חולשת שרירים בירך ופציעות בגפה התחתונה

חולשת שרירים בירך ופציעות בגפה התחתונה, מה הקשר? פציעות ספורט בגפה תחתונה הם עניין שכיח ביותר. לעיתים אלה פציעות מסיימות קריירה על כל המשתמע מכך לגבי איכות חייהם ובריאותם העתידית. דוגמאות לפציעות ברגל כוללות נקע, מתיחה או לכידה של מפרקים ורקמות כגון מתיחה או קרע בשרירי המיתר, קרע לברום בירך, נוירופתיה של עצב הירך ועוד.

מדוע יש ספורטאים שמרבים להיפצע ואחרים שאינם נפצעים כלל? מחקרים מהשנים האחרונות מוצאים קשר בין תפקוד האגן ומפרקי הירך לפציעות בגפה התחתונה. לפי אותם מחקרים חולשת שרירים בירך ופציעות בגפה התחתונה קשורות קשר הדוק. חוסר איזון שרירי באזורים אלו מעלה את העומסים על הגפה התחתונה. עומסים גבוהים משמעותם סיכון גבוה יותר לפציעות. בדומה לפציעות באזורי גוף אחרים הפתרון הרצוי הוא מניעה. יש על כן לאתר מוקדם ככל האפשר את ליקויי התנועה באגן ובמפרקי הירך ולתקנם.

חולשת שרירים בירך ופציעות בגפה התחתונה – רקע

כמעט כל תנועה ספורטיבית, ריצה, קפיצה, נחיתה, שינוי כיוון, בעיטה, מתרחשת על שרשרת תנועה אחת: כף רגל-קרסול-ברך-ירך-אגן-גב. בתוך השרשרת הזו, מפרק הירך והשרירים שסביבו הם אחד ה“ווסתים” החשובים ביותר של עומסים. כשכוח הירך, סבולת השרירים או השליטה העצבית-שרירית חלשים, הגוף מוצא “קיצורי דרך” תנועתיים: הברך קורסת פנימה, האגן “נופל” לצד, כף הרגל קורסת, והעומס מתחיל לנדוד אל רקמות שלא בנויות לשאת אותו לאורך זמן. התוצאה יכולה להתבטא בכאב קדמי בברך, פציעות קרסול חוזרות, עומס גידי, פציעות מפשעה ואף עלייה בסיכון לפציעות רצועה במנגנונים מסוימים (Nadler, 2000; Khayambashi, 2016).

עם זאת, חשוב לדייק: “חולשה בירך” אינה גורם יחיד שמסביר את כל הפציעות. היא יכולה להיות גורם סיכון, “מאיץ” לתנועתיות לקויה, או תוצאה של פציעה קודמת. לכן המטרה של מאמר זה היא לסכם בצורה עדכנית את הקשר בין חולשת שרירי הירך לבין פציעות בגפה התחתונה. המאמר מפרט מה המחקר מראה, מה פחות ברור, ואילו עקרונות שיקום ומניעה נחשבים כיום מבוססי-ראיות, כולל המקום של כירופרקטיקה בתוך התמונה.

1) מהי “חולשת ירך” בפועל? כוח, סבולת, ותזמון

כשאומרים “חולשה”, אנשים חושבים על כוח מקסימלי בלבד, אבל בספורט ובחיים זו רק חתיכה מהפאזל. מקובל להבחין בין:

• כוח מקסימלי (Maximum strength) – כמה כוח שריר הירך מסוגל לייצר ברגע נתון.
• סבולת (Endurance) – היכולת להפיק כוח לאורך זמן או חזרות, במיוחד במאמץ מצטבר.
• שליטה עצבית-שרירית / תזמון – מי “נדלק” ראשון, איך השרירים עובדים יחד, ומה קורה תחת עייפות.

מחקרים שעוסקים בפציעות מדגישים שדווקא שילוב של כוח + תזמון תחת עומס (למשל נחיתה על רגל אחת) הוא מה שמייצר “תנועה מסוכנת” מבחינת ברך/קרסול, ולא תמיד כוח סטטי בלבד (Cashman, 2012).

שרירי המפתח בהקשר של פציעות בגפה התחתונה הם לרוב:

• מרחיקי ירך (Hip abductors) – בעיקר גלוטאוס מדיוס ומינימוס.
• מסובבים חיצוניים (Hip external rotators) – קבוצת השרירים האחורית-צידית.
• מיישרי ירך (Hip extensors) – בעיקר גלוטאוס מקסימוס והמסטרינגס.
• מקרבי ירך (Hip adductors) – קריטיים במיוחד בפציעות מפשעה/אדוקטורים.

