ירידה בביצועים, בשיווי משקל ובהליכה? ההבנה הזאת משנה את האסטרטגיה. ברוב המקרים הלא-גנטיים, מניעה מתחילה הרבה לפני שהאדם “מרגיש חלש”: היא מתחילה בשמירה על תנועה, בתזונה מספקת, ובתגובה מהירה לירידה בתפקוד (Wall et al., 2013; Beaudart et al., 2017).
שכיחות ניוון שרירים: עד כמה הבעיה נפוצה
כאשר מתמקדים בסרקופניה, שהיא אחת הצורות השכיחות ביותר של אובדן שריר בגיל המבוגר, מדובר בבעיה נפוצה מאוד. מטא-אנליזה עולמית מצאה ששכיחות הסרקופניה באוכלוסייה המבוגרת הכללית היא בערך סביב 10%, אך המספר בפועל משתנה משמעותית לפי שיטת המדידה, גיל הנבדקים, האזור הגיאוגרפי, ורמת התפקוד של האוכלוסייה (Shafiee et al., 2017). בקהילה המספרים לרוב נמוכים יותר, ואילו באשפוז, בשיקום ובמסגרות סיעודיות השכיחות עולה, משום שחוסר תנועה, מחלה אקוטית, ירידה בתיאבון ודלקת מערכתית מאיצים את אובדן השריר (Cruz-Jentoft et al., 2019).
המשמעות הקלינית של השכיחות הזאת עצומה. סרקופניה ואטרופיה שרירית אינן רק “בעיה של כוח”. הן קשורות ליותר נפילות, יותר שברים, קושי בעלייה במדרגות, הליכה איטית יותר, אובדן עצמאות, אשפוזים חוזרים ועלייה בתמותה (Beaudart et al., 2017). לכן, השאלה “האם אפשר למנוע ניוון שרירים” איננה שאלה אסתטית אלא שאלה של תפקוד, עצמאות, ושמירה על בריאות כללית לאורך החיים.
האם אפשר למנוע ניוון שרירים לחלוטין?
לא תמיד. במחלות גנטיות של השריר או במחלות עצב-שריר מסוימות, לא קיימת כיום דרך “למנוע” את עצם התפתחות המחלה אצל מי שנושא את הגורם הביולוגי למחלה. גם במצבים של מחלה מערכתית קשה, כגון קכקסיה סרטנית או אי-ספיקת לב מתקדמת, אובדן השריר עלול להיות חלק מהמחלה עצמה. במצבים אלה אפשר לעיתים לצמצם את קצב הירידה, לשפר תפקוד, להפחית סיבוכים ולתמוך בשיקום, אך לא תמיד לעצור את התהליך לחלוטין (Tieland et al., 2018).
לעומת זאת, כאשר הניוון קשור להזדקנות, חוסר פעילות, מנוחה ממושכת במיטה, כאב כרוני, תזונה לא מספקת או מחלה כרונית לא מאוזנת, הראיות הרבה יותר מעודדות. כאן אפשר לא פעם למנוע הידרדרות משמעותית, ובחלק מהמקרים אפילו לשקם חלק מן המסה והכוח שאבדו. במילים פשוטות: ניוון שרירים לא תמיד ניתן למניעה מלאה, אבל במקרים רבים מאוד הוא ניתן להשפעה עמוקה, ולעיתים זו בדיוק ההבחנה החשובה ביותר מבחינה מעשית (Peterson et al., 2011; Morton et al., 2018).
למה שרירים מתנוונים: המנגנונים המרכזיים
אובדן שריר מתרחש כאשר קצב פירוק החלבון בשריר עולה על קצב הבנייה שלו לאורך זמן. עם העלייה בגיל, השריר מגיב פחות ביעילות לאנאבוליזם שמגיע מאוכל ומאימון, תופעה שמכונה לעיתים “anabolic resistance”. במקביל, רבים נעים פחות, צורכים פחות חלבון, סובלים ממחלות כרוניות, דלקת בדרגה נמוכה, ירידה הורמונלית, הפרעות שינה ותקופות חוזרות של אשפוז או החלמה ממושכת. כל אלה דוחפים את הגוף לכיוון של ירידה בכוח ובמסת השריר (Volpi et al., 2013; Tieland et al., 2018).
