פאשיה מה זה?

פאשיה מה זה? פאשיה הוא המונח שמתייחס לרקמת החיבור המקיפה ותומכת במבנים שונים בגוף האדם, כגון שרירים, עצמות, איברים, עצבים וכלי דם. רקמת חיבור זאת מורכבת מקולגן, אלסטין וחומר יסוד, ויוצרת רשת רציפה המשתרעת מהעור ועד לשכבות העמוקות ביותר בגוף. פאשיה ממלאת תפקיד חשוב באנטומיה, במבנה ובתפקוד של גוף האדם.

היא מעורבת בתהליכים פיזיולוגיים שונים, כגון ריפוי פצעים, דלקת, חסינות, תפיסת כאב, ביומכניקה ויציבה. עם זאת, רקמה זאת עלולה להיפגע בעצמה ולגרום לפציעות ודלקות. אבחון וטיפול מוקדם בפציעות אלה עשויים למנוע הפרעות בריאותיות כרוניות כגון פלנטר פשיאיטיס ועוד. במאמר "פאשיה מה זה?" נדון בנושא בהרחבה.

פאשיה מה זה? – רקע

פאשיה היא רשת דינמית של רקמת חיבור המקיפה ותומכת בכל איברי הגוף – שרירים, עצמות, כלי דם, עצבים ואיברים פנימיים. הרקמה מורכבת מסיבי קולגן, אלסטין ומטריצה חוץ-תאית ג'לטינית, והיא יוצרת מערכת ביומכנית אחת רציפה מהעור ועד לשכבות העמוקות ביותר (Schleip et al., 2012). בעשורים האחרונים חלה עלייה משמעותית במחקר הפאשיה, לאחר שהתברר כי היא אינה רק מבנה תומך פסיבי אלא משתתפת פעילה במנגנוני יציבה, תפיסת כאב, דלקת ותנועה (Wilke, Schleip, Yucesoy, & Banzer, 2017).

אתם סבורים שהכאבים שלכם בצוואר או בגב נגרמים בגלל מתיחת שריר או פריצת דיסק. יתכן שאתם צודקים אבל ישנה עוד אפשרות שהיא מעט חבויה. יתכן שהגורם לכאבים הללו היא פגיעה ברקמה שפחות מדברים עליה שנקראת פאשיה. רק בשנים האחרונות רקמה זו המתפרסת בכל הגוף קיבלה מעט תשומת לב. תשומת הלב לפאשיה ניתנת לה בזכות תפקידיה המרכזיים בתנועה, איכות התנועה, יציבה, ריפוי פציעות ועוד. אז, פאשיה מה זה?

הבנת תפקיד הפאשיה חיונית עבור קלינאים, משום שתפקוד לקוי ברקמה זו נקשר למצבים קליניים שכיחים כמו תסמונת הכאב המיופציאלי, פלנטר פשיאיטיס ותסמונת הרצועה האיליוטיביאלית. במאמר " פאשיה מה זה?:

• נסקור את האנטומיה והתפקוד של הפאשיה
• מצבים פתולוגיים נפוצים
• גישות אבחון מבוססות ראיות
• שיטות טיפול – תוך מתן דגש מיוחד על טיפול כירופרקטי כחלופה לטיפול תרופתי או פולשני.

אנטומיה ותפקוד הפאשיה

הפאשיה מחולקת לשלושה סוגים עיקריים בהתאם למיקומה ותפקידה (Stecco, 2015):

פאשיה שטחית

הפאשיה השטחית היא שכבה של רקמת חיבור שנמצאת ממש מתחת לעור עשירה ברקמת שומן, כלי דם ועצבים. היא מורכבת מסיבי קולגן, סיבים אלסטיים וחומר דמוי ג'ל. שכבת הפאשיה מתמזגת עם שכבת הדרמיס ומכסה את כל הגוף. הפאשיה השטחית ידועה בין היתר גם בשם "תת עור" (hypodermis).

לרקמת חיבור השטחית הזאת מספר תפקידים, כגון:

• מתן בידוד, אגירת שומן ומים, מאפשרת תנועתיות של העור, מספקת הגנה תרמית ומשמשת כמסלול לכלי דם, עצבים ולימפה.

