כאבים במפשעות בהריון

כאבים במפשעות בהריון מהווים הפרעה שכיחה המשפיעה על רוב הנשים בעיקר בשליש האחרון של ההריון. סיבות שונות יכולות לגרום לכאבי מפשעה כגון מתיחת רצועות, חוסר יציבות מפרקי האגן, או בעיות בנרתיק.

לרוב, כאבים במפשעות בהריון אינם מזיקים לתינוק, אבל הם עלולים לפגוע באיכות החיים ולהפריע לפעילות היומיומית. חשוב לכן לאבחן ובמידת הצורך לטפל ולנהל את הכאבים הללו. התעלמות מהכאב עלולה לגרום לנזקים וכאבים כרוניים שימשכו גם לאחר הלידה.

כאבים במפשעות בהריון – רקע

כאבים במפשעות ובהיקף האגן הם אחת התלונות השריר־שלד השכיחות בהריון. מחקרים על כאבי גב ואגן בהריון מראים שכ־50-70% מן הנשים יחוו כאב מותני/אגני במהלך ההריון, בעיקר בשליש השני והשלישי (Mogren, 2005; Fatmarizka, 2021). מתוך קבוצה זו, כאב ממוקד בחגורת האגן ו/או במפשעות -מה שמוגדר לעיתים קרובות כ־Pelvic Girdle Pain (PGP) -מופיע אצל כ־20-45% מהנשים, תלוי בהגדרה ובמדינה (Ceprnja, 2021; MacDonald, 2023).

כאבים במפשעה בהריון יכולים להיות עמומים או חדים, חד־צדדיים או דו־צדדיים, קשורים לתנועה או מופיעים גם במנוחה. הם עשויים להקרין לבטן התחתונה, לירך הפנימית ואף לאזור הנרתיק או פי הטבעת, ולהחמיר בהליכה, עלייה במדרגות, שינוי תנוחה במיטה או בעמידה על רגל אחת. למרות שבמרבית המקרים הכאב אינו מסכן את העובר, הוא עלול לפגוע משמעותית בתפקוד, בשינה, במצב הרוח ובאיכות החיים (Mackenzie, 2018; Sánchez-Polán, 2023).

כפי שציינת, התעלמות מכאב משמעותי או ממושך עלולה להוביל לקיבוע דפוסי כאב ולסיכון לכאב כרוני לאחר הלידה. עבודות מעקב מראות שאצל 15-45% מהנשים שסבלו מכאב אגן בהריון, הכאב ממשיך עד חצי שנה לאחר הלידה, ובחלקן אף שנים קדימה (Elden, 2016; González-Muñoz, 2024).

אפידמיולוגיה וגורמי סיכון

השכיחות של כאבים במפשעות בהריון

מחקר קוהורט גדול משבדיה מצא שכ־49% מהנשים בהריון דיווחו על כאבי גב ו/או אגן, כאשר חלק ניכר מהכאב ממוקם באזור חגורת האגן והמפשעות (Mogren, 2005). במחקר חתך אוסטרלי שכלל נשים בשליש השני והשלישי, שכיחות PGP הקשורה להריון הייתה 44% (Ceprnja, 2021). במחקר אחד שבוצע בפורטוגל דוּוח על שכיחות של כ־ 41% לכאב חגורת אגן הקשור להריון. לכן האמירה שכאבי אגן/מפשעות בהריון הם "שכיחים מאוד" ואף "משפיעים על אחוז גדול מהנשים, במיוחד בשליש האחרון" נתמכת היטב בספרות.

גורמי סיכון

מספר גורמים קשורים לסיכון וכרוניות של כאבים במפשעות בהריון:

• היסטוריה של כאב גב/אגן: כאב גב  או אגן לפני ההריון או בהריון קודם מעלה את הסבירות להתפחות כאבים במפשעות בהריון (Mogren, 2005; Bryndal, 2017).
• BMI גבוה לפני ההריון -העלאת BMI לפני הכניסה להריון הגבירה באופן מובהק את הסיכון לכאב אגן בהריון (Biering, 2011).
• עבודה פיזית מאומצת / עמידה ממושכת / כיפוף חוזר (MacDonald, 2023). כול אלה מהווים גורמי סיכון מוכרים.
• הרבה לידות, היפרמוביליות מפרקית והיסטוריה משפחתית (Ali, 2020; O’Sullivan, 2007) מעלים את הסיכון.
• גורמים פסיכו־סוציאליים -דיכאון, חרדה ותחושת לחץ קשורים לכאב חזק יותר ולסיכון לכאב ממושך (Mackenzie, 2018; Elden, 2016).

