שבר מאמץ בשוק: גורמים וגורמי סיכון לכך כוללים גורמים ביומכניים ופיזיולוגיים וגורמים סביבתיים והתנהגותיים. בין הגורמים הביומכניים והפיזיולוגיים נציין את מבנה כף הרגל, היסטוריה של פציעות קודמות, מדד מסת גוף (BMI) גבוה ועוד. גורמים סביבתיים והתנהגותיים להתפתחות שבר מאמץ בשוק כוללים שינוי פתאומי בתוכנית האימונים, משטחי אימון קשים, טכניקת ריצה לקויה ועוד.
העצמות בגופנו נמצאות בתהליך מתמיד של בנייה ופירוק (Remodeling). פעילות גופנית יוצרת נזקים מיקרוסקופיים קטנים בעצם, אשר מתוקנים במנוחה. שבר מאמץ נוצר כאשר מופעל לחץ רב על העצם והגוף לא מקבל מספיק זמן לתקן את הנזקים המיקרוסקופיים שנוצרו. השבר מהסוג הזה הוא למעשה סדק זעיר בעצם השוקה (הטיביה). הבנת הגורמים וגורמי הסיכון חיונית למניעה וטיפול יעיל.
שבר מאמץ בשוק: גורמים וגורמי סיכון – רקע
שבר מאמץ הוא פגיעה גרמית הנגרמת מעומסים חוזרניים תת-מקסימליים, אשר חורגים מיכולת העצם להתחדש ולהסתגל. בניגוד לשבר טראומטי חד, שבו מופעל כוח חד-פעמי גדול, בשבר מאמץ ההצטברות ההדרגתית של מיקרונזקים גורמת בסופו של דבר לשבר חלקי או מלא. הטיביה (עצם השוקה) היא אחד האתרים השכיחים ביותר לשברי מאמץ בגפה התחתונה, במיוחד בקרב רצים, אתלטים בענפי מסלול ושדה, ורכיבי צבא במסגרת טירונות אינטנסיבית (Warden, 2006; Jacobs, 2014).
סקירות אפידמיולוגיות עדכניות מצביעות על כך ששברי מאמץ מהווים עד כ-10-20% מהפציעות האורתופדיות בספורט, וכ-20% מהפניות למרפאות רפואת ספורט (Abbott, 2020; Bennell, 1999). בקרב ספורטאים צעירים, ובעיקר רצי סבולת, השוקה (טיביה) היא האתר השכיח ביותר של שבר מאמץ – עם שכיחות מוערכת של כ-40-50% מכלל שברי המאמץ בגפה התחתונה (Abbott, 2020; Matheson, 1987).
בשל תרומתה המרכזית של השוקה לבלימת זעזועים במהלך ריצה וקפיצה, והעומס הגבוה המופעל עליה בכל צעד, הבנת הגורמים וגורמי הסיכון לשבר מאמץ בשוק היא תנאי בסיסי למניעה, לאבחון מוקדם ולהחזרה בטוחה לפעילות.
סיווג פתולוגי
הספרות המקצועית מבחינה בין שני סוגים עיקריים של שברי מאמץ, הבחנה שהיא קריטית להבנת הגורמים והטיפול (May T, 2023):
שברי התעייפות (Fatigue Fractures)
שברים אלו מתרחשים בעצם בעלת צפיפות ומינרליזציה תקינה, הנחשפת לעומסים מכניים חריגים בעוצמתם או בתדירותם. זהו הסוג הקלאסי הנצפה בקרב טירונים ורצים למרחקים ארוכים, המגבירים את נפח האימונים שלהם באופן פתאומי. העצם הבריאה אינה מספיקה לתקן את הנזק המיקרוסקופי המצטבר (Microdamage) הנוצר כתוצאה מהעומס המחזורי.
