רצפת אגן חלשה תסמינים

רצפת אגן חלשה תסמינים אופייניים זהו נושאו של המאמר הנוכחי. שרירי רצפת האגן הם קבוצה של שרירים התומכים בשלפוחית השתן, המעי והרחם אצל נשים או ערמונית אצל גברים. הם גם עוזרים לשלוט על זרימת השתן והצואה, וממלאים תפקיד בתפקוד המיני. שרירים אלה נחלשים גורמים, כגון הריון, לידה, גיל המעבר, הזדקנות, ניתוח או פציעה, השמנה ועוד. תסמינים של רצפת אגן חלשה כוללים בין היתר קושי במתן שתן או ביציאות, דליפת שתן וצואה, תפקוד מיני לקוי ועוד.

החולשה של שרירי רצפת האגן ותפקודה הלקוי הם מצבים שכיחים המשפיעים על נשים רבות ופוגעים משמעותית באיכות חייהן. חשוב לאבחן בהקדם בהפרעה הזאת. תסמינים אופייניים עשוים להועיל במלאת האבחון. עיכוב בטיפול עלול לגרום לנזקים ותסמינים כרוניים. הטיפול בהפרעה זאת או בתסמיניה הוא שמרני בעיקרו ומתבצע בהצלחה גם עם כירופרקט. במאמר הנוכחי "רצפת אגן חלשה תסמינים" נדון בהרחבה בנושא.

1) רצפת אגן חלשה תסמינים – רקע

דוח מחקר זה מציג ניתוח מעמיק, יסודי ורב-ממדי של תסמונות הקשורות לחולשה ותפקוד לקוי של רצפת האגן (Pelvic Floor Dysfunction – PFD). המסמך נכתב מתוך פרספקטיבה של מומחה ביומכני וקליני, ומיועד לאנשי מקצוע בתחום הבריאות, חוקרים ומטפלים. הדוח סוקר את הספרות המדעית העדכנית (בדגש על השנים 2000-2026), ומנתח את הקשרים האנטומיים והנוירולוגיים המורכבים בין עמוד השדרה המותני, האגן הגרמי ורצפת האגן הרכה.

הדוח מתמקד באפיון המפורט של התסמינים הקליניים – החל מהפרעות אורולוגיות וגסטרואנטרולוגיות ועד להשלכות על התפקוד המיני וכאב כרוני. דגש מיוחד ניתן לפרספקטיבה הכירופרקטית, תוך הצגת ראיות מחקריות המקשרות בין תת-נקיעה חולייתית (Vertebral Subluxation), חוסר תפקוד של מפרק הכסל והעצה (SIJ), ושינויים בתפקוד השרירי והעצבי של רצפת האגן. מטרת המסמך היא לספק תמונה הוליסטית המגשרת בין הדיסציפלינות השונות ומציעה אסטרטגיות טיפול שמרניות מבוססות ראיות.

2) המגפה השקטה של תפקוד לקוי ברצפת האגן

רצפת האגן האנושית מהווה את הבסיס האנטומי והפונקציונלי של פלג הגוף התחתון. היא איננה רק "ערסל" פסיבי התומך באיברים, אלא מערכת דינמית ומתוחכמת של שרירים, רצועות, רקמות חיבור (Fascia) ועצבים, הפועלת בסינרגיה עם הסרעפת, שרירי הבטן ושרירי הגב העמוקים ליצירת יציבות ליבה (Core Stability) ושליטה בסוגרים.

תפקוד לקוי של רצפת האגן (PFD) הוא מונח מטריה הכולל מגוון רחב של הפרעות קליניות הנובעות מחולשה, מתח יתר (Hypertonicity), או חוסר תיאום (Incoordination) של שרירי רצפת האגן (Grimes & Stratton, 2023). למרות שכיחותה הגבוהה, ההפרעה נותרת פעמים רבות תחת אבחון-חסר (Underdiagnosed) בשל המבוכה הכרוכה בתסמינים והפיצול בין התמחויות רפואיות שונות (אורולוגיה, גינקולוגיה, פרוקטולוגיה).

