עצם בולטת בכף הרגל היא תופעה שכיחה שיכולה לנבוע ממספר גורמים מבניים או רפואיים. מצבים נפוצים כוללים הלוקס ולגוס (Hallux Valgus), דורבני עצם (Bone Spurs / Osteophytes), ציסטה גנגליונית (Ganglion Cyst), דפורמציה ע"ש הגלונד (Haglund’s Deformity) ועוד. הגורם לבולטות של העצמות הוא שילוב של גנטיקה (מבנה כף רגל תורשתי) וגורמים כמו נעילת נעליים צרות או עקבים גבוהים, פציעות ישנות, עומסי יתר חוזרניים, מחלות פרקים ועוד.
מעבר לפן האסתטי, עצם בןלטת בכף הרגל, עלולה לגרום לכאבים, דלקות מקומיות, קושי בהתאמת נעליים ושינוי בדפוסי ההליכה.
עצם בולטת בכף הרגל – רקע
הלוקס ולגוס (Hallux Valgus – HV), המוכר בציבור בשם "עצם בולטת" או "בוניון", מהווה את אחת הפתולוגיות השכיחות והמורכבות ביותר באורתופדיה של כף הרגל. הספרות הרפואית העדכנית מגדירה את ה-HV לא רק כבליטה גרמית, אלא כעיוות תלת-ממדי מורכב של הקרן הראשונה (First Ray), הכולל סטייה לטראלית של הבוהן, סטייה מדיאלית של עצם המסרק הראשונה, ורוטציה (סיבוב) של עצם המסרק סביב צירה (Cai et al., 2023).
ההבנה המודרנית של התופעה, כפי שמשתקפת במחקרים ביו-מכניים מהשנים האחרונות, רואה ב-HV כשל מערכתי ביציבות השרשרת הקינטית כולה. מחקרים מצביעים על קשר ישיר בין מנח האגן, חולשת שרירי הליבה וקריסת כף הרגל האחורית (Hyperpronation) לבין התפתחות העיוות (Nix et al., 2010; The Gait Guys, 2016). הבנה זו מחייבת גישה טיפולית רב-תחומית, המשלבת כירורגיה מתקדמת עם טיפול שמרני וכירופרקטי הממוקד בשיקום התנועה.
אפידמיולוגיה: תמונת מצב גלובלית ואזורית
2.1 שכיחות עולמית ומגמות דמוגרפיות
על פי סקירה שיטתית ומטה-אנליזה נרחבת שפורסמה לאחרונה, השכיחות המאוחדת של הלוקס ולגוס באוכלוסייה הכללית עומדת על כ-19% (Cai et al., 2023). עם זאת, הפיזור הדמוגרפי אינו אחיד ומציג קורלציה ברורה לגיל ולמגדר:
גיל: בעוד שבקרב ילדים ומתבגרים השכיחות נעה סביב 7.8%, היא מטפסת ל-23% בקרב מבוגרים בגילאי 20-60, ומגיעה לשיא של 35.7% ואף למעלה מ-40% בקרב קשישים מעל גיל 60 (Nix et al., 2010; Cai et al., 2023). נתונים אלו מדגישים את האופי הפרוגרסיבי (מתקדם) של המחלה, שבו העיוות מחמיר עם השנים עקב היחלשות הרקמות הרכות.
מגדר: נשים סובלות מ-HV בשיעור גבוה משמעותית מגברים. הנתונים מראים כי נשים מהוות כ-90% מהמטופלים המגיעים להתערבות כירורגית. מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על כך שהסיכון בקרב נשים גבוה פי 2.14 מאשר בגברים, פער המיוחס לשילוב של גמישות יתר רצועתית, מבנה אגן רחב יותר והרגלי הנעלה (Al-Mohrej et al., 2019).
2.2 נתונים מהמזרח התיכון וישראל
בישראל ובמזרח התיכון, הגורם הגנטי מקבל משנה תוקף. מחקרים שנערכו באזור מצאו מתאם גבוה במיוחד בין היסטוריה משפחתית לבין הופעת העיוות. במחקר רחב היקף שנערך בסעודיה (החולקת מאפיינים גנטיים וסביבתיים דומים עם אוכלוסיות בישראל), נמצא כי 30.9% מהסובלים מ-HV דיווחו על כאב דו-צדדי, וכי היסטוריה משפחתית הייתה המנבא החזק ביותר לחומרת העיוות (Al-Mohrej et al., 2019). נתונים אלו תומכים בהשערה כי באזורנו, המרכיב התורשתי דומיננטי לעיתים אף יותר מהמרכיב הסביבתי.