שברי אי-ספיקה (Insufficiency Fractures)
שברים אלו נגרמים על ידי עומסים פיזיולוגיים רגילים (או עומסים נמוכים) המופעלים על עצם שאינה תקינה מבחינה מבנית או מטבולית. מצבים כגון אוסטיאופורוזיס, הפרעות במחזור החודשי הגורמות לחסר אסטרוגן, מחלות מטבוליות או שימוש כרוני בסטרואידים, מחלישים את העצם והופכים אותה לפגיעה גם תחת עומסי יומיום.
הבנת ההבחנה הזו חיונית, שכן בעוד שהטיפול בשברי התעייפות מתמקד בניהול עומסים וביומכניקה, הטיפול בשברי אי-ספיקה דורש בירור מטבולי ואנדוקריני מעמיק לטיפול בפתולוגיה הבסיסית של העצם.
אפידמיולוגיה – מי נמצא בסיכון?
- מחקרים פרוספקטיביים בקרב אתלטים בענפי מסלול ושדה הראו ששברי מאמץ מהווים כ-20% מכלל הפציעות, כאשר רובם מתרחשים בגפה התחתונה, והטיביה היא האתר השכיח ביותר (Bennell, 1996; Matheson, 1987).
- בקרב נשים פעילות – ובעיקר ספורטאיות סבולת – שכיחות שבר המאמץ גבוהה יותר מאשר בגברים, בין היתר בשל השפעות הורמונליות, צפיפות עצם נמוכה יותר ושיעור גבוה יותר של הפרעות אכילה והפרעות במחזור (Abbott, 2020; Warden, 2006).
- באוכלוסיית המגויסים לצבא, שברי מאמץ בגפה התחתונה – ובעיקר בטיביה – הם אחת הסיבות השכיחות להשבתה זמנית מהאימונים, לאשפוז ולשחרור מוקדם משירות. שיעורי ההיארעות בטירונות מדווחים סביב 5-8% בתקופות אימון של מספר שבועות אינטנסיביים, עם שכיחות גבוהה יותר בקרב בעלי כושר גופני התחלתי נמוך (Jacobs, 2014).
פתופיזיולוגיה של שבר מאמץ בשוק
העצם היא רקמה דינמית הנתונה כל הזמן למאזן בין יצירת עצם חדשה לספיגת עצם קיימת. במצבי עומס חוזרני, נוצרות מיקרו-סדקים בסיבי העצם. במצב תקין, תהליך השחזור (remodeling) מתקן מיקרו-נזקים אלה ומחזק את העצם, אך כאשר העומס (עוצמה, תדירות או משך) חורג מיכולת ההתאוששות, מצטבר נזק מיקרוסקופי שהופך למאקרוסקופי – כלומר שבר מאמץ (Warden, 2006).
בטיביה, מנגנון העומס העיקרי הוא שילוב של עומסי כיפוף (bending) ועומסים ציריים (compression). מחקרים הדגימו כי רצים עם שבר מאמץ בטיביה מציגים מדדים שונים של כוח תגובה מן הקרקע, זעזוע טיביאלי וגאומטריית עצם (כגון שטח חתך קטן יותר ומומנט פולרי נמוך יותר), בהשוואה לרצים ללא שבר (Crossley, 1999; Milner, 2006).
כאשר המיקרו-נזק מתפשט לאורך קליפת העצם, מתקבל "קו" שבר חלקי, ובמידה שהעומס נמשך – השבר עלול להתקדם עד שבר מלא, לעיתים תוך סיכון לשבר בלתי יציב עם צורך בניתוח. המיקום המדויק לאורך הטיביה (קדמי לעומת אחורי, דיסטלי לעומת פרוקסימלי) קובע גם את פרוגנוזת הריפוי ואת סכנת הסיבוכים (Warden, 2014; Altuwairqi, 2024).
רצף הפגיעה: מתסמונת עומס השוקה הפנימית (MTSS) ועד שבר מאמץ
כאב בשוק אינו תמיד שבר מאמץ מלא. קיימת תפיסה של "רצף פגיעה" החל "שין ספלינטס" – מתסמונת עומס השוקה הפנימית (Medial Tibial Stress Syndrome – MTSS), דרך שבר מאמץ מוקדם ועד שבר מאמץ מפורש. ב-MTSS קיימת פגיעה בעיקר בקרום העצם ובמנגנונים השריריים המחוברים לשוק המדיאלית, בעוד שבשבר מאמץ הפגיעה כבר נמצאת במבנה הגרמי (Deshmukh, 2022).