חוסר תנועה לבדו הוא גורם חזק במיוחד. גם תקופה קצרה יחסית של אי-שימוש בשריר עלולה לגרום לירידה ניכרת בכוח, ובמבוגרים ההשפעה בדרך כלל מהירה וחמורה יותר. לכן, “לא לזוז בגלל כאב” או “לנוח שבועות אחרי מחלה” הם לא תמיד פתרון ניטרלי; לפעמים הם בדיוק מה שמאיץ את הבעיה (Wall et al., 2013). זו גם הסיבה שמניעה יעילה של ניוון שרירים כמעט תמיד קשורה לשימור תנועה, גם אם במינון הדרגתי ומותאם.
אימוני כוח: האמצעי החזק ביותר למניעת ניוון שרירים
אם צריך לבחור התערבות אחת בעלת הבסיס המחקרי החזק ביותר למניעת אובדן שריר הקשור לגיל ולחוסר תנועה, זו בדרך כלל תהיה פעילות התנגדות, כלומר אימוני כוח. מטא-אנליזות מראות שאימוני התנגדות משפרים מסת גוף רזה, כוח, ותפקוד גם בגיל מבוגר, ולעיתים אף בגילים מתקדמים מאוד, כל עוד האימון מותאם לרקע הרפואי וליכולת ההתחלתית (Peterson et al., 2011). ההשפעה אינה מוגבלת למתאמנים צעירים או “בריאים מאוד”; להפך, לעיתים דווקא אנשים חלשים יותר מרוויחים קלינית יותר.
מה חשוב באימון? לאו דווקא מורכבות, אלא התמדה ועקרון העומס ההדרגתי. תרגילים בסיסיים לגפיים התחתונות והעליונות, 2-3 פעמים בשבוע, עם התקדמות מבוקרת בעומס, במספר החזרות או בזמן העבודה, יכולים להיות יעילים מאוד. עבודה על קימה מכיסא, סקוואט מותאם, עליות מדרגה, חתירה, לחיצות, נשיאת משקל, ותרגילי שיווי משקל היא פעמים רבות מעשית יותר מאשר תכנית “אתלטית” מורכבת. הליכה היא חשובה, אך בדרך כלל אינה מספיקה לבדה כדי לשמר כוח ומסת שריר ברמה מיטבית (Peterson et al., 2011; Tieland et al., 2018).
חלבון ותזונה: אי אפשר לבנות שריר בלי חומרי גלם
אימון הוא אות לבנייה, אבל תזונה היא חומר הגלם. בגיל מבוגר, ובוודאי בתקופות של חולשה, שיקום, מחלה כרונית או ירידה בתיאבון, צריכת חלבון מספקת הופכת לגורם מרכזי במניעת אובדן שריר. כמה ניירות עמדה וקבוצות מומחים ממליצים שבמבוגרים, במיוחד כאשר יש סיכון לסרקופניה, צריכת החלבון תהיה לעיתים גבוהה יותר מהקצובה המינימלית הכללית, ובדרך כלל באזור של 1.0-1.2 גרם חלבון לקילוגרם משקל גוף ליום, ולעיתים 1.2-1.5 גרם לקילוגרם במצבי מחלה, שיקום או דחק מטבולי, אם אין מגבלה רפואית שמונעת זאת (Bauer et al., 2013; Deutz et al., 2014).
איכות החלבון חשובה גם היא. צריכה מספקת של חלבון איכותי לאורך היום, ולא רק בארוחה אחת, עשויה לתמוך טוב יותר בתגובה האנאבולית של השריר. מטא-אנליזות מצאו שתוספת חלבון יכולה לחזק את השפעת אימוני ההתנגדות על מסת השריר והכוח, במיוחד כאשר צריכת החלבון הבסיסית אינה מספקת (Cermak et al., 2012; Morton et al., 2018). עם זאת, תוסף אינו קסם. כאשר אדם אינו מתאמן, יושב רוב היום, או נמצא בגירעון אנרגטי גדול, גם שייק חלבון לא יפתור לבדו את הבעיה.
