כאבים בשריר הזרוע הדו ראשי

כאבים בשריר הזרוע הדו ראשי הם כאבים שמתפתחים בזרוע  – בשריר הבייספס – בין הכתף למרפק. אנו עושים שימוש יומי ואינטנסיבי עם השריר הזרוע הדו ראשי (biceps). שרירי הזרוע הדו ראשי כוללים שני גידים העובדים יחד באופן מסונכרן וממוקמים בקדמת הזרוע. שני הראשים – הראש הקצר וראש הארוך נאחזים בכתף באמצעות צמד גידים לעצם השכם (Scapula). זיז בחלק העליון של עצם השכם מעל שקע הגלנואיד משמש לאחיזת הגיד של הראש הארוך. זיז החרטום של עצם השכם מהווה את נקודת האחיזה של גיד הראש הקצר.

הכאבים במיקום הזה אינם מתרחשים לעתים קרובות. עם זאת, כשהם מתפתחים הם לרוב קלים ונובעים מנזק מינורי לגיד או לשריר. במקרים אלה הסימפטומים הנוספים מלבד הכאבים עלולים לכלול גם נוקשות ומגבלות תנועה קלות. בחלק קטן מהמקרים הפגיעה בגיד או בשריר הזרוע הדו ראשי עלולה להיות חמורה. במקרים אלה מלבד של כאבים בשריר הזרוע הדו ראשי אנו צפויים לסימפטומים קשים נוספים. חשוב לאבחן ולטפל בכאבים אלה בהקדם וזאת כדי למנוע נזקים וכאבים כרוניים.

כאבים בשריר הזרוע הדו ראשי – רקע

כאבים באזור שריר הזרוע הדו־ראשי (“בייספס”) הם תלונה שכיחה בקרב מתאמנים, עובדים בעומס פיזי, מטופלים עם כאבי כתף, וגם אנשים ללא סיפור טראומטי ברור. למרות שהכאב “מרגיש בשריר”, המקור האמיתי יכול להיות מגוון מאוד: גיד הראש הארוך של הבייספס בכתף, קרע/דלקת גיד דיסטלי במרפק, מתיחה או קרע בשריר עצמו, כאב מוקרן מהצוואר (C5-C6), ואף בעיה נלווית בכתף כמו קרע מסובב (rotator cuff) או קרע בלברום (SLAP). נקודת המפתח הקלינית היא שהבייספס הוא “חוליה” במערכת של כתף-שכמה-זרוע-מרפק; לכן הגישה המדויקת מתחילה בהבנה אנטומית ותפקודית, עוברת דרך אבחון דיפרנציאלי קפדני, ומסתיימת בתכנית טיפול מותאמת שנשענת על עומסים מדורגים ושיקום תפקודי (Krupp, 2009; Iyer, 2016).

המאמר מתמקד בעיקר בכאב הקשור לבייספס עצמו (שריר/גידים), אך משלב באופן מודגש גם מצבים שכיחים שמתחזים לכאב בייספס.

1) אנטומיה תפקודית קצרה: למה הבייספס “מסתבך” כל כך?

לבייספס שני ראשים פרוקסימליים:

• הראש הקצר נאחז בזיז הקורקואיד (coracoid).
• הראש הארוך מתחיל באזור העוגן של הבייספס והלברום העליון בכתף, עובר בתוך מפרק הכתף, נכנס לתעלה הביציפיטלית (bicipital groove) וממשיך כגיד.

דיסטלית, הבייספס נאחז בעצם הרדיוס (radial tuberosity) ומשפיע חזק במיוחד על סופינציה (סיבוב כף היד כלפי מעלה) וגם על כיפוף מרפק. לכן, כאב “בבייספס” יכול להופיע גם בכתף (פרוקסימלית), גם לאורך הזרוע, וגם בחלק הקדמי של המרפק (דיסטלית) (Krupp, 2009).