פאשיה ויסרלית

פאשיה ויסצרלית מורכבת בעיקר מרקמת חיבור אראולרית רופפת, עם כמויות משתנות של סיבים אלסטיים, סיבי קולגן ורקמת שומן. יש לרקמה הזאת תוכן גבוה של מים וצפיפות נמוכה של סיבים. הפאשיה הויסצרלית גמישה, אלסטית וניתנת להתאמה לשינויים בצורה ובנפח.

תפקידיה של רקמת החיבור הויסרלית כוללים:

• קיבוע האיברים בתוך חלליהם ועטיפתם בשכבות של קרומי רקמת חיבור. כל איבר מכוסה בשכבה כפולה של פאשיה, המופרדת על ידי קרום נסיובי דק. לאיברים השונים יש שמות מיוחדים לשכבה הויסרלית שלהם, כגון קרום המוח, קרום הלב, הצדר והצפק. רקמת החיבור הויסרלית מספקת תמיכה, הגנה ומידור לאיברים, ומאפשרת להם להחליק ולנוע זה כנגד זה ללא חיכוך.

פאשיה עמוקה

הפאשיה העמוקה היא רקמת חיבור צפופה ומאורגנת הממוקמת עמוק לעור ולרקמה התת עורית. רקמת חיבור זאת מהווה חלק ממערכת השלד והשרירים. היא מחברת שרירים, גידים ועצמות ויוצרת רשת רציפה של יריעות, רצועות ומיתרים. אלה מספקים תמיכה מבנית, יציבות וצורה לגוף, ומאפשרים תנועה והעברת כוח. בהתאם למיקומה, ישנם מספר תת-סוגים של רקמת החיבור העמוקה הזאת כולל: פאשיה של שרירים ופאשיה של חללי גוף.

הפאשיה העמוקה פחות אלסטית מהשטחית, שנמצאת מתחת לעור. יש לה צפיפות גבוהה של סיבי קולגן המעניקים לו חוזק ושלמות. כמות סיבי האלסטין קובעת כמה יכולת הרחבה ועמידות יש לו. הפאשיה העמוקה היא אווסקולרית, (ללא כלי דם), אך היא מעוצבבת היטב בסיבי עצב  וקולטני חישה הנושאים מידע תחושתי ופרופריוספטיבי אל מערכת העצבים המרכזית וממנה.

התפקידים של הפאשיה עמוקה

פאשיה עמוקה ממלאת מספר תפקידים חשובים בנושאים:

• מאפשרת קשר ומעבירה כוחות מכניים בין חלקי הגוף השונים
• יוצרת מערכת דינמית וסתגלנית שיכולה להגיב לגירויים ודרישות שונות, מה שמקל על תנועה ויציבות.
• מעבירה כוחות גזירה ופיתול מהעור לשכבות העמוקות יותר, כדי לאפשר משוב חושי ופרופריוספציה.
• שולחת מידע חישתי למערכת העצבים המרכזית ובכך משפיעה על הטונוס של השרירים ומשנה את היציבה.
• מאחסנת ומשחררת אנרגיה אלסטית לשיפור את היעילות והביצועים.
• מווסתת זרימת הנוזלים וחילופי הנוזלים בגוף באמצעות מחסום חדיר למחצה השולט בתנועת מים, אלקטרוליטים, חומרים מזינים, חמצן, הורמונים ותאי מערכת החיסון בין תאים שונים בגוף. ויסות דינמיקת נוזלים משפיעה על הלחץ והנפח של נוזלים, כגון דם, לימפה ונוזל אינטרסטיציאלי. בכך היא משפיעה על היבטים, כגון הידרציה, תזונה, חמצון, ניקוי רעלים, מערכת החיסון ודלקת.
• מקלה על ריפוי ותיקון של רקמות פגועות באמצעות שינוי המבנה שלה והתאמה מחדש בתגובה לפציעה, לחץ או מחלה.
• קולטנים בפאשיה שולחים מידע למערכת העצבים המרכזית, שמווסתת את התגובה הדלקתית ואת תפיסת הכאב.
• מייצרת גורמי גדילה שונים, ציטוקינים ורכיבי מטריצה חוץ-תאיים המקדמים התחדשות רקמות ועיצובן מחדש.
• הפאשיה העמוקה יכולה גם להתכווץ או להירגע כדי להקל על סגירת הפצע או למנוע הצטלקות מוגזמת.

