פציעות קרסול בסנובורד: אבחון וטיפול

פציעות קרסול בסנובורד: אבחון וטיפול זה נושא המאמר. פציעות קרסול בסנובורד מהוות את אחת הפגיעות השכיחות והמורכבות ביותר בגפיים התחתונות בקרב גולשים, והן מכונות לעיתים קרובות בספרות הרפואית כ"קרסול סנובורד" (Snowboarder's Ankle). בעוד שמגפי הסנובורד הרכים מעניקים חופש תנועה רב, הם חושפים את כף היד והרגל לכוחות סיבוביים עצומים, במיוחד בעת נחיתות רעות מקפיצות או פניות חדות במהירות גבוהה. מנגנון הפציעה המרכזי משלב כיפוף כלפי מעלה (Dorsiflexion) יחד עם הפניית כף היד כלפי חוץ (Eversion).

הפגיעה מובילה לתסמינים קליניים בולטים המקשים על תפקוד ונשיאת משקל:

• כאב חד וממוקד בצד החיצוני של הקרסול.
• נפיחות משמעותית ושטפי דם מקומיים המתפתחים במהירות.
• רגישות קיצונית למגע בבליטת העצם החיצונית.
• מגבלה קשה בתנועה וקושי ממשי בדריכה על הרגל.

האתגר הגדול בפציעה זו הוא הנטייה לבלבל בינה לבין נקע רגיל ברצועות. אבחון שגוי או מאוחר של שבר בתהליך הצידי של עצם הערקא (Lateral Process of Talus) עלול להוביל לכאב כרוני, חוסר יציבות מפרקית ושחיקת סחוס מוקדמת. מאמר זה יסקור את שיטות האבחון המדויקות – החל מבדיקה פיזיקלית ועד להדמיות CT ו-MRI – ויפרט את דרכי הטיפול השמרניות והכירורגיות להשבת הגולש למסלול.

פציעות קרסול בסנובורד: אבחון וטיפול – רקע

פציעות קרסול בסנובורד מהוות את אחד האתגרים האורתופדיים המורכבים והשכיחים ביותר בספורט החורף המודרני. בעוד שבענף הסקי האלפיני מרבית הפגיעות מתרכזות במפרק הברך בשל מגפיים קשיחים המקבעים את הקרסול, בסנובורד התמונה הפוכה לחלוטין. הפופולריות העצומה של מגפי הסנובורד הרכים (Soft Boots), המעניקים לגולש גמישות ותחושת חופש בתמרונים, באה עם תג מחיר בדמות הפחתה משמעותית בהגנה המכנית על המפרק. המבנה החופשי יחסית של המגף חושף את הקרסול לכוחות גזירה וסיבוב (Torsion) אדירים, במיוחד בעת נחיתות לא יציבות מקפיצות, פניות חדות במהירות גבוהה או היתקלות פתאומית במכשול בשלג.

מנגנון הפציעה האופייני משלב לרוב תנועה מאולצת של כיפוף כף הרגל כלפי מעלה (Dorsiflexion) יחד עם הטיה של כף הרגל כלפי חוץ (Eversion). שילוב כוחות זה מייצר עומס דחיסה עצום על המבנים הגרמיים והרצועתיים בצד הלטרלי (החיצוני) של הקרסול. הפגיעה המזוהה ביותר עם ספורט זה היא שבר בתהליך הצידי של עצם הערקא (Lateral Process of the Talus), פציעה שזכתה בספרות המקצועית לכינוי המובהק "קרסול סנובורד" (Snowboarder's Ankle).

הקושי המרכזי בפציעה זו טומן בחובו סכנה אבחנתית: התסמינים של "קרסול סנובורד" – כאב ממוקד, נפיחות מקומית ושטף דם בצד החיצוני – זהים כמעט לחלוטין לאלו של נקע שגרתי ברצועות. בשל כך, פציעות רבות מוחמצות בצילומי רנטגן רגילים ומסווגות בטעות כנקע קל. אבחון שגוי או מעוכב עלול להוביל לסיבוכים קשים ארוכי טווח, ובהם חוסר איחוי של העצם, חוסר יציבות כרוני במפרק התת-ערקאי, כאבים ממושכים ושחיקת סחוס מוקדמת (ארתריטיס) הדורשת התערבויות מורכבות. פרק זה יספק את הרקע המכני והאנטומי להבנת הפציעה, ויניח את היסודות לשיטות האבחון המתקדמות והטיפול המותאם שיוצגו בהמשך המאמר.

