מרפק סלולרי: אבחון וטיפול

טכניקות נלוות כגוןמרפק סלולרי: אבחון וטיפול זה נושא המאמר הנוכחי. כאבים במרפק מהווים הפרעה בריאותית של העת המודרנית. השימוש האינטנסיבי שאנו עושים עם המרפק שלנו גובה גם מחיר בריאותי. עד לשנים האחרונות פציעות במרפק היו שכיחות בתעסוקה ובספורט. כעת מתברר שגם הטלפון הסלולרי עלול להוות גורם סיכון להתפתחות כאבים במרפק.

"מרפק סלולרי" היא תסמונת כאב מודרנית. תסמונת זאת נגרמת בגלל אחיזת טלפון ממושכת עם מרפק כפוף. במנח זה נוצר לחץ על עצב הגומד (ulnar) במיקומו בתעלה הקוביטלית במרפק ומתפתחת תסמונת התעלה הקוביטלית. הסימפטומים של התסמונת הזאת כוללים כאבים במרפק, כאב במורד האמה והזרת, שינויים תחושתיים ובמקרים עמידים גם חולשה של שרירים המעוצבבים על ידי עצב הגומד. במאמר "מרפק סלולרי: אבחון וטיפול" נדון בנושא בהרחבה.

מרפק סלולרי: אבחון וטיפול – רקע

בעשור השלישי של המאה ה-21, הגוף האנושי ניצב בפני אתגרים ביומכניים חדשים שהאבולוציה האנושית המוקדמת לא הכירה. המהפכה הדיגיטלית, שהביאה עמה את הטלפון החכם, שינתה באופן יסודי את דפוסי היציבה והתנועה של האדם המודרני. תסמונת התעלה הקוביטלית (Cubital Tunnel Syndrome – CuTS), הידועה בכינויה העממי "מרפק סלולרי" (Cell Phone Elbow), מהווה דוגמה מובהקת לקשר הישיר שבין אימוץ טכנולוגיה לבין תחלואה. במצב של תסמונת התעלה הקוביטלית (Cubital Tunnel Syndrome) – העצב האולנרי (Ulnar Nerve) נלחץ/נמתח בחלק הפנימי של המרפק, בתוך “התעלה הקוביטלית”. העצב האולנרי אחראי לתחושה באצבע הקמיצה (הצד האולנרי) ובזרת, ולתפקוד מוטורי של חלק משמעותי מהשרירים הקטנים בכף היד. לכן, כשהוא נפגע, התלונות יכולות לנוע מנימול “מציק” ועד חולשה תפקודית משמעותית.

נוירופתיה דחיסתית זו של עצב הגומד (Ulnar Nerve) במרפק היא השנייה בשכיחותה בגפה העליונה ורק תסמונת התעלה הקרפלית שכיחה ממנה. בעוד שבעבר התסמונת נקשרה בעיקר לעובדי כפיים המבצעים פעולות חוזרניות או לספורטאים, העידן הנוכחי מציג סיבה חדשה – טלפון סלולרי. הכינוי “ מרפק סלולרי” נולד בגלל הרגל מודרני נפוץ: החזקת טלפון לאורך זמן כשהמרפק בכיפוף (לעיתים גם עם לחץ ישיר של המרפק על משענת/שולחן), מצב שמעלה את העומס המכני על העצב ועל הרקמות סביבו (Darowish, 2009).

שכיחות והיקף התופעה

“מרפק סלולרי” אינו רק בעיית “מסך”. זהו שילוב של אנטומיה (תעלה צרה יחסית, רקמות מחזיקות, ולעיתים חיכוך/תזוזה של העצב), הרגלי שימוש (כיפוף ממושך, לחץ ישיר), וגורמים אישיים (מחלות רקע, מבנה, עומסי עבודה/ספורט). מבחינה אפידמיולוגית, מדובר באחת מתסמונות הלכידה השכיחות בגפה העליונה (אחרי התעלה הקרפלית). במחקר גדול על אוכלוסיית מבוטחים בארה״ב נמצאה:

• היארעות מתוקננת של כ־30 מקרים לכל 100,000 שנות-אדם, וכ־41% מהמאובחנים טופלו בניתוח בתקופת המעקב (Osei, 2017).