סיכום תפקודים מרכזיים של הפאשייה

הפאשיה היא מעטפת דקה של רקמת חיבור המקיפה ומחזיקה כל איבר, כלי דם, עצם, סיבי עצב ושריר במקומם. ניתן לחשוב על רקמת חיבור זאת כעל מעטפת של הרקמות הגוף. מעטפת זאת עושה יותר מאשר לספק מבנה פנימי. לפאשיה מספר תפקידים, כגון:

• העברת כוח מכני: רשת הפאשיה מחברת שרירים לאיברים ולעצמות ומאפשרת תיאום תנועתי (Huijing, 2009).
•  תפיסה תחושתית: הפאשיה עשירה בקולטנים מכאניים וכימיים, והיא מתווכת כאב ונוקשות (Schleip et al., 2012).
•  ויסות נוזלים: הפאשיה מאפשרת זרימת נוזלי גוף, ובכך משפיעה על ניקוז לימפתי וחסינות (Bordoni & Marelli, 2017).
•  הסתגלות ביולוגית: הפאשיה משנה את מבנה הקולגן והאלסטין בהתאם לעומסים מכאניים או לפציעות (Benjamin, 2009).

פתולוגיות שכיחות הקשורות לפאשיה

פאשיה בריאה היא חלקה וגמישה. בין הגורמים לרקמת חיבור זאת להתקמט ולהיעשות דביקה נמנה ‏אורח חיים יושבני לא פעיל, ‏תנועות חוזרניות, ‏טראומה כגון ניתוח או פציעה‏. פציעות אפשריות כוללות של רקמת חיבור זאת כוללות בין היתר תסמונת הכאב המיופציאלי, מחלת דופיטרן, כאבי גב תחתון כרוניים ועוד. להלן בהרחה על הפציעות הללו:

תסמונת כאב מיופציאלי

מצב כרוני המאופיין בנקודות טריגר בפאשיה ובשרירים. מחקרים מצאו כי נוקשות יתר של הפאשיה יכולה לשמר מעגל כאב כרוני (Dommerholt & Gerwin, 2019). אפשרויות הטיפול כוללות כירופרקטיקה, עיסוי, מתיחות, פעילות גופנית ובמידת הצורך גם תרופות נגד כאבים.

 פלנטר פשיאיטיס (Plantar fasciitis)

הפרעה דלקתית בחיתולית הכפית בכף הרגל, האחראית ליותר מ-10% ממקרי הכאב בכף הרגל בקרב ספורטאים (Riddle & Schappert, 2004). מחלת חיתולית הכפית מכונה גם "דורבן". עומס חוזר, עודף משקל או הנעלה לא מתאימה עלולים לגרום לעיבוי הפאשיה ולהגבלת תנועה. אפשרויות הטיפול כוללות מנוחה, שינויים בהתנהלות, אורתוטיקה, טיפולי כירופרקטיקה הכוללים שימוש בגלי הלם ועוד.  במידת הצורך יהיה צורך בתרופות אנטי דלקתיות וזריקות סטרואידים.

 תסמונת הרצועה האיליוטיביאלית

דלקת ונוקשות ברצועה הפאשיאלית בצד הירך, נפוצה אצל רצים ורוכבי אופניים. מחקרי MRI הראו עיבוי של הרקמה ודלקת מקומית (Fairclough et al., 2006). גורמים אפשריים להפרעה זאת כוללים שימוש יתר, התקצרות של הרצועה, חולשה או חוסר תיאום בין הרצועה האיליוטיביאלית לבין השרירים שמתחברים אליה. לאחר אבחון, אפשרויות הטיפול בדלקת ברצועה האיליוטיביאלית כוללות מנוחה, קרח, חיזוק, כירופרקטיקה, מתיחות, עיסוי, תרופות אנטי דלקתיות ועוד.