מדוע מתרחשות פציעות קרסול בסנובורד?

פציעות קרסול בגלישת סנובורד: תמונת מצב אפידמיולוגית

גלישת סנובורד יוצרת דפוס פציעה שונה מזה של סקי אלפיני. שתי כפות הרגליים מקובעות לקרש אחד, באמצעות ביינדינגס שאינם משתחררים בנפילה, ולכן כוחות הסיבוב, הדחיסה והבלימה עוברים ישירות אל הקרסול. במטא-אנליזה עדכנית שבחנה פציעות בסקי ובסנובורד, שיעור הפציעות בסנובורד מקצועני עמד על 3.8 לכל 1,000 ירידות (CI 95%: 1.2 עד 12.2), לעומת 0.02 לכל 1,000 ירידות בסקי אלפיני מקצועני (CI 95%: 0.01 עד 0.06) (לאקסונן וחבריו, 2026). באותה עבודה, 43 מחקרים ברמה החובבנית תיעדו 424,517 פציעות, עם שכיחות משוקללת של 1.9 פציעות לכל 1,000 ימי גלישה (CI 95%: 1.3 עד 2.7), ופציעות הגפיים היו השכיחות ביותר בשתי הקבוצות.

נפילות כמנגנון המרכזי בפציעות סנובורד

רוב הפציעות בסנובורד אינן נגרמות מהתנגשות. מאז 2001 שיעור הפציעות בקרב גולשי סנובורד גבוה מזה של גולשי סקי, ונפילות אחראיות ל-80% עד 90% מהפציעות (הלמיג וחבריו, 2018). אותה סקירה מציינת כי פציעות הגפה העליונה שכיחות יותר מפציעות הגפה התחתונה, בעיקר בקרב גולשים חובבים. הקרסול, עם זאת, נותר אזור פגיע במיוחד ברגל הקדמית.

תפקיד פארקי השלג והקפיצות

השינוי באופי הגלישה השפיע גם על אופי הפציעות. סקירה הדמייתית מקיפה מצאה כי פציעות שריר-שלד שכיחות בסנובורד, ומספרן עלה במידה ניכרת מאז הופעת פארקי השלג (בוהין וחבריו, 2022). קפיצות, נחיתות קשות ותמרונים אוויריים מגבירים את העומס הדחיסתי על מפרק הקרסול ועל המפרק התת-ערקומי.

נתוני מרכז טראומה אזורי

במחקר רטרוספקטיבי שבחן גולשים בגילאי 18 עד 65, 304 מתוך 335 מטופלים שאושפזו עקב פציעות סקי או סנובורד בשנים 2018 עד 2023 נכללו בניתוח, ו-53.2% מהם נפגעו בגפיים התחתונות לעומת 46.8% בגפיים העליונות (סובאשי וגור, 2023). נתונים אלה משלבים גולשי סקי וסנובורד יחד, ולכן אין להסיק מהם את שיעור פציעות הקרסול הספציפי לסנובורד.

מדוע הקרסול בסנובורד דורש תשומת לב אבחנתית מיוחדת

הקושי המרכזי אינו בשכיחות אלא באבחנה. חלק מהפגיעות הגרמיות בקרסול מחקות נקע רצועות שגרתי, ובראשן שבר בזיז הצדי של עצם הערקום. גישה אבחנתית שמניחה מראש "נקע פשוט" עלולה להחמיץ פגיעה שהשלכותיה ארוכות טווח.

האנטומיה והביומכניקה של הקרסול במהלך גלישת סנובורד

מבנה מפרק הקרסול והמפרק התת-ערקומי

מפרק הקרסול (Talocrural joint) נוצר ממפגש בין עצם השוק, עצם השוקית ועצם הערקום. מתחתיו נמצא המפרק התת-ערקומי, המחבר בין הערקום לעצם העקב ואחראי בעיקר לתנועות היפוך (Inversion) והיפוך חיצוני (Eversion). עצם הערקום משמשת כצומת מכני בין השוק לכף הרגל, ואין עליה אחיזות שריריות, כך שיציבותה תלויה במבנה הגרמי וברצועות.

