מה עלול לגרום כאבים בלסתות? הרבה מחלות והפרעות בריאותיות עלולות לגרום בין יתר התסמינים גם להתפתחות כאב בלסת. ברוב המקרים כאב בלסת נובע מנזק מקומי לאחת מרקמות המפרק ובכללן שרירי לעיסה, סחוסים ועוד. נזקים מסוג זה עלולים להיגרם מסיבות טראומטיות או מפעולות חוזרניות כמו הידוק וחריקת שיניים. ישנן הפרעות בריאותיות שבהן הכאב בלסת מושלך מהפרעה בריאותית מרוחקת. דוגמאות לכך כוללות אוטם שריר הלב (התקף לב) ועוד.
חשוב לאתר את מקור הכאב בלסת ובמידת הצורך לטפל בו. אבחון מדויק מחייב הליך של אבחנה מבדלת. בהליך זה נשקול את כלל הגורמים האפשריים לכאב בלסת ונסננם. סינון הגורמים התבצע על בסיס הממצאים שנפיק מתולדות החולה, מהבדיקות הגופניות ובמידת הצורך מהבדיקות המתקדמות שלו. במאמר הנוכחי "מה עלול לגרום כאבים בלסתות" נדון בנושא בהרחבה.
1) מה עלול לגרום כאבים בלסתות – רקע
כאבים בלסתות הם תסמין נפוץ, אך “הלסת” לעולם אינה רק הלסת. האזור האורו־פציאלי הוא צומת שבו נפגשים מפרק הלסת (TMJ), שרירי הלעיסה, השיניים והחניכיים, הסינוסים, האוזניים, עצבים קרניאליים, כלי דם ולעיתים גם כאב מוקרן מהצוואר או אפילו מהלב. לכן, כשמטופל מתאר “כאב בלסת”, המפתח הוא להבין איזה סוג כאב זה, מתי הוא מופיע, מה מחמיר ומקל, והאם יש סימנים המכוונים לבעיה מקומית (שיניים/מפרק/שרירים) או למקור אחר. מסגרות אבחנתיות מודרניות כמו DC/TMD ותפיסות סיווג רחבות יותר כמו ICOP נועדו בדיוק כדי למנוע אבחון יתר מצד אחד, והחמצת מצבים חשובים מצד שני (Schiffman, 2014; Baad-Hansen, 2020).
המאמר מציג באופן שיטתי מה עלול לגרום לכאבים בלסתות, כיצד מזהים תבניות תסמינים אופייניות, מתי צריך בירור דחוף, ומהו הטיפול המקובל לפי קבוצות סיבה – כולל המקום האפשרי של טיפול ידני/כירופרקטיקה כחלק מגישה שמרנית רב־תחומית.
2) איך הכאב “מתרגם” לסיבה: שלושה צירים שעוזרים לאבחן
לפני רשימת סיבות, כדאי להבין שלרוב ניתן לסווג כאב בלסת לפי שלושה צירים פשוטים:
א) כאב שמופעל בתנועה/לעיסה מול כאב ספונטני
- כאב שמתגבר בלעיסה, פיהוק, דיבור ממושך או פתיחת פה רחבה – מרמז על מערכת שריר־שלד: שרירי הלעיסה או מפרק TMJ (Kapos, 2020). ([PMC][2])
- כאב שמופיע גם בלי תנועה, במיוחד “דוקר/חשמלי” – מרמז על כאב עצבי (למשל נוירלגיה טריגמינלית) (Bendtsen, 2019).
ב) כאב חד־צדדי ממוקד מול כאב דו־צדדי מפושט
- כאב חד־צדדי ממוקד סביב שן/חניכיים נפוץ יותר בבעיה דנטלית.
- כאב דו־צדדי עם רגישות בשרירים, כאבי ראש/צוואר, וטווח פתיחה משתנה – נפוץ יותר ב־TMD שרירי (Schiffman, 2014; Matheson, 2023).
ג) “כאב עם סימנים נלווים” שמכוונים מערכתי
- כאב לסת עם חום/נפיחות, הפרשת מוגלה, קושי בבליעה, או סימנים נוירולוגיים – מוביל לחשד למצבים שאינם רק “מפרק/שריר” ויש לברר אותם קודם.