מחקרים עדכניים מצביעים על כך שחלק מהחולים עם MTSS שאינם מטופלים וממשיכים בעומס גבוה עלולים להתקדם לשבר מאמץ טיביאלי, במיוחד אם מתקיימים גורמי סיכון נוספים כמו עומס אימוני גבוה, ביומכניקה לקויה וצפיפות עצם נמוכה (Saad, 2025; Deshmukh, 2022).
גורמים וגורמי סיכון לשבר מאמץ בשוק
נהוג לחלק את גורמי הסיכון להתפתחות שבר מאמץ ל־גורמים אינטרינזיים (תכונות של הפרט – מבנה העצם, ביומכניקה, הורמונליה, תזונה) ו־גורמים אקסטרינזיים (עומס אימון, סוג הפעילות, משטח, נעליים ועוד) (Warden, 2006; Jacobs, 2014). להלן פירוט מעמיק לפי קטגוריות.
גורמים אינטרינזיים – מבנה העצם, ביומכניקה והורמונליה
גאומטריית העצם וצפיפות עצם
מספר מחקרים מצאו כי ספורטאים שפיתחו שברי מאמץ מתאפיינים בצפיפות עצם (BMD) נמוכה יותר ובגאומטריית עצם פחות "חזקה" – למשל קליפה דקה יותר של הטיביה, שטח חתך קטן יותר ומומנט פולרי נמוך יותר, המקנים פחות עמידות לכיפוף ולפיתול (Bennell, 1996; Warden, 2006).
בנוסף, נשים עם היסטוריה של הפרעות במחזור או טריאדת הספורטאית (חוסר איזון אנרגטי, הפרעות וסת וצפיפות עצם נמוכה) נמצאות בסיכון גבוה משמעותית לשברי מאמץ, כולל בטיביה (Abbott, 2020). לפי סקירה זו, הסיכון לשבר מאמץ עולה פי 2-3 בנוכחות מרכיב אחד של הטריאדה, ויכול להגיע לכ-30-50% כאשר קיימים מספר מרכיבים משולבים (Abbott, 2020).
מין, גיל ואתניות
נשים מדווחות על שיעורי שברי מאמץ גבוהים יותר מגברים בענפי ספורט רבים. חלק מההסבר נעוץ בצפיפות עצם נמוכה, נטייה גבוהה יותר להפרעות אכילה והפרעות במחזור, ובחלקו באנטומיה ובביומכניקה (Abbott, 2020; Warden, 2014).
באוכלוסיית הצבא, נמצא כי מין נקבי, גיל מבוגר יחסית, וגזע לבן הם גורמי סיכון בלתי ניתנים לשינוי לשברי מאמץ בגפה התחתונה, כולל הטיביה (Jacobs, 2014).
גורמים ביומכניים – צורת ריצה ועומס על הטיביה
במחקרי מעבדה הושוו רצים עם היסטוריה של שבר מאמץ בטיביה לרצים ללא שבר. נמצא כי קבוצת השבר הציגה (Milner, 2006; Milner, 2023; Crossley, 1999; Jacobs, 2014):
- קצבי טעינה אנכיים (vertical loading rate) גבוהים יותר.
- זעזוע טיביאלי (tibial shock) גבוה יותר.
- מגמות של אדוקציה גדולה יותר בירך ואוורסיה גדולה יותר בעקב.