2) המנגנון הביומכני: איך חולשת ירך “מתגלגלת” לפציעה

במבט פשוט, הירך אמורה לשמור על מרכז הגוף מעל הרגל בזמן מגע קרקע. כשמרחיקי הירך חלשים או מתעייפים, האגן נוטה לנטות לצד (Trendelenburg-like), עצם הירך “נופלת” לכיוון קירוב וסיבוב פנימי, והברך נראית כאילו היא קורסת פנימה, מה שמכונה לעיתים דינמית “Dynamic knee valgus”. זה מגדיל עומסים על מפרק הפטלופמורלי, על רצועות ומבנים סביב הברך, ומשנה דפוסי נחיתה ושינוי כיוון. במקביל, חולשה/שליטה לקויה בשרירי הירך יכולה להקטין את היכולת “לבלום” תנועה ולספוג עומסים, ולכן עומס יתר עובר לקרסול או לרקמות שוק (Cashman, 2012; Nadler, 2000).

3) כאב פטלופמורלי (כאב קדמי בברך): הקשר לירך הוא מהעקביים ביותר

כאב פטלופמורלי (PFP) הוא אחד המצבים השכיחים אצל רצים, ספורטאים צעירים וחיילים. במשך שנים “האשימו” בעיקר את הברך עצמה (למשל חולשת קוואד), אך בעשורים האחרונים הצטבר בסיס מחקרי משמעותי לכך שחיזוק ירך, במיוחד מרחיקים ומסובבים חיצוניים, משפר כאב ותפקוד אצל רבים, ובמקרים רבים הוא יעיל כחלק מתוכנית הכוללת גם ברך (Santos, 2015; Manojlović, 2021).

סקירה שיטתית שמרכזה חיזוק ירך ב-PFP מצאה שתרגול מכוון-ירך יכול להפחית כאב ולשפר תפקוד, לצד עלייה בכוח שרירי הירך (Santos, 2015). סקירה עם מטא-אנליזה שבחנה תוכניות “Hip-only”, “Hip & Knee” ו-“Knee-only” מצאה שתוכניות שמערבות את הירך (לבד או יחד עם ברך) נוטות להביא לשיפור טוב יותר בכאב ובתפקוד מאשר תוכניות שמתמקדות בברך בלבד, לפחות בחלק מהמדדים (Manojlović, 2021). המשמעות המעשית: כשכואבת הברך לא “מסתכלים רק על הברך”. לעיתים קרובות, הירך היא החוליה שמאפשרת לברך לעבוד בתנאים טובים יותר.

ועדיין, המחקר גם זהיר: לא כל אדם עם PFP סובל מחולשת ירך, ולא כל חולשה היא הסיבה הראשית. לכן ההמלצה העדכנית היא להתאים את התרגול לפי בדיקה קלינית, תבניות תנועה והסתגלות עומסים ולא לפי “תבנית אחת לכולם” (Santos, 2015; Manojlović, 2021).

4) פציעות רצועה צולבת קדמית (ACL): ירך כגורם סיכון אפשרי במנגנונים לא-מגע

פציעות רצועה צולבת קדמית ACL לא-מגע מתרחשות לעיתים קרובות בעת נחיתה, עצירה ושינוי כיוון. בשנים האחרונות עלתה תשומת הלב לתפקיד הירך, במיוחד מרחיקים ומסובבים חיצוניים, בהפחתת קריסה פנימה של הברך ושליטה על האגן.

מחקר פרוספקטיבי (כלומר כזה שמודד כוח לפני הפציעה ומעקב אחר פציעות בהמשך) מצא שכוח שרירי ירך מסוים היה מנבא לפציעות ACL לא-מגע אצל ספורטאים, עם קשר מובהק לכוח מרחיקי ירך (Khayambashi, 2016). זה לא אומר שכוח ירך “מונע” ACL לבדו, אבל זה כן מחזק את ההיגיון של תוכניות מניעה שמשלבות חיזוק ירך, אימון נחיתה, שליטה בברך ובאגן ועבודה נוירומוסקולרית – בעיקר בספורטאים צעירים. במקביל, סקירות בתחום מציינות שהראיות אינן תמיד אחידות בגלל הבדלים בשיטות מדידה (איזומטרי מול דינמי, מדידות שונות, ותפקיד עייפות), ולכן יש צורך באבחון ותכנון אימון שמבוססים על יותר ממספר יחיד (Larwa, 2021).