 מחלת דופיטרן (Dupuytren's contracture)

עיבוי והתכווצות של הפאשיה בכף היד, הגורמת להגבלת תנועה של האצבעות. למרות שמקורה גנטי, גורמי סיכון כוללים סוכרת ועישון (Hindocha et al., 2009). אפשרויות הטיפול כוללות ניתוח, זריקות או טיפולים ידניים ועוד.

כאבי גב תחתון כרוניים

לכאבי גב תחתון כרוניים יכולות להיות סיבות שונות, כגון ניוון דיסק, היצרות עמוד השדרה, ספונדילוליסטזיס או תסמונת פצטלית מותנית. עם זאת, מקרים מסוימים של כאבי גב תחתון כרוניים עשויים להיות קשורים לתפקוד לקוי של החיתולית גבית מותנית (thoracolumbar). זוהי יריעה גדולה של רקמת חיבור המכסה את הגב התחתון והבטן. החיתולית התורקולומברית עלולה להתקשות או להיות דלקתית עקב לחץ מכני, דלקת או גורמים פסיכולוגיים. אפשרויות הטיפול כוללות פעילות גופנית, טיפול ידני כגון כירופרקטי, טיפול התנהגותי קוגניטיבי ועוד. 

אבחון

האבחון מתבסס על שילוב של אנמנזה, בדיקה גופנית והדמיה:

• בדיקה גופנית: מישוש הפאשיה, איתור נוקשות, נפיחות ונקודות טריגר (Travell & Simons, 1999).
•  אולטרסונוגרפיה: מאפשרת הערכת עובי, דלקת והידבקויות בפאשיה (Wu et al., 2024).
•  MRI: מספק מידע מדויק על מבנה הפאשיה, נפוץ במיוחד באבחון פלנטר פשיאיטיס ותסמונת ITB (Benjamin et al., 2009).

 גישות טיפול

טיפולים רפואיים ושמרניים כוללים:

• תרופות נוגדות דלקת (NSAIDs) – יעילות זמנית, אך עלולות לגרום לתופעות לוואי במערכת העיכול (Moore et al., 2015).
•  זריקות סטרואידים – מקלות על כאב בטווח הקצר, אך מעלות סיכון לנזק לרקמות רכות ואוסטאופורוזיס מקומי (Habib et al., 2013).
•  פיזיותרפיה ותרגילים – מתיחות ותרגילי חיזוק נמצאו יעילים בהפחתת עומס על הפאשיה (Radford et al., 2007).

 טיפול כירופרקטי

 כירופרקטיקה מתמקדת בשיקום התפקוד התקין של מערכת השריר-שלד באמצעות טיפול ידני. מחקרים עדכניים מצביעים על תרומתה בטיפול בהפרעות פאשיאליות:

•  מניפולציה ידנית – שחרור מגבלות בתנועת מפרקים המפחית עומס על הפאשיה (Houweling et al., 2015).
•  טכניקות רקמות רכות – כמו Myofascial Release נמצאו יעילות בהפחתת כאב כרוני ושיפור טווחי תנועה (Ajimsha et al., 2015).
•  גלי הלם ולייזר רך – מסייעים בהפחתת דלקת בפאשיה ובשיקום רקמה (Gerdesmeyer et al., 2008).
•  התערבות באורח חיים – ייעוץ ארגונומי, תיקון יציבה ותוכנית תרגילים אישית לשמירה על תפקוד תקין לטווח ארוך (Hurn et al., 2022).

 יתרון הכירופרקטיקה לעומת טיפול תרופתי

בעוד שטיפולים תרופתיים מתמקדים בהפחתת סימפטומים, הגישה הכירופרקטית מטפלת בסיבה השורשית של הכאב. היא משפרת את תפקוד המפרקים והפאשיה, מונעת הישנות של בעיות, ומצמצמת את הצורך בתרופות או בהליכים פולשניים. 