בהקשר תעסוקתי:

בעבודות חוזרניות נמצא קשר בין תנאי עומס ביומכני לבין הופעת לכידה של העצב האולנרי במרפק. במחקר פרוספקטיבי בעבודה חוזרנית דוּוח על היארעות שנתית סביב 0.8% לשנת-אדם, כאשר “החזקת כלי בעמדה” הייתה גורם ביומכני מנבא משמעותי (Descatha, 2004).

אנטומיה קלינית של עצב הגומד והתעלה הקוביטלית

הכרת המסלול האנטומי של עצב הגומד היא קריטית להבנת המנגנון שבו שימוש בסמארטפון מוביל לנזק עצבי. עצב הגומד הוא עצב מעורב (מוטורי ותחושתי) שמקורו בשורשי העצבים C8 ו-T1 (ולעיתים C7) היוצאים מחוט השדרה הצווארי. הוא מהווה את ההמשך הישיר של הצרור המדיאלי (Medial Cord) של מקלעת הזרוע (Brachial Plexus).

מהזרוע אל המרפק: אתרי לכידה/דחיסה פוטנציאליים

במהלכו בזרוע, העצב עובר מדיאלית לעורק הברכיאלי. כ-8 ס"מ פרוקסימלית למרפק, העצב עובר מהמדור הקדמי למדור האחורי דרך המחיצה הבין-שרירית המדיאלית (Medial Intermuscular Septum). באזור זה, העצב עשוי להילכד תחת רצועה פאסציאלית המכונה הקשת על שם סטרוטר (Arcade of Struthers), המהווה את נקודת הדחיסה הפוטנציאלית הראשונה באזור המרפק.

התעלה הקוביטלית: המבנה והתוכן

התעלה הקוביטלית היא חלל פיברו-גרמי הממוקם בחלק האחורי-מדיאלי של המרפק. גבולות התעלה הם קריטיים להבנת הלחץ המופעל על העצב:

• הקיר המדיאלי (רצפה): מורכב מהאפיקונדיל המדיאלי (Medial Epicondyle) של עצם הזרוע (Humerus) והרצועה הקולטרלית האולנרית (Ulnar Collateral Ligament – UCL).
• הקיר הלטרלי: זיז האולקרנון (Olecranon) של עצם הגומד (Ulna).
• הגג (תקרה): זהו המבנה החשוב ביותר בהקשר של "מרפק סלולרי". הגג מורכב מרצועה המכונה רצועת אוסבורן (Osborne’s Ligament) או ה-Cubital Tunnel Retinaculum. רצועה זו נמתחת בין האפיקונדיל המדיאלי לאולקרנון.

לאחר המעבר בתעלה, העצב נכנס לאמה כשהוא עובר בין שני הראשים (האולנרי וההומרלי) של שריר ה-Flexor Carpi Ulnaris (FCU), תחת קשת גידית המכונה לעיתים "האפונרוזה של ה-FCU". גם נקודה זו מועדת לדחיסה.

וריאציות אנטומיות וסיכון מוגבר

קיימות וריאציות אנטומיות באוכלוסייה העשויות להגביר את הנטייה לפתח מרפק סלולרי. אחת הוריאציות הנפוצות היא הימצאותו של שריר ה-Anconeus Epitrochlearis, שריר אקססורי המחליף לעיתים את רצועת אוסבורן ויוצר לחץ דינמי על העצב בעת כיווץ. מחקרים מצביעים על שכיחות של כ-4.3% לאנומליה זו באוכלוסיות מסוימות. גורם סיכון נוסף הוא תת-פריקה (Subluxation) של העצב. אצל כ-16% מהאוכלוסייה, העצב "קופץ" מעל האפיקונדיל המדיאלי בעת כיפוף המרפק, מה שחושף אותו לחיכוך ולטראומה חוזרת.

מה בדיוק קורה לעצב בתעלה הקוביטלית – המכניקה של הנזק העצבי

הקשר בין שימוש בטלפון לפתולוגיה נובע משינויים דינמיים דרמטיים המתרחשים בתעלה הקוביטלית בעת כיפוף המרפק. ניתן לחלק את המנגנונים הפתופיזיולוגיים לשלושה וקטורים עיקריים: לחץ דחיסה, מתח מתיחה, והפרעה וסקולרית.