הראש הארוך “סובל” במיוחד כי הוא:

• עובר באזור עם חיכוך ושינויים ניווניים שכיחים,
• לעיתים קרובות נפגע יחד עם פתולוגיות כתף אחרות (למשל קרע מסובב),
• קשה יחסית לאבחון מדויק בבדיקה קלינית בלבד (Holtby, 2004; Eichinger, 2023).

2) גורמים שכיחים לכאבים בבייספס: מפת אבחנה דיפרנציאלית

א. כאב פרוקסימלי (קדמת הכתף): גיד הראש הארוך (LHBT)

הגורם השכיח ביותר לכאב “בבייספס” אצל רבים הוא טנדינופתיה/טנוסינוביטיס של הראש הארוך בכתף, לעיתים עם רגישות בנקודת התעלה הביציפיטלית, כאב בהרמה קדמית או בעבודה מעל גובה הכתף, ולעיתים תחושת קליקים/תפיסה כשיש מעורבות של לברום או חוסר יציבות של הגיד (Krupp, 2009; Curtis, 2025).

ב. פציעות לברום מסוג SLAP וכאב עוגן הבייספס

קרעי SLAP מערבים את הלברום העליון ואת עוגן הבייספס, נפוצים יותר אצל ספורטאים “זורקים” ועבודות מעל הראש, ומייצרים לעיתים כאב עמוק בכתף, קליקים וחוסר יציבות. ההבנה העדכנית מדגישה את המורכבות האבחנתית ואת הצורך בהערכת מכלול קליני ולא רק בדיקה אחת או MRI יחיד (Eichinger, 2023; LeVasseur, 2021).

ג. מתיחה/קרע בשריר הבייספס

מתיחות בשריר עצמו שכיחות בעיקר לאחר עומס אקסצנטרי (כמו ירידה איטית עם משקל), אימון חדש/חד, או שינוי מהיר בנפח אימון. לרוב יהיה כאב מפושט יותר בבטן השריר, רגישות במגע, ולעיתים שטף דם מקומי. ברוב המקרים מדובר בפגיעה קלה־בינונית שמגיבה טוב לשיקום עומסים הדרגתי.

ד. קרע דיסטלי של גיד הבייספס (במרפק)

זהו מצב חשוב לזיהוי, במיוחד אצל גברים בגילאי ביניים, לאחר “משיכה” חזקה או הרמה כבדה. קלינית ייתכן “פופ”, כאב חד בקדמת המרפק, חולשה בסופינציה ולעיתים שינוי קונטור. ההבדלה בין קרע מלא לחלקי קריטית כי בקרע מלא אצל מטופל פעיל לרוב נשקל תיקון ניתוחי מוקדם (Kruger, 2020; Jaschke, 2023).

ה. כאב מוקרן מהצוואר (רדיקולופתיה C5-C6) או לכידת עצב

כאב באזור הדלתואיד/זרוע קדמית ולעיתים גם באזור הבייספס יכול להיות ביטוי של רדיקולופתיה צווארית. סימנים תומכים: כאב צוואר, הקרנה, נימול/חולשה, שינוי רפלקס בייספס, והחמרה במנחים צוואריים מסוימים (Iyer, 2016). זו אחת הסיבות המרכזיות לכך שכאב “בייספס” לא תמיד מקורו בבייספס.

3) דגלים אדומים – מתי לא לחכות

פנייה דחופה/הערכה רפואית מהירה מומלצת אם יש:

• חשד לקרע דיסטלי מלא (חולשה בולטת בסופינציה/כיפוף, “Hook test” חיובי, שטף דם נרחב) (Jaschke, 2023).
• חום, אודם משמעותי, נפיחות חמה בכתף/מרפק (חשד זיהומי).
• חולשה נוירולוגית מתקדמת, ירידה תחושתית משמעותית או סימני לחץ חוט שדרה (Iyer, 2016).
• כאב לילה חריג, ירידה לא מוסברת במשקל, או סיפור אונקולוגי (שיקול להמשך בירור).

