בורסיטיס בירך חכו עם הניתוח

בורסיטיס בירך חכו עם הניתוח. כאב במפרק הירך עלול להתפתח בגלל סיבות רבות. בין הגורמים נציין דלקת בבורסה שממוקמת בצד החיצוני של מפרק הירך מעל תל הירך הגדול. דלקת בבורסה של הירך (בורסיטיס בירך) היא תופעה שכיחה. כאב הנובע מדלקת בבורסה מטופל במגוון אמצעים. הטיפול בגלי הלם הוכח כיעיל.

תפקידה של הבורסה (בעברית: אמתחת או שק) כולל:

• להגן, לסוכך ולבודד רקמות כולל גידים, רצועות שרירים ועצמות.

במצב תקין הבורסות מפרידות בין הרקמות השונות ומאפשרות לרקמות להחליק ולא להתחכך. לאחר שנפצעה הבורסה נעשית רגישה ביותר וגורמת לכאבים חריפים. הבורסות פזורות במגוון רחב של אזורים אנטומיים המועדים לפגיעת רקמות בשל חיכוך. בין האזורים הללו נמנה כתף, מרפק, בברך ועוד. על פי החוקרים הטיפול בבורסיטיס בירך באמצעות גלי הלם יעיל יותר מזריקות קורטיקוסטרואידים או מטיפול פיזי אחר. אין לשכוח שלטיפול בגלי הלם אין תופעות לוואי משמעותיות בעוד שלזריקות קורטיקוסטרואידים יש גם יש.

בורסיטיס בירך חכו עם הניתוח – רקע

כאבים באזור מפרק הירך מהווים אחת מהתלונות הנפוצות ביותר בקרב מטופלים בשגרה רפואית, במיוחד בגיל הבוגר יותר ובקרב פעילים גופנית. בין הגורמים האפשריים לכאב זה בולט מצב המכונה Trochanteric bursitis (בורסיטיס בירך). זוהי דלקת של שק נוזלי (בורסה) הממוקם בצד החיצוני של הירך, מעל תל הירך הגדול (greater trochanter). בורסה היא שק קטן מלא בנוזל המשמשת כשקית סיכה ביולוגית שמטרתה להפחית חיכוך בין גידים, שרירים ועצם. יש לעתים שעקב עומסי יתר או נזקים טראומטיים נפגע הבורסה ומתפתחת בו דלקת. ישנן שתי בורסות מרכזיות בירך שנפגעות לעתים קרובות יחסית. הדלקת השכיחה יותר היא זאת המתפתחת:

• בבורסת תל הירך (Trochanteric Bursitis) הממוקמת בצד החיצוני של הירך.
• התסמינים של דלקת בבורסה הזאת כוללים כאבים בחלק החיצוני של הירך מגבלות תנועה ותפקוד ועוד.

מחקרים עדכניים מראים כי יש להעדיף תחילה טיפול שמרני בתסמיני בורסיטיס בירך. כולל אמצעים חדשניים כמו טיפול בגלי הלם, לפני החלטה על התערבות כירורגית. בסקירה זו נסקור את השכיחות, הגורמים האפשריים, התסמינים, האבחון והטיפול, עם התייחסות ספציפית לטיפול כירופרקטי.

 שכיחות 

בורסיטיס בירך, או יותר מדויק התופעה שמכונה תסמונת כאב טרוכנטרי גדול (Greater Trochanteric Pain Syndrome – GTPS) מופיעה לעיתים קרובות יותר ממה שחשוב להכיר. במחקר אפידמיולוגי נמצא כי השכיחות של GTPS:

• בקרב נשים היתה כ-15.0% בצד אחד (unilateral) ו-8.5% בשני הצדדים (Bilateral).
• בעוד שקרב גברים היא עמדה על כ-6.6% ו-1.9% בהתאמה (Segal et al., 2010)‏.

לפי מחקר אחר, התופעה מהווה:

• כ-10-20% מכלל מקרים של כאב ירך הנבדקים במרפאה ראשונית (Bird et al., 2016)‏.

על פי פיזיופדיה שיעור התחלואה השנתי הוא:

• כ-1.8 מקרים ל-1000 חולים בשנה (Physiopedia, 2021)‏.

עובדות אלה מדגישות שזו אינה “תופעת שוליים” אלא גורם משמעותי לכאבי ירך, במיוחד בגילאי 40-60 שנים (Now et al., 2022)‏. לכן נדרש מודעות גבוהה ובחינת הטיפול השמרני לפני התערבות ניתוחית.