לא רק חלבון: אנרגיה מספקת, ויטמין D וניהול מחלות
אחת הטעויות הנפוצות היא להתמקד רק בכמות החלבון ולהתעלם מהתמונה הרחבה יותר. כדי לשמר שריר צריך גם אנרגיה מספקת. אדם שמפחית אוכל בצורה קיצונית, מאבד משקל מהר, מדלג על ארוחות או סובל מתת-תזונה, עלול לאבד שריר גם אם הוא “מקפיד על חלבון”. בנוסף, חסרים תזונתיים, בעיות לעיסה, תרופות מסוימות, דלקת כרונית, סוכרת לא מאוזנת, COPD, אי-ספיקת לב, מחלות כליה ומצבים הורמונליים שונים עלולים להגביר את הסיכון לירידה בשריר (Volpi et al., 2013; Tieland et al., 2018).
ויטמין D מוזכר לעיתים קרובות בהקשר זה, אך חשוב לדייק: הוא אינו תחליף לאימון או לחלבון. במצבים של חסר, תיקון החסר עשוי להיות חשוב לבריאות השריר, לשיווי המשקל ולסיכון לנפילות, אך אין ראיה משכנעת לכך שתיסוף ויטמין D לבדו “מונע ניוון שרירים” בכל אדם. המסקנה המעשית היא שמניעה יעילה מחייבת גישה משולבת: תנועה, כוח, חלבון, אנרגיה מספקת, איזון מחלות, שינה סבירה וטיפול בגורמים המפריעים לפעילות (Deutz et al., 2014; Cruz-Jentoft et al., 2019).
חוסר תנועה, אשפוז ושיקום מוקדם: נקודת המפנה שרבים מפספסים
אחד הטריגרים החזקים ביותר לאובדן שריר הוא לא בהכרח הזדקנות איטית, אלא אירוע חד: ניתוח, אשפוז, זיהום, כאב חריף בגב, שבר, או כמה שבועות של ירידה משמעותית בפעילות. הסיבה פשוטה: שריר שלא משתמשים בו מתחיל להיחלש מהר יחסית, ובמבוגרים קצב ההתאוששות לעיתים איטי יותר מקצב האובדן. לכן, מניעה אמיתית של ניוון שרירים אינה מתחילה רק בחדר הכושר, אלא גם בהחלטות יומיומיות כמו לקום מהמיטה מוקדם יותר, להתחיל שיקום מוקדם אחרי אשפוז, ולא לדחות חזרה לפעילות בגלל פחד מתנועה (Wall et al., 2013).
מכאן גם החשיבות של טיפול בכאב. אדם שסובל מכאב גב, ברך או צוואר עלול לזוז פחות, לעלות פחות מדרגות, לוותר על הליכות ולהפסיק אימונים. במצב כזה, הטיפול בכאב אינו מטרה צדדית אלא חלק ממניעת אובדן התפקוד. זה בדיוק המקום שבו פיזיותרפיה, תכנית תרגול מותאמת ולעיתים גם טיפול ידני יכולים להיות משמעותיים, בתנאי שהם משרתים מטרה תפקודית ברורה: להחזיר תנועה, לא להחליף אותה.
כירופרקטיקה וניוון שרירים: מה המחקר כן תומך בו
כירופרקטיקה עולה הרבה בדיונים על ניוון שרירים, אבל חשוב להציג את התמונה ביושר. נכון להיום, אין ראיות חזקות לכך שטיפול כירופרקטי לבדו מונע סרקופניה או מגדיל מסת שריר באופן ישיר בכלל הגוף. כלומר, לא ניתן לומר שכירופרקטיקה היא טיפול אנטי-אטרופי בפני עצמו. עם זאת, יש בסיס מחקרי לכך שטיפול מניפולטיבי בעמוד השדרה עשוי להקל כאב ולשפר תפקוד בחלק מן המטופלים עם כאב גב, במיוחד כאשר הוא משולב בגישה לא-תרופתית רחבה יותר (Qaseem et al., 2017; Paige et al., 2017; Coulter et al., 2018).