5) נקעים בקרסול: חולשת ירך ושיעור גבוה של נקעים חוזרים/אי-יציבות

נקעים בקרסול, ובעיקר נקע לטרלי, הם מהפציעות השכיחות בספורט. לאחר נקע ראשון, חלק מהספורטאים מפתחים אי-יציבות כרונית (CAI) ונקעים חוזרים. באופן מסורתי עבדו בעיקר על הקרסול עצמו, תנועה, פרופריוספציה וחיזוק שוק, אך בעשור האחרון יש יותר עדויות לכך שהירך (במיוחד גלוטאוס מדיוס) קשורה לתפקוד ולביצועים אצל מי שסובל מאי-יציבות קרסול (Luan, 2024).

בנוסף, קיימים מחקרים פרוספקטיביים וסקירות שמצביעים על כך שכוח ירך עשוי להיות גורם פנימי המשפיע על סיכון לנקע קרסול בספורטאים מסוימים (Powers, 2016). הרציונל פשוט: אם הירך לא מייצבת את האגן ואת קו הברך-קרסול בעת נחיתה או שינוי כיוון, הקרסול עלול להיכנס בקלות רבה יותר למנח שמוביל לנקע.

מבחינת שיקום, מחקר אקראי מבוקר בבני נוער עם אי-יציבות קרסול כרונית הראה שתוספת של מניפולציה מסוג HVLA יחד עם תרגול קרסול שיפרה מדדים מסוימים (כאב/יישור ומדדים תפקודיים) יותר מתרגול בלבד בטווח הקצר, אם כי עדיין מדובר בקבוצה קטנה ובהקשר ספציפי (Shin, 2020). זה מסמן נקודה חשובה: טיפול ידני יכול להיות “מכפיל כוח” לתרגול אצל חלק מהמטופלים, אבל הוא לא תחליף לתוכנית אימון יציבות וחיזוק שמתקדמת לאורך זמן.

6) פציעות מפשעה (Groin) וכאבי אדוקטורים: כאן המקרבים הם במרכז

פציעות מפשעה נפוצות מאוד בספורט עם בעיטות, שינויי כיוון ותאוצות (כדורגל, הוקי, אומנויות לחימה). כאן, לא מרחיקי הירך הם הכוכבים הראשיים אלא דווקא מקרבי הירך (אדוקטורים), כוחם, סבולתם והיכולת שלהם להתמודד עם עומס אקסצנטרי.

מחקר פרוספקטיבי בכדורגלנים מקצוענים מצא שכוח איזומטרי נמוך יותר של מקרבי הירך היה קשור בסיכון גבוה יותר לפציעות מפשעה עתידיות (Markovic, 2020). המשמעות ברורה: מדידה פשוטה יחסית של כוח אדוקטורים לפני עונה, יחד עם תוכנית חיזוק/העמסה מתוכננת, יכולה להיות כלי מניעתי מעשי, במיוחד לקבוצות עם היסטוריה של בעיות מפשעה.

7) ריצה ו-ITBS: לא תמיד החולשה היא הסיפור כולו

תסמונת רצועת ה-ITB היא מקור נפוץ לכאב לטרלי בברך אצל רצים. מחקר קלאסי מצא שברצים עם ITBS קיימת חולשת מרחיקי ירך ברגל הפגועה לעומת הרגל השנייה וקבוצת ביקורת (Fredericson, 2000). אולם מחקרי המשך וסקירות העלו תמונה מורכבת יותר: אצל חלק מהרצים אין חולשה מובהקת, ובמקרים מסוימים ההבדלים נוגעים יותר לדפוסי תנועה, עומסים ומדדים קינמטיים מאשר לכוח סטטי בלבד (Foch, 2019).

הלקח: גם כשיש קשר בין ירך ל-ITBS, לא נכון להסיק ש”חולשת גלוטאוס מדיוס היא הסיבה היחידה”. במניעה ושיקום חשוב לעבוד על ניהול עומסים בריצה (נפח/קצב/שטח), טכניקה, סבולת ירך ושוק, וחזרה הדרגתית.

