אנטומיה של רצפת האגן עשויה להבהיר לקוראים את החשיבות של מבנה זה. לרצפת האגן הכוללת שרירים, רצועות, פאשיה ועוד יש תפקיד מרכזי בתפקוד היום יומי שלנו. רצפת האגן מפרידה בין חלל האגן לבין הפרינאום ויש לה פתחים למעבר השופכה, הנרתיק והתעלה האנאלית.
מסיבות כגון הריון, לידה, הזדקנות, השמנת יתר ועוד נפגעים שרירי רצפת האגן ונפגעת תפקודה. ליקוי תפקודי של רצפת האגן עלול לגרום לבריחת שתן, בריחת צואה, תפקוד מיני לקוי, כאבי גב תחתון ועוד. במאמר הנוכחי "אנטומיה של רצפת האגן" נדון בהרחבה במבנה החשוב הזה.
אנטומיה של רצפת האגן – רקע
רצפת האגן היא מבנה מורכב התומך באיברי האגן, שומר על בריחת שתן ומשתתף בתפקודי מין, רבייה ועשיית צרכים. הוא מורכב ממספר שרירים, רצועות ופאשיה. אלה יוצרים יריעה שרירית בצורת כיפה הממוקמת בבסיס האגן. לרצפת האגן יש תפקידים חשובים:
- בתמיכה באיברי האגן והבטן
- התנגדות לעלייה בלחץ התוך-אגן/בטן
- פעולת סוגר על פי הטבעת והשופכה והרפיה כדי לאפשר מתן שתן ועשיית צרכים.
תפקוד לקוי של רצפת האגן הוא מונח הכולל מגוון מצבים קליניים המשפיעים על השרירים, הרצועות ורקמות החיבור התומכות באיברי האגן. ליקוי תפקודי של רצפת האגן הוא בעיה נפוצה ולא מאובחנת מספיק שמשפיעה על מיליוני נשים ברחבי העולם. על פי סקר ארצי מייצג שנערך בארצות הברית:
- 24% מהנשים דיווחו שיש להן לפחות סוג אחד של ליקוי תפקודי ברצפת האגן
- כמו כן השכיחות עולה עם הגיל
הסוגים הנפוצים ביותר של לקות תפקודית ברצפת האגן כוללים:
- בריחת שתן (16%)
- בריחת צואה (9%)
- צניחת אברי האגן (3%)
- כמו כן תסמינים נוספים כגון כאבי אגן וקשיים בתפקוד מיני.
חלק מגורמי הסיכון להתפתחות תפקוד לקוי של רצפת האגן כוללים:
- לידה, השמנת יתר, גיל המעבר, עצירות כרונית, עישון, שיעול כרוני, פציעה או ניתוח באגן ועוד.
במאמר הנוכחי "אנטומיה של רצפת האגן" נרחיב אודות המבנה חשוב זה. כמו כן, נפרט מעט על משמעות התפקוד הלקוי של רצפת האגן.
מהו אגן?
האגן מורכב משלוש עצמות שיוצרות מבנה טבעתי חלול. בקרקעית המבנה ממוקמת רצפת האגן ובתוך החלל ממוקמים השלפוחית, הרחם והשחלות והרקטום וכמו כן כלי דם עצבים ועוד. שלושת עצמות האגן הן:
- עצם העצה (Sacrum) המצוי בחלק האחורי
- עצמות כסל (Ilium) המצויות בהיקף
- ועצמות החיק (Pubic bone) ועצמות השת (Ischium) הממוקמים לפנים
בחלק האחורי של טבעת האגן נפגשות עצמות הכסל ועצם העצה בשביל לייצר את:
- מפרקי העצה והכסל (Sacroiliac joints)
עצמות הכסל ועצמות החיק מתעגלים לפנים ובנקודת המפגש יוצרים את:
פוביס סימפיזיס – מאחה עצמות החיק (Pubic symphysis).
המבנה של רצפת האגן
רצפת האגן היא מבנה בצורת משפך המתחבר לדפנות האגן הקטן, ומפריד את חלל האגן מהפרינאום מתחתיו. ישנם שלושה מרכיבים עיקריים של רצפת האגן:
- שריר עצם הזנב (coccygeus)
- ושריר מרים פי הטבעת (levator ani) הגדול יותר
- כיסוי פאשיה של השרירים
על מנת לאפשר מתן שתן ועשיית צרכים, ישנם מספר פתחים ברצפת האגן:
- פתח הממוקם קדמית, המאפשר מעבר של השופכה (והנרתיק אצל נקבות).