בסקירה שיטתית ומטה-אנליזה עדכנית על ביומכניקת ריצה ושברי מאמץ בטיביה נמצא כי אמנם לא כל מדדי הכוחות החיצוניים שונים באופן מובהק בין בעלי שבר מאמץ לנבדקי ביקורת, אך מדדי זעזוע הטיביה וקצב הטעינה האנכי היו לעיתים גבוהים יותר בקבוצת השבר, והוצעו כמדדים רלוונטיים לסיכון (Milner, 2023). בנוסף, סקירות ביומכניות מצביעות על כך שמבנה כף הרגל (קשת גבוהה מאוד או נמוכה), זווית Q גדולה, גנו ולגום (ברכיים "X"), וא־סימטריות באורך הגפיים עשויים להגדיל את העומס המקומי על הטיביה ולהעלות את הסיכון לשבר מאמץ (Bennell, 1996; Jacobs, 2014).
גורמים מטבוליים ותזונתיים – ויטמין D, סידן וצריכת אנרגיה
ויטמין D (25(OH)D) וסידן הם גורמים מרכזיים במטבוליזם העצם. סקירה נרטיבית גדולה בקרב ספורטאים הדגישה שדיון מתמשך ב-25(OH)D נמוך קשור בסיכון מוגבר לשברי מאמץ, ושרמות נמוכות מ-50-75 ננומול/ליטר הן סמן סיכון משמעותי (Knechtle, 2021).
במספר מחקרים על מגויסים צבאיים, נמצא כי חסר ויטמין D, יחד עם צריכת סידן ואנרגיה נמוכה ביחס לעומס האימון, העלו את הסיכון לשברי מאמץ, כולל בטיביה (Knechtle, 2021; Jacobs, 2014).
אצל ספורטאיות, צריכת אנרגיה נמוכה ובמיוחד תסמונת RED-S או טריאדת הספורטאית מהוות גורמי סיכון מרכזיים, לא רק לשבר מאמץ אחד אלא גם לשברים חוזרים (Abbott, 2020; Warden, 2014).
היסטוריה של שבר מאמץ קודם
אחד מגורמי הסיכון החזקים והמוסכמים הוא היסטוריה של שבר מאמץ קודם. ספורטאים שחוו שבר מאמץ בעבר נמצאים בסיכון גבוה פי 3-5 לשבר נוסף, לעיתים באותו אתר – כולל בטיביה (Bennell, 1999; Warden, 2014; Abbott, 2020).
גורמים אקסטרינזיים – אימון, סביבה וציוד
עומס אימון: נפח, עצימות ושינויי עומס
הגורם האקסטרינזי המשמעותי ביותר הוא "שגיאת אימון" – עלייה חדה מדי בנפח, בעצימות או בתדירות האימונים ללא מתן זמן התאוששות מספק. מחקרים פרוספקטיביים באתלטים מצאו כי עומס אימון כולל גבוה, וכן עלייה מהירה בנפח הריצה (לדוגמה, מעבר פתאומי לכרוכות קילומטריות גבוהות), קשורים לסיכון מוגבר לשבר מאמץ בטיביה (Bennell, 1996; Warden, 2006; Warden, 2014).
בצבא, תוכניות טירונות אינטנסיביות המשלבות ריצה, צעדות ונשיאת משאות כבדים, עם עליה מהירה בעומס תוך זמן קצר, נמצאו קשורות לעלייה חדה בשיעור שברי המאמץ, במיוחד בקרב מתגייסים עם כושר התחלתי נמוך (Jacobs, 2014).
משטחי אימון ותוואי ריצה
ריצה על משטחים קשים (אספלט, בטון) מגדילה את עומס הזעזוע המועבר לטיביה לעומת ריצה על דשא או שבילי עפר. סקירות ביומכניות הציעו כי משטחים "קשים" קשורים ברמות גבוהות יותר של האצה טיביאלית, אף שהראיות לגבי כוחות תגובה מן הקרקע אינן חד-משמעיות (Milner, 2023; Warden, 2014).
ריצה במורד, קטעים מרובי ירידות ועליות חדות, ושינויי משטח תכופים, מייצרים דפוסי עומס משתנים על הטיביה, שעשויים להעלות את הסיכון כאשר אין הסתגלות הדרגתית (Warden, 2014).
