פציעה של ההמסטרינג למה זה קורה? ההמסטרינג (hamstring) הם קבוצה של שלושה שרירים הממוקמים בחלק האחורי של הרגל בין הברך לבין האגן. השרירים הללו (שרירי הירך האחורי או שרירי מיתר הברך) מכופפים את הברך ומסייעים לפשוט את הירך. השרירים הללו נתונים לעומסים חריגים בעיקר בקרב ספורטאים ולכן נוטים להיפצע. פציעה כזאת יכולה להסתכם במתיחה קלה, לגרום לתסמינים קלים וזמניים.
עם זאת, פציעת המסטרינג עלולה להיות משמעותית ולכלול קרע חלקי או מלא באחד משרירי הקבוצה. במקרה כזה הדלקת שתתפתח תהייה חריפה והטיפול והשיקום עלולים להיות ממושכים. בחלק מהמקרים לא יהיה מנוס מתיקון כירורגי של הקרע ולאחריו טיפול שיקומי ממושך. חשוב לציין, חזרה מוקדמת מידי לפעילות גופנית מלאה חושפת את המטופל לפציעות חוזרות ונזקים כרוניים. המסטרינג הנפגע שוב ושוב הופך להיות קשה יותר לטיפול ולשיקום.
פציעה של ההמסטרינג למה זה קורה – רקע
פציעות האמסטרינג (שרירי מיתר הברך) מהוות חלק משמעותי מהפציעות הקשורות לספורט. פציעה זאת מתרחשת בעיקר בקרב ספורטאים שעיסוקם דורש ספרינטים, קפיצות מתפרצות, בעיטות בעצימות גבוהה ועוד. מחקרים מצביעים על כך שמתיחה או קרע של שרירים אלה מהווים:
- כ-15% מכלל הפציעות בכדורגל האוסטרלי ו-12% בכדורגל הבריטי.
שרירי ההמסטרינג יכולים להיפצע בכל נקודה לאורכם אך לרוב הפציעה תתרחש בחיבור בין הגיד לרקמת השריר. מתיחה או קרע של שרירי ההמסטרינג במקום אחיזתו בגבששת השת שכיחה בקרב שחקני כדורגל ורקדנים. פציעה בבטן השריר (belly of the muscle) אופיינית בקרב ספרינטרים, שחקני כדורסל, שחקני כדורעף ועוד.
הסימנים והתסמינים של פציעה זאת יכולים להיות קלים ולחלוף תוך ימים אחדים אך עלולים גם להיות קשים ומגבילים. גורמי סיכון לפציעה זאת כוללים בין היתר:
- חוסר איזון של כוח וגמישות בין השריר הארבע ראשי הנמצא בקדמת הירך לשריר ההמסטרינג מאחור.
שיטות הדמיה כמו MRI ואולטרסאונד יעילות בזיהוי פציעה חריפה בגיד או השריר ההמסטרינג אך אינן מדויקות בהערכה לגבי עיתוי החזרה לפעילות. הליך של אבחנה מבדלת צריך לקחת בחשבון גם גורמים נוספים שעלולים לגרום לכאב ברגל ובכלל זה דלקת בעצב הסיאטי. הטיפול והשיקום בפציעה של ההמסטרינג עלולים להיות מאתגרים. הרבה מהספורטאים שנפצעו בשריר ההמסטרינג יסבלו בעתיד מפציעות חוזרות. שיעורי ההישנות של פציעות המסטרינג הם גבוהים ומוערכים:
- ב- 1 מתוך 3 פציעות, לעתים קרובות בשבועיים הראשונים של החזרה לספורט.
סיווג חומרת הפציעה
העומסים הנוצרים על רקמת השריר גדולים מיכולתו לספוג והתוצאה פגיעה בשלמות השריר. את הנזקים שנוצרים בשריר מקטלגים לשלוש קבוצות על פי חומרת הפציעה:
- דרגה ראשונה – קרע זעיר של מעט סיבי שריר. הפצוע צפוי לחזור לפעילות תוך כשבועיים עד חודש ימים
- דרגה שנייה – קרע חלקי של השריר. הפצוע צפוי לחזור לפעילות תוך חודש וחצי – חודשיים
- דרגה שלישית – קרע מלא של השריר הפצוע צפוי לחזור למפעילות גופנית מלאה עד חצי שנה לאחר הפציעה.
פציעה של ההמסטרינג סימנים ותסמינים
סימנים ותסמינים אופייניים לקרע בדרגה ראשונה כוללים:
- כאב מקומי קל במיקום המשתנה בהתאם למיקום הנזק. פציעת המסטרינג בסמיכות לברך תגרום לכאב בחלק האחורי של הברך, פציעה במרכז השריר תגרום לכאב מקומי וכך הלאה.
- נפיחות מקומית קלה.
- פגיעה תפקודית קלה בלבד.
סימפטומים אופייניים לקרע בדרגה שנייה כוללים:
- כאבים מקומיים משמעותיים.