מנגנונים כלליים -למה כואב דווקא בהריון?

שינויים הורמונליים ומכניים

ההריון מלווה בהפרשה מוגברת של רלקסין, פרוגסטרון ואסטרוגן, הגורמים לעלייה בגמישות רצועות ומפרקי האגן ומאפשרים את התרחבות האגן לקראת הלידה. רפיון זה משולב בשינויים מכניים -עלייה במשקל, הסטת מרכז הכובד קדימה, היפרלורדוזה מותנית והטייה קדמית של האגן -ומגדיל את העומס על מפרקי העצה־כסל (SIJ) ועל הסימפיזיס פוביס (Morino, 2019; Verstraete, 2013).

התוצאה היא שילוב של:

• מיקרו־חוסר־יציבות במפרקים
• תגובת יתר שרירית (בעיקר בשרירי העכוז, הירך הפנימית ושרירי רצפת האגן)
• עומס מכני מוגבר על רצועות האגן והרצועות העגולות

שילוב זה מתבטא לעיתים קרובות בכאב במפשעות, בתחושת "משיכה" או "קריעה" קדמית, וברגישות על עצם הפוביס או לאורך המפשעה.

סיבות שכיחות להתפתחות כאבים במפשעות בהריון

1. כאב חגורת האגן וסימפיזיוליזיס (Pelvic Girdle Pain, Symphysis Pubis Dysfunction)

PGP מוגדר ככאב בין רכס הכסל האחורי לבין קפל העכוז, לעיתים יחד עם כאב באזור הסימפיזיס פוביס, עם מגבלה בעמידה, הליכה וישיבה (Vleeming, 2008; Verstraete, 2013).

כאשר הסימפיזיס מאבד יציבות (סימפיזיוליזיס), התנועה בין שני צדי האגן גדלה מעל הנורמה -הדבר מביא לכאב קדמי חד או "שורף", לעיתים עם תחושה של "קנקל" או שחיקה בעת הליכה, סיבוב במיטה או עלייה במדרגות. הכאב יכול להשליך לשתי המפשעות, למפשעה אחת או לאזור הפרינאום -ולעיתים מתואר כ"זרם חשמלי" בנרתיק או בפי הטבעת, בדיוק כפי שתיארת.

מחקרים מראים ש־PGP נחשב כיום להפרעה הרב־ממדית: הביומכניקה, רמת הכושר, הרקע הפסיכולוגי והקונטקסט החברתי-תעסוקתי כולם משפיעים על עוצמת הכאב ועל רמת המוגבלות (O’Sullivan, 2007; Mackenzie, 2018).

2. כאב ברצועות העגולות (Round Ligament Pain)

הרצועות העגולות מחברות את הרחם אל אזור המפשעה. עם גדילת הרחם, הן מתארכות ומגיבות למתיחה. חלק מהנשים חוות בעקבות זאת כאב חד, "סכיני", באזור המפשעה או בצד התחתון של הבטן, לרוב בעת שינוי תנוחה מהיר -קימה, התהפכות במיטה, שיעול או צחוק (Villines, 2020; Verywell Editors, 2025).

ברוב המקרים מדובר בכאב זמני, קצר טווח ולא מסוכן לעובר. נהוג להמליץ על שינויי תנוחה הדרגתיים, לבישת ביגוד תומך ושימוש בכרית בין הרגליים בשכיבה. במקרה של כאב חריג בעוצמתו, שמלווה בדימום נרתיקי, חום או צירים -יש לפנות מיד לבדיקה רפואית כדי לשלול מצבים אחרים.