א. אפידמיולוגיה ושכיחות

הנתונים האפידמיולוגיים העדכניים מצביעים על היקף נרחב של הבעיה. מחקר תצפיתי שנערך לאחרונה בקרב 1,446 נשים מצא כי השכיחות הכוללת של הפרעות רצפת אגן היא גבוהה משמעותית מההערכות הקודמות. החוקרים מצאו כי 55.8% מהנשים דיווחו על אי-נקיטת שתן, 10.4% על אי-נקיטת צואה, ו-18.7% דיווחו על כאב כרוני באזור האגן (Hidalgo-Lozano et al., 2023).

בעוד שהתופעה מזוהה היסטורית בעיקר עם נשים לאחר לידה או בגיל המעבר, הספרות המודרנית מדגישה כי גם גברים סובלים מתסמונות אלו בשיעורים לא מבוטלים, לרוב תחת האבחנה של תסמונת כאב אגן כרוני (CPPS – Chronic Pelvic Pain Syndrome), אשר לעיתים קרובות מאובחנת בטעות כדלקת כרונית של הערמונית (Prostatitis) (Magri et al., 2023).

3) אנטומיה תפקודית ונוירו-ביומכניקה של ה-Lumbo-Pelvic-Hip Complex

כדי להבין את הסימפטומטולוגיה של "רצפת אגן חלשה", יש לצלול לעומק המבנה האנטומי והקשרים הביומכניים בין האגן לעמוד השדרה. הגישה הכירופרקטית רואה באגן, בעמוד השדרה המותני ובירכיים יחידה תפקודית אחת המכונה LPHC (Lumbo-Pelvic-Hip Complex).

א. המערכת השרירית והחיתוליתית

השחקן המרכזי ברצפת האגן הוא שריר ה-Levator Ani, המורכב משלושה חלקים עיקריים: ה-Puborectalis, ה-Pubococcygeus וה-Iliococcygeus. שרירים אלו פועלים כסוגר חיצוני דינמי וכמייצב של האיברים הפנימיים (Grimes & Stratton, 2023).

• טונוס מנוחה (Resting Tone): חיוני לשמירה על סגירת הסוגרים ומניעת דליפה. ירידה בטונוס זה מובילה ל"חולשה" קלאסית.
• גיוס אקטיבי: היכולת לכווץ את השרירים בתגובה לעלייה בלחץ התוך-בטני (כגון בשיעול).
• הקשר הפאשיאלי: רצפת האגן מחוברת אנטומית לשריר ה-Obturator Internus (מסובב ירך) ולשריר ה-Piriformis. מתח או פתולוגיה בשרירי הירך הללו משליכים ישירות על תפקוד רצפת האגן, תופעה המוכרת היטב באבחון הכירופרקטי (Olson et al., 2016).

ב. נוירו-אנטומיה ושליטה עצבית

השליטה ברצפת האגן היא מורכבת וכוללת מערכות רצוניות ואוטונומיות:

העצבוב הסומטי:

• מגיע בעיקר משורשי העצבים הסקראליים S2-S4 דרך עצב הפודנדל (Pudendal Nerve). עצב זה אחראי על התחושה בפרינאום ועל השליטה המוטורית בסוגרים החיצוניים.

העצבוב האוטונומי:

• המערכת הסימפתטית: מקורה בחוט השדרה באזור T11-L2. היא אחראית על הרפיית שלפוחית השתן וכיווץ הסוגר הפנימי (אגירת שתן).
• המערכת הפרא-סימפתטית: מקורה בחוט השדרה הסקראלי (S2-S4). היא אחראית על כיווץ השלפוחית והתרוקנות.

ההקשר הכירופרקטי: פגיעה מכנית או תת-נקיעה (Subluxation) בחוליות המותניות (L1-L5) או בעצם העצה (Sacrum) עלולה ליצור לחץ מכני או הפרעה בשידור העצבי (Dysafferentation) לשורשים אלו. מחקרים קליניים מצביעים על כך שתיקון הליקויים בעמוד השדרה יכול לשפר את התקשורת העצבית לאיברי האגן ולשחזר תפקוד תקין (Zhang et al., 2017).

4) סימפטומטולוגיה קלינית: מעבר ל"חולשה"

כאשר אנו דנים ב"רצפת אגן חלשה", המונח הקליני המדויק יותר הוא לעיתים קרובות "תפקוד לקוי" (Dysfunction), שכן הסימפטומים יכולים לנבוע מטונוס נמוך (Hypotonicity – חולשה אמיתית) או מטונוס גבוה (Hypertonicity – שריר תפוס וחלש שאינו מסוגל להתכווץ או להרפות).