- הכאב עלול להיות מופנה לישבן ולהחמיר בישיבה ונהיגה.
- נפיחות משמעותית באזור הקרע.
- עור חם למגע.
- יתכן עיוות חיצוני (מדרגה).
- שטף דם פנימי.
- פגיעה תפקודית משמעותית יותר.
- פגיעה בכוח של השריר.
סימנים ותסמינים אופייניים לקרע בדרגה שלישית כוללים:
- כאבים מקומיים משמעותיים.
- הכאב עלול להשליך לישבן ולהחמיר בישיבה ונהיגה.
- קשיי תפקוד עם הגפה התחתונה.
- אובדן כוח מלא של השריר.
- שטף דם פנימי עור חם למגע.
- מישוש מדרגה.
פציעה של ההמסטרינג למה זה קורה – הגורמים
הגורמים העיקריים לפציעה של ההמסטרינג הם יציאה לריצה מהירה או קפיצה מהירה, שינויים מהירים בקצב הריצה, בלימות חדות ובעיטות בעצימות גבוהה. השלב במאמץ הגופני שבו הפציעה מתרחשת הוא כאשר הרגל מושטת קדימה בעצימות ובמהירות על ידי שריר ארבע ראשי עצמתי ונבלם על יד ההמסטרינג. שלב נוסף שבו פציעה כזאת עלולה להתרחש הוא במהלך יציאה מהירה של הרגל ממקומה כדי להניע את הגוף לפנים.
עוד נציין שברוב המקרים השריר נפצע במצב שבו הוא פועל אבל אינו מתקצר אלא מתארך (eccentric contraction). סוג זה כיווץ ללא התקצרות במיוחד כאשר הירך כפופה ומפרק הברך נמצא בפשיטה מלאה מותח את ההמסטרינג וחושף אותו לקרעים. ספורטאים החשופים למנגנוני הפציעה אלה כוללים רצים מהירים, ספורטאים הנדרשים לנתר במהירות, שחקני כדורגל הבועטים בעוצמה בכדור, אומני לחימה הבועטים ביריב או בשק אימונים ועוד.
גורמי סיכון לפציעות ההמסטרינג
ישנם מספר גורמי סיכון המעלים את הסבירות לפציעה של ההמסטרינג. על חלק מגורמי הסיכון הללו יש לנו שליטה ועל חלק לא:
גורמי סיכון שאין לנו שליטה עליהם
אלה כוללים:
- גיל, נטיות גנטיות, פציעות קודמות בשרירי ההמסטרינג ועוד.
גורמי סיכון שיש לנו שליטה עליהם
אלה כוללים:
- אי הקפדה על כללי אימון נכון כגון חימום לפני הפעילות, הימנעות מעומס יתר, הקפדה על זמני התאוששות.
- הקפדה על כושר גופני טוב הכולל שרירי המסטרינג חזקים.
- שמירה על האיזון בין השרירים בגפה התחתונה בכל הנוגע לגמישות וכוח ועוד.
- הקפדה על תקינות של שרירי רצפת האגן. חולשה בקבוצת שרירים זאת מהווה גורם סיכון גם לפציעות בשרירי ההמסטרינג.
על פי מחקרים שונים גורם הסיכון העיקרי לפציעות של שרירי ההמסטרינג הוא חוסר איזון בין השריר הארבע ראשי (אגוניסט) לשרירי מיתר הברך (אנטגוניסט). במצב שבו השריר הארבע ראשי פועל כאגוניסט וכמניע העיקרי (Prime Mover) שרירי מיתר הברך מתפקדים כשרירים אנטגוניסטים. כאשר השריר הארבע ראשי פושט את הברך שרירי מיתר הברך מרפים כדי לאפשר את תנועת הפשיטה. עם זאת בסוף תנועת הפשיטה שרירי מיתר הברך המתוחים מאטים או בולמים את פשיטת הירך כדי להחזיר את הברך למצב של כפיפה.
סיכוי גבוה לפציעות חוזרות של ההמסטרינג
החלמה מפציעה של ההמסטרינג גם כאשר חומרת הנזק היא מינורית היא לרוב עניין מתסכל. מלבד השכיחות הגבוהה של פציעות שרירי ההמסטרינג קיימת בעיה קשה נוספת:
- הפציעה של שרירי ההמסטרינג נוטה להיות חוזרנית.
על פי מחקרים מסוימים מעל 10% משחקני הכדורגל שסבלו מפציעה של ההמסטרינג, טופלו וחזרו לשחק נפצעו שוב כבר בשבוע הראשון לחזרתם.
