יבלת בכף הרגל מה עושים

יבלת בכף הרגל מה עושים? יבלות בכף הרגל הן נגעים עוריים שכיחים המהווים את אחת הסיבות הנפוצות ביותר לפנייה לרופאי עור ופודיאטרים. ניתן לסווג אותן לשתי קטגוריות עיקריות: יבלות נגיפיות (הנגרמות על ידי וירוס ה-HPV) ויבלות מכניות (הנוצרות מלחץ וחיכוך). יבלות ולא חשוב מאיזה סוג יכולות לגרום לפגוע בתפקוד. מלבד הפגיעה האסתטית הנגרמת בגין קיומן, יבלות עלולות להוות טרדה, לגרום לצליעה ואפילו להימנעות מהליכה. בגלל הקשר הביומכני בין חלקיו הגוף השונים צליעה ממושכת תוביל להתפתחות פגיעה אחרת במערכת שריר ושלד.

בשל העיקרון הקינטי, פגיעות אלה יכלות להתפתח בכף הרגל או באזור מרוחק. בין יתר הפגיעות שעלולות להתפתח בגין צליעה ממושכת נמנה כאבי ברכיים, כאב גב, דורבן בעקב ועוד. הסיבה השכיחה ביותר להתפתחות יבלות בכפות הרגליים היא לחץ וחיכוך מתמשכים על כף הרגל. גורמי סיכון שכיחים להתפתחות יבלות בכפות הרגליים כוללים ליקויים מבניים כמו הלוקס ולגוס, בוניון או אצבע פטיש, ביומכניקה לקויה ועוד. לאחר שאובחנו על ידי איש מקצוע בתחום ניתן יהיה להחליט האם טיפול ביתי יכול לפתור את הבעיה או שצריך גם טיפול מקצועי.

יבלת בכף הרגל מה עושים – רקע

כאב בכף הרגל יכול להיראות “כמו יבלת” אך לנבוע גם ממצבים אחרים (כגון פציעת עומס, גוף זר, זיהום, ואף גידולי עור נדירים). בכל מקרה של כאב מתגבר, דימום/הפרשה, שינוי צבע, פצע שלא מחלים, חום מקומי משמעותי, או אם יש סוכרת/ירידה בתחושה/דיכוי חיסוני-יש לפנות לבדיקה קלינית.

1) למה המילה יבלת מבלבלת?

בעברית יומיומית, “יבלת” משמשת לעיתים לתיאור שני מצבים שונים לחלוטין:

• יבלת מכנית (Callus/Corn; היפרקרטוזיס): עיבוי עור תגובתי ללחץ/חיכוך ממושך.
• יבלת ויראלית (Plantar wart; Verruca plantaris): נגע עור הנגרם מזיהום ב־HPV.

ההבדל קריטי: מנגנון המחלה, ההדבקה, והטיפול שונים. לעיתים אף יש חפיפה באבחנה הקלינית, ובמקרים מסוימים-בייחוד בנגעים עקשניים-נדרשת הסתכלות דרמטוסקופית או דגימה (Bristow, 2022; Zhu, 2022).

2) שכיחות של יבלות

יבלות מכניות (Callus/Corn)

יבלות מכניות הן מהבעיות השכיחות בכפות רגליים, במיוחד בגיל מבוגר ובאנשים עם עומסים גבוהים על קדמת כף הרגל או עם עיוותים מבניים. מחקר קלאסי בכף הרגל הקדמית מצא שכיחות משמעותית של קאלוסים/קורנים והדגיש השפעות של דומיננטיות צד ועומסי דריכה (Springett, 2003). בנוסף, בעבודות עדכניות הודגם קשר בין מדדי לחץ בכף הרגל לבין שכיחות היפרקרטוזיס פלנטרי (Sánchez-Rodríguez, 2023).

• שכיחות באוכלוסייה: כ-20% מהגברים ועד 40% מהנשים סובלים מיבלות מכניות בשלב כלשהו בחייהם.
• שכיחות בקרב קבוצות סיכון כגון ספורטאים, קשישים (בשל שינויים במבנה השומן התת-עורי) וחולי סוכרת: גבוהה יותר.