אטיולוגיה: גנטיקה מול סביבה
3.1 הגורם הפנימי: תורשה ומבנה
הוויכוח המדעי סביב "הנעל מול הגנטיקה" הוכרע לטובת אינטראקציה בין השניים. מחקרים גנטיים, כגון זה של Hannan et al. (2013), הוכיחו כי ל-HV יש מקדם תורשתיות (Heritability) גבוה מאוד. המחקר, שכלל 1,370 נבדקים, הראה כי המבנה הגרמי והנטייה לקריסת הקשת עוברים בתורשה (Hannan et al., 2013). גורמים אנטומיים מולדים כמו Metatarsus Primus Varus (זווית פתיחה מולדת של המסרק) וגמישות יתר של המפרק המטטרסו-קוניפורמי הם מנבאים חזקים להתפתחות הבעיה, ללא תלות בנעליים (Ferreyra et al., 2020).
3.2 הגורם החיצוני: הנעלה ועומס ביו-מכני
למרות הבסיס הגנטי, הנעלה נותרת הטריגר המשמעותי ביותר להחמרת המצב. מחקרים ביו-מכניים הראו כי נעלי עקב משנות את מרכז הכובד ומגבירות את העומס על ראשי המטטרסוס מ-22% ל-90% (Frontera et al., 2014). מחקר המשתמש בטומוגרפיה ממוחשבת (CT) הראה כי נעילת נעליים צרות גורמת לסטייה מדידה של הבוהן כבר אצל ספורטאים צעירים, מה שמאשש את תיאוריית הנעל כגורם מאיץ (Al-Mohrej et al., 2019; Ferrari et al., 2024).
אבחון מתקדם וקריטריונים רדיוגרפיים
4.1 הערכה קלינית: סולם מנצ'סטר
מעבר לבדיקה הפיזיקלית הסטנדרטית, השימוש בסולם מנצ'סטר (The Manchester Scale) הפך לכלי אבחון תקף ומהימן. הסולם מבוסס על השוואה ויזואלית לארבע תמונות סטנדרטיות (ללא, קל, בינוני, קשה). מחקרים תיקפו את הסולם ומצאו מתאם גבוה (Kappa > 0.80) בינו לבין מדידות רנטגן מדויקות, מה שמאפשר שימוש בו למעקב קליני ומחקרי (Menz et al., 2010; Roddy et al., 2010).
4.2 המהפכה האבחנתית: CT בעמידה (Weight-Bearing CT)
החידוש המשמעותי ביותר בעשור האחרון הוא המעבר לצילום תלת-ממדי בעומס (WBCT). צילומי רנטגן רגילים הם דו-ממדיים ולעיתים קרובות מחמיצים את המרכיב הסיבובי (פרונציה) של עצם המסרק. מחקרים הראו כי WBCT חושף פרונציה של עצם המסרק (Alpha Angle) בשיעור גבוה של מקרים שנראו "קלים" בצילום רגיל. זיהוי זה קריטי לתכנון ניתוחי מדויק ולמניעת חזרת העיוות (De Cesar Netto et al., 2017; Welck et al., 2024).
טבלה 1: מדדים רדיוגרפיים לחומרת העיוות (Ortobullets, 2024)
| דרגת חומרה | זווית HVA | זווית IMA | משמעות קלינית וטיפולית |
| תקין | < 15° | < 9° | אין אינדיקציה להתערבות. |
| קל (Mild) | 15° – 20° | 9° – 11° | טיפול שמרני/כירופרקטי, אוסטאוטומיה דיסטלית (Chevron). |
| בינוני (Moderate) | 20° – 40° | 11° – 16° | תת-פריקה של הססמואידים. דורש תיקון גוף העצם (Scarf) או MIS. |
| חמור (Severe) | > 40° | > 16° | אי-יציבות ניכרת. דורש איחוי (Lapidus) או אוסטאוטומיה פרוקסימלית. |
כירופרקטיקה וטיפול שמרני: ראיות ומחקרים
הטיפול השמרני ב-HV עבר שינוי תפיסתי מטיפול סימפטומטי בלבד (רפידות) לטיפול שיקומי-תפקודי. הדגש בכירופרקטיקה הוא על החזרת התנועתיות למפרקים החסומים ושיפור הביו-מכניקה של השרשרת הקינטית.
5.1 מניפולציה וניוד כף הרגל (Foot Mobilization)
אחת הגישות הנחקרות ביותר היא מוביליזציה של כף הרגל (FMT – Foot Mobilization Therapy). במחקר קליני מבוקר אקראי (RCT) שפורסם ב-Journal of the American Podiatric Medical Association, נבדקה ההשפעה של תוכנית משולבת הכוללת מניפולציות ידניות לכף הרגל ותרגילים.