עליית הלחץ התוך-תעלתי (Compression)

כאשר המרפק נמצא ביישור, נפח התעלה הקוביטלית הוא מקסימלי והלחץ על העצב הוא מינימלי. עם זאת, בעת כיפוף המרפק (Flexion), המרחק בין האפיקונדיל המדיאלי לאולקרנון גדל, ורצועת אוסבורן נמתחת ומתהדקת מעל העצב כמו מיתר. מחקרים ביומכניים הראו כי כיפוף המרפק מעבר ל-90 מעלות גורם לירידה של כ-55% בנפח התעלה ולעלייה חדה בלחץ התוך-עצבי. בעוד שהלחץ במנוחה הוא זניח, בכיפוף הוא עשוי לזנק פי 7 עד פי 20, תלוי במידת כיווץ שריר ה-FCU. שימוש בסמארטפון לשיחות (הצמדה לאוזן) מחייב לרוב כיפוף של מעל 110 מעלות, היוצר לחץ מקסימלי.

מתח ומתיחה (Traction/Strain)

עצב הגומד ממוקם מאחורי ציר הסיבוב של המרפק. משמעות הדבר היא שכל כיפוף של המרפק מחייב את העצב להתארך כדי לגשר על המרחק הגדל. העצב נדרש להתארך בטווח של 4.5 עד 8 מ"מ בכל כיפוף מלא. מתיחה זו (Tension) יוצרת עומס מכני ישיר על סיבי העצב (Axons) ועל מעטפת המיאלין. במצבים של שימוש ממושך וסטטי בסלולרי, העצב נשאר במצב מתוח זה למשך דקות ארוכות ואף שעות, מה שמוביל ל"זחילה" (Creep) של הרקמה ולנזק מיקרו-מבני.

איסכמיה והפרת מחסום דם-עצב

השילוב של לחץ חיצוני ומתיחה מוביל לקריסה של כלי הדם המזינים את העצב (Vasa Nervorum). הלחץ המוגבר בתעלה עולה על הלחץ הקפילרי, מה שמוביל לאיסכמיה (חוסר אספקת דם) מקומית של העצב. האיסכמיה גורמת לפגיעה מטבולית, לירידה בהולכה העצבית, ולבסוף לפגיעה במחסום דם-עצב (Blood-Nerve Barrier). פריצת המחסום מובילה לדליפת נוזלים, לבצקת (Edema) בתוך העצב, ולתהליך דלקתי כרוני המעבה את העצב ויוצר מעגל רשע של לחץ מוגבר עוד יותר.

השפעת הסמארטפון: נתונים מחקריים

מחקר שפורסם ב-2024 בכתב העת Cureus  בדק את השפעת השימוש בסמארטפון על תפקוד עצב הגומד. המחקר מצא כי בקרב נבדקים המשתמשים בטלפון במשך שעות ארוכות (ממוצע של כ-130 דקות רצופות), קיימת קורלציה מובהקת בין משך השימוש לבין הארכת זמן החביון (Latency) של העצב, וקורלציה שלילית עם מהירות ההולכה. 70% מהנבדקים דיווחו על תחושת נימול בזמן השימוש, מה שמעיד על איסכמיה זמנית שעלולה להפוך לקבועה ללא שינוי הרגלים (Ukkirapandian et al., 2024).

סימנים ותסמינים של תסמונת התעלה הקוביטלית

התסמינים הקלאסיים כוללים:

• נימול/עקצוץ/שריפה בזרת ובחצי האולנרי של הקמיצה.
• כאב או אי-נוחות בצד הפנימי של המרפק, לעיתים מקרין לאורך האמה.
• החמרה בכיפוף מרפק: שיחה בטלפון, נהיגה עם מרפק כפוף, קריאה במיטה, שינה עם היד מקופלת.
• תסמיני לילה: התעוררות עם “יד נרדמת” – אופייני במיוחד כשהמרפק מתקפל בזמן שינה.
• חולשה בכף היד: קושי באחיזת מפתח, פתיחת צנצנות, הקלדה ממושכת, או “בריחה” של הזרת החוצה.
• במצבים מתקדמים יותר: אטרופיה של השרירים הבין-גרמיים (בין עצמות כף היד), ירידה בדיוק מוטורי ולעיתים “טפר” עדין של האצבעות (בעיקר 4 -5).

נקודה קלינית חשובה: לא כל נימול בזרת הוא בהכרח מהמרפק. העצב האולנרי יכול להילחץ גם בשורש כף היד (תעלת גיאון), או להיות מושפע מרדיקולופתיה צווארית/“Double Crush”. לכן האבחון חייב להיות שיטתי.