4) אבחון קליני: איך בונים תמונה נכונה

4.1 היסטוריה קלינית ממוקדת

שאלות שמבדילות בין גורמים:

• מיקום מדויק: קדמת כתף (LHBT/SLAP) מול קדמת מרפק (דיסטלי) מול בטן השריר.
• מנגנון: טראומה פתאומית בהרמה/משיכה (דיסטלי) מול עומס מצטבר מעל הראש (פרוקסימלי).
• פעולות מחמירות: סופינציה נגד התנגדות/פתיחת צנצנת (דיסטלי), הרמה קדמית/פוש־אפים/שכיבות סמיכה (פרוקסימלי), תנועות זריקה (SLAP).
• תסמינים נלווים: קליקים/נעילות, תחושת “בריחה”, כאב צוואר/נימול.

4.2 בדיקה גופנית

פרוקסימלי (כתף):

• רגישות בתעלה הביציפיטלית: ממצא שכיח אך לא ספציפי.
• Speed’s test / Yergason’s test: בשימוש נפוץ, אך מחקר פרוספקטיבי הראה רגישויות נמוכות (Speed ~32%, Yergason ~43%) וסגוליות בינונית־טובה (Holtby, 2004). כלומר, בדיקות אלו לבדן לא “מאשרות” ולא “שוללות” היטב.
• בדיקות ל־SLAP (כמו O’Brien) והערכת מסובב/שכמה: כי הרבה פעמים הבייספס הוא “קורבן” של בעיית כתף רחבה יותר (Eichinger, 2023).

דיסטלי (מרפק):

• Hook test והערכת קונטור: מסייעים לחשד לקרע דיסטלי מלא.
• הערכת כוח סופינציה וכיפוף בהשוואה לצד שני.
• בדיקה לעצבוב/תחושה לשלילת בעיה עצבית.

צוואר והקרנה:

• בדיקת טווחי צוואר, מבחני פרובוקציה ותפקוד נוירולוגי בסיסי (Iyer, 2016).

שורה תחתונה: הדיוק עולה משמעותית כאשר משלבים מיקום כאב, תפקוד, סט בדיקות, והקשר פעילות ולא מסתמכים על “טסט אחד”.

5) הדמיה: מתי צריך, ומה לבחור?

אולטרסאונד:

• בפרוקסימלי הוא שימושי במיוחד לאבחון קרע מלא של הראש הארוך, תפליט סביב הגיד, והכוונה להזרקה. עם זאת, היכולת לזהות קרעים חלקיים/פתולוגיות עדינות משתנה לפי מיומנות ותצורה (Skendzel, 2011). בדיסטלי, אולטרסאונד יכול לעזור באבחון קרעים (בעיקר מלאים) ולעיתים להבדיל בין חלקי למלא, שוב עם תלות במומחיות (Jaschke, 2023).

MRI:

• בכתף: שימושי כשיש חשד ל־SLAP, מעורבות מסובב, או כשאין שיפור תחת טיפול שמרני. ב־SLAP והערכת עוגן בייספס, יש ערך להקשר קליני ולפרוטוקול הדמיה מתאים (Eichinger, 2023).
• במרפק: MRI נחשב כלי מצוין כאשר האולטרסאונד לא חד־משמעי או כשחושדים בקרע חלקי (Jaschke, 2023).

6) טיפול שמרני: הבסיס לרוב מקרי הכאב בבייספס

6.1 עקרונות ליבה

ברוב מקרי הטנדינופתיה של הראש הארוך ובמתיחות שריריות, עקרונות הטיפול הם:

• ויסות עומס – הפחתת גורם מחמיר זמנית (למשל עבודה מעל הראש או נפח אימון גבוה), לא “מנוחה מוחלטת” לאורך זמן.
• העמסה מדורגת – תרגול שמתקדם מאיזומטרי → קונצנטרי/אקסצנטרי → תרגול פונקציונלי (למשל משיכות, לחיצות, זריקה).
• שיקום שרשרת כתף-שכמה-עמוד שדרה חזי – כי בייספס פרוקסימלי קשור מאוד לתפקוד שכמה, מסובב, ומכניקה כללית (Krupp, 2009; McDevitt, 2023).