- המחקר: (Shakoor et al., 2018). נשים עם HV בינוני חולקו לקבוצת ניסוי וביקורת. קבוצת הניסוי עברה טיפולי מוביליזציה וביצעה תרגילים לחיזוק השרירים האינטרינזיים.
- התוצאות: הקבוצה שטופלה הראתה שיפור מובהק סטטיסטית (P < 0.001) ברמת הכאב, בציוני התפקוד (AOFAS), בטווח התנועה של הקרסול ובכוח השרירים המכופפים, בהשוואה לקבוצת הביקורת. השיפור נשמר גם במעקב של שנה לאחר הטיפול (Shakoor et al., 2018).
5.2 פרוטוקול כירופרקטי (Chiropractic Protocol)
הספרות המקצועית מתארת פרוטוקולים הכוללים:
מניפולציה מפרקית (HV Adjustment): ביצוע "HV Traction" ומניפולציה לטראלית של המפרק המטטרסו-פלנגיאלי הראשון כדי לשבור הידבקויות (Adhesions) ולשחרר את הקפסולה המכווצת (Brantingham et al., 2005; du Plessis et al., 2011). במחקר רטרוספקטיבי של du Plessis et al. (2011), דווח כי 30 מתוך 31 מטופלים חוו שיפור בסימפטומים בעקבות סדרת טיפולים מנואליים.
איזון השרשרת הקינטית: הכירופרקט בודק ומטפל בפרונציית יתר (Hyperpronation) הנובעת לעיתים מחסימה במפרק הסוב-טלארי (Subtalar Joint) או במפרק הסירה (Navicular). תיקון מנח כף הרגל האחורית מפחית את העומס הסיבובי על הבוהן (The Gait Guys, 2016).
שיקום שרירי: שילוב של דיקור יבש (Dry Needling) לשריר Adductor Hallucis המכווץ, יחד עם תרגילים לחיזוק הקשת ("Short Foot Exercises"), הוכח כיעיל יותר משימוש באביזרים פסיביים בלבד (Hao et al., 2023; Abdalbary, 2018).
5.3 סדים לטיפול בהלוקס ולגוס
השימוש בסדים לטיפול בהלוקס ולגוס (Hallux Valgus) הוא נושא הנחקר רבות בשנים האחרונות. התשובה הקצרה היא שסדים יכולים לעזור בניהול התסמינים והאטת ההתדרדרות, אך לרוב אינם מסוגלים "לתקן" את העיוות המבני לצמיתות ללא התערבות כירורגית. מחקרים מראים כי סדים, במיוחד סדים דינמיים (המאפשרים תנועה), יעילים משמעותית בהפחתת כאב (Hurn et al., 2022; Pawłowski et al., 2024).
אחת השאלות המרכזיות היא האם הסד יכול להשפיע על זווית העיוות (HVA) "ליישר" את האצבע. הממצאים המחקריים חלוקים. מחקר מ-2022 הראה כי שימוש בסוגים מסוימים של סדים (Orthotic Type 1) למשך 12 חודשים הצליח להפחית את זווית העיוות ב-5.05 מעלות בממוצע במקרים של הלוקס ולגוס בינוני (Li G et al., 2022). עם זאת, רוב המחקרים מסכימים כי בעוד שהסד לא תמיד מקטין את הזווית הקיימת, הוא בהחלט יכול למנוע את החמרת העיוות לאורך זמן.
שילוב של סד עם תרגילי חיזוק לשרירי כף הרגל (כמו תרגילי Toe-spread-out) מראה תוצאות טובות יותר מאשר שימוש בסד לבדו בשיפור המבנה והתפקוד. כדי להשיג תוצאות ארוכות טווח, מחקרים עדכניים ממליצים על שימוש רציף של לפחות 6-8 שעות ביום למשך תקופה של לא פחות מ-6 חודשים.
4.4 שיטות טיפול שמרניות נוספות
טיפול השמרני (לא ניתוחי) עבור עצם בולטת בכף הרגל מתמקד בהפחתת עומסים, שיכוך דלקת ומניעת חיכוך. הנה הדרכים העיקריות לטיפול בכל אחד מהמצבים:
עבור הלוקס ולגוס
- מעבר לנעליים עם "קופסת אצבעות" (Toe box) רחבה כדי למנוע לחץ על הבליטה.
- שימוש בסד לילה או במפרידי אצבעות מסיליקון להקלה על המתח במפרק.
- התאמת מדרסים לפי מידה לפיזור עומסים נכון ומניעת קריסה של הקשת שמחמירה את העיוות.
