פציעות גידים בכתף: חכו עם הניתוח

פציעות גידים בכתף: חכו עם הניתוח, נסו תחילה טיפול שמרני. "השרוול המסובב" זה השם של ארבעת השרירים שמאפשרים את תנועת הכתף הנרחבת. לקבוצת שרירים זאת יש גם תפקיד מרכזי בייצוב מפרק הכתף. העושר התנועתי של הכתף חושף את הגידים הללו לפציעות שימוש יתר וטראומטיות. ואכן, חלק ניכר מהאוכלוסייה סובל מכאבים בכתף. השכיחות של כאבים אלו עולה הרבה יותר בקרב האוכלוסייה העובדת ובקרב ספורטאים. פציעה של אחד מגידי השרוול המסובב בכתף, מהווה גורם משמעותי לכאבים הללו. כאב כתף על רקע זה מחמירים עם הרמת הכתף או עם שכיבה על הצד הכואב.

ברוב המקרים הגיד שנפגע בכתף הוא גיד של השריר הרום קוצי (סופרה ספינטוס). רוב החוקרים לא מצאו יתרון מובהק בניתוח עבור פציעות גידים בכתף. מסקנת החוקרים: יש להעדיף במקרה כזה טיפול באמצעות גלי הלם בגלל שאינו חודרני. לסיכום ממליצים החוקרים במקרה של פציעות גידים בכתף: חכו עם הניתוח. ניתוח צריכה להיות האפשרות האחרונה.

פציעות גידים בכתף: חכו עם הניתוח – רקע

פציעות גידים בכתף הן מהסיבות השכיחות ביותר לכאב שמגביל תפקוד: קושי בהרמת היד מעל גובה הכתף, כאב כתף בלילה שמפריע לשינה, ירידה בכוח, קליקים, או תחושת חוסר יציבות. כשזה נמשך שבועות-חודשים, טבעי לחשוב מיד על קרע ועל ניתוח. אבל המציאות הקלינית והמחקרית בשנים האחרונות מציירות תמונה מורכבת יותר. אצל רבים, במיוחד בפציעות שאינן טראומטיות, טיפול שמרני איכותי (שיקום מובנה, התאמות עומס, חינוך, ולעיתים טיפולים משלימים) מצליח להביא להטבה משמעותית. בלי צורך להיכנס למסלול של חדר ניתוח, הרדמה ושיקום ממושך.

במקביל, יש מצבים שבהם דווקא לא כדאי להתמהמה (למשל קרע טראומטי גדול עם חולשה משמעותית). מטרת המאמר היא להסביר לעומק למה “לחכות עם הניתוח” הוא לעיתים קרובות מהלך חכם, איך מאבחנים נכון, מה כולל טיפול שמרני מבוסס-ראיות, מתי כן לשקול ניתוח, ואיך לקבל החלטה משותפת ומדויקת.

על אילו גידים בכתף אנחנו מדברים?

רוב פציעות הגידים בכתף קשורות לשרוול המסובב (Rotator Cuff): ארבעה שרירים וגידים (סופרה-ספינטוס, אינפרה-ספינטוס, טרס מינור וסאבסקפולריס) שמייצבים את ראש הזרוע ומכוונים את התנועה. סביבם עוברת גם הגידה של הראש הארוך של הבייספס (LHBT), שיכולה להיות מקור לכאב קדמי ולעיתים מתלווה לבעיות שרוול. קבוצה נוספת היא טנדינופתיה מסוידת (Calcific tendinopathy): הצטברות סידן בגיד (לעיתים בסופרה-ספינטוס), שעלולה לגרום להתקפים חדים של כאב כתף, אך גם יכולה להיספג עם הזמן.

חשוב להבחין בין:

• טנדינופתיה (שינוי ניווני/תגובתי בגיד, לעיתים “דלקת” במובן העממי אך לא תמיד דלקת אמיתית).
• קרע חלקי בכתף.
• קרע מלא בכתף (Full-thickness tear).
• ומצבים נלווים כמו בורסיטיס תת-אקרומיאלית או כאב “סאב-אקרומיאלי”.