נעליים, מדרסים וציוד
שימוש בנעליים שחוקות, חוסר התאמה בין סוג הנעל לסוג הפעילות, או היעדר שיכוך מספק עלולים להגביר את עומסי המגע ולהעלות את הסיכון לשבר מאמץ. מספר מחקרים התערבותיים הראו שתוספת מדרסי זעזוע מותאמים אישית הפחיתה את שכיחות שברי המאמץ בגפה התחתונה בקרב מגויסים (Warden, 2006; Jacobs, 2014).
עם זאת, הראיות אינן חד-משמעיות לכל סוגי המדרסים והנעליים, וההתאמה חייבת להיות אינדיבידואלית, תוך התייחסות למבנה כף הרגל, צורת הריצה וההיסטוריה של פציעות קודמות.
סוג הספורט ותבנית הפעילות
שברי מאמץ בטיביה שכיחים במיוחד בספורט הדורש ריצה חוזרת ונשנית למרחקים – ריצות כביש, מסלול, מרתון, טריאתלון ושדות. גם ענפי קפיצה (ריצה משולבת קפיצה, הדיפת כדור ברזל) וכן ענפים עם עצירות והאצות חוזרות (כדורסל, כדורגל) כרוכים בעומסים גבוהים על הטיביה (Abbott, 2020; Warden, 2014).
במאמר סקירה על פציעות עצם ברצי סבולת, הודגש כי עצם הטיביה מסווגת כאתר "סיכון נמוך" מבחינת סכנת אי-איחוי, אך "שכיחות גבוהה" מבחינת שכיחות הפגיעה, ולכן נדרשת תשומת לב רבה לניהול עומסים ולזיהוי מוקדם של כאב שוק מתמשך (Warden, 2014).
אוכלוסיות ספציפיות בסיכון לשבר מאמץ בשוק
רצי סבולת
רצי סבולת (כביש, מסלול, מרתון) נחשפים לנפחי ריצה גבוהים ולמספר רב מאוד של מחזורי עומס. מחקרי עוקבה הראו ששברי מאמץ בטיביה הם בין הפציעות השכיחות ביותר בקרב רצי מסלול, והם מתרחשים לעיתים קרובות בעונות עם עלייה חדה בנפח או שינוי בסוג האימונים (Bennell, 1996; Warden, 2014).
מגויסים לצבא
אצל מתגייסים, בעיקר בטירונות חי"ר, הטיביה היא אחד האתרים השכיחים לשבר מאמץ, לעיתים בשכיחות גבוהה יותר מנקעים ורצועות. גורמי סיכון כוללים כושר גופני התחלתי ירוד, עודף משקל או להפך – תת-משקל, וחוסר היסטוריה של פעילות נושאת משקל לפני הגיוס (Jacobs, 2014).
נשים צעירות וספורטאיות עילית
נשים צעירות העוסקות בספורט סבולת, בייחוד עם לוחות תחרות צפופים, נוטות לתופעות של חסר אנרגיה יחסי, הפרעות במחזור וצפיפות עצם נמוכה – שילוב שמעלה משמעותית את הסיכון לשבר מאמץ טיביאלי. סקירת ספרות על שברי מאמץ בנשים הדגישה כי BMI נמוך, גיל מנרכה מאוחר, היסטוריה של פריקות אכילה ועומסי אימון גבוהים מהווים גורמי סיכון מרכזיים (Abbott, 2020).
דוגמה קלינית: שברי מאמץ טיביאליים דו-צדדיים ברץ מרחקים
תיאור מקרה שפורסם לאחרונה מציג רץ מרחקים צעיר עם שברי מאמץ דו-צדדיים בטיביה שהתפתחו על רקע נפחי אימון קיצוניים (עד כ-300 ק״מ בשבוע), כאב מתמשך בשוק שלא דווח בזמן, והמשך ריצה למרות סימני אזהרה (Altuwairqi, 2024).