סקירת התערבויות של טיפולים מנואליים ל־LHBT הדגישה שקיימת שונות גדולה במחקרים והרבה התערבויות הן מולטימודליות, אך העקרון העקבי הוא שילוב של תרגול, חינוך, ולעיתים טיפול ידני/מודאליות כתוספת (McDevitt, 2023).

6.2 מה עושים בפועל? דוגמאות לפי מקור הכאב

א. טנדינופתיה של הראש הארוך (כתף):

• הורדת עומס מעל הראש/דחיקות עמוקות זמנית.
• חיזוק מסובב חיצוני, ייצוב שכמה (סרטרוס/טרפז), והתקדמות לחיזוק כפיפה וסופינציה במנחים שאינם מגרים.
• תיקון “שגיאות עומס”: עלייה חדה במשקל/נפח, טכניקה לא יציבה, חוסר שינה/התאוששות.

ב. חשד ל־SLAP (בייחוד ספורטאי זריקה):

• תכנית שמרנית ממוקדת יציבות כתף-שכמה, טווחי תנועה מבוקרים, ושיקום מדורג של תנועת זריקה.
• מעקב תסמינים: אם יש נעילות/קליקים מכאיבים מתמידים או כישלון שיקום ממושך, נשקלת הערכה מתקדמת (LeVasseur, 2021).

ג. דיסטלי – טנדינופתיה/קרע חלקי:

• העמסה מדורגת לסופינציה/כיפוף; לעיתים שימוש באולטרסאונד להכוונת אבחנה וטיפול.
• יש דיווחים על PRP דיסטלי במקרים עמידים אך הראיות מוגבלות בעיקר למחקרי סדרות/תצפית, ולכן זו לא “ברירת מחדל” (Barker, 2015).

7) תרופות והזרקות: מתי זה נכנס לתמונה?

7.1 NSAIDs ומשככי כאב

יכולים לעזור בשלבי כאב חריף, בעיקר כגשר שמאפשר תנועה והעמסה. יש לשקול סיכונים אישיים (קיבה/כליות/לחץ דם) בהתאם להנחיה רפואית.

7.2 הזרקת סטרואידים לתעלה הביציפיטלית/מעטפת הגיד

מחקר אקראי השווה הזרקה מונחית־אולטרסאונד לעומת הזרקה “בעיוורון” ומצא יתרון להכוונת אולטרסאונד בדיוק, נוחות ותוצאות קליניות (Yiannakopoulos, 2020). מחקר מוקדם יותר הראה יתרון דומה להזרקה מונחית־אולטרסאונד לעומת חופשית מבחינת ירידת כאב ושיפור תפקוד (Zhang, 2011).
חשוב: הזרקה אינה “מרפאת גיד”, ולעיתים תפקידה העיקרי הוא להוריד כאב כדי לאפשר שיקום עומסים איכותי.

7.3 PRP

בבייספס פרוקסימלי קיימים מחקרים וסקירות, אך איכות הראיות והאחידות בפרוטוקולים עדיין משתנות, ולכן יש להציג זאת כאופציה במקרים נבחרים ולא כטיפול קו ראשון.

8) טיפול ניתוחי: למי, ומתי?

8.1 בכתף – טנוטומיה מול טנודזיס (Tenotomy vs Tenodesis)

כאשר הכאב נובע מפתולוגיה משמעותית של הראש הארוך (לעיתים יחד עם קרע מסובב) ונכשל טיפול שמרני, קיימות שתי גישות נפוצות:

• טנוטומיה: חיתוך הגיד. יתרונות: פשוט יותר ולעיתים שיקום מהיר יותר. חסרון: סיכון גבוה יותר ל־“Popeye deformity” (בליטת שריר), ולעיתים קרמפינג.
• טנודזיס: קיבוע הגיד מחדש. יתרונות: פחות עיוות קוסמטי, לעיתים פחות תלונות “פופאי”/קרמפינג; חסרונות: פרוצדורה מורכבת יותר.