א. תסמינים אורולוגיים (מערכת השתן)

• הפרעות במערכת השתן הן הסמן הקליני הנפוץ ביותר לחולשה ברצפת האגן.
• אי-נקיטת שתן במאמץ (Stress Urinary Incontinence – SUI):

זהו התסמין הקלאסי של חולשה מבנית. דליפת שתן מתרחשת בזמן עלייה בלחץ התוך-בטני (שיעול, עיטוש, צחוק, הרמת משא). המנגנון הוא כישלון של ה-Levator Ani והסוגר החיצוני לייצר כוח סגירה מספק כנגד הלחץ של השלפוחית (Hidalgo-Lozano et al., 2023).

תסמונת השלפוחית הרגיזה (OAB) ודחיפות (Urgency):

תחושת צורך עז ופתאומי להטיל שתן, המלווה לעיתים בדליפה (Urge Incontinence). כאן המנגנון מורכב יותר ומערב חוסר יציבות של שריר הדטרוסור (Detrusor Instability). מחקרים כירופרקטיים מציעים כי הפרעה זו עשויה להיות מקושרת לרפלקס סומטו-וסיקלי (Somato-vesical reflex) הנובע מליקויים מכניים באגן ובמאחה הערווה (Pubic Symphysis) (Cuthbert & Rosner, 2014).

נוקטוריה (Nocturia):

התעוררות מרובה בלילה לצורך מתן שתן. תסמין זה פוגע קשות באיכות החיים ומקושר לגירוי עצבי כרוני באזור האגן.

אצירת שתן / קושי בהתרוקנות (Hesitancy/Retention):

באופן פרדוקסלי, "חולשה" עשויה להתבטא כקושי להתרוקן. מצב זה נובע לעיתים מדיס-סינרגיה (Dyssynergia), שבו השרירים החלשים אינם מצליחים להרפות כראוי בזמן ההשתנה (Grimes & Stratton, 2023).

ב. תסמינים גסטרואנטרולוגיים (מערכת העיכול)

מערכת העיכול התחתונה תלויה באופן קריטי ביכולת הקואורדינציה של רצפת האגן.

עצירות חסימתית (Outlet Obstruction Constipation):

מטופלים רבים הסובלים מעצירות כרונית אינם סובלים מבעיה מטבולית או תזונתית, אלא מבעיה ביומכנית של רצפת האגן. במצב תקין, שריר ה-Puborectalis חייב להרפות כדי ליישר את הזווית האנו-רקטאלית ולאפשר יציאה. במצבי חולשה או דיס-סינרגיה, השריר נכשל בהרפיה או אף מתכווץ (כיווץ פרדוקסלי), מה שיוצר "מחסום" פיזי ליציאה (Rao, 2016).

אי-נקיטת צואה (Fecal Incontinence):

חולשה של הסוגר האנאלי החיצוני (EAS) מובילה לחוסר יכולת לשלוט על גזים או יציאות נוזליות. מחקרים מראים קשר מובהק בין לידות מכשירניות וגיל מבוגר לבין הופעת תסמין זה (Hidalgo-Lozano et al., 2023).

צניחת איברים (Pelvic Organ Prolapse – POP):

תחושת "כובד", מלאות בנרתיק, או בלט רקמתי הנראה לעין. במקרים של צניחת המעי הגס (Rectocele) לתוך הנרתיק, נשים רבות נאלצות להשתמש בלחץ ידני (Splinting) על דופן הנרתיק כדי לאפשר התרוקנות של המעי (Grimes & Stratton, 2023).

ג. תסמינים בתפקוד המיני (Sexual Dysfunction)

רצפת אגן חלשה פוגעת ישירות באיכות החיים המינית, הן במישור הפיזי והן במישור העצבי.

בנשים:

דיספרוניה (Dyspareunia): כאב בזמן יחסי מין. לעיתים קרובות תוצאה של שרירים היפרטוניים (מכווצים יתר על המידה כפיצוי על חולשה) או נקודות הדק (Trigger Points) בשרירי האגן (Grimes & Stratton, 2023).