במקרה זה, חזרה מהירה מדי לריצה לאחר שיפור זמני והיעדר הפחתת עומס מספקת הובילו להתקדמות השבר עד שבר מלא שנזקק לקיבוע תוך-לשדי. הדוגמה מדגישה את חשיבות הזיהוי המוקדם של כאב שוק כגורם אזהרה, והקשר בין עומס אימון קיצוני ללא התאוששות לבין שבר מאמץ מתקדם.
אינטראקציות בין גורמים – "הסיכון המצטבר"
רוב שברי המאמץ בטיביה אינם תוצאה של גורם יחיד, אלא של שילוב גורמים. לדוגמה: רצה צעירה עם BMI נמוך, מחזור לא סדיר, חסר ויטמין D ועלייה חדה בנפח הריצה – כל אחד מגורמים אלה מעלה את הסיכון, אך השילוב שלהם מגדיל את הסיכון באופן מצטבר (Abbott, 2020; Knechtle, 2021; Warden, 2014).
באופן דומה, מגויס עם כושר לב-ריאה נמוך, מבנה ביומכני בעייתי (לדוגמה, פרונציה מוגברת של כף הרגל), נעליים שחוקות ותוכנית אימון אינטנסיבית ללא הדרגתיות – מצוי בסיכון גבוה במיוחד לשבר מאמץ טיביאלי (Jacobs, 2014).
ההבנה שהסיכון הוא תוצר של "חיבור" בין גורמים אינטרינזיים ואקסטרינזיים היא קריטית בבניית תוכניות מניעה ובמעקב אחר אוכלוסיות בסיכון.
השלכות קליניות ומניעה
למרות שהמאמר מתמקד בגורמים וגורמי סיכון, קשה להתנתק מהשאלה המעשית: כיצד ניתן להשתמש בידע זה למניעה?
- ניהול עומס הדרגתי – התאמת נפח ועצימות האימונים, הימנעות מעליות חדות ("לא יותר מ-10% בשבוע" כאומדן גס), ושילוב ימי מנוחה והצלבה (cross-training) מפחיתים עומס על הטיביה (Warden, 2014; Bennell, 1999).
- זיהוי מוקדם של כאב שוק – כאב ממוקם בשוק המתגבר עם העומס וחוזר בשלב מוקדם של הריצה מחייב הערכה רפואית, הדמיה לפי הצורך, והפחתת עומס – כדי למנוע מעבר מ-MTSS לשבר מאמץ מתקדם (Deshmukh, 2022; Saad, 2025).
- שיפור ביומכניקה וכוח שרירי – תוכניות חיזוק לשרירי הירך והאגן, שיפור שליטה נוירומסקולרית, ועבודה על טכניקת ריצה נמצאו כמפחיתות מדדי זעזוע טיביאלי וקצב טעינה, וייתכן שגם את הסיכון לשבר מאמץ (Milner, 2006; Warden, 2014).
- אופטימיזציה של תזונה וסטטוס עצם – הערכת צריכת אנרגיה, חלבון, סידן וויטמין D, במיוחד אצל ספורטאיות צעירות, ומתן תוספי ויטמין D וסידן לפי הצורך, עשויים להפחית את שכיחות שברי המאמץ (Knechtle, 2021; Abbott, 2020).
סקר גורמי סיכון באוכלוסיות בסיכון גבוה – אצל מי שכבר חווה שבר מאמץ, או באוכלוסיות כמו מגויסי חי"ר ורצי עלית, יש מקום לבצע סקר מובנה של גורמי סיכון (ביומכניקה, היסטוריה של הפרעות במחזור, חסר תזונתי, מבנה עצם) ולבנות תכנית מניעה אישית (Warden, 2014; Jacobs, 2014).
סיכום
שבר מאמץ בשוק הוא תוצאה של כשל הסתגלותי של הטיביה לעומסים חוזרניים. שכיחותו גבוהה במיוחד בספורטאי סבולת ובמגויסים לצבא, ונמצאו לו גורמי סיכון רבים, הן אינטרינזיים (גאומטריית עצם, צפיפות עצם נמוכה, מין נקבי, הפרעות מחזור, חסר ויטמין D, ביומכניקה בעייתית, היסטוריה של שבר קודם) והן אקסטרינזיים (עומס אימון מוגזם, משטחים קשים, נעליים שחוקות, סוג הספורט).