גורמי סיכון מרכזיים

1) תנוחות והרגלים

• כיפוף מרפק ממושך (טלפון, מחשב נייד על הברכיים, קריאה במיטה).
• הישענות על המרפק (שולחן עבודה, משענת רכב, כיסא).
• עבודה עם כתפיים “נופלות קדימה” וצוואר קדמי – משנה עומסים לאורך כל מסלול העצב.

2) עומס תעסוקתי/ביומכני

בעבודות חוזרניות ומאומצות, ובעיקר כשיש החזקת כלי בעמדה סטטית, הסיכון עולה (Descatha, 2004).

3) גורמים אישיים ורפואיים

• עישון נמצא כקשור לסיכון מוגבר במחקר מקרה-ביקורת (Bartels, 2007).
• השמנה וקומורבידיות שריר-שלדית (למשל אפיקונדיליטיס מדיאלי) עשויות להתלוות ולהגדיל עומס מקומי (Descatha, 2004).
• מבנה עצם/אוסטאופיטים, שינויים ניווניים במרפק, או תזוזה/סובלוקסציה של העצב בעת כיפוף.

אבחון – מה בודקים בפועל?

1) היסטוריה קלינית

הרופא/כירופרקט/פיזיותרפיסט ירצה להבין:

• איפה בדיוק יש נימול (אילו אצבעות?), מתי זה קורה (לילה/טלפון/נהיגה), מה מחמיר ומה מקל.
• האם יש חולשה תפקודית (אחיזה, הקלדה, כלי עבודה).
• היסטוריה של טראומה למרפק, עבודה חוזרנית, ספורט, מחלות רקע.

2) בדיקה קלינית

הבדיקה הקלינית כוללת:

• הסתכלות:

בשלבים כרוניים (דרגה 3), ניתן להבחין בדלדול שרירים (Atrophy) של השרירים האינטרוסאיים (בין עצמות המסרק) בגב היד, ובדלדול של כרית הזרת (Hypothenar eminence). במקרים חמורים תופיע דפורמציית "יד טפרים" (Claw Hand) – יישור יתר של מפרקי ה-MCP וכיפוף של ה-IP באצבעות 4 ו-5.

בדיקות שכיחות:

• Tinel מעל התעלה הקוביטלית (הקשה שמייצרת זרם/עקצוץ באצבעות 4 -5).
• Elbow Flexion Test: כיפוף ממושך שמחמיר תסמינים.
• Pressure Provocation: לחץ עדין על אזור התעלה.

בדיקות תפקודיות בכף היד: למשל Froment sign (פיצוי של אגודל בגלל חולשה ב-adductor pollicis). בנוסף, חשוב לבצע בדיקה צווארית/כתפית ותפקודית כדי לשלול מקור פרוקסימלי יותר.

3) בדיקות עזר: הולכה עצבית

בדיקות הולכה עצבית ו-EMG מסייעות לאשר אבחנה, לאפיין חומרה, ולהעריך פגיעה מוטורית. יחד עם זאת, חשוב לדעת שבשלבים קלים הבדיקה עלולה לצאת תקינה: בניסוי אקראי על טיפול שמרני דווח שאחוז גדול מהמטופלים עם תסמינים טיפוסיים היו עם בדיקה נוירופיזיולוגית תקינה, ובכל זאת השתפרו (Svernlöv, 2009).

4) אולטרסאונד (Neuromuscular Ultrasound)

אולטרסאונד מאפשר לראות הגדלה של העצב (CSA), לזהות מקום לכידה, ולעיתים לזהות גורם מכני (עיבוי רקמות/ציסטה). קו מנחה מבוסס-ראיות קבע שסביר שמדידת העצב באולטרסאונד (קוטר/CSA) מדויקת לאבחון נוירופתיה אולנרית במרפק, ומומלץ להציע מדידה לצורך אישוש ולוקליזציה (Shook, 2021).

במחקרים השוואתיים הודגם גם ערך אבחוני להשוואה בין אולטרסאונד, MRI ובדיקת אלקטרו-דיאגנוסטיקה (EDX) (Ayromlou, 2012; Rayegani, 2019).