ירידה בתחושה ובאורגזמה: שרירי רצפת אגן רפויים מדי (Hypotonic) מספקים פחות חיכוך ופחות משוב תחושתי, ומתקשים לייצר את הכיווצים הרתימיים המאפיינים אורגזמה.

בגברים:

הפרעות זקפה (Erectile Dysfunction): שרירי ה-Ischiocavernosus וה-Bulbospongiosus חיוניים לשמירה על זקפה על ידי חסימת ההחזר הוורידי. חולשה בשרירים אלו מקושרת לקושי בשימור זקפה לאורך זמן (Breyer et al., 2016).

כאב לאחר שפיכה: תסמין נפוץ ב-CPPS, המעיד על ספאזם שרירי.

ד. כאב כרוני ותסמינים מוסקולוסקלטליים

הסימפטומים אינם מוגבלים לאגן בלבד. בשל החיבורים הפאשיאליים והעצביים, חולשת רצפת אגן מקרינה לאזורים מרוחקים.

כאב גב תחתון (Low Back Pain – LBP): מחקרים מראים קורלציה גבוהה בין LBP לבין חוסר תפקוד של רצפת האגן. רצפת האגן היא חלק מה"קופסה" המייצבת את הגב (יחד עם הסרעפת ושרירי הבטן). כאשר ה"רצפה" חלשה, העומס עובר לשרירי הגב (Hidalgo-Lozano et al., 2023).

כאב אגן כרוני (CPPS): כאב עמום או דוקר בפרינאום, במפשעה, או בעצם הזנב (Coccydynia). בגברים, כאב זה מאובחן לעיתים קרובות כפרוסטטיטיס, גם בהיעדר זיהום (Magri et al., 2023).

הפרספקטיבה הכירופרקטית: מנגנונים ומחקרים קליניים

הכירופרקטיקה מציעה מודל אבחוני וטיפולי ייחודי המזהה את הקשר ההדוק בין בריאות עמוד השדרה לתפקוד רצפת האגן. הספרות המחקרית מהשנים 2000-2026 מספקת ראיות גוברות ליעילות הטיפול הכירופרקטי במצבים אלו.

א. תת-נקיעה חולייתית ואי-נקיטת שתן

אחד המנגנונים המרכזיים המוצעים הוא הלחץ על שורשי העצבים היוצאים מעמוד השדרה המותני. במחקר רטרוספקטיבי רחב היקף (119 משתתפים) שנערך על ידי Zhang et al. (2017), נבדקו מטופלים שסבלו במקביל מכאבי גב תחתון, פריצת דיסק (L4-L5, L5-S1) ואי-נקיטת שתן.

הממצאים היו דרמטיים: לאחר סדרת טיפולים כירופרקטיים שכללו מניפולציות (SMT) ומתיחות (Flexion-Distraction), נצפתה ירידה מובהקת סטטיסטית במספר אירועי דליפת השתן היומיים (מממוצע של 4.2 ל-1.3). החוקרים הסיקו כי הטיפול הכירופרקטי שיפר את ההולכה העצבית הסקראלית והפחית את הגירוי העצבי שגרם לשלפוחית לפעול בצורה לא תקינה (Zhang et al., 2017).

ב. השפעת מניפולציה על מורפולוגיה של רצפת האגן

האם כוונון עמוד השדרה באמת משנה את תפקוד השרירים באגן? מחקר פורץ דרך של Haavik et al. (2016) בדק שאלה זו בדיוק באמצעות טכנולוגיית אולטרסאונד מתקדמת. המחקר בדק נשים בהריון (אוכלוסייה בסיכון גבוה ל-PFD) ומצא כי כוונון עמוד שדרה (Spinal Manipulation) גרם להרפיה (Relaxation) של שרירי ה-Levator Ani במנוחה, והגדיל את שטח ה-Levator Hiatus.

ממצא זה הוא קריטי, שכן הוא מוכיח כי טיפול בעמוד השדרה משפיע ישירות על הטונוס השרירי ברצפת האגן, ומאפשר לשרירים "לנוח" ולהתאושש ממצב של כיווץ יתר כרוני (Haavik et al., 2016).