גם כאשר הסימנים והתסמינים נעלמים נדרש עוד זמן ארוך על מנת להשיג ריפוי ושיקום מלא של השריר. יתכן שלאחר טיפול קצר הכאבים ושאר הסימנים והתסמינים חולפים והחולה שמרגיש בריא וללא כאב לוחץ לחזור לפעילות גופנית מלאה. חזרה לפעילות בטרם שוקם השריר במלואו יגרום בסבירות גבוהה לפציעה חוזרת בשריר. שריר שנפצע מספר פעמים הופך להיות קשה הרבה יותר לריפוי.
אבחון פציעה של ההמסטרינג
בדומה לפגיעות אחרות במערכת שריר ושלד אבחון הפציעה של שריר ההמסטרינג מתבסס על:
- ממצאים שהופקו מההיסטוריה הרפואית.
- מידע שהופק מהבדיקה גופנית.
- ממצרים שהופקו מבדיקות מתקדמות ובעיקר בדיקות הדמיה.
הממצאים שיופקו מההיסטוריה הרפואית (מה קרה? איך קרה? מתי קרה, מה משפיע ועוד) מהבדיקה הגופנית (תצפית, מישוש, תנועה) מספיקים לרוב. ברוב המקרים ניתן לקבוע אבחון על סמך המידע שהופק עד השלב הזה. כדי לשלול הפרעה אחרת או כדי להעריך את חומרת הפציעה בשריר ההמסטרינג ניעזר בבדיקות הדמיה. אמצעי הדמיה שעשויים להועיל במצב הזה כוללים:
- אולטרה סאונד.
- וכמובן בתהודה מגנטית (MRI).
טיפול ושיקום לאחר פציעה של ההמסטרינג
מטרות הטיפול והשיקום של ההמסטרינג הפצוע הן ריפוי מהיר והחזרת הספורטאי לפעילות גופנית מלאה מוקדם ככל האפשר. פרק הזמן שנדרש כדי להשיג ריפוי השריר ובנייה של רקמה צלקתית תלויים בחומרת הפציעה. הטיפול והשיקום של ההמסטרינג פצוע יכולה להימשך בין חודש לחצי שנה. הטיפול יכלול שילוב של:
- אמצעי עזר חשמליים להאצת ההחלמה כגון לייזר רך.
- יחד עם טכניקות טיפול ידניות ותרגילי שיקום.
בשלב החריף נמליץ על מנוחה מכול פעולה או מנח הגורמים לכאב. עוד נמליץ על פעילות חלופית כגון:
- רכיבה על אופניים נייחים.
- הליכה במים.
- תרגילי כוח ללא כאב ועוד.
חשוב לציין שכבר בשלב הראשוני ניתן לעבוד על חיזוק שרירי הליבה וזאת עקב חשיבותם לשיקום. רק במקרים קשים במיוחד נמליץ על קיבוע הרגל וגם זאת לפרק זמן שאינו עולה על שבוע ימים. בשלב השני נרים את רמת הקושי ונשלב תרגילים נוספים כולל:
- תרגילים איזומטריים.
- תרגילים איזוטוניים ועוד.
נוודא שהתרגילים מבוצעים ללא כאבים. בשלב המתקדם יותר נשלב גם אימונים נושאי משקל. בין היתר נשלב:
- אימונים אירוביים על המכשיר האליפטי.
- פעילות על מדרגות.
- הליכה.
- ובהדרגה גם ריצה קלה וריצה מהירה יותר.
גם כאן נוודא שכל התרגול מתבצע ללא כאב. נשלב:
- תרגילי כוח של שרירי ההמסטרינג ברמות קושי שונות.
- נשפר את הסיבולת של השריר.
- ואת שיווי המשקל של הגוף.
החזרה לפעילות גופנית מלאה תתאפשר רק לאחר:
- הגעה לטווחי תנועה מלאים של הברך והירך.
- מצב שבו כוח השרירים בשתי הרגליים זהה.
למניעת פציעה חוזרת של שריר ההמסטרינג על הספורטאי להקפיד על כללי האימון הנכונים.
References:
Chu SK, Rho ME. Hamstring Injuries in the Athlete: Diagnosis, Treatment, and Return to Play. Curr Sports Med Rep. 2016 May-Jun;15(3):184-90.
Chavarro-Nieto C, Beaven M, Gill N, et al. Hamstrings injury incidence, risk factors, prevention and rehabilitation: A scoping review of the literature from 2010 to 2020. Br J Sports Med. 2023 Dec 07. https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/early/2023/12/07/bjsports-2023-106878/DC1/embed/inline-supplementary-material-1.pdf?download=true
Poudel B, Pandey S. Hamstring Injury. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558936/
Bryan C. Heiderscheit, Marc A. Sherry, Amy Silder, Elizabeth S. Chumanov, and Darryl G. Thelen. Hamstring Strain Injuries: Recommendations for Diagnosis, Rehabilitation, and Injury Prevention, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2010 40:2, 67-81.
Okoroha KR, Conte S, Makhni EC, et al. Hamstring Injury Trends in Major and Minor League Baseball: Epidemiological Findings from the Major League Baseball Health and Injury Tracking System. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2019;7(7).