ההבחנות הללו חשובות, אבל לא פחות חשוב להבין: הדמיה לא תמיד מספרת את הסיפור של הכאב והתפקוד. קרעים ניווניים נפוצים יותר ככל שעולה הגיל, ולא כל קרע “דורש תיקון מידי” (Jain, 2024).

למה כל כך הרבה אנשים רוצים ניתוח-ולמה זה לא תמיד נכון

הנטייה להתקדם מהר עם ניתוח מגיעה משלושה גורמים:

• הפחד מקרע שמחמיר (אם לא אתפור עכשיו-זה יחמיר).
• כאב כתף מתמשך שמרגיש בלתי נסבל (בעיקר בלילה).
• מסר תרבותי שקרע = בעיה מכנית = פתרון מכני.

אלא שבכתף, במיוחד בבעיות ניווניות, הקשר בין מבנה (MRI/אולטרסאונד) לבין תסמינים אינו חד. אנשים יכולים להחזיק קרע מלא קטן ולתפקד היטב, בעוד אחרים עם שינוי קל יחסית יחוו כאב ניכר. לכן ההחלטה הטובה היא לא “לפי תמונה”, אלא לפי תפקוד, חולשה אמיתית, משך סימפטומים, כישלון טיפול שמרני מובנה, וסוג הקרע (Jain, 2024; American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2025).

אבחון: מה באמת צריך כדי להבין מה קורה?

1) היסטוריה קלינית ממוקדת

שאלות מפתח:

• האם הייתה טראומה ברורה (נפילה/משיכה/הרמה כבדה)?
• האם הופיעה חולשה פתאומית (לא רק כאב שמגביל)?
• האם יש כאב כתף בלילה, כאב כתף בהרחקה, קושי בפעולות מעל הראש?
• האם יש הקרנה לצוואר/מרפק (מעלה חשד לצוואר)?
• מה הדרישות התפקודיות: ספורט הטלה, עבודה מעל הראש, טיפול בילדים?

2) בדיקה גופנית איכותית

בודקים טווח תנועה פעיל/פסיבי (להבדיל מקפסוליטיס דביקה), כוח ספציפי של השרוול (למשל “Empty Can” לסופרה-ספינטוס), מבחני אימפינג’מנט, ומיקוד כאב כתף קדמי לבייספס. חשוב לזכור: מבחנים הם כלי הסתברותי, לא “אמת מוחלטת”.

3) הדמיה-מתי ולמה

• צילום רנטגן: טוב לשלול ארתרוזיס/שינויים גרמיים, ולזהות הסתיידויות.
• אולטרסאונד: מצוין לאבחון שרוול ובייספס באופן דינמי ותלוי-מפעיל.
• MRI: בעיקר כששוקלים ניתוח או כשיש חשד לקרע משמעותי/פתולוגיה מורכבת.
• בפועל, בהרבה מקרים של כאב כתף לא-טראומטי, ניתן להתחיל טיפול שמרני לפני “מרוץ הדמיות”, כל עוד אין דגלים אדומים (Jain, 2024; Desmeules, 2025).

אז למה לחכות עם הניתוח זה לעיתים קרובות הדבר הנכון?

1) כי טיפול שמרני זה יעיל

בבעיות שרוול שאינן טראומטיות, תוכניות שיקום מבוססות-עומס, חינוך, וחזרה הדרגתית לתפקוד משיגות שיפור משמעותי אצל רבים. גם כשמשווים מודלים שונים של פיזיותרפיה, לא תמיד “יותר מפגשים” נותן תוצאה טובה יותר: בניסוי גדול, תוכנית אימון פרוגרסיבית לא הראתה עדיפות ברורה על מפגש ייעוץ/הדרכה איכותי עם פיזיותרפיסט, ושני המסלולים הובילו לשיפור לאורך זמן (Hopewell, 2021). המסר הוא לא “אל תתאמן”, אלא: מה שקריטי הוא עקביות, התאמת עומס, ובניית ביטחון תנועתי-לא בהכרח ריבוי פרוצדורות.