אבחנה מבדלת של מרפק סלולרי

אחד האתגרים באבחון "מרפק סלולרי" הוא ההבחנה בינו לבין פתולוגיות אחרות המייצרות תסמינים דומים באותה גפה. טעות באבחנה עלולה להוביל לניתוחי שווא (כגון שחרור תעלה קוביטלית כאשר הבעיה היא בצוואר).

רדיקולופתיה צווארית (C8-T1 Radiculopathy)

פריצת דיסק או שינויים ניווניים (Spondylosis) בחוליות הצוואר התחתונות (C7-T1) עלולים ללחוץ על שורשי העצבים ולגרום לכאב ונימול המקרינים לאצבעות 4 ו-5, בדומה לתסמונת הקוביטלית. כיצד מבדילים? ההבחנה הקלינית מתבססת על:

• בדיקת שרירים המעוצבבים על ידי שורשי C8-T1 אך אינם עוברים דרך עצב הגומד במרפק.
• בנוסף, כאב צווארי המוחמר בתנועות ראש ומבחן Spurling חיובי יכוונו לפתולוגיה צווארית.

תסמונת התעלה ע"ש גויון (Guyon’s Canal Syndrome)

דחיסה של עצב הגומד בשורש כף היד. נפוצה בקרב רוכבי אופניים ("Cyclist's palsy") עקב לחץ על הכידון, אך עשויה להיגרם גם משימוש בציוד משרדי לא ארגונומי. הבדלים קליניים:

• תחושה בגב היד: בתסמונת גויון, התחושה בגב היד שמורה (Dorsal branch spared). בתסמונת קוביטלית, היא נפגעת.
• מוטוריקה: בתסמונת גויון, השרירים האקסטרינסיים באמה (FCU, FDP לזרת וקמיצה) תקינים לחלוטין, שכן העצב המעצבב אותם יצא לפני שורש כף היד. חולשה בכיפוף הזרת (FDP) מעידה חד משמעית על פגיעה גבוהה יותר (במרפק).

תסמונת מוצא בית החזה (Thoracic Outlet Syndrome – TOS)

דחיסה של המקלעת הברכיאלית באזור הצוואר התחתון/בית החזה. תסמונת זו משפיעה לרוב על הצרור התחתון (C8-T1) ומחקה תסמונת אולנרית:

• מבחן הרמת ידיים (Elevated Arm Stress Test) ומבחן Adson מסייעים באבחנה.
• נוכחות של סימפטומים וסקולריים (שינויי צבע, קור) שאינם אופייניים למרפק סלולרי.

טיפול – הגישה המודרנית: מדרג, התאמה ומעקב

הטיפול מתחלק לרוב לשמרני (קו ראשון ברוב המקרים הקלים-בינוניים) מול כירורגי (במקרים מתקדמים/עמידים).

א. טיפול שמרני בסיסי (קו ראשון)

1) חינוך ושינוי עומס

זה אולי החלק החשוב ביותר: להפחית כיפוף ממושך, להימנע מהישענות על המרפק, לעבור לאוזניות/דיבורית, ולהתאים עמדת עבודה (גובה מסך, תמיכת אמות, מקלדת/עכבר).

בניסוי אקראי הושוו הדרכה בלבד מול הדרכה + סד לילה או תרגילי החלקת עצב. נמצא שברוב המשתתפים הייתה הטבה משמעותית לאחר 6 חודשים, ללא יתרון מובהק לתוספת סד/תרגול מעבר להדרכה (Svernlöv, 2009). המסר הפרקטי: הרבה מטופלים משתפרים כשמפסיקים “להדליק” את התעלה מדי יום.

2) סד לילה/מניעת כיפוף

מטרת הסד היא למנוע כיפוף גדול בזמן שינה. לעיתים די ב”כרית/מגבת” סביב המרפק כדי להגביל כיפוף. גם אם במחקר מסוים לא הודגם יתרון קבוצתי מובהק (Svernlöv, 2009), קלינית יש מטופלים שמדווחים על שינוי דרמטי בתסמיני לילה.

3) טיפול תנועתי

עבודה על:

• תנועתיות מרפק/שורש כף היד (לפי צורך).
• יציבה חגורת כתפיים (סקפולה).
• סבולת שרירים בעבודה סטטית.
• ולעיתים טכניקות גלישה עצב במינון זהיר.

גישה של “גלישת עצב” ותיעוד קליני לשילובה תוארו בספרות (Coppieters, 2004).