למה זה בכל זאת רלוונטי לשאלה של ניוון שרירים? מפני שכאב כרוני ולא מטופל הוא גורם שמקטין תנועה. אם אדם נמנע מהליכה, מאימוני כוח, מהרמת משקל קל ומהשתתפות בשיקום בגלל כאב, כל התערבות שמפחיתה כאב ומחזירה ביטחון בתנועה עשויה לעזור בעקיפין לשימור השריר. לכן, במקרים מסוימים, כירופרקטיקה יכולה להיות מרכיב מסייע בתוך תכנית מניעה רחבה יותר, אך לא המרכיב המרכזי. התפקיד האפשרי שלה הוא לא “לבנות שריר”, אלא לעזור לאדם לחזור לזוז, להתאמן ולהתמיד.
כירופרקטיקה: איפה הגבול שלה ואיך לשלב אותה נכון
הדרך הנכונה לחשוב על כירופרקטיקה בהקשר של ניוון שרירים היא כעל כלי תומך, לא כפתרון יסודי יחיד. כאשר קיימים כאב מכני בגב, נוקשות, פחד מתנועה או מגבלה תפקודית שמונעים פעילות, טיפול כירופרקטי עשוי לסייע לחלק מן האנשים, בעיקר אם הוא חלק מתכנית הכוללת גם חינוך לתנועה, תרגילים ביתיים, חזרה הדרגתית לעומסים ושיקום כוח. זו גם רוח ההמלצות הקליניות הרחבות יותר לטיפול לא-תרופתי בכאב גב: לא להישען על פסיביות בלבד, אלא להשתמש בהתערבויות שמטרתן להחזיר את האדם לתפקוד (Qaseem et al., 2017).
עם זאת, כירופרקטיקה אינה תחליף לבירור רפואי כאשר יש סימני אזהרה, ואינה תחליף לפיזיותרפיה, לאימון התנגדות או להתערבות תזונתית. היא גם אינה אמורה לעכב הפניה כאשר יש חשד לשבר, חסר נוירולוגי מתקדם, זיהום, גידול או אוסטיאופורוזיס משמעותי. בשורה התחתונה, מי שמציג כירופרקטיקה כפתרון ישיר לניוון שרירים מגזים מעבר למה שהמחקר תומך בו; מי שפוסל אותה לחלוטין בכל מצב מתעלם מכך שכאב ותפקוד הם חלק מרכזי במניעה עקיפה של אובדן שריר (Paige et al., 2017; Coulter et al., 2018).
האם תוספים יכולים למנוע ניוון שרירים?
תוספי חלבון יכולים לעזור, אך רק כחלק מתמונה רחבה יותר. כאשר יש צריכת חלבון נמוכה, ירידה בתיאבון, שיקום אחרי מחלה או קושי להגיע לכמות חלבון מספקת דרך מזון רגיל, תוספים עשויים להיות פתרון פרקטי וטוב. מטא-אנליזות מצביעות על כך שתוספת חלבון מחזקת את התגובה לאימון התנגדות, במיוחד בכל הקשור לעלייה במסת שריר ובחלק ממדדי הכוח (Cermak et al., 2012; Morton et al., 2018). אבל שוב, התוסף אינו מחליף אימון, אינו מתקן חוסר תנועה, ואינו פותר לבדו תת-תזונה מורכבת.
גם לגבי חומצות אמינו, לאוצין, קריאטין או פורמולות ייעודיות לגיל מבוגר, קיימת ספרות מעניינת, אך רמת הראיות משתנה בין אוכלוסיות ובין תוצאים שונים. למאמר זה חשוב לשמור על מסר מעשי ולא להבטיח יותר מדי: למניעה שיטתית של ניוון שרירים, תוסף הוא לכל היותר “מכפיל כוח” של היסודות האמיתיים, לא תחליף להם. היסודות הם פעילות התנגדות, תזונה מספקת, מניעת חוסר תנועה, טיפול בכאב, ואיזון המחלות שמאיצות אובדן שריר (Bauer et al., 2013; Deutz et al., 2014).
מהי אסטרטגיית המניעה היעילה ביותר בפועל?