הזיז הצדי של עצם הערקום: נקודת תורפה אנטומית

הערקום היא העצם הטרסלית השנייה בגודלה, ובצידה החיצוני בולט זיז משולש רחב בסיס המכונה הזיז הצדי של הערקום (הורטרר וחבריו, 2019). הזיז משתתף הן במשטח המפרקי של מפרק הקרסול והן במשטח המפרקי של המפרק התת-ערקומי. משום כך, שבר באזור זה הוא שבר תוך-מפרקי מעצם הגדרתו, ופגיעה בו עלולה להשפיע על שני מפרקים בו בזמן. בסדרת מקרים אחרת צוין כי כ-60% משטח הערקום מכוסה בסחוס מפרקי (לוגר וחבריו, 2022), נתון שמסביר את הרגישות הגבוהה של העצם לנזק מפרקי לאחר שבר.

עמידת הגולש ופיזור העומס בין הרגליים

הגולש עומד בניצב לכיוון הגלישה, כשהרגל הקדמית (Leading foot) מכוונת את הקרש. פציעות בגפה התחתונה בסנובורד נוטות להתרחש בצד הרגל המובילה, והקרסול הוא אתר השבר השכיח ביותר. בסדרת המקרים של לוגר וחבריו (2022), בקרב המטופלים שהשלימו את השאלון, כל השברים התרחשו ברגל המובילה.

תנועות הקרסול בתוך נעל סנובורד

נעל סנובורד רכה מאפשרת טווח תנועה רחב יחסית במישור הסגיטלי ובמישור הקדמי. במהלך גלישה על קצה הקרש הקדמי (Toe edge) הקרסול נמצא בכפיפה גבית (Dorsiflexion) משמעותית, ובגלישה על הקצה האחורי (Heel edge) העומס עובר לשרירי השוק האחוריים. השילוב של כפיפה גבית עם עומס צירי הוא בדיוק התנאי שבו הזיז הצדי של הערקום נדחס בין עצם השוקית לעצם העקב.

השרשרת הקינטית מעבר לקרסול

הקרסול אינו פועל במנותק. שליטה בתנועת הברך, יציבות האגן ותפקוד שרירי הירך משפיעים על אופן הספיגה של כוחות הנחיתה. ליקוי בשליטה העצב-שרירית בחלק אחד של השרשרת עלול להעביר עומס עודף אל הקרסול, ולכן הערכה תפקודית מלאה כוללת גם את המפרקים שמעליו.

מנגנוני פציעה בסנובורד: נחיתות, סיבובים ועומסים חריגים

נחיתה מקפיצה וכוחות דחיסה צירית

נחיתה על רגל מובילה שבה הקרסול בכפיפה גבית יוצרת עומס דחיסה צירי גבוה. כוח זה עובר מעצם השוק אל הערקום ומשם אל עצם העקב. כאשר מתווסף לכך מרכיב סיבובי, הסיכון לשבר גרמי עולה. בסדרת המקרים של לוגר וחבריו (2022) צוין כי השבר בזיז הצדי מתרחש בדרך כלל ברגל המובילה במהלך קפיצה או תמרון אווירי.

כפיפה גבית והיפוך: המנגנון הקלאסי של שבר סנובורד

המנגנון המתואר בספרות לשבר בזיז הצדי משלב כפיפה גבית של הקרסול עם היפוך פנימי של אחורי כף הרגל (לוגר וחבריו, 2022). יש מודלים ביומכניים שמדגישים גם את מרכיב הסיבוב החיצוני, אך אלה פורסמו לפני 2018 ולא נכללו כאן לפי מגבלת המקורות שהוגדרה.

סיבוב חיצוני ופגיעה בסינדסמוזיס

מנגנון שונה אחראי לפגיעה ברצועות המחברות בין עצם השוק לשוקית. המנגנון השכיח ביותר לפגיעה בסינדסמוזיס הוא כוח סיבוב חיצוני המופעל על כף רגל נטועה בכפיפה גבית, ובתדירות נמוכה יותר גם הטיה, היפוך חיצוני או כפיפה גבית מוגזמת (ליו וחבריו, 2022). בסנובורד, מצב כזה עלול להיווצר כאשר קצה הקרש נתפס בשלג והגוף ממשיך להסתובב מעל רגל מקובעת.