3) הסיבה השכיחה ביותר: הפרעות במפרק הלסת ושרירי הלעיסה (TMD)
הקבוצה המרכזית והנפוצה ביותר היא הפרעות במפרק הלסת (Temporomandibular Disorders) – שם כולל להפרעות שריריות ומפרקיות באזור TMJ ומערכת הלעיסה. מדובר בקבוצה הטרוגנית: כאב שרירי (מיופציה), כאב מפרקי (ארתרלגיה), הפרעות דיסק, ושינויים ניווניים (Schiffman, 2014).
א. כאב שרירי (Myalgia / Myofascial pain)
זהו מקור נפוץ: שרירי המסטר, הטמפורליס והפטריגואידים יכולים להיות רגישים, תפוסים, ולהקרין כאב לרקה, ללסת, לשיניים ואף לאוזן. תבנית שכיחה:
- כאב שמתגבר בלעיסה/דיבור/לעיסה של מזון קשה
- רגישות במישוש שרירי לעיסה
- תחושת עייפות בלסת בסוף היום
- לעיתים כאב ראש טמפורלי (ICHD-3 מתייחס לקשר בין כאבי ראש ל־TMD) (Olesen, 2018).
ב. כאב מפרקי (Arthralgia) ושינויים ניווניים (OA)
כאן הכאב ממוקם יותר “לפני האוזן”, ולעיתים מלווה בחריקות (crepitus), קושי בפתיחה מלאה, והחמרה לאחר עומס לעיסה. במבוגרים ובמטופלים עם שחיקה/שינויים ניווניים, ייתכן מרכיב מתמשך יותר (Schiffman, 2014; Kapos, 2020).
ג. תזוזת דיסק (Disc displacement) וקליקים
“קליק” בעת פתיחה/סגירה עשוי להופיע במצבי תזוזת דיסק עם החזרה (with reduction). לא כל קליק הוא בעיה; המשמעות תלויה בכאב, בתפקוד ובשינוי עם הזמן. כאשר יש נעילה (locking) וקושי לפתוח, יש לחשוב על תזוזת דיסק ללא החזרה או בעיה תוך־מפרקית אחרת (Schiffman, 2014).
ד. מה גורם להתפתחות הפרעות במפרק הלסת (TMD)?
המחקר מצביע על שילוב של גורמי עומס מכני (לעיסה/שחיקה/הרגלים), רגישות יתר כאבית, סטרס, שינה, ולעיתים גורמים סיסטמיים. זה אינו “רק שיניים” ואינו “רק פסיכולוגי”; זו אינטראקציה רב־גורמית (Kapos, 2020; Matheson, 2023).
4) ברוקסיזם (חריקת שיניים/הידוק לסת): מזרז, לא תמיד “הסיבה היחידה”
ברוקסיזם מוגדר כפעילות חוזרת של שרירי הלעיסה – הידוק/חריקה/דחיקה – ויכול להיות בשינה או בערות (Lobbezoo, 2013). בהמשך הוצע גם מודל הערכה מדורג (“אפשרי/סביר/ודאי”) על בסיס דיווח עצמי, סימנים קליניים ובדיקות מתקדמות (Lobbezoo, 2018).
ברוקסיזם עשוי:
- להעמיס על שרירי הלעיסה ולגרום כאב/עייפות בלסת
- להחמיר תסמינים מפרקיים אצל חלק מהמטופלים
- לגרום שחיקה דנטלית, רגישות שיניים ומיקרו־שברים בשחזורים
אבל חשוב: ברוקסיזם אינו תמיד פתולוגיה בפני עצמה – לעיתים הוא סימן/התנהגות שנלווית לסטרס, הפרעת שינה, תרופות מסוימות, או כאב אחר.
5) מקור דנטלי: שיניים וחניכיים כאחת הסיבות המבלבלות ביותר
כאבים בלסתות מגיעים לעיתים קרובות מבעיה דנטלית, ולעיתים המטופל מתאר זאת כ“כאב בלסת” ולא ככאב שן.