3. סקרואילאיטיס וכאב מפרקי העצה־כסל

במצבים דלקתיים או מכניים במפרקי העצה־כסל (סקרואילאיטיס), הכאב מורגש בדרך כלל בעכוז או בגב התחתון, אך בהריון הוא עשוי להקרין גם למפשעות, במיוחד בהליכה, בעמידה על רגל אחת ובעלייה במדרגות. שינויים הורמונליים בהריון עלולים להחריף סקרואילאיטיס קיימת, והכאב עלול להיות דו־צדדי ולהפריע לשינה ולתפקוד (Ali, 2020).

4. בקע מפשעתי ובקע פמורלי

בקע מפשעתי או פמורלי בהריון מתבטא לרוב בבליטה או גוש באזור המפשעה, המודגש בעמידה, שיעול או מאמץ, ויכול להיות מלווה בכאב לוחץ, תחושת "משיכה" או צריבה. ההריון מעלה את הסיכון בשל עליית לחץ תוך־בטני ורפיון רקמות. רוב הבקעים בהריון אינם כלואים, אך כאב חד, גוש נוקשה, אודם, בחילה או הקאות מחייבים פנייה דחופה לבירור כירורגי.

5. הפרעות בנרתיק ובאזור הפות

זיהומים נרתיקיים, דליות וגינליות/פודנדליות, ציסטות של בלוטות ברטולין או סקין ועוד -עלולים לגרום לכאב לוחץ או שורף במפשעות, המוחמר בישיבה או בעמידה ממושכת. לעיתים מדובר בתחושת "משקל" או "מלאות" בנרתיק, ולעיתים יש גרד, צריבה, הפרשה או דימום. במקרים אלה הבדיקה הגינקולוגית חיונית לאבחנה ולהחלטה על טיפול בטוח בהריון.

6. הגדלת בלוטות לימפה במפשעה

בלוטות לימפה מגיבות לזיהומים או תהליכים דלקתיים ברגליים, באיברי המין או בדרכי השתן. במצב של לימפאדנופתיה מפשעתית תיתכן נפיחות מקומית, רגישות וכאב, לעיתים עם החמרה בהליכה. בכל חשד לנפיחות קשיחה, לא סימטרית או מלווה בחום/ירידה במשקל -יש צורך בבירור רפואי.

7. סיבות נוספות ו"נורות אדומות"

ישנן סיבות פחות שכיחות אך מסוכנות יותר לכאב מפשעה בהריון, כמו:

• הריון חוץ־רחמי (בשליש ראשון)
• פקקת ורידית עמוקה (DVT) ברגל
• אבנים בכליות או זיהום בדרכי השתן העליונות
• ציסטה שחלתית גדולה או תסביב שחלה
• דלקת תוספתן
• היפרדות שליה או לידה מוקדמת בשילוב כאב בטן/גב, דימום וצירים

הופעת כאב מפשעה חזק יחד עם אחד מאלה: חום, הקאות, דימום, צירים סדירים, ירידה בתנועת העובר, נפיחות חד־צדדית ברגל או קוצר נשימה -מחייבת פנייה דחופה למיון יולדות/חדר מיון.

השפעה על תפקוד ואיכות חיים

מחקרים איכותניים וכמותיים מצביעים על כך שכאב אגן ומפשעות בהריון פוגע במישורים רבים:

• הגבלה בהליכה, בעמידה, בעלייה במדרגות ובטיפול בילדים אחרים (Mackenzie, 2018).
• נטייה להיעדרות מהעבודה ועלייה בשימוש בשירותי בריאות (Gutke, 2006; Bergström, 2016).
• השפעה על שינה, מצב רוח, זוגיות וחיי מין (Mackenzie, 2018).
• עלייה בסיכון לנפילות בשל פגיעה בשיווי משקל (Hrvatin, 2024).

ישנן גם השלכות ארוכות טווח:

Elden ועמיתיה מצאו שאצל חלק מהנשים שבהן PGP בהריון היה חמור, הכאב נמשך שנים לאחר הלידה והיה קשור לנכות תפקודית גבוהה יותר ולשימוש ממושך בשירותי בריאות (Elden, 2016).