מטא־אנליזה של RCTs מצאה שבאופן כללי שתי השיטות משיגות שיפור דומה בתוצאות מדווחות־מטופל, עם שיעור גבוה יותר של עיוות קוסמטי בטנוטומיה (Belk, 2021). סקירה שיטתית ומטא־אנליזה ב־BMJ Open מצאה שלמעט יתרון קוסמטי לטנודזיס, לא הודגם יתרון קליני משמעותי עקבי לעומת טנוטומיה במדדים מרכזיים (Hartland, 2022). מטא־אנליזה נוספת של RCTs הציעה יתרון מסוים לטנודזיס במדדי תפקוד מסוימים והפחתת “Popeye” וקרמפינג, אך עדיין עם דמיון בהקלה בכאב ובכוח במקרים רבים (Zhang, 2023).
כלומר: ההחלטה לרוב תלויה בגיל, דרישות תפקוד, העדפה קוסמטית, וסוג הפתולוגיה הנלווית.

8.2 SLAP: תיקון לברום מול בייספס־טנודזיס (בהקשרים מסוימים)

במצבי כישלון תיקון SLAP או בחלק מהמטופלים המבוגרים יותר עם מרכיב דגנרטיבי, בייספס־טנודזיס עשוי לשמש חלופה יעילה; סקירה על כישלון SLAP הראתה חזרה לפעילות גבוהה יותר אחרי טנודזיס לעומת רוויזיית SLAP בחלק מהסדרות (Nadeem, 2019). עם זאת, באוכלוסיות צעירות/ספורטאים מסוימים, תיקון SLAP עדיין יכול להיות רלוונטי – ולכן נדרשת בחירה קלינית פרטנית (Eichinger, 2023; LeVasseur, 2021).

8.3 קרע דיסטלי מלא: ניתוח מוקדם אצל מטופל פעיל

סקירות עדכניות מדגישות שבקרע דיסטלי מלא אצל מי שאינו “low demand”, תיקון ניתוחי נבחר לעיתים קרובות כדי לשחזר סופינציה וכיפוף ולהפחית קרמפינג ועיוות (Kruger, 2020; Jaschke, 2023). כאשר האבחנה לא חד־משמעית, אולטרסאונד ואחריו MRI לפי צורך הם מסלול מקובל (Jaschke, 2023).

9) פרוגנוזה וחזרה לפעילות: מה לצפות?

• בטנדינופתיה פרוקסימלית ומתיחות שריריות, רוב המטופלים משתפרים עם ויסות עומס והעמסה מדורגת, אך לעיתים התהליך דורש שבועות עד חודשים עקב זמן הסתגלות רקמתי.
• בכאב שמקורו ב־SLAP/פתולוגיה מורכבת, ניהול העומס והביומכניקה של הכתף והשכמה קריטי, ולעיתים נדרש תהליך שיקום ארוך יותר.
• בקרע דיסטלי מלא, ההחלטה על טיפול (שמרני מול ניתוחי) משפיעה על כוח סופינציה ותפקוד ולכן חשוב לא לפספס את האבחנה מוקדם (Kruger, 2020; Jaschke, 2023).

10) סיכום מעשי

כאבים בבייספס הם “שם משפחה” ולא אבחנה אחת. כדי לטפל נכון צריך:

• לזהות אם מדובר בבעיה פרוקסימלית (כתף), דיסטלית (מרפק), שרירית, או מוקרנת מהצוואר (Krupp, 2009; Iyer, 2016).
• להבין שמבחנים קליניים כמו Speed/Yergason מוגבלים בדיוק שלהם, ולכן יש חשיבות לשילוב ממצאים והקשר (Holtby, 2004).
• להתחיל ברוב המקרים בטיפול שמרני מבוסס עומסים מדורגים ושיקום כתף-שכמה, עם הדמיה לפי צורך (McDevitt, 2023; Skendzel, 2011).
• לשקול הזרקות בהכוונת אולטרסאונד במקרים מתאימים, בעיקר כגשר לשיקום (Yiannakopoulos, 2020; Zhang, 2011).
• להפנות להערכה ניתוחית כאשר יש קרע דיסטלי מלא או כישלון ממושך של טיפול שמרני במצבי פתולוגיה משמעותית (Kruger, 2020; Belk, 2021; Hartland, 2022).