א. דלקת מוך השן (פולפיטיס) וכאב מוקרן
פולפיטיס סימפטומטית יכולה להתבטא בכאב חד עם קור/חום, כאב שמתגבר בלילה, ולעיתים כאב שמוקרן ללסת או לשיניים סמוכות. קווים מנחים אירופיים לטיפול במחלות מוך ואפיקס מדגישים אבחון מדויק והימנעות משימוש לא נחוץ באנטיביוטיקה כאשר אין אינדיקציה (Duncan, 2023; ADA, 2019).
ב. דלקת סביב שורש/אבצס דנטלי
כאב בנשיכה (percussion), תחושת “שן גבוהה”, נפיחות חניכיים או פצעון מוגלתי יכולים להתאים לדלקת אפיקלית או אבצס. כאן הכאב יכול להיות מקומי מאוד ולעיתים מלווה בנפיחות בלסת.
ג. מחלות חניכיים וכאב במפרק המדומה
דלקת חניכיים מתקדמת עם כיסים, נפיחות ודימום יכולה לגרום כאב שמטופלים מייחסים ללסת/מפרק. ההבדל הקליני לרוב יהיה ברגישות בחניכיים, ריח פה, דימום וסימנים מקומיים.
6) סינוסים ואוזניים: “כאב לסת” שמתחיל בכלל במקסילה או באוזן
א. סינוסיטיס מקסילרית וכאב שיניים/לסת
דלקת בסינוס המקסילרי יכולה לגרום לחץ בלחי/שיניים אחוריות עליונות ולעיתים כאב שנחווה כ“לסת עליונה”. בנוסף, קיימת תופעה חשובה: סינוסיטיס ממקור דנטלי (Odontogenic maxillary sinusitis), שבה בעיה בשן/שורש גורמת לסינוסיטיס חד־צדדית. סקירה מקיפה מציינת ששיעור משמעותי של סינוסיטיס מקסילרית חד־צדדית עשוי להיות ממקור דנטלי, והחמצת המקור מובילה לעיתים לטיפול לא יעיל (Psillas, 2020). קונצנזוס עדכני הדגיש חשיבות של בדיקה דנטלית ו־CT במקרים מתאימים (Lin, 2024).
ב. הפרעות באוזן/תחושת “אוזן מלאה”
TMD יכולה לחקות כאב אוזן, טינטון או תחושת לחץ. זו אחת הסיבות השכיחות לפניות לאא״ג עם “כאב אוזן בלי ממצא”. מאידך, דלקת אוזן אמיתית עשויה להיות מלווה בחום/הפרשה/ירידה בשמיעה – מה שלא אופייני ל־TMD.
7) עצבים קרניאליים וכאב נוירופתי: כשזה דוקר, חשמלי וקצר
א. נוירלגיה טריגמינלית (Trigeminal neuralgia)
מאופיינת בפרצי כאב חדים, דמויי זרם חשמלי, לרוב חד־צדדיים, שנמשכים שניות עד דקות ויכולים להיות מופעלים ע״י מגע, דיבור, לעיסה או רוח. ההנחיות האירופאיות מדגישות חשיבות הדמיה במקרים מתאימים ושימוש בתרופות קו ראשון כגון קרבמזפין/אוקסקרבזפין, עם מסגרת לשיקולים כירורגיים במקרים עמידים (Bendtsen, 2019).
א. כאב פנים מתמשך אידיופתי/כאב נוירופתי אחר
כאן הכאב לעיתים עמום־שורף ומתמשך, עם התאמה פחות טובה לתבניות מכניות. סיווג ICOP נועד לעזור להבדיל בין תתי־סוגים רבים של כאב אורו־פציאלי, כולל כאבים נוירופתיים ופנים־דמויי כאבי ראש (Baad-Hansen, 2020).
8) גורמים דלקתיים/ראומטולוגיים: כאשר הלסת “מספרת” על מערכת
מפרק TMJ יכול להיות מעורב במחלות דלקתיות מערכתיות (למשל RA). התמונה עשויה לכלול כאב מפרקי, נוקשות בוקר, ולעיתים מעורבות מפרקים נוספים. במקרים כאלה נדרש בירור ראומטולוגי בהתאם לתמונה.