2) כי חלק מהניתוחים שנעשו בעבר לא באמת מוסיפים

דוגמה בולטת היא דקומפרסיה תת-אקרומיאלית (ASD) לצביטה. מחקר פלצבו-כירורגי חשוב הראה שהסרת הלחץ באמצעות ניתוח לא נתנה יתרון קליני משמעותי לעומת ארתרוסקופיה אבחנתית בלבד (Beard, 2018). לאחרונה פורסם גם מעקב ארוך טווח (10 שנים) שבו לא נמצא יתרון לדקומפרסיה לעומת ניתוח פלצבו או טיפול תרגילי (Kanto, 2025). זה לא אומר שאין מקום לשום ניתוח בכתף, אלא שהאינטואיציה שאומרת לפתוח משמעות לשחרר, לא תמיד עומדת במבחן.

3) כי בניתוח יש מחיר אמיתי

ניתוח תיקון שרוול הוא פרוצדורה יעילה בחלק מהמקרים, אבל הוא כולל:

• סיכוני הרדמה/זיהום.
• כאב ושיקום ממושך.
• ולעיתים קרע חוזר או נוקשות (כתף קפואה).

גם אם התוצאה הסופית טובה, המחיר בזמן ובאיכות חיים בחודשים הראשונים משמעותי-ולכן הגיוני למצות קודם טיפול שמרני איכותי, אם אין אינדיקציה דחופה.

4) כי גם במחקרים שמראים יתרון לניתוח, הסיפור לא שחור-לבן

במחקרי השוואה בין תיקון גיד לפיזיותרפיה בקרעים קטנים-בינוניים, לעיתים נמצא יתרון לניתוח בטווח הארוך (Moosmayer, 2014; Moosmayer, 2019; Moosmayer, 2024). אבל חשוב לקרוא את זה נכון:

• ההבדלים יכולים להיות קטנים ובחלקם לא תמיד חוצים סף משמעות קלינית לכל מטופל.
• חלק מהמטופלים בטיפול שמרני חצו לניתוח מאוחר יותר-כלומר אסטרטגיית ננסה שיקום ואם צריך ננתח היא מודל לגיטימי ולא כישלון.
• גם בטראומה קטנה וחריפה, נמצאו תוצאות דומות בין תיקון לוח-זמנים מוקדם לבין פיזיותרפיה בטווח שנה, אם כי יש נתונים על התקדמות קרע בחלק מהלא-מנותחים (Ranebo, 2020).
• כלומר, לחכות אינו בהכרח לוותר. זה לעיתים דחייה מושכלת עם מדדי החלטה ברורים.

מה כולל טיפול שמרני איכותי (שלא מרגיש כמו “מרחו אותי”)?

טיפול שמרני טוב אינו רק “קצת תרגילים” או “מנוחה”. הוא תוכנית עם שלבים ומטרות:

שלב 1: הורדת איום והחזרת שליטה (שבועות 0-3)

• הסבר מנגנון כאב כתף: למה כואב גם בלי “נזק חדש” בכל תנועה.
• התאמות עומס: שינוי זמני של פעילויות מעל הראש, שינה עם תמיכה, ארגון סביבת עבודה.
• טיפול סימפטומטי: חום/קור, משככי כאב לפי התאמה רפואית, ולעיתים תרגילי טווח עדינים.

שלב 2: בניית סבילות עומס (שבועות 3-8)

• חיזוק פרוגרסיבי של השרוול והסקפולה (יציבות שכמה).
• אימון אקצנטרי/איזומטרי לפי סבילות כאב.
• שיפור תזמון שרירי (Motor control) והפחתת “שכמות מרימות”.
• תרגול פונקציונלי: הרמה, הושטת יד, תנועות יומיומיות.