4) תרופות/נוגדי דלקת

לעיתים נותנים NSAIDs להקלה סימפטומטית, אך הם אינם “פותרים” את הלכידה – לכן הדגש נשאר מכני-התנהגותי.

ב. הזרקות – מה אומרת הראיות?

במחקר אקראי כפול-סמיות בהנחיית אולטרסאונד, הזרקת סטרואיד לא הראתה יתרון על פלצבו בשיפור סובייקטיבי לאחר 3 חודשים (vanVeen, 2015). לכן לרוב אינה קו ראשון קבוע.

ג. טיפול כירופרקטי – עבור מרפק סלולרי

הספרות המקצועית תומכת בגישה רב-ממדית (Multimodal) כ"סטנדרט הזהב" בטיפול שמרני. השילוב של עבודה על רקמות רכות, מניפולציה מפרקית ושיקום עצבי מניב תוצאות עדיפות על פני כל טכניקה בודדת. טיפול כירופרקטי איכותי במצבי “מרפק סלולרי” לרוב אינו רק “כוונון”. הוא יכול לכלול:

• אבחון תפקודי של כל השרשרת: צוואר -שכמה -מרפק -שורש כף היד.
• מניפולציה/מוביליזציה של מפרקים רלוונטיים (לפי ממצאים) לטפל בליקויים הביומכניים התורמים לתופעת ה-Double Crush ולהפחתת עומס ותיקון דפוסי תנועה.
• טכניקות טיפול ברקמות רכות כגון ART ושיטת Graston (GT)  לפירוק ההידבקויות (Fibrosis) שנוצרו סביב העצב ושחזור יכולת ההחלקה שלו ביחס לרקמות השכנות.
• טכניקות נילוות כגון חבישה קינסיולוגית (Kinesiology Taping), לייזר רך,
• הדרכה ארגונומית (פרוטוקול "הסלולר") והדרגת עומסים.
• שילוב תרגילי מוביליזציה עצבית (Neurodynamics) או תרגילי יציבה.

בספרות קיימים דיווחי מקרה על ניהול כירופרקטי של תסמינים המתאימים ללחץ עצבי אולנרי, עם שיפור קליני (Illes, 2013).

כירופרקטיקה או כירורגיה

האופציות הכירורגיות כוללות דקומפרסיה פשוטה או הזזה קדמית של העצב (Transposition). בעוד שהניתוח יעיל למקרים חמורים (עם אטרופיה שרירית), הוא נושא סיכונים של יצירת צלקת, חוסר יציבות וזמן החלמה ממושך. המחקרים מצביעים בבירור כי טיפול שמרני (שינוי פעילות + טיפול ידני) יעיל במקרים קלים עד בינוניים (ללא אטרופיה מוטורית) וצריך תמיד להוות את קו ההגנה הראשון. ניתוח משנה את הביומכניקה הטבעית – כירופרקטיקה שואפת לשחזר אותה.

ד. לייזר רך (LLLT / Photobiomodulation)

לייזר רך (LLLT) שייך למשפחת הפוטוביומודולציה, עם השפעות אפשריות על כאב, דלקת, ומיקרו-סירקולציה. במחקר אקראי-חד-סמיות בנוירופתיה אולנרית במרפק הושוו אולטרסאונד טיפולי מול LLLT. בשתי הקבוצות נצפו שיפורים קליניים ואלקטרופיזיולוגיים בטווח הקצר, עם יעילות מספקת לטווח קצר (Ozkan, 2015).

מה זה אומר קלינית?

הלייזר עשוי להיות טיפול משלים (Adjunct) בתוך תכנית שכוללת הורדת עומס, ארגונומיה ושיקום תנועתי.

ה. גלי הלם (ESWT) – רלוונטי במקרה של מרפק סלולרי?

גלי הלם נפוצים בטנדינופתיות, אבל בעשור האחרון נחקרו גם בהקשרים עצביים. במחקר פיילוט על תסמונת התעלה הקוביטלית בדרגת ביניים, טיפול בגלי הלם רדיאליים (3 מפגשים שבועיים, 2,000 פולסים, 4 Bar, 5Hz) הודגם כבטוח, עם ירידה בכאב ושיפור במדדי תפקוד (VAS, QuickDASH) לאורך 12 שבועות (Shen, 2018).

ו. מתי שוקלים ניתוח ומה עושים בניתוח?