9) גורמים וסקולריים: כאב לסת במאמץ (Jaw claudication) כ”דגל אדום”
אחד הסימנים החשובים ביותר שלא כדאי לפספס הוא Jaw claudication – כאב/עייפות בלסת בזמן לעיסה שמופיעים לאחר זמן קצר של לעיסה ומשתפרים במנוחה. זהו סימפטום קלאסי של חשד ל־GCA (דלקת עורקים של תאי ענק), במיוחד באנשים מעל גיל 50 ולעיתים עם כאבי ראש חדשים ברקה, רגישות בקרקפת או הפרעות ראייה. מחקר איכותני על תיאור הסימפטום על ידי מטופלים הדגיש עד כמה הוא יכול להיות “לא דנטלי” בתיאור אך קריטי באבחנה (Lim, 2023). בהמלצות עדכניות של EULAR הודגש מקום ההדמיה (כולל אולטרסאונד כקו ראשון במרכזים רבים) בחשד לדלקת עורקים של תאי ענק(Dejaco, 2024). זהו מצב שמצריך בירור וטיפול דחוף כדי למנוע סיבוכים, כולל פגיעה בראייה.
10) כאב מוקרן מהלב: נדיר יותר, אבל חשוב במיוחד
למרות שהקשר מוכר יותר לכאב חזה, תסמינים של אוטם לבבי יכולים לכלול כאב שמוקרן ללסת ולזרוע, במיוחד כאשר הוא מופיע עם קוצר נשימה, הזעה, בחילה או תחושת לחץ בחזה. ארגון הלב האמריקאי מציין כאב בלסת כאחד מהאזורים האפשריים של אי־נוחות באירוע לבבי (AHA, 2024). (בפועל, אם מופיע כאב לסת חדש עם תסמינים כלליים כאלה – ניגשים להערכה רפואית דחופה.)
11) טראומה ושינויים מבניים: פריקות, שברים, “נעילה” חריגה
טראומה ישירה לסנטר/לסת יכולה לגרום לשבר מנדיבולרי או לפגיעה במפרק TMJ. כאן התבנית לרוב ברורה יותר: כאב חד לאחר חבלה, שינוי סגר (התחושה שהשיניים “לא נסגרות נכון”), קושי משמעותי בפתיחת פה, ולעיתים חוסר תחושה בשפה/סנטר. זהו מצב שמצריך בדיקה והדמיה לפי צורך.
12) מתי חייבים להיבדק בדחיפות? (סימני אזהרה)
כאב בלסת מצדיק בדיקה דחופה אם יש:
- נפיחות משמעותית, חום, קושי בבליעה/נשימה, פתיחה מוגבלת מאוד (“טריזמוס”)
- הפרעה חדשה בראייה, כאב ראש חדש מעל גיל 50, כאב לעיסה שמוקל במנוחה (חשד ל־GCA) (Lim, 2023)
- כאב “חשמלי” חד־צדדי עם טריגרים מובהקים (חשד נוירלגיה) (Bendtsen, 2019)
- שינוי סגר/חשד לשבר לאחר חבלה
- כאב לסת עם תסמינים כלליים חשודים (קוצר נשימה/לחץ בחזה/הזעה)
13) איך מאבחנים בפועל? (בגישה קלינית מודרנית)
א. אנמנזה ממוקדת
- מתי התחיל הכאב? אירוע שגרם לו?
- האם יש קליקים/נעילות?
- קשר ללעיסה, סטרס, שינה, הידוק שיניים, כאבי ראש/צוואר
- סימני שיניים: רגישות לקור/חום, כאב בנשיכה, נפיחות חניכיים
- סימני עצב: כאב חשמלי קצר עם טריגר, נימול
ב. בדיקה קלינית מובנית ל־TMD
DC/TMD הוא סטנדרט מרכזי למחקר ולפרקטיקה עבור האבחנות הנפוצות של TMD, עם קריטריונים תקפים לכאב שרירי/מפרקי ולחלק מההפרעות התוך־מפרקיות (Schiffman, 2014). קיימים גם פרוטוקולים וכלי הערכה (Ohrbach, 2016).