יבלות ויראליות (Plantar warts)

יבלת ויראלית בכף הרגל (Plantar Warts או Verrucae) היא גידול עורי שפירי הנגרם על ידי נגיף הפפילומה האנושי (HPV). יבלות ויראליות שכיחות במיוחד בילדים ובמתבגרים, עם שיעורי היארעות גבוהים יותר בגילאי בית ספר. חלק גדול מהנגעים חולף ספונטנית תוך חודשים-שנים, אך יבלות בכף הרגל נוטות להיות עמידות יותר ולהכאיב בגלל מיקומן באזור נושא משקל (Bristow, 2022). הנחיות עדכניות מדגישות שהאבחנה לרוב קלינית, אך יש מקום לבירור נוסף בנגעים אטיפיים או עמידים (Zhu, 2022). השכיחות של יבלת וירלית:

• באוכלוסייה הכללית: כ-7% עד 12% .
• ילדים ומתבגרים: 10% ל-33% בקרב ילדים בגילאי בית ספר. שיא ההופעה נרשם לרוב בגילאי 12-16.
• מטופלים עם דיכוי חיסוני (כגון מושתלי איברים או חולי HIV) ואנשים העוסקים בטיפול בבשר נא: שכיחות גבוהה יותר.

3) סיווג: מכני או ויראלי – איך זה נראה?

א. יבלת מכנית (היפרקרטוזיס)

מנגנון הבסיסי הוא תגובה פיזיולוגית תקינה של העור ללחץ/חיכוך כרוניים: העור “מגן” על עצמו בהגברת שכבת הקרטין, אך התוצאה יכולה להיות כאב, סדקים ותפקוד ירוד (Freeman, 2002). כוללת לרוב:

• קאלוס (Callus): עיבוי עור מפושט יחסית, לרוב תחת ראשי המסרקים (metatarsal heads) או בעקב.
• קורן (Corn): נגע ממוקד יותר עם “ליבה” קרטינית, לעיתים בין אצבעות (רך) או על גב האצבעות/צדדים (קשה).
• IPK – Intractable Plantar Keratosis: היפרקרטוזיס נקודתי “עקשן” תחת עומס גבוה ולעיתים קשור למבנה גרמי/ביומכניקה.

ב. יבלת ויראלית (Verruca)

הנגע הויראלי מערב לעיתים נקודות שחורות/אדומות (נימים “מכווצים/טרומבוטיים”) ולעיתים קטיעה של קווי העור (dermatoglyphics)-סימנים שעוזרים להבדיל מקאלוס (Bristow, 2022; Patil, 2023). סוגים שכיחים בכף הרגל:

• יבלת פלנטרית בודדת (Myrmecia): נגרמת לרוב על ידי HPV-1. מאופיינת כנגע עמוק, כואב וצומח פנימה בשל לחץ משקל הגוף.
• יבלת מוזאיקה (Mosaic Warts): צברים של יבלות קטנות ושטוחות המכסים שטחים נרחבים. נגרמות לרוב על ידי HPV-2 ונוטות להיות עמידות יותר לטיפול.
• יבלת מצויה (Verruca Vulgaris): יבלות בעלות מראה מחוספס דמוי "כרובית", שיכולות להופיע גם על גב כף הרגל או הבהונות. נגרמת על ידי זנים כמו HPV-4, 27, 57.

ניואנס חשוב: מחקר עדכני הציע שבחלק מנגעי IPK שנראו “מכניים”, נמצא HPV בתדירות גבוהה, ושחלקם למעשה יבלות שאובחנו כקרטוזיס. דבר זה שמדגיש את חשיבות האבחנה המדויקת בנגעים עקשניים (Alou, 2024).

4) גורמים וגורמי סיכון

יבלות מכניות – גורמים מרכזיים

• נעליים: לחץ נקודתי (נעל צרה), חיכוך, עקבים, סוליה קשיחה.
• ביומכניקה ומבנה: קשת גבוהה/נמוכה, פרונציה/סופינציה, ראש מסרק בולט, אצבע פטיש.
• עומס פעילות: עמידה ממושכת, הליכה/ריצה, עבודה פיזית.
• עור יבש/סדוק שמגביר חיכוך.
• סוכרת ונוירופתיה: לא “גורם” ישיר לקאלוס, אבל מגבירות סיכון לסיבוכים-קאלוס הוא מדד לעומס ולסיכון לכיב בכף רגל סוכרתית (van Netten, 2020).

יבלות ויראליות – גורמים מרכזיים

• חשיפה ל־HPV דרך מגע עור-עור או משטחים לחים (חדרי הלבשה/מקלחות).
• מיקרו־טראומה בעור (סדקים, שפשופים).
• נטייה להדבקה במשפחה/מסגרות ילדים (Bristow, 2022).
• דיכוי חיסוני מעלה סיכון להתמדה ועמידות.