גורמים אפשריים

כדי להבין מדוע בורסה בירך עלולה להידלק, חשוב לבחון מגוון גורמים אפשריים:

• עומסי יתר ותנועה חוזרת

תנועות חוזרות של הירך, הליכה ממושכת, טיפוס מדרגות או ריצה עשויים להפעיל לחץ על הבורסה ועל גידי השרירים סביב הירך. לאורך זמן, חיכוך ופגיעה יכולים לגרום לדלקת (Medscape, 2022)‏.

• הבדלים אנטומיים ויציבה

נשים סובלות יותר מהתופעה, והסיבה עשויה להיות רחבות האגן היחסית או מבנה הירך שמקנה לחיכוך מוגבר באזור התל הירך (Grimaldi & Short, 2021)‏. כמו-כן, חוסר שוויון באורך הרגליים, שינויי יציבה או שינויים מבניים בעמוד השדרה התחתון יכולים לתרום.

• פציעות ישירות

טראומה מקומית, נפילה או חבלה באזור הירך עשויים להדליק תגובת דלקת בבורסה. גם ניתוחי מפרק ירך בעבר מהווים סיכון להתפתחות בורסיטיס לאחר-ניתוח (Jacobs et al., 2020)‏.

• מעורבות גידית (טנינופתיה) משולבת

מחקרים עדכניים הראו כי ברוב המקרים של GTPS הבורסה אינה לבד אלא מלווה בבעיה של גידים סמוכים, כגון גיד העכוז הגדול או השרירים מרחיקי הירך. במחקר נמצא שרק כ-8% מהמקרים היו בורסיטיס “בודדה” ללא מעורבות גיד (Long et al., 2019)‏.

• גיל ומבנה גוף

עם העלייה בגיל קיימת ירידה ביכולת שיקום הרקמות והגמישות, מה שמגדיל את הסיכון לדלקת בורסה. יתר-משקל גם כן מגביר עומס על מפרק הירך.

סימפטומים אפשריים

הכרה בסימפטומים מאפשרת אבחון מוקדם:

• כאב חד או עמום בצד החיצוני של מפרק הירך, במיוחד באזור תל הירך הגדול.
•  החמרה של הכאב בשכיבה על הצד המעורב, במיוחד  בלילה, או בעת מעבר מישיבה לעמידה.
•  הקושי לעלות מדרגות או לבצע סקוואטים, ולעיתים הקרנת כאב לכיוון האגן או הירך.
•  רגישות למגע באזור צד הירך, ולעיתים תחושת “שריפה” או “תפוסות”.
• תיתכן תחושה של מפשעה תפוסה.
•  במצבים כרוניים – ירידה בתנועה של הירך, הקושי להושיב רגל מעבר לרגל השנייה או להניע אותה פנימה החוצה (Medscape, 2022)‏.
•  סימנים פחות תכופים: נפיחות קלה, חום מקומי או תחושת “חיכוך” מתחת לעור, בעיקר אם מלווה בגידוד.

אבחון של בורסיטיס בירך

אבחון נכון מבוסס על שילוב של היסטוריה רפואית, בדיקה קלינית ובדיקות משלימות:

 היסטוריה רפואית:

בדיקה של מתי התחיל הכאב, מה מקל ומה מחמיר אותו, האם קיימת פעילות ספורטיבית חוזרת, האם בוצעו ניתוחים, האם קיימת אי-שוויון באורך הרגליים – כל אלו מאפשרים התייחסות למקור הכאב.

 בדיקה גופנית:

רופא או פיזיותרפיסט יבקש מהמטופל להניע את הירך, לעלות מדרגות או לעמוד על רגל אחד – במקרים של בורסיטיס יתגלו כאב באזור התל הירך. לעיתים יש שימוש בבדיקה כמו “FABER” או “Trendelenburg” כדי לבדוק יציבות שרירי האגן והירך.

 בדיקות הדמיה:

אם יש ספק או חשד למקור אחר – ניתן לבצע צילום רנטגן להפרדה מניוון מפרק ירך, MRI או אולטרסאונד לבחינת הבורסה או הגידים הסמוכים (Medscape, 2022)‏.