שוקלים הערכה כירורגית כאשר יש אחד או יותר מהבאים:

• תסמינים מתמשכים למרות טיפול שמרני עקבי (לרוב 6 -12 שבועות ומעלה, תלוי חומרה).
• חולשה מתקדמת, אטרופיה שרירית, או פגיעה מוטורית משמעותית.
• ממצאים חמורים ב-EDX/אולטרסאונד, או עדות לחסימה מכנית ברורה (למשל מסה/אוסטאופיט).

האופציות הנפוצות כוללות:

• שחרור פשוט (in situ decompression)
• העברה קדמית (anterior transposition) – תת-עורית/תת-שרירית ועוד
• לעיתים אפיקונדילקטומיה מדיאלית חלקית או טכניקות אנדוסקופיות

סקירות ומטא-אנליזות מצביעות פעמים רבות על תוצאות דומות בין שחרור פשוט לבין העברה קדמית במקרים אידיופתיים, כאשר בחירת הטכניקה מושפעת מאנטומיה, אי-יציבות של העצב, ניסיון מנתח ומאפייני מקרה (Chimenti, 2013; Zlowodzki, 2007).

נושא מתפתח נוסף הוא גירוי חשמלי קצר לאחר ניתוח לשיפור התאוששות עצבית במקרים חמורים – דווח בניסוי אקראי כפול-סמיות על שיפור התאוששות לאחר ניתוח במקרים חמורים (Power, 2020).

איך נראה “פרוטוקול משולב” מעשי (דוגמה קלינית)

למקרים קלים – בינוניים ללא אטרופיה:

1. שבועות 0 -2: הפחתת כיפוף/לחץ, ארגונומיה, סד לילה אם יש תסמיני לילה, טיפול ידני עדין להפחתת עומס, והתחלת תרגול יציבה/סקפולה.
2. שבועות 2 -6: התקדמות הדרגתית בעומסים, תרגילי סבולת ושיפור דפוסי עבודה. לפי צורך ניתן לשלב לייזר רך כטיפול תומך כאב/רגישות (Ozkan, 2015).
3. שבועות 4 -8: אם עדיין יש כאב/תפקוד ירוד – אפשר לשקול גלי הלם במטופלים מתאימים כחלק מתכנית (Shen, 2018), תוך מעקב סימפטומים ותפקוד.
4. בכל שלב: אם מופיעה חולשה מתקדמת, אטרופיה, או החמרה נוירולוגית – מפסיקים “למשוך זמן” ומפנים להערכה נוירולוגית/כירורגית.

 דגלים אדומים – מתי לא מחכים?

• חולשה מתגברת במהירות, נפילה משמעותית באחיזה או קואורדינציה.
• אטרופיה ברורה בכף היד.
• חוסר תחושה קבוע שמתקדם.
• חשד למסה/ציסטה/בעיה מערכתית, או כאב צווארי משמעותי עם הקרנה ושינויים נוירולוגיים נרחבים.

סיכום

“מרפק סלולרי” הוא ביטוי מודרני לבעיה ותיקה: לכידת העצב האולנרי במרפק. החדשות הטובות הן שמקרים רבים משתפרים עם טיפול שמרני נכון שממוקד בהפחתת עומס ושינוי הרגלים (Svernlöv, 2009).

ככל שהשימוש בטלפונים סלולריים עולה, שכיחות הנוירופתיה האולנרית צפויה להמשיך ולעלות. הכירופרקטים נמצאים בעמדה ייחודית לנהל מגיפה זו באמצעות פרדיגמה הוליסטית, ללא תרופות וללא ניתוח. על ידי שילוב של היגיינה שדרתית עם מוביליזציה של רקמות רכות וחינוך ארגונומי קפדני, הטיפול הכירופרקטי מציע פתרון דפיניטיבי לאתגרים הביומכניים של העידן הדיגיטלי. לצד זאת יש עדויות ראשוניות/בינוניות לכך שלייזר רך (Ozkan, 2015) וגלי הלם (Shen, 2018) עשויים להועיל כטיפולים משלימים – בעיקר להפחתת כאב ושיפור תפקוד.

References:

An, T. W., Evanoff, B. A., Boyer, M. I., & Osei, D. A. (2017). The prevalence of cubital tunnel syndrome: A cross-sectional study in a U.S. metropolitan cohort. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 99(5), 408 -416.