מהירות גבוהה ופציעות בעלות אנרגיה גבוהה

לא כל פציעות הקרסול בסנובורד הן פציעות בעלות אנרגיה נמוכה. לוגר וחבריו (2022) תיארו תשעה מטופלים עם שברים בעצם הערקום שנגרמו בגלישת סנובורד, ובהם שברים בראש, בצוואר ובגוף הערקום. החוקרים ציינו כי שברי הזיז הצדי נקשרו בדרך כלל למנגנונים בעלי אנרגיה נמוכה יותר, אך המטופלים בסדרה שלהם תוארו כמי שגלשו במהירות גבוהה בעת הפציעה. מדובר בסדרה קטנה (n = 9) ממרכז יחיד, ולכן אין להכליל ממנה על שכיחות.

תפיסת קצה הקרש (Edge catch)

תפיסת קצה היא מצב שבו קצה הקרש ננעץ בשלג באופן פתאומי. הגוף נע קדימה או לאחור, בעוד הרגליים נעצרות. התוצאה עשויה לכלול סיבוב חד של הקרסול, נפילה על היד או חבלת ראש. דפוס הפגיעה תלוי בכיוון הנפילה ובמנח הקרסול בתוך הנעל באותו רגע.

שבר סנובורד (Snowboarder's Fracture): מהו שבר בזיז הצדי של עצם הערקום?

הגדרה ושמות נרדפים

שבר בזיז הצדי של עצם הערקום (Lateral Process of the Talus Fracture, LPTF) מכונה בספרות "שבר סנובורד" או "קרסול הסנובורדיסט" (לוגר וחבריו, 2022). מקור הכינוי בשכיחות הגבוהה של השבר בקרב גולשים, בהשוואה לנדירותו באוכלוסייה הכללית.

מדוע שבר הסנובורד הוא האבחנה החשובה ביותר בפרק זה

התסמינים של שבר בזיז הצדי דומים מאוד לאלה של נקע ברצועות החיצוניות: כאב בצד החיצוני של הקרסול, נפיחות וקושי בדריכה. ההבדל הקליני העיקרי הוא מיקום הרגישות, שנמצא מעט מתחת ומלפני קצה הפטישון החיצוני, ולא בדיוק על מהלך הרצועה הקדמית. ההבחנה הזו עדינה, ולכן השבר מאובחן לעיתים קרובות כנקע.

סיווג השבר

הספרות מתארת מספר מערכות סיווג. במחקר של הורטרר וחבריו (2019) נעשה שימוש בסיווג הוקינס, שבו השברים מחולקים לשבר פשוט (סוג I), שבר מרוסק (סוג II) ושבר שבבי (סוג III). החוקרים ציינו כי עדיין חסר סיווג מקיף לשבר זה שמתייחס גם לפגיעות הנלוות.

פגיעות נלוות: הממצא המרכזי של המחקר העדכני

במחקר רטרוספקטיבי שבחן 23 מטופלים שטופלו בניתוח עקב שבר בזיז הצדי, עם מעקב מינימלי של שנה, נמצא כי 82% סבלו מפגיעות נלוות (הורטרר וחבריו, 2019). בין הפגיעות הנלוות תוארו נגע אוסטאוכונדרלי בפן האחורי-צדי של עצם העקב, תלישה גרמית של הרצועה הערקומית-עקבית המדיאלית ונגע בחלק התחתון-צדי של ראש הערקום.

תוצאות ארוכות טווח

התוצאות במחקר זה היו מתונות. לאחר מעקב של יותר משלוש וחצי שנים, השברים שטופלו בניתוח הניבו תוצאות בינוניות בלבד, ו-50% מהמטופלים פיתחו שחיקה תסמינית במפרק התת-ערקומי לאחר הפציעה, שהייתה הגורם העצמאי העיקרי לתוצאה גרועה. שברים מסוג הוקינס 1 הניבו ציונים טובים יותר משברים מסוג 2. המחקר כלל מטופלים שנותחו בלבד, ולכן אין להשליך ממנו על שברים שטופלו שמרנית.