8) איך מזהים חולשת ירך רלוונטית לפציעות? מדידה חכמה לפני “מתכון”

בשטח, השאלה החשובה אינה “האם הירך חלשה?” אלא “האם הירך חלשה/מתעייפת/לא נשלטת באופן שמעלה עומס היכן שכואב או היכן שנפצעים?”. לכן מקובל לשלב:

• מדידת כוח (למשל עם דינמומטר ידני או איזוקינטי).
• בדיקות תפקוד: סקוואט על רגל אחת, ירידה ממדרגה, נחיתה, שינוי כיוון.
• מדדי איזון ויציבות (לפי הקשר).
• הערכת עייפות: איך התנועה נראית בסוף סט/אימון, לא רק בתחילתו.

גם המחקר בתחום ACL וקרסול מראה שעייפות משנה תנועה, ולכן לפעמים “החולשה” מופיעה רק בעומס מצטבר ולא במבחן קצר (Larwa, 2021; Luan, 2024).

9) שיקום ומניעה: מה עובד הכי טוב לפי הראיות?

א. עקרון העל: העמסה מדורגת וספציפית

המטרה איננה “להרגיש את השריר”, אלא לשפר את היכולת לשאת עומס בתבניות דומות לספורט: נחיתה, בלימה, ריצה, שינוי כיוון. תרגילים מבודדים יכולים להיות התחלה טובה, אבל חייבים להתקדם לתרגילים פונקציונליים. תוכניות שיקום/מניעה בנויות על אותו עיקרון: כאב נסבל + טכניקה טובה + התקדמות עומסים.

כללי בטיחות קצרים: אם יש כאב חד שמחמיר, נפיחות משמעותית, “בריחה” של המפרק, נימול/חולשה, או פציעה טרייה, כדאי להיבדק לפני שמתקדמים. בזמן התרגילים: כאב עד 3/10 שמרגיש “נסבל” ומסתדר תוך 24 שעות בדרך כלל סביר; מעבר לזה, מורידים עומס/טווח.

ב. אילו דגשים לשרירי ירך?

• מרחיקים ומסובבים חיצוניים – לשיפור שליטה במישור פרונטלי וסיבובי:
• הליכות גומייה, פלאנק צידי עם הרמת רגל, סקוואט על רגל אחת בשליטה, step-down איכותי.

מיישרי ירך – לבלימה/הנעה:

• hip hinge, דדליפט קל/מוט, גשר ירך מתקדם, ספרינטים מדורגים.

אדוקטורים – במיוחד בכדורגל:

תרגילי לחיצה איזומטריים, תרגול אקסצנטרי מדורג, ותוספת עבודה ספציפית לבעיטות/שינוי כיוון, בהתאם להיסטוריה (Markovic, 2020).

ג. פרוגרסיה חשובה יותר מתרגיל “נכון”

ב-PFP, למשל, הראיות תומכות בחיזוק ירך, ובפרט כאשר מתקדמים מתרגילי שליטה בסיסיים לשילוב עם ברך ותפקוד (Santos, 2015; Manojlović, 2021). בגישה מודרנית, בוחרים תרגילים שהמטופל מסוגל לבצע עם כאב נסבל ובטכניקה טובה, ואז מגדילים עומס/טווח/מהירות/מורכבות.

10) איפה כירופרקטיקה משתלבת? תפקיד מציאותי בתוך “שיקום מבוסס תרגול”

כירופרקטורים רבים עובדים במודל שמערב טיפול ידני, הערכת שרשרת תנועה, והנחיה לתרגול. בהקשר של חולשת ירך ופציעות גפה תחתונה, התרומה הריאלית יכולה להיות בשלושה מישורים:

• אבחון תנועתי ושיקומי של השרשרת – זיהוי דפוסי עומס, אסימטריות ושליטה אגן-ירך-ברך-קרסול, ובניית תוכנית שיקום עם פרוגרסיה.
• טיפול ידני כתמיכה קצרה – להפחתת כאב/נוקשות ושיפור תנועה כדי לאפשר תרגול איכותי יותר. למשל, קיימים ניסויים בתחום PFP שמצאו השפעות מיידיות מסוימות של מניפולציה לומבו-פלבית על כאב, תחושת מיקום ויציבות בטווח הקצר (Motealleh, 2020).
• שילוב טיפול ידני עם תרגול בקרסול – במחקר על בני נוער עם אי-יציבות קרסול, הוספת HVLA לתרגול הראתה יתרון קצר-טווח במדדים מסוימים לעומת תרגול בלבד (Shin, 2020).

יחד עם זאת, המסר המרכזי של המחקר בשיקום פציעות עומס הוא שתרגול והעמסה מדורגת הם הבסיס לתוצאה יציבה לאורך זמן. טיפול ידני עשוי להועיל כ”גשר” שמאפשר להתאמן טוב יותר, לא כפתרון יחיד.