פאשיה מה זה?: סיכום

הפאשיה היא מרכיב קריטי במערכת השריר-שלד והאיברים הפנימיים. תפקודה התקין חיוני ליציבה, תנועה, ויסות נוזלים ותפיסת כאב. כאשר מתרחשות הפרעות בפאשיה – כגון תסמונת כאב מיופציאלי, פלנטר פשיאיטיס או תסמונת ITB – האבחון המוקדם והטיפול המותאם חיוניים למניעת סיבוכים כרוניים. בעוד שטיפולים תרופתיים מציעים הקלה סימפטומטית בלבד, כירופרקטיקה מציעה גישה הוליסטית המשלבת מניפולציה ידנית, שחרור פאשיאלי, טיפול באורח חיים ותרגילים מותאמים אישית. גישה זו מוכחת כיעילה להפחתת כאב ושיפור תפקוד לטווח הארוך, והיא מהווה חלופה בת קיימא ובטוחה לטיפולים תרופתיים או כירורגיים.

References:

Ajimsha, M. S., Al-Mudahka, N. R., & Al-Madzhar, J. A. (2015). Effectiveness of myofascial release: Systematic review of randomized controlled trials. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 19(1), 102-112.

Benjamin, M. (2009). The fascia of the limbs and back – a review. Journal of Anatomy, 214(1), 1-18.

Bordoni, B., & Marelli, F. (2017). The fascial system and exercise intolerance in chronic heart failure. Heart Failure Reviews, 22(6), 745-754.

Moore RA, Derry S, Aldington D, Wiffen PJ. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults – an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 28;2015(9):CD008659.

Dommerholt, J., & Gerwin, R. (2019). Myofascial Pain and Dysfunction: Trigger Point Manual. Wolters Kluwer.

Fairclough, J., Hayashi, K., Toumi, H., et al. (2006). Is iliotibial band syndrome really a friction syndrome? Journal of Science and Medicine in Sport, 9(1-2), 74-79.

Gerdesmeyer, L., et al. (2008). Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis. Journal of Bone and Joint Surgery, 90(3), 221-229.

Habib, G., Jabbour, A., Salman, J., Hakim, G., Haddad, H. (2013). The effect of epidural methylprednisolone on the HPA axis. Journal of Clinical Anesthesia, 25(8), 629-633.

Houweling, Taco A.W. et al. (2015) First-Contact Care With a Medical vs Chiropractic Provider After Consultation With a Swiss Telemedicine Provider: Comparison of Outcomes, Patient Satisfaction, and Health Care Costs in Spinal, Hip, and Shoulder Pain Patients Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics, Volume 38, Issue 7, 477 – 483

Hindocha, S., et al. (2009). Dupuytren’s disease: Epidemiology and risk factors. The Journal of Hand Surgery, 34(5), 645-654.

Huijing, P. A. (2009). Epimuscular myofascial force transmission: A historical review. Journal of Biomechanics, 42(1), 9-21.

Hurn, S. E., Matthews, B. G., Munteanu, S. E., & Menz, H. B. (2022). Effectiveness of nonsurgical interventions for hallux valgus. Arthritis Care & Research, 74(10), 1676-1688.

Radford, J. A., Landorf, K. B., Buchbinder, R., Cook, C. (2007). Effectiveness of calf muscle stretching for plantar heel pain. BMJ, 335(7623), 662.

Riddle, D. L., & Schappert, S. M. (2004). Volume of ambulatory care visits and patterns of care for patients diagnosed with plantar fasciitis. Foot & Ankle International, 25(5), 303-310.

Schleip, R., Findley, T. W., Chaitow, L., & Huijing, P. A. (2012). Fascia: The Tensional Network of the Human Body. Elsevier.

Stecco, C. (2015). Functional Atlas of the Human Fascial System. Elsevier.

Travell, J., & Simons, D. (1999). Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Lippincott Williams & Wilkins.

Wilke, J., Schleip, R., Yucesoy, C. A., & Banzer, W. (2017). Interactions between the nervous system and fascial tissues: Implications for low back pain. Frontiers in Human Neuroscience, 11, 50.

Wu WT, Chang KV, Ricci V, Özçakar L. Ultrasound imaging and guidance in the management of myofascial pain syndrome: a narrative review. J Yeungnam Med Sci. 2024 Jul;41(3):179-187.