האסטרטגיה היעילה ביותר היא לא טיפול בודד אלא שילוב. אדם שרוצה לצמצם את הסיכון לניוון שרירים צריך לחשוב בארבע שכבות: תנועה יומיומית, אימוני כוח, תזונה מספקת, וטיפול בגורמים שמקטינים פעילות. הליכה יומית מועילה לבריאות כללית, אך לשימור שריר צריך בדרך כלל גם התנגדות. חלבון חשוב, אך בלעדי אימון האפקט חלקי. טיפול בכאב חשוב, אך אם אחריו לא חוזרים לפעילות, לא השגנו את מטרת המניעה. ולבסוף, שינה, התאוששות, ואיזון מחלות כרוניות משפיעים על היכולת להתמיד לאורך זמן (Volpi et al., 2013; Peterson et al., 2011).
לכן, התכנית המעשית הטובה ביותר היא לרוב אישית: בדיקה של כוח ותפקוד, התאמת אימון הדרגתי, הערכת צריכת חלבון ואנרגיה, זיהוי גורמי סיכון כמו ישיבה ממושכת או כאב כרוני, ובחינה האם יש מקום לכלי עזר כמו פיזיותרפיה, תוספים, או במקרים מסוימים גם כירופרקטיקה כתמיכה לחזרה לתנועה. מניעה של ניוון שרירים אינה אירוע חד-פעמי; זו מערכת הרגלים ותהליכים שמקטינים את קצב האובדן ומגדילים את הסיכוי להזדקן עם עצמאות.
למי במיוחד חשוב לפעול מוקדם
יש קבוצות שבהן כדאי לחשוב על מניעת ניוון שרירים הרבה לפני שמופיעה חולשה ברורה. אלה כוללות מבוגרים מעל גיל 65, אנשים שירדו מהר במשקל, מי שאושפזו לאחרונה, מי שסובלים מכאב כרוני שמפחית תנועה, אנשים עם סוכרת, מחלות ריאה, אי-ספיקת לב, מחלות דלקתיות, ואנשים שיושבים רוב שעות היום. גם מי שנראים “רזים ובריאים” עלולים לאבד שריר בשקט, במיוחד אם התזונה דלה והפעילות אינה כוללת התנגדות (Cruz-Jentoft et al., 2019; Beaudart et al., 2017).
המשמעות היא שמניעה לא צריכה להתחיל רק כשהאדם כבר מתקשה לקום מכיסא, אלא כשהוא מפסיק להתאמן, מפסיק לאכול מספיק, או מתחיל להימנע מתנועה בגלל כאב. ככל שמתערבים מוקדם יותר, כך גדל הסיכוי לשמר כוח, תפקוד ועצמאות.
סיכום: האם אפשר למנוע ניוון שרירים?
כן, במקרים רבים אפשר למנוע ניוון שרירים או לפחות להאט אותו באופן משמעותי. לא תמיד ניתן למנוע לחלוטין כל סוג של אובדן שריר, במיוחד כאשר מדובר במחלות גנטיות או במחלות קשות שמובילות לפירוק שריר כחלק מהמחלה עצמה. אבל כאשר מדובר בירידה הקשורה לגיל, לחוסר תנועה, לאשפוזים, לתת-תזונה או לכאב כרוני, יש כיום בסיס מחקרי טוב למדי לכך ששילוב של אימוני כוח, חלבון מספק, תנועה יומיומית, שיקום מוקדם ואיזון מחלות יכול לשנות משמעותית את המסלול (Peterson et al., 2011; Bauer et al., 2013; Cruz-Jentoft et al., 2019).
לכירופרקטיקה יש מקום אפשרי, אך מוגבל ומדויק: לא כטיפול ישיר שבונה שריר או מונע סרקופניה, אלא ככלי שיכול לסייע לחלק מן המטופלים להפחית כאב ולחזור לתנועה, כאשר הוא משולב בתכנית תפקודית אמיתית. המסר החשוב ביותר הוא זה: שריר נשמר כשמשתמשים בו, מזינים אותו, ומונעים תקופות ממושכות של חוסר פעילות. זו לא הבטחה מוחלטת, אבל זו אחת ההשקעות הבריאותיות המשתלמות ביותר לאורך החיים.