שלב 3: חזרה לתפקוד מלא/ספורט (שבועות 8-16+)

• העמסה דינמית, מהירות/כוח, תבניות תנועה ספציפיות לענף/עבודה.
• תרגול חשיפות הדרגתיות לפעולות שמעוררות פחד/כאב.
• הנחיות קליניות עדכניות מדגישות שילוב של חינוך + תרגול פרוגרסיבי כבסיס, עם התאמה אישית ולא “פרוטוקול עיוור” (Desmeules, 2025).

ומה לגבי זריקות סטרואידים?

זריקות סטרואידים יכולות לתת הקלה קצרה בכאב ובתפקוד, אבל האפקט לרוב מתון וזמני, והן לא מרפאות את הגיד. בניסוי גדול, הזרקה הוסיפה שיפור קצר טווח אך לא יתרון מתמשך לאורך 12 חודשים (Hopewell, 2021). בנוסף, יש גוף ראיות שמעלה חשש להשפעות ביולוגיות שליליות על רקמת גיד ומאפייני ריפוי, במיוחד כשמדובר בהזרקות חוזרות או סמוך לניתוח (Puzzitiello, 2020a; Puzzitiello, 2020b). לכן השימוש בהן צריך להיות מדוד, כחלק מתוכנית שיקום ולא במקום שיקום.

טנדינופתיה מסוידת: דווקא כאן לחכות לרוב משתלם

הסתיידות בגיד יכולה להיראות מפחידה בצילום, אבל היא לעיתים מצב שעובר שלבים, ובחלק מהמקרים יש ספיגה טבעית עם הזמן. כשיש כאב כתף מתמשך, הכלים הלא-ניתוחיים המרכזיים הם:

• ESWT (גלי הלם): הראיות מצביעות על שיפור בכאב ובתפקוד לעומת דמה, עם שונות גדולה בפרוטוקולים; יש גם עדויות לכך שטיפול באנרגיה גבוהה עשוי להיות יעיל יותר בהקשרים מסוימים (Brindisino, 2024).
• ניקור/שאיבה מודרכת אולטרסאונד (Barbotage/Needling): לעיתים יעילה במיוחד בהפחתת כאב כתף ובפתרון משקע (Angileri, 2023).
• שיקום תנועתי וחיזוק סביב ההתקף ובאחריו.

סקירות שמרכזות ניסויים קליניים מציעות שבמקרים רבים כדאי למצות קווים אלה לפני ניתוח, כשניתוח נשמר לרפרקטוריים לאחר טיפול שמרני מספק (Angileri, 2023; Yao, 2025).

פציעה של גיד השריר הדו ראשי: גם כאן-שמרני קודם

כאב קדמי בכתף שמתגבר בהרמה ובכפיפה יכול להגיע מגיד הבייספס. גם אם בסוף מטופל מגיע לניתוח (טנוטומיה/טנודזיס), מרבית ההמלצות השיקומיות מתחילות ב:

• ניהול עומס.
• תרגול פרוגרסיבי (כולל כתף-סקפולה-מרפק).
• טיפול ידני וחינוך.
• והתקדמות הדרגתית לפעילות ספורטיבית.

מחקר דלפי בינלאומי מסכם קונצנזוס רחב על גישה רב-מרכיבית שמרנית כקו ראשון (McDevitt, 2022).

מתי לא כדאי לחכות עם ניתוח?

הנה “קו אדום” פרקטי. כדאי להעריך מוקדם אצל אורתופד כתף (ובמקביל להתחיל שיקום) כשיש:

• קרע טראומטי משמעותי עם חולשה ברורה (בעיקר בהרמה/סיבוב חיצוני) מיד אחרי אירוע.
• פסאודו-שיתוק: חוסר יכולת להרים את היד למרות כאב סביר/לא קיצוני.
• קרע גדול/מסיבי עם עדות להידרדרות שרירית, במיוחד באנשים פעילים.
• כישלון טיפול שמרני מובנה: נניח 8-12 שבועות של תוכנית פרוגרסיבית אמיתית, עם היענות טובה, ללא שיפור תפקודי משמעותי.
• שיקולים תעסוקתיים/ספורטיביים קריטיים שבהם עיכוב יוצר נזק תפקודי/כלכלי קשה.