11) סיכום: ירך חזקה, אבל בעיקר ירך מתפקדת

המחקרים העדכניים מראים שחולשת ירך (או שליטה לקויה/עייפות מוקדמת של שרירי ירך) קשורה למגוון פציעות בגפה התחתונה, במיוחד כאב פטלופמורלי, פציעות מפשעה, וייתכן שגם סיכון לפציעות מסוימות כמו ACL ונקעים בקרסול בהקשרים מסוימים (Santos, 2015; Manojlović, 2021; Markovic, 2020; Khayambashi, 2016). עם זאת, הקשר אינו “קו ישר”: לא בכל ענף, לא אצל כל אדם, ולא בכל פציעה ולכן נדרשת הערכה תפקודית והבנה של עומסים.

ההמלצה המעשית שמקובלת כיום היא לשלב:

• חיזוק ירך ממוקד (מרחיקים/מסובבים/מיישרים/מקרבים לפי הצורך),
• תרגול תנועתי ספציפי (רגל אחת, נחיתה, שינוי כיוון),
• ניהול עומסים ועייפות,
• וטיפול ידני/כירופרקטי במידת הצורך כתמיכה שמאפשרת תנועה, תמיד כחלק מתוכנית שיקום פעילה.

References:

Cashman GE. The effect of weak hip abductors or external rotators on knee valgus kinematics in healthy subjects: a systematic review. J Sport Rehabil. 2012 Aug;21(3):273-84. doi: 10.1123/jsr.21.3.273. PMID: 22894982.

Foch, E., Brindle, R., & colleagues. (2019). Lower extremity kinematics during running and hip abductor strength in iliotibial band syndrome: A systematic review and meta-analysis. Gait & Posture, 69, 13-24.

Fredericson, M., Cookingham, C. L., Chaudhari, A. M., Dowdell, B. C., Oestreicher, N., & Sahrmann, S. A. (2000). Hip abductor weakness in distance runners with iliotibial band syndrome. Clinical Journal of Sport Medicine, 10(3), 169-175.

Khayambashi, K., Ghoddosi, N., Straub, R. K., & Powers, C. M. (2016). Hip muscle strength predicts noncontact anterior cruciate ligament injury in male and female athletes: A prospective study. The American Journal of Sports Medicine, 44(2), 355-361.

Larwa, J., Stiff landings, core stability, and dynamic knee valgus: A review of risk factors for ACL injury. (2021). International Journal of Environmental Research and Public Health, 18, 3826. (Retrieved via Semantic Scholar).

Luan, L., Xia, Z., Adams, R., Ganderton, C., Tirosh, O., El-Ansary, D., Pranata, A., & Han, J. (2024). Gluteus medius muscle activity for individuals with chronic ankle instability: A systematic review.

Manojlović, V., & colleagues. (2021). Trunk, hip and knee exercise programs for pain relief and functional improvement in patellofemoral pain: A systematic review with meta-analysis. Journal of Pain Research, 14, 1431-1449.

Marković, G., Šarabon, N., Boben, D., & colleagues. (2020). Adductor muscles strength and strength asymmetry as risk factors for groin injuries in professional football: A prospective cohort study. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(14), 4946.

Motealleh, A., Barzegar, A., & Abbasi, L. (2020). The immediate effect of lumbopelvic manipulation on knee pain, knee position sense, and balance in patients with patellofemoral pain: A randomized controlled trial. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 24(3), 71-77.

Nadler, S. F., Malanga, G. A., DePrince, M., Stitik, T. P., & Feinberg, J. H. (2000). The relationship between lower extremity injury, low back pain, and hip muscle strength in male and female collegiate athletes. Clinical Journal of Sport Medicine, 10(2), 89-97.

Powers, C. M., & colleagues. (2016). Hip strength as a predictor of ankle sprains in male soccer players: Prospective cohort evidence. (Retrieved via Semantic Scholar).

Santos, T. R. T., Oliveira, B. A., Ocarino, J. M., Holt, K. G., & Fonseca, S. T. (2015). Effectiveness of hip muscle strengthening in patellofemoral pain syndrome: A systematic review. Brazilian Journal of Physical Therapy, 19(3), 167-176.

Shin, H.-J., Kim, S.-H., Jung, H. J., Cho, H.-Y., & Hahm, S.-C. (2020). Manipulative therapy plus ankle therapeutic exercises for adolescent baseball players with chronic ankle instability: A single-blinded randomized controlled trial. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(14), 4997.