ג. בדיקות עזר לפי חשד
- צילום/CT לשיניים/לסת במקרים דנטליים/טראומה
- MRI במצבים תוך־מפרקיים מורכבים של TMJ לפי צורך
- הדמיה/בדיקות דם במצבים וסקולריים/דלקתיים לפי חשד (Dejaco, 2024)
14) טיפול לפי גורם: עקרונות שמרניים לפני הכול
ברוב כאבי הלסת השכיחים (במיוחד TMD שרירי/מפרקי לא מסובך), הקו הראשון הוא שמרני:
- חינוך: הפחתת עומס לעיסה זמני, הימנעות מפתיחות פה קיצוניות
- תרגול מדורג לשרירי הלעיסה, שחרור עדין, טכניקות הרפיה
- סד לילה לפי התאמה (במיוחד עם ברוקסיזם/הידוק)
- טיפול בכאב לפי התאמה רפואית
- התייחסות לשינה וסטרס כגורמי החמרה
בסקירות קליניות מודגש שרוב המטופלים עם TMD משתפרים בגישות שמרניות, ושכדאי להימנע מהרבה טיפול פולשני מוקדם כאשר אין אינדיקציה ברורה (Matheson, 2023; Gauer, 2015).
בכאב דנטלי, העיקרון הפוך:
- לעיתים טיפול שמרני כללי לא יספיק עד שלא יטופל המקור (מוך/שורש/חניכיים). קווים מנחים מדגישים טיפול ממוקד סיבה ושימוש מושכל באנטיביוטיקה (ADA, 2019; Duncan, 2023).
בכאב נוירופתי (כמו נוירלגיה טריגמינלית):
- הקו הטיפולי הוא רפואי ייעודי (Bendtsen, 2019).
15) איפה כירופרקטיקה נכנסת לתמונה?
כאב לסתות נמצא לעיתים בחפיפה עם כאבי צוואר, כאבי ראש, והפרעות עומס בחגורת הכתפיים – במיוחד כאשר מדובר בכאב שרירי/מיופציאלי או TMD עם מעורבות יציבה/עומס. בהקשר זה, טיפול ידני ותרגול יכולים להשתלב כחלק ממערך שמרני, בתנאי שהאבחנה מבדלת בוצעה היטב ושאין “דגלים אדומים”.
א. מה עשוי להועיל?
סקירות ומטא־אנליזות מצאו שלטיפול ידני (מנואלי) עשויה להיות השפעה מיטיבה על כאב, פתיחת פה מקסימלית ותפקוד ב־TMD, אך גודל האפקט לעיתים קטן ותלוי באיכות המחקרים (Vieira, 2023; Asquini, 2022). בהקשר “כירופרקטי” ספציפי, הספרות הקיימת כוללת גם דיווחים ומאמרים קליניים. המסקנה הפרקטית היא לא להבטיח “תיקון מפרק” אלא להשתמש בגישה שמרנית מבוססת תפקוד:
- טיפול ידני עדין לצוואר/בית חזה כשיש מרכיב של עומס ותבנית כאב תואמת
- שחרור ועבודה על שרירי לעיסה לפי סבילות
- תרגילים לשליטה תנועתית, נשימה והרפיה להפחתת הידוק
- הפניה לרופא שיניים/מומחה כאב אורו־פציאלי כאשר יש חשד למקור דנטלי או כאב נוירופתי
ב. גבולות בטיחות
טיפול כירופרקטי לא מתאים כאשר יש חשד לזיהום, טראומה עם שבר, GCA, נוירלגיה שאינה מאובחנת, או כאב דנטלי חריף עם נפיחות. במצבים אלה יש צורך בבירור רפואי/דנטלי לפני כל טיפול ידני.