אבחון -איך ניגשים לכאב מפשעה בהריון?

האבחון מבוסס על שילוב של:

אנמנזה מפורטת

• מיקום מדויק של הכאב והקרנות
• שליש ההריון, הופעת הכאב ביחס לשינויים עומסיים
• גורמים מחמירים ומקלים (הליכה, שכיבה על צד מסוים, שיעול, הרמת רגל)
• סימני אזהרה -חום, דימום, הפרשה, צירים, ירידה בתנועת עובר וכו'.

בדיקה גופנית

• התבוננות ביציבה, הליכה, מעבר ישיבה-עמידה
• מישוש הסימפיזיס פוביס, מפרקי SIJ, בלוטות לימפה, בקעים אפשריים.
• ביצוע מבחנים פרובוקטיביים לפי ההנחיות האירופיות ל־PGP, כגון Active Straight Leg Raise, FABER, Posterior Pelvic Pain Provocation ובדיקות לפוביס סימפיזיס (Vleeming, 2008; Hrvatin, 2024).

בדיקות עזר

• אולטרסאונד (לשלילת בקעים, ציסטות, אבנים בכליות או בעיות רחמיות/שחלתיות).
• צילום/CT אינם מבוצעים בדרך כלל בהריון אלא במקרים חריגים, תוך התחשבות בסיכון לעובר.

אבחנה מבדלת של כאבים במפשעות בהריון

האבחנה המבדלת חשובה במיוחד, משום שחלק מהגורמים לכאב מפשעה בהריון דורשים התערבות דחופה, בעוד שאחרים -כמו PGP או כאב רצועות עגולות -ינוהלו בעיקר בשיטות שמרניות.

טיפול וניהול -מה אפשר לעשות?

כל האמור כאן הוא מידע כללי בלבד ואיננו מחליף הערכה וייעוץ רפואי אישי.

1. חינוך, הרגעה והתאמת פעילות

הסבר על הסיבה הסבירה לכאב, הדגשת העובדה שבמרבית המקרים הכאב אינו מסכן את העובר, והבהרת סימני האזהרה -מפחיתים חרדה ומסייעים בניהול הכאב (Verstraete, 2013; O’Sullivan, 2007).

שינויים התנהגותיים פשוטים כוללים:

• הימנעות מעמידה/ישיבה ממושכת; שילוב הפסקות תנועה קצרות.
• שמירה על צעדים קצרים והימנעות מפישוק רחב בהליכה ובעלייה במדרגות.
• הכנסת/הוצאת הרגליים לרכב יחד (לא "אחת־אחת").
• שימוש בכרית בין הברכיים/הקרסוליים בשכיבה על הצד.

2. פעילות גופנית מותאמת

מטה־אנליזה עדכנית מצאה כי פעילות גופנית בהריון (הליכה, שחייה, תרגילים מבוקרים) עשויה להפחית את עוצמת הכאב, את המוגבלות ואת הסיכון לכאב ממושך (Sánchez-Polán, 2023; Davenport, 2019).

ב־PGP בפרט, תכנית פיזיותרפיה יכולה לכלול:

• חיזוק מדורג של שרירי העכוז, שרירי ליבה ורצפת האגן.
• תרגילי יציבות אגן (למשל בישיבה על כדור פיזיו).
• תרגילי מתיחה עדינים לשרירי ירך אדוקטורים ופלכסורי ירך.

ביוגה מותאמת להריון נמצאה השפעה מיטיבה על כאב חגורת אגן בשליש השלישי (Sukamti, 2019).

3. חגורות ותמיכות אגן

חגורת אגן (pelvic belt) המספקת "סגירה" סביב האגן יכולה להפחית כאב ולשפר יכולת הליכה בקרב נשים עם PGP, במיוחד כאשר היא משולבת עם הדרכה ותרגול (Verstraete, 2013; Haakstad, 2015).

ההתאמה האישית חשובה -חגורה הדוקה מדי או במיקום שגוי עלולה להגביר אי־נוחות.