5) אבחון: איך מבדילים בפועל?

האבחון מתחיל בשילוב של סיפור קליני + בדיקה גופנית:

סימנים קליניים שעוזרים להבדיל:

• כאב בלחיצה ישירה “מלמעלה” אופייני יותר לקורן/קאלוס.
• כאב בלחיצה צידית (“צביטה”) אופייני יותר ליבלת ויראלית, אך לא תמיד (Bristow, 2022).

“שיוף/קילוף” עדין (paring) במרפאה (או אצל פודיאטר/רופא מיומן) ניתן להסיר שכבה שטחית:

• בקאלוס/קורן יופיע לרוב קרטין אחיד ולעיתים “ליבה”.
• ביבלת ויראלית יופיעו לרוב נקודות דימום זעירות/נקודות שחורות (נימים) וקטיעה של קווי העור (Patil, 2023).

דרמטוסקופיה:

• כלי לא פולשני שמעלה דיוק אבחנתי: ביבלת נראים “dots/globules” (נימים) והפרעה לדרמטוגליפים; בקאלוס לרוב אין את הדפוס הזה (Bristow, 2022; Patil, 2023).

מתי שוקלים ביופסיה/דגימה?

• נגע אטיפי (פיגמנטציה חריגה, גבולות לא סדירים, כיב/דימום מתמשך)
• כישלון טיפולי ממושך
• חשד לממאירות נדירה (Zhu, 2022)

6) טיפול ביבלת מכנית (Callus/Corn): מה עובד ומה העיקרון?

המטרה איננה רק “להוריד את היבלת”, אלא להפחית את העומס שיצר אותה-אחרת היא חוזרת (Freeman, 2002).

6.1 טיפול שמרני – הבסיס

• התאמת נעליים: רוחב/אורך נכון, קופסת אצבעות רחבה, סוליה בולמת, הימנעות מנקודות לחץ.
• הפחתת עומסים/חיכוך: רפידות/מגיני סיליקון, פלסטרים ייעודיים, גרביים מנדפות, טיפול ביובש (קרם אוראה).
• אורתוזות/מדרסים: פיזור לחצים מתחת לראשי המסרקים, תיקון עומסים דינמיים.

6.2 שיוף/דברידמנט (Debridement) מקצועי

הסרה בסכין/מכשור אצל איש מקצוע היא טיפול נפוץ. מחקר אקראי במבוגרים הראה ששיוף יכול להפחית כאב, אך ההשפעה עשויה להיות צנועה וזמנית אם לא מטפלים בגורם העומס (Landorf, 2013). מחקרים נוספים מצאו ששיוף עשוי לשפר כאב ומדדים תפקודיים, אך משך התועלת משתנה (Hashmi, 2016).

• אזהרה לסוכרתיים/ירידה בתחושה: אין לבצע חיתוך עצמי. אצל אוכלוסיות בסיכון, טיפול בכוחות לחץ והסרה מקצועית זהירה הם חלק ממניעת כיבים (van Netten, 2020).

6.3 חומרים קרטוליטיים

תכשירים הממיסים קרטין (למשל אוראה בריכוזים שונים; לעיתים חומצות בריכוזים מותאמים). מחקר השווה טיפולים ביתיים מול טיפול פודיאטרי ומצא שטיפול מקצועי נתן שינוי מיידי ובולט במדדים ובכאב, בעוד שטיפולים ביתיים יכולים לשמש תוספת אך לרוב פחות דרמטיים (Hashmi, 2016).

• חשוב: בחומצה סליצילית בריכוזים גבוהים-יש להיזהר במיוחד בסוכרת/נוירופתיה בגלל סיכון לכוויה כימית.

6.4 טיפול בעיוותים/מקור ביומכני

כאשר יש בלט גרמי משמעותי/אצבע פטיש/ראש מסרק נמוך-היבלת תיטה לחזור. במקרים עקשניים, נשקלת התערבות אורטופדית/כירורגית לתיקון הגורם (Freeman, 2002).

7) טיפול ביבלת ויראלית (Plantar wart): בחירת טיפול לפי גיל, כאב ו”עקשנות”

שתי עובדות מנחות:

1. רבות מהיבלות חולפות ספונטנית, בעיקר בילדים (Bristow, 2022).
2. בכף הרגל, בגלל עומס דריכה, יש יותר כאב ולעיתים עמידות-ולכן שוקלים טיפול גם אם יש סיכוי להחלמה טבעית.