16) סיכום
כאבים בלסתות יכולים לנבוע ממגוון רחב של גורמים, אך רוב המקרים שייכים לקבוצות מרכזיות: TMD (שרירי/מפרקי), ברוקסיזם והעמסת שרירי לעיסה, בעיות שיניים וחניכיים, וסיבות “מדמות” כמו סינוסיטיס או כאב נוירופתי. ההבדל בין כאב מכני־לעיסתי לבין כאב חשמלי־נוירופתי, בין כאב מקומי דנטלי לבין כאב שרירי מפושט, ובין כאב שכיח לבין “דגל אדום” כמו jaw claudication – הוא מה שמכוון לבירור הנכון. שימוש במסגרת כמו DC/TMD ובסיווג ICOP יכול לסייע למבנה חשיבה מסודר. ברוב מצבי ה־TMD הלא מסובכים, טיפול שמרני הוא קו ראשון; טיפול ידני ותרגול, כולל כירופרקטיקה במקרים מתאימים, יכולים להשתלב כתמיכה פונקציונלית – כל עוד נשמרת אבחנה מבדלת והפניה בזמן כאשר יש חשד לגורם דנטלי, נוירולוגי או וסקולרי.
References:
Baad-Hansen, L., Benoliel, R., Svensson, P., et al. (2020). International Classification of Orofacial Pain, 1st edition (ICOP). Cephalalgia, 40(2), 129-221.
Bendtsen, L., Zakrzewska, J. M., Abbott, J., Braschinsky, M., Di Stefano, G., Donnet, A., … Maarbjerg, S. (2019). European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. European Journal of Neurology, 26(6), 831-849.
Dejaco, C., Ramiro, S., Duftner, C., et al. (2024). EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 83(6), 741-753.
Duncan, H. F., Galler, K. M., Tomson, P. L., et al. (2023). European Society of Endodontology S3-level clinical practice guideline for the treatment of pulpal and apical disease. International Endodontic Journal, 56(7), 773-803.
Gauer, R. L., & Semidey, M. J. (2015). Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. American Family Physician, 91(6), 378-386.
Kapos, F. P., Exposto, F. G., Oyarzo, J. F., & Durham, J. (2020). Temporomandibular disorders: A review of current concepts in aetiology, diagnosis and management. Oral Surgery, 13(4), 321-334.
Lim, J., Lendrem, D., Piper, J., et al. (2023). Jaw claudication and jaw stiffness in giant cell arteritis. Rheumatology Advances in Practice, 7(3), rkad090.
Lin, J., Zhang, L., Huang, Z., et al. (2024). Expert consensus on odontogenic maxillary sinusitis: Multi-disciplinary management. International Journal of Oral Science, 16, 27.
Lobbezoo, F., Ahlberg, J., Glaros, A. G., et al. (2013). Bruxism defined and graded: An international consensus. Journal of Oral Rehabilitation, 40(1), 2-4.
Lobbezoo, F., Ahlberg, J., Raphael, K. G., et al. (2018). International consensus on the assessment of bruxism: Report of a work in progress. Journal of Oral Rehabilitation, 45(11), 837-844.
Matheson, E. M., & Raggatt, L. J. (2023). Temporomandibular disorders: Rapid evidence review. American Family Physician, 107(1), 39-48.
Olesen, J., Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). (2018). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia, 38(1), 1-211.
Psillas, G., Papaioannou, D., Petsali, S., et al. (2020). Odontogenic maxillary sinusitis: A comprehensive review. Journal of Clinical Medicine, 9(11), 3949.
Schiffman, E., Ohrbach, R., Truelove, E., et al. (2014). Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. Journal of Oral & Facial Pain and Headache, 28(1), 6-27.
Vieira, L. S., Pavão, T. S., Frade, F. M., et al. (2023). The efficacy of manual therapy approaches on pain, maximum mouth opening, and disability in temporomandibular disorders: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(2), 292.
American Dental Association. (2019). Antibiotics for dental pain and swelling: Evidence-based clinical practice guideline.
Ohrbach, R., Gonzalez, Y., List, T., Michelotti, A., & Schiffman, E. (2016). Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) Clinical Examination Protocol (Version 11June2016). RDC/TMD International.