ועדיין, גם כאן ההחלטה היא אינדיבידואלית; יש נתונים שמצביעים על גורמים פסיכולוגיים וציפיות שמנבאים “מעבר לניתוח” יותר מאשר פרמטרים אנטומיים בלבד (Dunn, 2016). לכן שיחה טובה על מטרות, סיכונים וציפיות היא חלק מהטיפול-לא “תוספת רכה”.

איך לקבל החלטה חכמה: מודל פשוט של “חלון זמן + נקודות בדיקה”

גישה יעילה למטופל עם פציעת גיד בכתף שאינה דחופה:

• 0-6 שבועות: שיקום ממוקד כאב-תנועה-עומס; שיפור שינה, טווח, שליטה.
• 6-12 שבועות: חיזוק פרוגרסיבי וחזרה לפעילות; מדדי הצלחה = פחות כאב לילה, יותר שימוש ביד, עלייה בכוח.
• אחרי 12 שבועות: אם אין התקדמות-לחדד אבחנה, לשקול הדמיה מתקדמת/ייעוץ אורתופדי, ולבדוק התאמת תוכנית.
• אחרי 4-6 חודשים של שיקום מיטבי: אם התפקוד עדיין מוגבל משמעותית-זה חלון שבו ניתוח עשוי להיות רלוונטי יותר (במיוחד בקרע מלא סימפטומטי).

הדגש: “לחכות” לא אומר להישאר סטטי. זה אומר להתקדם עם תוכנית ולהגדיר מראש מה ייחשב הצלחה ומה ייחשב סיבה לשינוי מסלול.

סיכום

בפציעות גידים בכתף, במיוחד בכאב שרוול ניווני או טנדינופתיה, הבחירה האוטומטית בניתוח כבר אינה ברירת המחדל. יש כיום ראיות חזקות לכך ששיקום מובנה יכול להצליח אצל רבים, ושחלק מהפרוצדורות הכירורגיות שנחשבו “ברורות מאליהן” (כמו דקומפרסיה תת-אקרומיאלית) אינן מעניקות יתרון משמעותי גם בטווח הארוך (Beard, 2018; Kanto, 2025). מנגד, יש מצבים שבהם לא כדאי להתמהמה-בעיקר בטראומה משמעותית עם חולשה, או כשנכשל טיפול שמרני איכותי. השורה התחתונה: ההחלטה הטובה היא החלטה משותפת, שמבוססת על תפקוד, מטרות, סוג הפגיעה, והתקדמות אמיתית לאורך זמן-ולא רק על מה שכתוב ב-MRI.

מכתב תודה על טיפול בדלקת בכתף

References:

American Academy of Orthopaedic Surgeons. (2025). Management of rotator cuff injuries: Evidence-based clinical practice guideline. American Academy of Orthopaedic Surgeons.

https://www.aaos.org/quality/quality-programs/upper-extremity-programs/rotator-cuff-injuries/

Angileri, H. S., Gohal, C., Comeau-Gauthier, M., Owen, M. M., Shanmugaraj, A., Terry, M. A., Tjong, V. K., & Khan, M. (2023). Chronic calcific tendonitis of the rotator cuff: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing operative and nonoperative interventions. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 32(9), 1746-1760.

Beard, D. J., Rees, J. L., Cook, J. A., Rombach, I., Cooper, C., Merritt, N., Shirkey, B. A., Donovan, J. L., Gwilym, S., Savulescu, J., Moser, J., Gray, A., Jepson, M., Tracey, I., Judge, A., Wartolowska, K., & Carr, A. J. (2018). Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): A multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet, 391(10118), 329-338.

Brindisino, F., Marruganti, S., Lorusso, D., Cavaggion, C., & Ristori, D. (2024). The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy for rotator cuff calcific tendinopathy: A systematic review with meta-analysis. Physiotherapy Research International, 29(3), e2106.