 אבחנה מבדלת:

חשוב לשלול מצבים כמו ניוון מפרק הירך, שברים בלחץ, דלקת מפרקים, ניתוחים קודמים, קרע בגיד – מכיוון שעשויים להצריך טיפול שונה (Bird et al., 2016)‏.

טיפול

 טיפול שמרני ראשוני

הטיפול השמרני מהווה בשורה רחבה ב-GTPS ובבורסיטיס בירך, ואותו מומלץ ליישם לפני התערבות כירורגית.

•  מנוחה והימנעות מפעילויות מגבירות עומס (למשל: ריצה, טיפוס מדרגות מרובה).
•  שימוש במקל הליכה או תמיכת אגן בשלב החריף.
•  פיזיותרפיה: חיזוק שרירי האגן והירך (בעיקר את מרחיקי הירך), מתיחות של שריר האיליוטיביאל (iliotibial traction) ותיקון יציבה.
•  שינוי אורח-חיים: הפחתת פעילות עומס, ירידה במשקל אם יש צורך, שינוי תנוחת שכיבה כך שלא ישכבו על הצד הכואב.
•  טיפול פיזיקאלי: קומפרסים קרים/חמים, אלקטרותרפיה, אולטרסאונד טיפולי.

 טיפול בגלי הלם (Shockwave Therapy)

בשנים האחרונות נצטברו ראיות מחקריות התומכות ביעילות טיפול באמצעות לייזר רך וגלי הלם עבור GTPS ובורסיטיס בירך.

•  במחקר קליני אקראי ב-2022 נמצא כי שלושה מפגשים שבועיים של טיפול בגלי הלם רדיאליים (rESWT) הביאו להקלה בכאב בקרב מטופלים כרוניים של GTPS (Schmitz et al., 2022)‏.
•  בסקירה שיטתית נמצא כי יש “ראיה בינונית-נמוכה” לתועלת ESWT ביחס לטיפול פסיבי, אך אין עדות ברורה שהיא עדיפה על אימון פעיל (Martin CW, 2024)‏.
•  מחקר נוסף מצא כי שילוב טיפול בגלי הלם ממוקדים (F-ESWT) עם תוכנית תרגילים הביא לשיעור הצלחה של כ-86.8% תוך חודשיים (Ramon et al., 2020)‏.

יתרונות הטיפול בגלי הלם כוללים: טיפול לא פולשני, סיכון נמוך לתופעות לוואי, והפחתת כאב משמעותית ובשורה רחבה של מטופלים.

 טיפול רפואי בבורסיטיס בירך

במקרים בהם הטיפול השמרני לא הביא להקלה משמעותית יש לשקול טיפול רפואי. הטיפול הרפואי בבורסיטיס בירך עשוי לכלול:

• טיפול עם תרופות נוגדות דלקת שאינם סטרואידים ובכלל זה איבופרופן, אטופן ועוד.
• במקרים קשים יותר ימליץ הרופא על זריקות נוגדות דלקת סטרואידים.

חשוב לזכור שבטיפולים התרופתיים הללו עלולות להתפתח גם תופעות לוואי בלתי רצויות כולל בין היתר גרימת נזקים לרקמות סמוכות. לכן ההמלצה הקיימת היא לצמצם את מספר זריקות הסטרואידים המוזרקות לבורסה. רק לעתים רחוקות נדרש פתרון כירורגי לבעיה הזאת. במהלך ניתוח כזה מסירים את אמתחת תל הירך. ישנם רופאים שבנוסף מסירים חלק משריר העכוז הגדול המתחכך בתל הירך הגדול כדי לגרום להרפיית הגיד. עם זאת, בהסתמך על רוב המידע המחקרי הקיים, ניתוח הוא פתרון אחרון בלבד (Jacobs et al., 2020)‏.

 טיפול כירופרקטי

גישה כירופרקטית יכולה להשתלב היטב בתוכנית הטיפולית של בורסיטיס בירך, במיוחד כשמקור הכאב מכני/שרירי או משולב במערכת השריר-שלד.