נקע בקרסול בסנובורד: אילו רצועות עלולות להיפגע?

מערך הרצועות החיצוניות של הקרסול

הצד החיצוני של הקרסול מיוצב על ידי שלוש רצועות עיקריות: הרצועה הקדמית בין השוקית לערקום (ATFL), הרצועה בין השוקית לעצם העקב (CFL), והרצועה האחורית בין השוקית לערקום (PTFL). במנגנון היפוך עם כפיפה כפית, הרצועה הקדמית נפגעת ראשונה. כאשר הכוח גדול יותר, גם הרצועה השוקית-עקבית עלולה להיקרע.

נקע חיצוני אינו פציעה "פשוטה"

בהצהרת הקונצנזוס של הקונסורציום הבינלאומי לקרסול נכתב כי התפיסה המוטעית שנקע חיצוני חריף הוא פציעה תמימה שאינה מצריכה טיפול רווחת בקרב מטופלים ואנשי מקצוע, ועד 50% מהנפגעים אינם פונים לטיפול רפואי מסודר (דלהאנט וחבריו, 2018). אותה הצהרה מדגישה כי אחוז גבוה מהנפגעים מפתחים תסמינים ארוכי טווח ואי-יציבות כרונית בקרסול.

מנגנון אי-היציבות הכרונית

התפתחות אי-יציבות כרונית בקרסול נובעת משילוב של ליקויים מכניים וליקויים בשליטה החושית-תנועתית המופיעים לאחר נקע חריף, ולכן ההערכה הקלינית בשלב החריף צריכה לבדוק את שני הרכיבים (דלהאנט וחבריו, 2018). הקונסורציום פיתח לצורך זה כלי הערכה מובנה בשם ROAST, שגובש על ידי פאנל של 14 מומחים לאחר שני סבבי דלפי.

עיתוי הבדיקה הקלינית

ההנחיה ההולנדית המעודכנת קובעת כי חומרת הנזק לרצועות מוערכת באמינות הגבוהה ביותר בבדיקה גופנית מושהית, ארבעה עד חמישה ימים לאחר החבלה (וורברג וחבריו, 2018). בימים הראשונים, הכאב והנפיחות מגבילים את אמינות מבחני היציבות, כמו מבחן המגירה הקדמית (Anterior drawer test).

הקשר לספורט כגורם סיכון

העדכון של ההנחיה ציין כי השתתפות בענפי ספורט מסוימים קשורה בסיכון מוגבר לנקע חיצוני. הנחיה זו אינה עוסקת ספציפית בסנובורד, אך מנגנוני ההיפוך והנחיתה הלא יציבה רלוונטיים לגלישה. בגולש סנובורד עם כאב בצד החיצוני, אבחנת הנקע נשקלת תמיד לצד אבחנת שבר הזיז הצדי.

נקע גבוה בקרסול (Syndesmotic Injury): כיצד מזהים פגיעה בסינדסמוזיס?

מהו הסינדסמוזיס הדיסטלי

הסינדסמוזיס הוא מפרק סיבי המחבר בין הקצוות התחתונים של עצם השוק ועצם השוקית. הוא ממלא תפקיד מרכזי בנשיאת משקל ובתנועה התקינה של הקרסול, ופגיעה בו כוללת קרע באחת או יותר מהרצועות המרכיבות אותו, לעיתים קרובות בשילוב עם שברי קרסול (ליו וחבריו, 2022). המונח "נקע גבוה" נובע ממיקום הכאב, הממוקם מעל קו מפרק הקרסול.

מנגנון הפציעה בהקשר של סנובורד

כפי שתואר בפרק המנגנונים, סיבוב חיצוני על כף רגל בכפיפה גבית הוא המנגנון העיקרי. בסנובורד, הרגל מקובעת לקרש בזווית קבועה, והגוף עלול להסתובב סביבה בנפילה או בתפיסת קצה. מצב זה עשוי להעמיס את הסינדסמוזיס באופן שונה מנקע היפוך רגיל.