Desmeules, F., Roy, J.-S., Macdermid, J. C., et al. (2025). Rotator cuff tendinopathy: Clinical practice guidelines from the Academy of Orthopaedic Physical Therapy and the American Academy of Sports Physical Therapy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.

Dunn, W. R., Kuhn, J. E., Sanders, R., et al. (2016). 2013 Neer Award: Predictors of failure of nonoperative treatment of chronic, symptomatic, full-thickness rotator cuff tears. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 25(8), 1303-1311.

Hopewell, S., Keene, D. J., Heine, P., Marian, I. R., Dritsaki, M., Cureton, L., Dutton, S. J., Dakin, H., Carr, A., Hamilton, W., Hansen, Z., Jaggi, A., Littlewood, C., Barker, K., Gray, A., & Lamb, S. E. (2021). Progressive exercise compared with best-practice advice, with or without corticosteroid injection, for rotator cuff disorders: The GRASP factorial RCT. Health Technology Assessment, 25(48), 1-158.

Jain, N. B., & Khazzam, M. S. (2024). Degenerative rotator-cuff disorders. The New England Journal of Medicine, 391(21), 2027-2034.

Kanto, K., Bäck, M., Ibounig, T., et al. (2025). Arthroscopic subacromial decompression versus placebo surgery for subacromial pain syndrome: 10 year follow-up of the FIMPACT randomised, placebo surgery controlled trial. BMJ, 391, e086201.

Karjalainen, T. V., Jain, N. B., Heikkinen, J., Johnston, R. V., Page, C. M., & Buchbinder, R. (2019). Surgery for rotator cuff tears. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019(12), CD013502.

Kukkonen, J., Joukainen, A., Lehtinen, J., Mattila, K. T., Tuominen, E. K. J., Kauko, T., & Aärimaa, V. (2014). Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: A randomised controlled trial with one-year clinical results. The Bone & Joint Journal, 96-B(1), 75-81.

McDevitt, A. W., Cleland, J. A., Addison, S., Calderon, L., & Snodgrass, S. (2022). Physical therapy interventions for the management of biceps tendinopathy: An international Delphi study. International Journal of Sports Physical Therapy, 17(4), 677-694.

Moosmayer, S., Lund, G., Seljom, U. S., Haldorsen, B., Svege, I. C., Hennig, T., Pripp, A. H., & Smith, H.-J. (2014). Tendon repair compared with physiotherapy in the treatment of rotator cuff tears: A randomized controlled study in 103 cases with a five-year follow-up. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 96(18), 1504-1514.

Moosmayer, S., Lund, G., Seljom, U. S., Haldorsen, B., Svege, I. C., Hennig, T., Pripp, A. H., & Smith, H.-J. (2019). At a 10-year follow-up, tendon repair is superior to physiotherapy in the treatment of small and medium-sized rotator cuff tears. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 101(12), 1050-1060.

Moosmayer, S., Lund, G., Seljom, U. S., Haldorsen, B., Svege, I. C., Hennig, T., Pripp, A. H., & Smith, H.-J. (2024). Fifteen-Year Results of a Comparative Analysis of Tendon Repair Versus Physiotherapy for Small-to-Medium-Sized Rotator Cuff Tears: A Concise Follow-up of Previous Reports. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 106(19), 1785-1796.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Forlenza, E. M., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020a). Adverse impact of corticosteroid injection on rotator cuff tendon health and repair: A systematic review. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 36(5), 1468-1475.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020b). Adverse impact of corticosteroids on rotator cuff tendon health and repair: A systematic review of basic science studies. Arthroscopy, Sports Medicine, and Rehabilitation, 2(2), e161-e169.

Ranebo, M. C., Björnsson Hallgren, H., Norlin, R., Adolfsson, L. E., & Karlsson, J. (2020). Surgery and physiotherapy were both successful in the treatment of small, acute, traumatic rotator cuff tears: A prospective randomized trial. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 29(3), 459-470.

Yao, Y., et al. (2025). Treatments for rotator cuff calcific tendinitis: A systematic review and network meta-analysis. EFORT Open Reviews, 10(7).