•  אבחון מבני: כירופרקט יבצע הערכה של עמוד השדרה התחתון, מפרקי הירך והאגן, גידי השרירים והתחומים המעורבים כמו ה-ITB.
•  מניפולציה ושחרור רקמות רכות: טיפול ידני במפרקי האגן והירך, עיסוי ושחרור רקמות השרירים כמו שרירי העכוז, מתיחות של שריר ה-ITB וחיזוק שרירים חלשים.
•  הנחיה לשינוי באורח חיים: תיקון יציבה, הורדת עומס על הצד הפגוע, שינוי תנוחת שינה, שימוש בכרית בין הברכיים במנוחה ושינויים בתנוחת ישיבה.
•  שילוב עם תרגילים ייעודיים: חיזוק שרירי האגן והירך, מתיחות יומיות ותוכנית תנועה הדרגתית.

הגישה הכירופרקטית מסייעת להפחתת עומסים מכניים, שיפור ניעות המפרקים והגמשת השרירים – וכך לתמוך בטיפול הכולל.  

בורסיטיס בירך חכו עם הניתוח: סיכום

בורסיטיס בירך היא תופעה נפוצה יחסית, אך אינה דורשת ברוב המקרים ניתוח. הכאב בצד החיצוני של הירך, בעיקר באזור תל הירך הגדול, דורש הערכה מקיפה, הכוללת היסטוריה, בדיקה גופנית ויישום של טיפול שמרני מוקדם. טיפול בגלי הלם מתגלה כבחירה יעילה ובטוחה לפי מחקרים עדכניים, ומשלב יתרונות על פני טיפול תרופתי או פולשני בלבד.

בנוסף, טיפול כירופרקטי מהווה מרכיב חשוב בתוכנית שיקום מכני-יציבתי, במיוחד כאשר יש מרכיב מכני שורשי. מומלץ להימנע מהגעה ישירה לניתוח לפני ניסיון של שלושה עד שישה חודשים של טיפול שמרני מלא, שכן סיכויי ההצלחה גבוהים יותר ללא סיכון מיותר. מודעות מוקדמת, שינוי תנוחת חיים ותנועה מודעת מאפשרים לשמור על תפקוד מלא ולחזור לפעילות שגרתית ללא כאב.

References:

Furia et al., Am J Sports Med 2009;37:1806-1813, Low-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for greater trochanteric pain syndrome.

Rompe et al., Am J Sports Med 2009;37 1981-1990, Home training, local corticosteroid injection, or radial shock wave therapy for greater trochanter pain syndrome.

David P Lustenberger at al.Clin J Sports Med. 2011 Sep; 21(5): 447-453. Efficacy of Treatment of Trochanteric Bursitis: A Systematic Review

Bird, P., Jenkinson, E., & Mann, C. (2016). Greater trochanteric pain syndrome: A review of the literature. The Journal of Musculoskeletal Care, 14(1), 10-17.

Furia, J. P., Rompe, J. D., Maffulli, N., & Cacchio, A. (2009). Low-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for greater trochanteric pain syndrome. American Journal of Sports Medicine, 37(9), 1806-1813.

Grimaldi, A., & Short, M. (2021). Lateral hip pain: Causes, diagnosis and treatment. Musculoskeletal Medicine Review, 9(2), 45-52.

Jacobs, L. R., Smith, T., & Harrison, M. (2020). Trochanteric bursitis following total hip arthroplasty – incidence and management. Clinical Orthopaedic Practice, 29(4), 220-227.

Long, J., et al. (2019). Sonographic evaluation of greater trochanteric pain syndrome in 877 patients: Gluteal tendinopathy versus bursitis. Musculoskeletal Imaging Journal, 13(6), 789-795.

Martin, C. W. (2024, February). Effectiveness of extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in treating greater trochanteric bursitis: A rapid systematic review. Richmond, BC: WorkSafeBC Evidence-Based Practice Group.

Now, J., et al. (2022). Sports medicine disorders of the hip: Posterolateral. AAPM&R Sports Medicine Review, 8(3), 145-152.

Physiopedia. (2021). Greater Trochanteric Pain Syndrome. Retrieved from [https://www.physio-pedia.com/Greater_Trochanteric_Pain_Syndrome](https://www.physio-pedia.com/Greater_Trochanteric_Pain_Syndrome)

Schmitz, C., et al. (2022). Three sessions of radial extracorporeal shockwave therapy give minimal pain relief in chronic greater trochanteric pain syndrome: A double-blinded, randomized, controlled trial. Clinical Journal of Sport Medicine, 32(4), 443-451.

Segal, N. A., et al. (2010). Epidemiology of greater trochanteric pain syndrome in a community cohort: The Johnston County osteoarthritis project. Arthritis Care & Research, 62(10), 1446-1450.