References:

Barker, S. L., & Bell, S. N. (2015). Ultrasound-guided platelet-rich plasma injection for distal biceps tendinopathy. SICOT-J, 1, 27.

Belk, J. W., Kraeutler, M. J., Houck, D. A., Chrisman, A. N., Scillia, A. J., & McCarty, E. C. (2021). Biceps tenodesis versus tenotomy: A systematic review and meta-analysis of level I randomized controlled trials. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 30(5), 951-960.

Curtis, W., Price, R. C., Kruger, E., & Paiz, C. (2025). Long head of biceps tendinopathy: A scoping review of classifications and proposed novel classification system. The Iowa Orthopaedic Journal, 45(1), 203-212.

Eichinger, J. K., & American Shoulder and Elbow Surgeons SLAP/Biceps Anchor Study Group. (2023). American Shoulder and Elbow Surgeons SLAP/Biceps Anchor Study Group evidence review: Pathoanatomy and diagnosis in clinically significant labral injuries. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 32(7), 1363-1378.

Hartland, A. W., Islam, R., Teoh, K. H., & Rashid, M. S. (2022). Clinical effectiveness of tenotomy versus tenodesis for long head of biceps pathology: A systematic review and meta-analysis. BMJ Open, 12(10), e061954.

Holtby, R., & Razmjou, H. (2004). Accuracy of the Speed’s and Yergason’s tests in detecting biceps pathology and SLAP lesions: Comparison with arthroscopic findings. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 20(3), 231-236.

Iyer S, Kim HJ. Cervical radiculopathy. Curr Rev Musculoskelet Med. 2016 Sep;9(3):272-80. doi: 10.1007/s12178-016-9349-4. PMID: 27250042; PMCID: PMC4958381.

Jaschke, M., et al. (2023). Distal biceps tendon rupture: A comprehensive overview. EFORT Open Reviews, 8(11), (Article).

Kruger, N., Phadnis, J., Bhatia, D., Amarasooriya, M., & Bain, G. I. (2020). Acute distal biceps tendon ruptures: Anatomy, pathology and management – State of the art. JISAKOS: Joint Disorders & Orthopaedic Sports Medicine, 5(6), 302-310.

Krupp, R. J., Kevern, M. A., Gaines, M. D., Kotara, S., & Singleton, S. B. (2009). Long head of the biceps tendon pain: Differential diagnosis and treatment. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 39(2), 55-70.

LeVasseur, M. R., Mancini, M. R., Hawthorne, B. C., Romeo, A. A., & Verma, N. N. (2021). SLAP tears and return to sport and work: Current concepts. JISAKOS: Joint Disorders & Orthopaedic Sports Medicine, 6(4), 204-214.

McDevitt, A. W., et al. (2023). Physical therapy interventions used to treat individuals with biceps tendinopathy: A scoping review. BMC Musculoskeletal Disorders, 24, (Article).

Nadeem, I. M., & colleagues. (2019). Management of failed SLAP repair: A systematic review. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 7(9), 2325967119867366.

Skendzel, J. G., Jacobson, J. A., Carpenter, J. E., & Miller, B. S. (2011). Long head of the biceps tendon evaluation: Ultrasound and MR imaging. American Journal of Roentgenology, 197(4), 942-948.

Yiannakopoulos, C. K., et al. (2020). Ultrasound-guided versus palpation-guided corticosteroid injections for tendinosis of the long head of the biceps: A randomized comparative study. Skeletal Radiology, 49(4), 585-591.

Zhang, C., et al. (2023). Biceps tenodesis better improves shoulder function compared with tenotomy for long head of the biceps tendon lesions: A meta-analysis of randomised controlled trials. Journal of Clinical Medicine, 12(5), 1754.

Zhang, J., Ebraheim, N., & Lause, G. E. (2011). Ultrasound-guided injection for the biceps brachii tendinitis: Results and experience. Ultrasound in Medicine & Biology, 37(8), 1296-1303.