- פתח במיקום מרכזי, המאפשר מעבר של התעלה האנאלית.
בין הפתחים הללו נמצאת צומת סיבית המכונה חיץ הנקבים, המחברת את רצפת האגן אל הפרינאום. פתחי המעבר של השופכה, הנרתיק והתעלה האנלית מבעד לשרירי רצפת האגן מאפשרים לרצפת האגן לשמש גם כסוגרים עבור איברים אלו.
השרירים ברצפת האגן
בקרקעית טבעת האגן נמתחת טרמפולינה הבנויה ממסת שרירים ורקמות חיבור המכונה רצפת האגן. במבט מלמעלה נראה את השרירים העיקריים של רצפת האגן שהם:
- שריר עצם הזנב (coccygeus)
- ושריר מרים פי הטבעת (levator ani)
לשרירים אלה יש נקודות אחיזה שונות, עצבובים שונים ופעולות שונות, אך הם עובדים יחד כדי ליצור יחידה תפקודית.
שריר עצם הזנב (coccygeus)
מדובר בשריר דק ומשולש המתחבר לזיזים האיסכיאליים, לרצועה הסקרוספינית ולעצם העצה ועצם הזנב. שריר עצם הזנב עוזר לתמוך באיברי האגן ולמשוך את עצם הזנב קדימה לאחר עשיית צרכים. הוא מעוצבב על ידי ענפים של עצבי עמוד השדרה S4 ו- S5.
השריר מרים פי הטבעת (Levator Ani)
שריר מרים פי הטבעת הוא שריר רחב ודק המהווה את רוב רצפת האגן. הוא נובע מהקשת המגמתית של הפאשיה האובטורטורית, מהמשטח האחורי של עצם הפוביס, ומעמוד השדרה האיסכיאלי. הוא מכניס לגוף הנקבים, לדפנות הערמונית או הנרתיק, לתעלה האנאלית ולעצם הזנב. שריר מרים פי הטבעת מורכב משלושה שרירים:
1) שריר האיליוקוקסיגאוס (iliococcygeus)
השריר הזה החלק האחורי ביותר של שריר מרים פי הטבעת. הוא יוצא מהקשת של הפאשיה האובטורטורית ומהזיזים האיסכיאליים ומתחבר לתוך חיץ הנקבים ועצם הזנב. השריר תומך באיברי האגן וכמו כן יוצר מתלה סביב פי הטבעת.
2) שריר הפובוקוקסיגאוס (pubococcygeus)
שריר הוא החלק האמצעי של שריר מרים פי הטבעת. הוא יוצא מהמשטח האחורי של עצם הפוביס ומתחבר לגוף הפרינאל, קירות הערמונית או הנרתיק, התעלה האנאלית ועצם הזנב. יש לו מספר חלוקות משנה:
- בקרב בזכרים – שריר פובופרינאליס (puboperinealis), מקיף את בלוטת הערמונית ומסייע לשלוט על זרימת השתן ושריר פובופרוסטטיקוס (puboprostaticus) מהווה חלק מהסרעפת האורגניטלית ותומך בשופכה.
- בקרב נקבות – שריר פובווגינליס (pubovaginalis) מקיף את הנרתיק ומסייע לשמור על הטון שלה.
- השריר פובואנליס (puboanalis) יוצר מתלה סביב התעלה האנאלית ומסייע לשמור על בריחת צואה.
3) שריר הפובורקטליס (puborectalis)
הפובורקטליס מהווה את החלק הקדמי ביותר של שרירי מרים פי הטבעת. הוא יוצא מהמשטח האחורי של עצם הפוביס וחוזר אליו לאחר שייצר לולאה בצורת U סביב הצומת האנורקטאלי. הפובורקטליס מושך את פי הטבעת קדימה ויוצר זווית בינו לבין התעלה האנאלית, החשובה לבריחת צואה. זה גם עוזר להגביר את הלחץ התוך בטני במהלך מאמץ.
אספקת דם
שרירי רצפת האגן מסופקים על ידי ענפים של החלוקה הקדמית של עורק האיליאק הפנימי, כגון עורק שלפוחית תחתון (אצל זכרים), עורק נרתיקי (אצל נקבות), עורק פודנדל ועורק גלוטלי תחתון.