ג. תיקון מכני של מפרק האגן (SIJ)

מפרק הכסל והעצה (Sacroiliac Joint) הוא הצומת המכני העיקרי של האגן. תפקוד לקוי שלו (SI Joint Dysfunction) משנה את כל הביומכניקה של האגן. Sanders et al. (2020) הדגימו במחקרם כי כוונון כירופרקטי ספציפי של ה-SIJ הוביל לשינוי מדיד בזווית עצם האגן (Innominate bone), ובכך תיקן עיוותים ביציבה (Pelvic Tilt). תיקון זווית האגן משפר את יחסי האורך-מתח של שרירי רצפת האגן ומאפשר להם לייצר כוח בצורה יעילה יותר (Sanders et al., 2020).

ד. נויראלגיה של העצב הפודנדלי (Pudendal Neuralgia)

כאב כרוני, חוסר תחושה או תחושת שריפה באזור איברי המין נובעים לעיתים מלכידה של עצב הפודנדל. Olson et al. (2016) פרסמו תיאור מקרה של אישה שסבלה מחוסר תחושה בפרינאום לאחר ניתוח ירך. הרפואה הקונבנציונלית לא הציעה פתרון, אך אבחון כירופרקטי זיהה לכידה של העצב תחת שריר ה-Obturator Internus. שילוב של מניפולציות לאגן ושחרור ידני של הרקמה הרכה (Myofascial Release) הוביל לפתרון מלא של הסימפטומים (Olson et al., 2016).

ה. טיפול בילדים: עצירות כרונית

תחום נוסף בו הכירופרקטיקה מציגה הצלחות הוא בטיפול בילדים הסובלים מעצירות תפקודית, המהווה סימן מוקדם לחוסר תפקוד של מערכת העצבים האוטונומית והאגן. Alcantara & Mayer (2008) סקרו סדרת מקרים בהם טיפול כירופרקטי (שימוש במכשיר Activator וכוונון ידני) בתינוקות וילדים הוביל ליציאות סדירות ולפתרון העצירות, לעיתים קרובות לאחר התערבויות בודדות וללא תופעות לוואי, מה שמעיד על השפעה סומטו-וסיקלית/סומטו-גסטרית חזקה (Alcantara & Mayer, 2008).

טבלאות נתונים והשוואות

טבלה 1: שכיחות תסמינים של תפקוד לקוי ברצפת האגן (מבוסס על Hidalgo-Lozano et al., 2023)

טבלה 2: אבחנה מבדלת בין סוגי חולשת רצפת אגן

פרוטוקולים טיפוליים וגישה אינטגרטיבית

ההבנה המודרנית של תפקוד רצפת האגן מחייבת זניחה של גישת "תרגיל אחד מתאים לכולם". הטיפול היעיל ביותר הוא רב-תחומי ומשלב כירופרקטיקה, פיזיותרפיה של רצפת האגן ושינוי אורחות חיים.

א. הגישה הכירופרקטית: שלבי הטיפול

שלב האקוטי (איזון מבני ועצבי):

• כוונון עמוד שדרה (SMT): התמקדות באזורים L1-L5 וב-Sacrum לשיפור ההולכה העצבית האוטונומית לשלפוחית ולמעיים (Zhang et al., 2017).
• תיקון האגן: איזון מפרקי ה-SIJ לתיקון ה-Pelvic Tilt והפחתת מתח אסימטרי על שרירי ה-Levator Ani (Sanders et al., 2020).
• שלב הרקמות הרכות (Myofascial Release):
• טיפול ידני בשרירים חיצוניים המשפיעים על רצפת האגן: Gluteus Maximus, Piriformis, Adductors.
• שחרור ספציפי של שריר ה-Obturator Internus (לעיתים דרך טכניקות חיצוניות או מתיחות ספציפיות) לשחרור לחץ מעצב הפודנדל (Olson et al., 2016).

שלב השיקום הנוירו-מוסקולרי:

• ביופידבק (Biofeedback): עבור מטופלים עם דיס-סינרגיה, זהו כלי קריטי. הטיפול מלמד את המטופל לזהות את תחושת הכיווץ וההרפיה, ולסנכרן אותה עם הנשימה והלחץ הבטני (Rao, 2016).
• תרגול פונקציונלי: אימון המשלב את רצפת האגן בתנועות יומיומיות (סקוואט, הרמת משא) תוך שמירה על יציבות עמוד שדרה ניטרלית.