4. טיפול כירופרקטי/ידני

הנחיות עדכניות תומכות בשימוש בגישות מנואליות עדינות (מוביליזציה של מפרקי האגן, טיפול ברקמות רכות, טכניקות לרצפת האגן) כחלק מטיפול רב־ממדי ב־PGP, כל עוד הן מותאמות להריון ונעשות בידי מטפל/ת מיומן/ת (Verstraete, 2013; O’Sullivan, 2007). טיפול כירופרקטי או אוסטאופתי עשוי להקל בחלק מהמקרים, אך מומלץ לבחור מטפל/ת בעל/ת ניסיון ברור בהריון ולהימנע מטכניקות מניפולציה אגרסיביות, במיוחד בשליש השלישי.

5. טיפול תרופתי

בדרך כלל, פאראצטמול (אצטמינופן) נחשב לאופציה הראשונה לכאב בהריון, במינון ובהנחיית רופא. תרופות אחרות (NSAIDs, אופיאטים) מוגבלות יותר ושימוש בהן בהריון דורש החלטה רפואית מושכלת לפי שליש ההריון והמצב הכולל.

6. תרומה של פעילות לפני ההריון

מחקרים מראים שנשים שהיו פעילות גופנית באופן קבוע לפני ההריון סובלות פחות מכאב לומבופלבי, או מדווחות על כאב פחות חמור (Bryndal, 2017; Sánchez-Polán, 2023). לכן, הכנה תנועתית מוקדמת (חיזוק ליבה וירכיים, שיפור סבולת) עשויה להיות אסטרטגיה מניעתית חשובה.

פרוגנוזה -מה קורה לאחר הלידה?

אצל רוב הנשים, כאבי המפשעה והאגן פוחתים בהדרגה בשבועות-חודשים שלאחר הלידה. יחד עם זאת:

• מחקרים מדווחים על המשך כאב מותני/אגני ב־15-45% מהנשים בששת החודשים הראשונים לאחר לידה (González-Muñoz, 2024).
• מעקבים ארוכי טווח מצאו שבחלק קטן, אך לא מבוטל, של נשים (עד כ־10-20%) כאב האגן ממשיך גם כעבור 12 שנים (Bergström, 2017; Elden, 2016).

הסיכון לכאב כרוני גבוה יותר כאשר:

• הכאב חמור ומוגבל בשיא ההריון.
• יש היסטוריה של כאב אגן בהריון קודם.
• קיימים גורמים פסיכו־סוציאליים משמעותיים (דיכאון, מתח, חוסר תמיכה).

לכן חשוב לא להתעלם מכאב מפשעה משמעותי בהריון, אלא לפנות להערכה, לקבל הדרכה ולעתים טיפול, כדי להפחית את הסיכון לקיבוע הכאב.

סיכום

כאבים במפשעות בהריון הם תופעה שכיחה מאוד, בעיקר בשליש השני והשלישי, ונובעים ממכלול גורמים: מתיחת רצועות (בעיקר הרצועות העגולות), חוסר יציבות או עומס יתר על חגורת האגן (PGP, סימפיזיוליזיס), הפרעות במפרקי העצה־כסל, בקעים מפשעתיים/פמורליים, הפרעות בנרתיק, תגובת בלוטות לימפה ועוד. ברוב המקרים אין סכנה לעובר, אך הכאב עלול לפגוע מאוד באיכות החיים ולתרום לסיכון לכאב כרוני לאחר הלידה.

אבחון נכון -שמבחין בין מצבים "שגרתיים" לבין מצבים שדורשים טיפול דחוף -הוא תנאי בסיס. שילוב של חינוך, התאמת פעילות, כירופרקטיקה, חגורות תמיכה, התאמות סביבתיות ושימוש זהיר בתרופות יכול להפחית את הכאב ולאפשר הריון פעיל ובטוח ככל האפשר.

בכל מקרה של כאב מפשעה חמור, פתאומי, חד־צדדי, או כזה שמלווה בתסמינים כמו חום, דימום, צירים, ירידה בתנועת העובר, קוצר נשימה, נפיחות חריגה ברגל או תחושת "חולי כללי" -חשוב לפנות בהקדם לרופא/ת נשים, מיון יולדות או מוקד חירום.