7.1 אפשרות סבירה: “להמתין ולראות”

אם היבלת קטנה, לא כואבת, והמטופל מעדיף להימנע מטיפולים כואבים-אפשר מעקב, במיוחד בילדים (Bristow, 2022). יחד עם זאת, יש להדריך לגבי מניעת הדבקה (סעיף 9).

7.2 קו ראשון: חומצה סליצילית ו/או קריותרפיה

סקירת Cochrane מצאה שחומצה סליצילית (במגוון ריכוזים ותכשירים) משפרת סיכויי היעלמות לעומת פלצבו, אך נדרשת התמדה של שבועות (Kwok, 2012).
קריותרפיה (חנקן נוזלי) נפוצה, אך יעילותה משתנה והיא עלולה להיות כואבת.

מחקר EVerT בכף הרגל מצא שאין עדות להבדל מובהק בשיעורי היעלמות בין קריותרפיה לחומצה סליצילית (50%) ביבלות פלנטריות, אך הקריותרפיה הייתה יקרה יותר (Cockayne, 2011). המשמעות הקלינית: לא מעט פעמים מתחילים בפתרון ביתי/זול (סליצילית) ורק אם אין תגובה-עוברים לטיפולים מתקדמים.

7.3 טיפולים מתקדמים/עקשניים

בהיעדר תגובה לקו ראשון, אפשר לשקול (בהתאם לזמינות, כאב, צלקות, והעדפות מטופל):

• אימונותרפיה תוך־נגעית (למשל אנטיגנים שונים): יש עניין גובר בתחום, כולל ניתוחי־רשת של מחקרים אקראיים שמנסים לדרג יעילות בין אפשרויות (Molla, 2024).
• טיפולים תוך־נגעיים נוספים (למשל בליאומיצין, ויטמין D ועוד) – נחשבים לרוב לקו מתקדם, תלוי פרוטוקול וניסיון קליני (Zhu, 2022; Molla, 2024).
• טיפולים פיזיקליים: לייזר/פוטודינמיקה/הסרה כירורגית-עשויים לעבוד אך מעלים סיכון לצלקת, כאב וחזרה, ולכן שמורים למקרים נבחרים (Zhu, 2022).
• היפרתרמיה/מיקרוגל: נחשב כיוון חדש יחסית עם תוצאות מבטיחות בחלק מהדיווחים, אך עדיין לא “סטנדרט זהב” בכל מקום (Bristow, 2022).

7.4 מתי לשנות אסטרטגיה?

אם לאחר 8-12 שבועות של טיפול עקבי אין שינוי ברור (הקטנה, ירידה בכאב, פירוק “נקודות” אופייניות), כדאי:

• לוודא אבחנה (דרמטוסקופיה/שיוף)
• לבדוק גורמים שמפריעים (דיכוי חיסוני, נעליים/עומס שמייצר טראומה חוזרת)
• לשקול מעבר לקו טיפול אחר (Zhu, 2022)

8) אוכלוסיות מיוחדות: סוכרת, נוירופתיה ודיכוי חיסוני

סוכרת/ירידה בתחושה: גם קאלוס “רגיל” יכול להפוך לבעיה מסוכנת-כי העומס שמתחתיו עלול להוביל לכיב. טיפול כולל הורדת לחצים, מעקב והימנעות מחיתוך עצמי; הראיות תומכות בעקרון טיפול בגורמי סיכון ברי־שינוי בכף רגל סוכרתית (van Netten, 2020).

• דיכוי חיסוני: יבלות ויראליות עלולות להיות מרובות ועמידות; לעיתים יש צורך בטיפולים מתקדמים יותר ומעקב הדוק (Zhu, 2022).
• ילדים: סיכוי גבוה יותר להחלמה ספונטנית, ולכן לעיתים בוחרים טיפול פחות כואב (Bristow, 2022).

9) מניעה: איך מצמצמים חזרה והדבקה?