סימנים קליניים מחשידים

כאב בחלק הקדמי-חיצוני של הקרסול, מעל קו המפרק, רגישות לאורך המרווח בין השוק לשוקית, וכאב בכפיפה גבית פסיבית עם סיבוב חיצוני הם ממצאים מחשידים. מבחני הלחיצה (Squeeze test) והסיבוב החיצוני משמשים בהערכה, אך רגישותם וסגוליותם מוגבלות. האבחנה מבוססת על הערכה קלינית שמאוששת בהדמיה (ליו וחבריו, 2022).

דירוג חומרת הפגיעה

הסקירה של ליו וחבריו (2022) מתארת גישה מבוססת דירוג. בפגיעה מדרגה 1 הטיפול שמרני, כגון קיבוע למשך שבוע עד שלושה שבועות ולאחריו חזרה הדרגתית לפעילות; בדרגה 2, אם הפגיעה יציבה דיה, ניתן להמשיך בטיפול שמרני. בדרגה 3 ההמלצה היא שחזור ניתוחי, וכאשר הפגיעה מלווה בשבר בקרסול, בדרך כלל נדרשים החזרה, קיבוע ושחזור ניתוחיים.

משמעות קלינית וזמני החלמה

פגיעות סינדסמוזיס נוטות להחלים לאט יותר מנקעים חיצוניים. הטיפול השמרני כולל קיבוע ושיקום בפגיעות יציבות, בעוד שבמקרים קשים ייתכן צורך בהתערבות ניתוחית לשמירה על יישור אנטומי. במרפאת GAV Clinic, כאשר עולה חשד לפגיעה בסינדסמוזיס, המטופל מופנה להדמיה ולהערכה אורתופדית לפני כל טיפול ידני באזור.

שברים נוספים בקרסול ובכף הרגל: מתי יש לחשוד בפגיעה גרמית?

שברי הפטישונים

שבר בפטישון החיצוני (קצה עצם השוקית), בפטישון הפנימי (קצה עצם השוק) או בפטישון האחורי עלול להתרחש במנגנוני היפוך וסיבוב. כאב גרמי ממוקד על אחד הפטישונים, נפיחות ניכרת וחוסר יכולת לשאת משקל מחשידים לשבר. שבר בפטישונים בשילוב פגיעה בסינדסמוזיס עלול לפגוע ביציבות המבנית של מפרק הקרסול.

שברים בצוואר ובגוף עצם הערקום

בניגוד לשבר הזיז הצדי, שברים בצוואר, בראש ובגוף עצם הערקום נחשבים לפציעות בעלות אנרגיה גבוהה. לוגר וחבריו (2022) מצאו כי מטופל אחד סבל משבר בודד בראש הערקום, שלושה משברים בודדים בצוואר הערקום, אחד משבר בגוף הערקום ושניים משברים בודדים בזיז הצדי, ושניים נוספים סבלו משילוב של פגיעות בערקום. במעקב ממוצע של 2.5 שנים, אף אחד מהמטופלים לא פיתח נמק אווסקולרי, אי-איחוי או איחוי פגום, ולא נזקק לניתוח נוסף.

אספקת הדם לערקום והסיכון לנמק

אספקת הדם לערקום נוצרת מרשת של חיבורים בין העורק הטיביאלי האחורי, העורק הטיביאלי הקדמי והעורק הפרונאלי החודר, והכרתה חשובה בניתוח לצמצום הפגיעה ברקמות הרכות ובאספקת הדם (לוגר וחבריו, 2022). זו אחת הסיבות לכך ששברים מורכבים בערקום מנוהלים על ידי מנתח כף רגל וקרסול.

שברים בבסיס המסרק החמישי ובעצם העקב

נקע היפוך עשוי לגרום גם לשבר תלישה בבסיס עצם המסרק החמישי, או לשבר בזיז הקדמי של עצם העקב. שני השברים האלה מחקים נקע חיצוני ונבדקים כחלק מהאבחנה המבדלת. רגישות במישוש מעל בסיס המסרק החמישי היא ממצא שמצדיק הדמיה.