הספרות העדכנית מדגישה כי אין "גורם יחיד" לשבר מאמץ בשוק. הסיכון נוצר משילוב של גורמים – מבניים, הורמונליים, מטבוליים ואימוניים – הפועלים יחד. הבנה מעמיקה של גורמים אלו מאפשרת לסמן אוכלוסיות בסיכון, לתכנן תוכניות אימון בטוחות יותר, לשפר ביומכניקה ולהתערב מוקדם כאשר מופיעים סימני אזהרה כמו כאב שוק מתמשך.
באופן מעשי, שכבת ההגנה החשובה ביותר מפני שבר מאמץ בשוק היא שילוב של ניהול עומסים חכם, תזונה ואיזון הורמונלי תקינים, התאמת ציוד וביומכניקה נכונה – במיוחד אצל אוכלוסיות בסיכון מוגבר כמו רצי סבולת ונשים צעירות פעילות.
References:
Abbott, A., Bird, M. L., Wild, E., Brown, S. M., Stewart, G., & Mulcahey, M. K. (2020). Part I: Epidemiology and risk factors for stress fractures in female athletes. The Physician and Sportsmedicine, 48(1), 17-24.
Altuwairqi, A. A. (2024). Bilateral stress fractures of the tibia in a long-distance runner. Cureus, 16(10), e70599.
Bennell, K. L., Malcolm, S. A., Thomas, S. A., Reid, S. J., Brukner, P. D., Ebeling, P. R., & Wark, J. D. (1996). Risk factors for stress fractures in track and field athletes: A twelve-month prospective study. The American Journal of Sports Medicine, 24(6), 810-818.
Bennell, K., Matheson, G., Meeuwisse, W., & Brukner, P. (1999). Risk factors for stress fractures. Sports Medicine, 28(2), 91-122.
Crossley, K. M., Bennell, K. L., Wrigley, T., & Oakes, B. W. (1999). Ground reaction forces, bone characteristics, and tibial stress fracture in male runners. Medicine & Science in Sports & Exercise, 31(8), 1088-1093.
Deshmukh, N. S., & Phansopkar, P. (2022). Medial tibial stress syndrome: A review article. Cureus, 14(7), e26641.
Jacobs, J. M., Cameron, K. L., & Bojescul, J. A. (2014). Lower extremity stress fractures in the military. Clinics in Sports Medicine, 33(4), 591-613.
Knechtle, B., Jastrzębski, Z., Hill, L., & Nikolaidis, P. T. (2021). Vitamin D and stress fractures in sport: Preventive and therapeutic measures—A narrative review. Medicina, 57(3), 223.
Matheson, G. O., Clement, D. B., McKenzie, D. C., Taunton, J. E., Lloyd-Smith, D. R., & MacIntyre, J. G. (1987). Stress fractures in athletes: A study of 320 cases. The American Journal of Sports Medicine, 15(1), 46-58.
Milner, C. E., Ferber, R., Pollard, C. D., Hamill, J., & Davis, I. S. (2006). Biomechanical factors associated with tibial stress fracture in female runners. Medicine & Science in Sports & Exercise, 38(2), 323-328.
Milner, C. E., Foch, E., Gonzales, J. M., & Petersen, D. (2023). Biomechanics associated with tibial stress fracture in runners: A systematic review and meta-analysis. Journal of Sport and Health Science, 12(3), 333-342.
Warden, S. J., Burr, D. B., & Brukner, P. D. (2006). Stress fractures: Pathophysiology, epidemiology, and risk factors. Current Osteoporosis Reports, 4(3), 103-109.
Warden, S. J., Davis, I. S., & Fredericson, M. (2014). Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 44(10), 749-765.