References:

Ali, A., Vitale, S., & Khanna, P. (2020). Pelvic girdle pain, hypermobility spectrum disorder and Ehlers-Danlos syndrome. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 32(6), 435-441.

Bergström, C., Persson, M., Nergård, K. A., Mogren, I., & Nilsson-Wikmar, L. (2017). Prevalence and predictors of persistent pelvic girdle pain 12 years postpartum. BMC Musculoskeletal Disorders, 18, 399.

Biering, K., Nohr, E. A., Olsen, J., Andersen, A.-M. N., Hjollund, N. H., & Juhl, M. (2011). Pregnancy-related pelvic pain is more frequent in women with increased body mass index. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 90(10), 1132-1139.

Ceprnja, D., Chipchase, L., Fahey, P., Liamputtong, P., & Gupta, A. (2021). Prevalence and factors associated with pelvic girdle pain during pregnancy in Australian women: A cross-sectional study. Spine, 46(14), 944-949.

Davenport, M. H., Ruchat, S.-M., Sobierajski, F., Poitras, V. J., Gray, C. E., Yoo, C., … Barakat, R. (2019). Impact of prenatal exercise on maternal harms, labour and delivery outcomes: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 53(2), 99-107.

Elden, H., Gutke, A., Kjellby-Wendt, G., Fagevik-Olsen, M., & Ostgaard, H. C. (2016). Predictors and consequences of long-term pregnancy-related pelvic girdle pain: A longitudinal follow-up study. BMC Musculoskeletal Disorders, 17, 276.

Fatmarizka, T., Wahyuni, E. D., & Sudiana, I. K. (2021). Pregnancy-related low back pain and the quality of life of pregnant women. Scandinavian Journal of Pain, 21(2), 356-364.

González-Muñoz, A., Sánchez-Meca, J., & Hernández-Cruz, B. (2024). The relationship between abdominal diastasis and lumbar and pelvic pain in women after childbirth. Journal of Clinical Medicine, 13(2), 321.

Hrvatin, I., Bricelj, J., & Pišot, R. (2024). Pregnancy-related pelvic girdle pain affects balance in the second and third trimesters of pregnancy. PLOS ONE, 19(3), e0287221.

MacDonald, L. A., et al. (2023). Physical job demands in pregnancy and associated lumbopelvic pain and sick leave. Annals of Work Exposures and Health, 67(3), 362-374.

Mackenzie, J., Murray, E., & Lusher, J. (2018). Women’s experiences of pregnancy related pelvic girdle pain: A systematic review. Midwifery, 56, 102-111.

Mogren, I. M., & Pohjanen, A. I. (2005). Low back pain and pelvic pain during pregnancy: Prevalence and risk factors. Spine, 30(8), 983-991.

O’Sullivan, P. B., & Beales, D. J. (2007). Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders: Part 1 – A mechanism based approach within a biopsychosocial framework. Manual Therapy, 12(2), 86-97.

Sánchez-Polán, M., Nagpal, T. S., Montejo-Rodríguez, R., de Oliveira, I. M., & Barakat, R. (2023). The influence of physical activity during pregnancy on maternal pain and discomfort: A meta-analysis. Journal of Personalized Medicine, 13(1), 44.

Sukamti, S., Siswantoyo, S., & Prasetyo, Y. (2019). Exercise for pain relief in yoga is effective in reducing pelvic girdle pain during the third trimester of pregnancy. International Journal of Psychosocial Rehabilitation, 23(4), 1081-1090.

Verstraete, E. H., Vanderstraeten, G., & Parewijck, W. (2013). Pelvic girdle pain during or after pregnancy: A review of recent evidence and a clinical care path proposal. Facts, Views & Vision in ObGyn, 5(1), 33-43.

Villines, Z. (2020, July 21). Groin pain in pregnancy: Causes, symptoms, and treatment. Medical News Today. https://www.medicalnewstoday.com/articles/groin-pain-pregnancy