עיצבוב
רצפת האגם מקבלת אספקה עצבית באמצעות ענפים של עצב פודנדל (S2-S4) וענפים ישירים לעצב עמוד השדרה S4 (עצב לשריר מרים פי הטבעת).
התפקיד של רצפת האגן
בין התפקידים של רצפת האגן נציין:
- תמיכה באיברי האגן (שלפוחית השתן, פי הטבעת והרחם) כנגד כוח הכבידה ולחץ הבטן
- שליטה על פתיחה וסגירה של השופכה ופי הטבעת כדי לשמור על בריחת שתן וצואה
- סיוע לשרירי ליבה אחרים לייצוב האגן ומפרקי הירך
- תרומה לתפקוד המיני ולהנאה
- מתפקד כמשאבת דם ולימפה לאגן
- הקלה על הלידה על ידי מתיחה והכוונת ראש העובר
- התנגדות לעלייה בלחץ תוך האגן/בטן במהלך פעילויות כגון שיעול או הרמת חפצים כבדים.
תסמינים של ליקוי תפקודי של מערכת זאת
תפקוד לקוי של רצפת האגן הוא מצב שבו שרירי רצפת האגן, חלשים ואינם מסוגלים להתכווץ ולהרפות באופן מתואם. גורמים אפשריים לכך כוללים פציעות טראומטיות באגן, הריון ולידה, השמנת יתר, הזדקנות, שימוש יתר (עצירות כרונית, תרגילים עצימים ועוד), נזק עצבי ועוד. חלק מהסימנים והתסמינים של תפקוד לקוי של רצפת האגן הם:
- צורך תכוף או דחוף להשתין, או קושי להתחיל או לעצור את זרם השתן.
- עצירות, מאמץ או כאב במהלך יציאות, או תחושה כאילו אתה לא יכול לרוקן לחלוטין את המעיים שלך.
- דליפת שתן או צואה (בריחת שתן), או איבוד שליטה על גזים (גזים).
- כאב או לחץ באזור האגן, איברי המין או פי הטבעת, אשר עלול להחמיר עם ישיבה או במהלך יחסי מין.
- התכווצויות שרירים או נקודות הדק ברצפת האגן.
- כאבי גב תחתון או כאבים באזור האגן.
References:
Pelvic Floor Anatomy – Physiopedia. https://www.physio-pedia.com/Pelvic_Floor_Anatomy
Muscles of the pelvic floor: Anatomy and function | Kenhub. https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/muscles-of-the-pelvic-floor
The Royal Women's Hospital. The pelvic floor. https://www.thewomens.org.au/health-information/pregnancy-and-birth/a-healthy-pregnancy/the-pelvic-floor/
Nygaard I., Barber M.D., Burgio K.L., Kenton K., Meikle S., Schaffer J., Spino C., Whitehead W.E., Wu J., Brody D.J. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008;300:1311–1316.
TeachMeAnatomy. The Pelvic Floor – Structure – Function – Muscles. https://teachmeanatomy.info/pelvis/muscles/pelvic-floor/
Kenhub. Pelvis and Perineum: Anatomy, vessels, nerves. https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/pelvis-and-perineum
The Pelvic Floor – Structure – Function – Muscles – TeachMeAnatomy. https://teachmeanatomy.info/pelvis/muscles/pelvic-floor/
Peinado-Molina R.A., Hernández-Martínez A., Martínez-Vázquez S., Rodríguez-Almagro J., Martínez-Galiano J.M. Pelvic floor dysfunction: prevalence and associated factors. BMC Public Health 2023;23:2005.
Swift S.E. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care. Am J Obstet Gynecol 2000;183:277–285.
Thom D.H., Rortveit G. Prevalence of postpartum urinary incontinence: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:1511–1522.
Waetjen L.E., Subak L.L., Shen H., Lin F., Wang T.H., Vittinghoff E., Brown J.S. Stress urinary incontinence surgery in the United States. Obstet Gynecol 2003;101:671–676.
Maher C., Feiner B., Baessler K., Christmann-Schmid C., Haya N., Brown J. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD012376.
Dumoulin C., Cacciari L.P., Hay-Smith E.J.C. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2018;10:CD005654.
Rogers R.G. Clinical practice. Urinary stress incontinence in women. N Engl J Med 2008;358:1029–1036.