כמובן שגם בכול הנוגע ליבלות רצוי למנוע מאשר לטפל בהן לאחר שנגרמו. הדרך לעשות זאת היא זיהוי מוקדם של אזורים בכף הרגל הנתונים ללחץ ועומס חריג ולנקוט בצעדים הדרושים להפחתת העומסים הללו. בין יתר הצעדים שיש לנקוט כדי למנוע יבלות מכניות נמנה:

• נעליים מתאימות ומדרסים כשצריך ועם תא אצבעות רחב
• הוספת שכבת מגן במקומות הנדרשים ובכלל זה פלסטר
• הפסקות עומס ושינוי הרגלי עמידה/הליכה
• לגרוב גרביים ללא תפרים בולטים
• טיפול ביובש (קרם אוראה), הימנעות מסדקים
• טיפול בעיוותים כגון הלוקס ולגוס ואצבע פטיש מוקדם (Freeman, 2002)

למניעת יבלות ויראליות יש להקפיד על:

• כפכפים במקלחות/בריכות
• לא לשתף מגבות/נעליים
• כיסוי היבלת בפעילות משותפת אם אפשר
• להימנע מגירוד/חיתוך שמפיץ וירוס (Bristow, 2022)

10) “דגלים אדומים” שמחייבים בדיקה

• כאב לילה חריג, נפיחות/אודם מתפשט, מוגלה
• דימום ספונטני, פצע שלא מחלים
• שינוי צבע כהה/לא אחיד (חשד לנגע פיגמנטרי)
• נגע שמתרחב במהירות או משנה צורה
• סוכרת / נוירופתיה / דיכוי חיסוני (Zhu, 2022; van Netten, 2020)

References:

Alou, L., Becerro-de-Bengoa-Vallejo, R., Losa-Iglesias, M. E., Moreno, J., Sánchez-Gómez, R., González, N., & Sevillano, D. (2024). Strengthening the relationship between intractable plantar keratosis and human papillomavirus. Journal of Medical Virology, 96(2), e29431.

Bristow, I. R. (2022). Paediatric cutaneous warts and verrucae: An update. Children, 9(12), 1942.

Cockayne, S., Hewitt, C., Hicks, K., Jayakody, S., Kang’ombe, A. R., Stamuli, E., … Torgerson, D. J. (2011). EVerT: Cryotherapy versus salicylic acid for the treatment of verrucae-A randomised controlled trial. Health Technology Assessment, 15(32), 1-170.

Freeman, D. B. (2002). Corns and calluses resulting from mechanical hyperkeratosis. American Family Physician, 65(11), 2277-2280.

Hashmi, F., Nester, C. J., Wright, C. R. F., & Lam, S. (2016). The evaluation of three treatments for plantar callus: A three-armed randomised, comparative trial using biophysical outcome measures. Trials, 17(1), 251.

Kwok, C. S., Gibbs, S., Bennett, C., Holland, R., & Abbott, R. (2012). Topical treatments for cutaneous warts. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9), CD001781.

Landorf, K. B., Morrow, A., Spink, M. J., Nash, C. L., Novak, A., Potter, J., … Menz, H. B. (2013). Effectiveness of scalpel debridement for painful plantar calluses in older people: A randomized trial. Trials, 14, 243.

Molla, A., Tobaiqi, M., Elbadawy, H., Jannadi, R., Eltahir, H., Albadawi, E., … Albadrani, M. (2024). Comparative analysis of intralesional immunotherapy and conventional treatments for non-genital warts: A systematic review and network meta-analysis. Dermatology Practical & Conceptual, 14(3), e2024215.

Patil, S., Meshram, G., & colleagues. (2023). Dermoscopic findings in clinically diagnosed cases of plantar warts, corns and calluses: A cross-sectional study. Cureus, 15(5), e???

Sánchez-Rodríguez, R., Martínez-Quintana, R., Martínez-Nova, A., Martínez-Rico, M., Pedrera-Zamorano, J. D., & Chicharro-Luna, E. (2023). Correlation between the foot pressure index and the prevalence of plantar hyperkeratosis. Journal of Tissue Viability, 32(3), 401-405.

Springett, K., & Burne, J. (2003). The epidemiology of plantar forefoot corns and callus: Influence of the dominant side. The Foot, 13(1), 5-9.

van Netten, J. J., Sacco, I. C. N., Lavery, L. A., Monteiro-Soares, M., Rasmussen, A., Raspovic, A., & Bus, S. A. (2020). Treatment of modifiable risk factors for foot ulceration in persons with diabetes: A systematic review. Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 36(S1), e3271.

Zhu, P., Qi, R.-Q., Yang, Y., Huo, W., Zhang, Y., He, L., … Jin, H. (2022). Clinical guideline for the diagnosis and treatment of cutaneous warts (2022). Journal of Evidence-Based Medicine, 15(3), 284-301.