- תרגילים לחיזוק השרירים הקטנים של כף הרגל (כמו תרגיל "קיצור כף הרגל").
עבור דורבני עצם
- שימוש במדרסים עם "שקע" במיקום הדורבן או בעקב סיליקון רך לבלימת זעזועים.
- גלי הלם (Shockwave Therapy) טיפול יעיל מאוד לעידוד ריפוי הרקמה המודלקת סביב הדורבן.
- ניקוז הנוזל מהציסטה באמצעות מחט (עלול לחזור, אך מקל מיידית).
עבור Tailor’s Bunion
- הרחבת הנעל באזור הזרת אצל סנדלר מקצועי.
- רפידות ג'ל ייעודיות להגנה על הצד החיצוני של כף הרגל.
עבור Iselin's Disease
- הפסקת פעילות ספורטיבית עצימה (קפיצות/ריצות) עד לרגיעה.
- מדרסים לתמיכה בקשת ומניעת עומס על העצם החמישית.
עבור Haglund’s Deformity
- מעבר לנעליים ללא גב קשיח (כמו כפכפים או נעליים פתוחות) כדי להפסיק את החיכוך בדפורמציה ע"ש הגלונד
- הגבהה קלה של העקב בתוך הנעל כדי לשנות את נקודת המגע עם העצם.
- מתיחת גיד אכילס ושריר התאומים להפחתת המתח על אזור החיבור בעקב.
טיפול כירורגי: מהפכה זעיר-פולשנית (MIS)
כאשר הטיפול השמרני אינו מספק, האופציה הכירורגית המודרנית מציעה פתרונות מתקדמים.
6.1 ניתוחים זעיר-פולשניים (Minimally Invasive Surgery)
בשנים האחרונות (2015-2026), טכניקות MIS הפכו לסטנדרט במרכזים מובילים. בניתוח זה, המבוצע דרך חתכים של 2-3 מ"מ, מבוצע חיתוך העצם (Osteotomy) תחת שיקוף רנטגן, ללא פתיחה נרחבת של הרקמה הרכה.
- יעילות: מטה-אנליזה מקיפה של Alimy et al. (2023) השוותה בין MIS לניתוח פתוח ומצאה כי תוצאות התיקון הרדיוגרפי (יישור העצם) זהות בין השיטות, אך MIS הציג יתרון מובהק בהפחתת כאב פוסט-ניתוחי, קיצור זמן האשפוז ותוצאה קוסמטית משופרת (Alimy et al., 2023; Ji et al., 2022).
- החלמה: זמן ההחלמה וחזרה להליכה בנעלי ספורט קצר יותר ב-MIS (כ-6-8 שבועות) לעומת ניתוחים פתוחים מסורתיים (10-12 שבועות) (Geldwert Center, 2024).
6.2 ניתוחים פתוחים מסורתיים
למרות עליית ה-MIS, ניתוחים פתוחים כגון Scarf ו-Chevron עדיין נפוצים ויעילים. סקירה שיטתית של Ferrari et al. (2024) עבור ה-Cochrane Library הראתה כי ניתוחים אלו מספקים תוצאות ארוכות טווח מצוינות, אם כי הם כרוכים בצלקת גדולה יותר ובכאב רב יותר בימים הראשונים (Ferrari et al., 2024).
מערכת הבריאות בישראל: כיסוי וזכויות (2025)
מערכת הבריאות הישראלית מספקת כיסוי נרחב לטיפול ב-HV. נכון לשנת 2025, על פי נתוני משרד הבריאות:
- סל הבריאות: הניתוח לתיקון הלוקס ולגוס (קוד משרד הבריאות C7752) כלול בסל הבריאות הציבורי. עלות הפרוצדורה (ללא השתתפות עצמית של המטופל בבתי חולים ציבוריים) מתומחרת בכ-11,788 ש"ח עבור המערכת, מה שמעיד על המשאבים המוקצים לכך (Ministry of Health Israel, 2025).
- ביטוחים משלימים: קופות החולים (כללית, מכבי, מאוחדת, לאומית) מאפשרות למבוטחי השב"ן (שירותי בריאות נוספים) לבחור מנתח מתוך רשימת הסדר ולבצע את הניתוח בבתי חולים פרטיים (כגון אסותא והרצליה מדיקל סנטר), לעיתים תוך שימוש בטכניקות MIS מתקדמות שאינן זמינות בכל בית חולים ציבורי (Kol Habriut, 2024).