References:
Bauer, J., Biolo, G., Cederholm, T., Cesari, M., Cruz-Jentoft, A. J., Morley, J. E., Phillips, S., Sieber, C., Stehle, P., Teta, D., Visvanathan, R., Volpi, E., & Boirie, Y. (2013). Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: A position paper from the PROT-AGE Study Group. Journal of the American Medical Directors Association, 14(8), 542-559. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2013.05.021
Beaudart, C., Zaaria, M., Pasleau, F., Reginster, J.-Y., & Bruyère, O. (2017). Health outcomes of sarcopenia: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE, 12(1), e0169548. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0169548
Cermak, N. M., Res, P. T., de Groot, L. C. P. G. M., Saris, W. H. M., & van Loon, L. J. C. (2012). Protein supplementation augments the adaptive response of skeletal muscle to resistance-type exercise training: A meta-analysis. The American Journal of Clinical Nutrition, 96(6), 1454-1464. https://doi.org/10.3945/ajcn.112.037556
Coulter, I. D., Crawford, C., Hurwitz, E. L., Vernon, H., Khorsan, R., Suttorp Booth, M., & Herman, P. M. (2018). Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis. The Spine Journal, 18(5), 866-879. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2018.01.013
Cruz-Jentoft, A. J., Bahat, G., Bauer, J., Boirie, Y., Bruyère, O., Cederholm, T., Cooper, C., Landi, F., Rolland, Y., Sayer, A. A., Schneider, S. M., Sieber, C. C., Topinkova, E., Vandewoude, M., Visser, M., Zamboni, M., & Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2). (2019). Sarcopenia: Revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing, 48(1), 16-31. https://doi.org/10.1093/ageing/afy169
Deutz, N. E. P., Bauer, J. M., Barazzoni, R., Biolo, G., Boirie, Y., Bosy-Westphal, A., Cederholm, T., Cruz-Jentoft, A., Krznariç, Z., Nair, K. S., Singer, P., Teta, D., Tipton, K., & Calder, P. C. (2014). Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPEN Expert Group. Clinical Nutrition, 33(6), 929-936. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2014.04.007
Morton, R. W., Murphy, K. T., McKellar, S. R., Schoenfeld, B. J., Henselmans, M., Helms, E., Aragon, A. A., Devries, M. C., Banfield, L., Krieger, J. W., & Phillips, S. M. (2018). A systematic review, meta-analysis and meta-regression of the effect of protein supplementation on resistance training-induced gains in muscle mass and strength in healthy adults. British Journal of Sports Medicine, 52(6), 376-384. https://doi.org/10.1136/bjsports-2017-097608
Paige, N. M., Miake-Lye, I. M., Booth, M. S., Beroes, J. M., Mardian, A. S., Dougherty, P., & Shekelle, P. G. (2017). Association of spinal manipulative therapy with clinical benefit and harm for acute low back pain: Systematic review and meta-analysis. JAMA, 317(14), 1451-1460. https://doi.org/10.1001/jama.2017.3086
Peterson, M. D., Sen, A., & Gordon, P. M. (2011). Influence of resistance exercise on lean body mass in aging adults: A meta-analysis. Medicine & Science in Sports & Exercise, 43(2), 249-258. https://doi.org/10.1249/MSS.0b013e3181eb6265
Qaseem, A., Wilt, T. J., McLean, R. M., Forciea, M. A., & Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. (2017). Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 166(7), 514-530. https://doi.org/10.7326/M16-2367
Shafiee, G., Keshtkar, A., Soltani, A., Ahadi, Z., Larijani, B., & Heshmat, R. (2017). Prevalence of sarcopenia in the world: A systematic review and meta-analysis of general population studies. Journal of Diabetes & Metabolic Disorders, 16, 21. https://doi.org/10.1186/s40200-017-0302-x
Tieland, M., Trouwborst, I., & Clark, B. C. (2018). Skeletal muscle performance and ageing. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 9(1), 3-19. https://doi.org/10.1002/jcsm.12238
Volpi, E., Campbell, W. W., Dwyer, J. T., Johnson, M. A., Jensen, G. L., Morley, J. E., & Wolfe, R. R. (2013). Is the optimal level of protein intake for older adults greater than the recommended dietary allowance? The Journals of Gerontology: Series A, 68(6), 677-681. https://doi.org/10.1093/gerona/gls229
Wall, B. T., Dirks, M. L., & van Loon, L. J. C. (2013). Skeletal muscle atrophy during short-term disuse: Implications for age-related sarcopenia. Ageing Research Reviews, 12(4), 898-906. https://doi.org/10.1016/j.arr.2013.07.003