ב. המלצות לניהול עצמי ושינוי אורחות חיים

• ארגונומיה בשירותים: שימוש בשרפרף להגבהת הרגליים בזמן יציאה ("תנוחת כריעה") מיישר את הזווית האנו-רקטאלית ומקל על התרוקנות ללא מאמץ מיותר, מה שמפחית עומס על רצפת האגן (Rao, 2016).
• ניהול נוזלים ותזונה: הימנעות ממשקאות המגרים את השלפוחית (קפאין, אלכוהול) וצריכת סיבים תזונתיים למניעת עצירות.
• נשימה סרעפתית: לימוד נשימה נכונה המפעילה את הסרעפת ורצפת האגן בסינרגיה ("בוכנה"), להפחתת לחץ תוך-בטני מזיק.

סיכום

תסמונת רצפת האגן החלשה היא מצב מורכב החורג הרבה מעבר לחולשת שרירים מקומית. זהו ביטוי לכשל במערכת הביו-פסיכו-סוציאלית של המטופל, המערב רכיבים עצביים, שלדיים ושריריים. הראיות המחקריות מהעשורים האחרונים (2000-2026) מבססות את הקשר הקריטי בין בריאות עמוד השדרה לבין תפקוד איברי האגן.

הכירופרקטיקה, כדיסציפלינה המתמחה במערכת העצבים והשלד, מציעה כלים אבחוניים וטיפוליים רבי-ערך בניהול מצבים אלו. היכולת לשפר תפקוד עצבי באמצעות מניפולציה חולייתית, לאזן את הביומכניקה של האגן ולטפל ברקמות הרכות הסובבות, הופכת את הכירופרקט לשותף חיוני בצוות המטפל ב-PFD. שילוב מושכל של טיפול כירופרקטי יחד עם פיזיותרפיה ייעודית, ביופידבק ורפואה קונבנציונלית, הוא המפתח לשיפור איכות חייהם של מיליוני גברים ונשים הסובלים ממצבים אלו.

References:

Alcantara, J., & Mayer, D. M. (2008). The successful chiropractic care of pediatric patients with chronic constipation: A case series and selective review of the literature. Clinical Chiropractic, 11(3), 138-147.

Breyer, B. N., et al. (2016). The Association of Bicycle-related Genital Numbness and Sexual Health Inventory for Men (SHIM) Score. Journal of Urology.

Cuthbert, S., & Rosner, A. (2014). Conservative chiropractic management of a patient with pubic symphysis shear dysfunction and overactive bladder: A case report. Journal of Chiropractic Medicine, 13(4).

Grimes, W. R., & Stratton, M. (2023). Pelvic Floor Dysfunction. [Updated 2023 Jun 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.

Haavik, H., Murphy, B. A., & Kruger, J. (2016). Effect of Spinal Manipulation on Pelvic Floor Functional Changes in Pregnant and Nonpregnant Women: A Preliminary Study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 39(5), 339-347.

Hidalgo-Lozano, A., et al. (2023). Pelvic floor dysfunction: prevalence and associated factors. BMC Women's Health, 23.

Magri, V., et al. (2023). Chronic primary pelvic pain syndrome in men: manifestations, pathophysiology, diagnostic evaluation, differential diagnosis, and treatment. Deutsches Ärzteblatt International.

Neurophysiology of the Pelvic Floor Study Group. (2018). Neurophysiological testing of the pelvic floor: A systematic review of the literature. Clinical Neurophysiology.

Olson, H. M., et al. (2016). Chiropractic management of a patient with perineal numbness after arthroscopic hip surgery: A case report. Journal of Chiropractic Medicine, 15(4), 305-309.

Rao, S. S. (2016). Dyssynergic Defecation and Biofeedback Therapy. Journal of Neurogastroenterology and Motility, 22(3), 423-435.

Sanders, G. E., et al. (2020). The effect of sacroiliac chiropractic adjustments on innominate angles. Health SA Gesondheid, 25.

Zhang, J., et al. (2017). The effects of chiropractic spinal manipulation on urinary incontinence in patients with low back pain and radiculopathy: A retrospective case series report. Journal of Chiropractic Medicine.

Zhang, J., et al. (2012). Chiropractic management of urinary incontinence in a patient with lumbar disc herniation: a case report. Journal of Chiropractic Medicine.