סיכום
הטיפול ב"עצם הבולטת" עבר אבולוציה משמעותית. הוא אינו מתמקד עוד רק ב"יישור העצם", אלא בהבנה עמוקה של הביו-מכניקה של כף הרגל והגוף כולו. עבור המטופל, השילוב בין אבחון מדויק (WBCT), טיפול שמרני מבוסס ראיות (כירופרקטיקה ופיזיותרפיה) בשלבים המוקדמים, וכירורגיה זעיר-פולשנית (MIS) בשלבים המתקדמים, מבטיח את התוצאות הטובות ביותר.
References:
Abdalbary, S. A. (2018). Foot mobilization and exercise program combined with toe separator improves outcomes in women with moderate hallux valgus at 1-year follow-up: a randomized clinical trial. Journal of the American Podiatric Medical Association, 108(6), 478-486.
Alimy, A. R., Polzer, H., Ocokoljic, A., et al. (2023). Does minimally invasive surgery provide better clinical or radiographic outcomes than open surgery in the treatment of hallux valgus deformity? A systematic review and meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research, 481, 1143-1155.
Al-Mohrej, O. A., Al-Kenani, N. S., Al-Ghamdi, H. A., & Al-Jahdali, Y. M. (2019). Hallux valgus in Riyadh, Saudi Arabia: prevalence, characteristics, and its associations. Journal of Musculoskeletal Surgery and Research, 3, 292-297.
Brantingham, J. W., Guiry, S., Kretzmann, H. H., et al. (2005). A pilot study of the efficacy of a conservative chiropractic protocol using graded mobilization, manipulation and ice in the treatment of symptomatic hallux abductovalgus bunion. Clinical Chiropractic, 8(3), 117-133.
Cai, Y., et al. (2023). Global prevalence and incidence of hallux valgus: a systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research, 16, Article number: 63.
De Cesar Netto, C., et al. (2017). Weight-bearing computed tomography of the foot and ankle: emerging technology and clinical applications. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 25(9), e199-e209.
du Plessis, M., et al. (2011). Manual and manipulative therapy compared to night splint for symptomatic hallux abducto valgus: an exploratory randomised clinical trial. The Foot, 21(2), 71-78.
Ferrari, J., et al. (2024). Surgical interventions for treating hallux valgus and bunions. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7. Art. No.: CD013726.
Ferreyra, M., Núñez-Samper, M., Viladot, R., Ruiz, J., Isidro, A., & Ibañez, L. (2020). What do we know about hallux valgus pathogenesis? Review of the different theories. Journal of the Foot & Ankle, 14(3), 223-230.
Hannan, M. T., Menz, H. B., Jordan, J. M., Cupples, L. A., Cheng, C. H., & Hsu, Y. H. (2013). High heritability of hallux valgus and lesser toe deformities in men and women. Arthritis Care & Research, 65(9), 1515-1521.
Hao, Z., Wang, X., & Zhang, Y. (2023). Conservative treatments for hallux valgus deformity: A systematic review and network meta-analysis. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18(7), 3841.
Ji, L., Wang, K., Ding, S., Sun, C., Sun, S., & Zhang, M. (2022). Minimally invasive vs. open surgery for hallux valgus: A meta-analysis. Frontiers in Surgery, 9, 843410.
Menz, H. B., Fotoohabadi, M. R., Wee, E., & Spink, M. J. (2010). Validity of self-assessment of hallux valgus using the Manchester scale. BMC Musculoskeletal Disorders, 11, 215.
Ministry of Health Israel. (2025). MOH Price List for Surgical Procedures (01.03.2025). Jerusalem: Government of Israel.
Nix, S., Smith, M., & Vicenzino, B. (2010). Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research, 3, 21.
Pawłowski, Bartosz & Madej, Aleksandra & Haczkur-Pawłowska, Karolina & Kowal, Alicja & Jasiński, Kacper & Kuzio, Agnieszka & Cieplińska, Aleksandra & Ziojła-Lisowska, Kinga & Gawłowicz, Łukasz. (2024). Orthoses and other conservative methods in hallux valgus. Quality in Sport. 23. 54937. 10.12775/QS.2024.23.54937.
Shakoor, M. A., Islam, M. S., Salek, A. K. M., & Moyeenuzzaman, M. (2018). Foot mobilization and exercise program combined with toe separator improves outcomes in women with moderate hallux valgus at 1-year follow-up: A randomized clinical trial. Journal of the American Podiatric Medical Association, 108(6), 478-486.
The Gait Guys. (2016). Hallux valgus can affect the entire kinetic chain. Retrieved from The Gait Guys Blog.
Welck, M. J., et al. (2024). Weight-bearing CT in the assessment of hallux valgus: A review of current concepts. Foot and Ankle Surgery, 30(1), 12-18.