Ayromlou, H., Tarzamni, M. K., Daghighi, M. H., Pezeshki, M. Z., Yazdchi, M., Sadeghi-Hokmabadi, E., Sharifipour, E., & Ghabili, K. (2012). Diagnostic value of ultrasonography and magnetic resonance imaging in ulnar neuropathy at the elbow. ISRN Neurology, 2012, 491892.

Bartels, R. H. M. A., & Verbeek, A. L. M. (2007). Risk factors for ulnar nerve compression at the elbow: A case-control study. Acta Neurochirurgica, 149(7), 669 -674.

Chimenti, P. C., & Hammert, W. C. (2013). Ulnar neuropathy at the elbow: An evidence-based algorithm. Hand Clinics, 29(3), 435 -442.

Coppieters, M. W., Bartholomeeusen, K. E., & Stappaerts, K. H. (2004). Incorporating nerve-gliding techniques in the conservative treatment of cubital tunnel syndrome. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 27(9), 560 -568.

Darowish, M., Lawton, J. N., & Evans, P. J. (2009). Q: What is cell phone elbow, and what should we tell our patients? Cleveland Clinic Journal of Medicine, 76(5), 306 -308.

Descatha, A., Leclerc, A., Chastang, J.-F., Roquelaure, Y., & the Study Group on Repetitive Work. (2004). Incidence of ulnar nerve entrapment at the elbow in repetitive work. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 30(3), 234 -240.

Illes, J. D., & Johnson, T. L., Jr. (2013). Chiropractic management of a patient with ulnar nerve compression symptoms: A case report. Journal of Chiropractic Medicine, 12(2), 66 -73.

Osei, D. A., Groves, A. P., Bommarito, K., & Ray, W. Z. (2017). Cubital tunnel syndrome: Incidence and demographics in a national administrative database. Neurosurgery, 80(3), 417 -420.

Ozkan, F. U., Saygı, E. K., Senol, S., Kapcı, S., Aydeniz, B., Aktaş, İ., & Gozke, E. (2015). New treatment alternatives in the ulnar neuropathy at the elbow: Ultrasound and low-level laser therapy. Acta Neurologica Belgica, 115(3), 355 -360.

Power, H. A., Morhart, M. J., Olson, J. L., & Chan, K. M. (2020). Postsurgical electrical stimulation enhances recovery following surgery for severe cubital tunnel syndrome: A double-blind randomized controlled trial. Neurosurgery, 86(6), 769 -777.

Rayegani, S. M., Raeissadat, S. A., Kargozar, E., Rahimi-Dehgolan, S., & Loni, E. (2019). Diagnostic value of ultrasonography versus electrodiagnosis in ulnar neuropathy. Medical Devices: Evidence and Research, 12, 81 -88.

Shen, Y.-P., Wu, Y.-Y., Chu, H.-Y., Li, T.-Y., Chen, L.-C., & Wu, Y.-T. (2018). Extracorporeal shock wave therapy in cubital tunnel syndrome: A pilot study. Neurology Asia, 23(3), 233 -238.

Shook, S. J., Ginsberg, M., Narayanaswami, P., Beekman, R., Dubin, A. H., Katirji, B., Swaminathan, B., Werner, R. A., & Cartwright, M. S. (2021). Evidence-based guideline: Neuromuscular ultrasound for the diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle & Nerve. Advance online publication.

Svernlöv, B., Larsson, M., Rehn, K., & Adolfsson, L. (2009). Conservative treatment of the cubital tunnel syndrome. Journal of Hand Surgery (European Volume), 34(2), 201 -207.

vanVeen, K. E. B., Alblas, K. C. L., Alons, I. M. E., Kerklaan, J. P., Siegersma, M. C., Wesstein, M., Visser, L. H., Vankasteel, V., & Jellema, K. (2015). Corticosteroid injection in patients with ulnar neuropathy at the elbow: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Muscle & Nerve, 52(3), 380 -385.

Zlowodzki, M., Chan, S., Bhandari, M., Kalliainen, L., & Schubert, W. (2007). Anterior transposition compared with simple decompression for treatment of cubital tunnel syndrome: A meta-analysis of randomized, controlled trials. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 89(12), 2591 -2598.

Ukkirapandian K, Vp S, Pawar AS, Udaykumar KP, Rangasmy M. Ulnar Nerve Entrapment Among Cell Phone Users: Cell Phone Elbow (Cubital Tunnel Syndrome). Cureus. 2024 Mar 4;16(3):e55500.