כללי אוטווה לקרסול

כללי אוטווה (Ottawa Ankle Rules) הם כלי קליני מקובל להחלטה על צילום רנטגן לאחר חבלת קרסול. הם מבוססים על רגישות גרמית באזורים מוגדרים ועל יכולת לשאת משקל. הכללים מסייעים לשלול שברים בפטישונים ובאמצע כף הרגל, אך לא תוכננו במקור לאתר שבר בזיז הצדי של הערקום, ולכן בגולש סנובורד עם רגישות ממוקדת מתחת לפטישון החיצוני נדרש שיקול דעת קליני נוסף.

פגיעות סחוס ועצם הערקום: כיצד נוצרים נגעים אוסטאוכונדרליים?

מהו נגע אוסטאוכונדרלי בעצם הערקום

נגע אוסטאוכונדרלי (Osteochondral Lesion of the Talus, OLT) הוא פגיעה בסחוס המפרקי של כיפת הערקום ובעצם שמתחתיו. הוא עשוי להיווצר בעקבות חבלה חדה, כמו נקע או שבר, או בעקבות עומסים חוזרים. במקרים רבים הנגע אינו מתגלה בבדיקה הראשונית ומאובחן רק כאשר הכאב נמשך שבועות או חודשים.

המנגנון: דחיסה וגזירה בין משטחים מפרקיים

בזמן נקע היפוך או נחיתה קשה, כיפת הערקום נלחצת אל המשטח המפרקי של עצם השוק או של הפטישון החיצוני. כוחות הדחיסה והגזירה עלולים לסדוק את הסחוס או לנתק פיסה של סחוס ועצם. בשבר הזיז הצדי, הורטרר וחבריו (2019) תיארו פגיעות נלוות כמו נגעים אוסטאוכונדרליים במפרק התת-ערקומי, ממצא שמדגיש כי הנזק אינו מוגבל תמיד לשבר עצמו.

תסמינים המעוררים חשד

כאב עמוק ומפושט בקרסול, נפיחות חוזרת לאחר פעילות, תחושת "נעילה" או "תפיסה" ותחושת חוסר יציבות הם תסמינים אופייניים. כאשר מטופל שאובחן בנקע אינו משתפר כצפוי לאחר שישה עד שמונה שבועות של שיקום מסודר, נגע אוסטאוכונדרלי נכלל באבחנה המבדלת.

הקונצנזוס הבינלאומי על אבחון פגיעות סחוס בקרסול

כנס הקונצנזוס הבינלאומי לשיקום סחוס בקרסול ניסח המלצות מבוססות על דעת מומחים. בכנס שנערך ב-2017, 12 הצהרות בנושא אבחון פגיעות סחוס בקרסול הגיעו לקונצנזוס (ואן ברגן וחבריו, 2018). ההמלצות מתייחסות לאנמנזה, לבדיקה גופנית, ל-CT, ל-MRI ולארתרוסקופיה.

השלכות לטווח ארוך

איכות הראיות בתחום מוגבלת, ולכן גובשו הצהרות קונצנזוס. מבחינה מעשית, זיהוי מוקדם מאפשר התאמת עומסים ושיקום מבוקר, ובמקרים מתאימים הפניה להערכה אורתופדית.

כאבים ונפיחות בקרסול לאחר סנובורד: מהם סימני האזהרה?

סימנים המחייבים פנייה דחופה

חלק מהממצאים לאחר פציעת קרסול מחייבים הערכה רפואית מיידית. עיוות נראה לעין, פצע פתוח מעל אזור הפציעה, חוסר תחושה או עקצוץ בכף הרגל, שינוי בצבע או בטמפרטורה של כף הרגל, כאב חריג שאינו פרופורציונלי לחבלה וחוסר יכולת לשאת משקל לאחר חבלה משמעותית הם סימנים שאין להמתין איתם.

טבלה: סימני אזהרה ומשמעותם הקלינית

כאב מתמשך לאחר אבחנה של נקע

התרחיש השכיח ביותר להחמצת שבר סנובורד הוא מטופל שאובחן בנקע, קיבל הנחיות כלליות, וממשיך לסבול מכאב בצד החיצוני. בסדרת המקרים של לוגר וחבריו (2022) ציינו החוקרים כי מאחר ששברי הזיז הצדי נוטים להתבלבל עם נקעים, גולשים עשויים להגיע לאורתופד באיחור. במצב כזה, בדיקה חוזרת עם דגש על מיקום הרגישות היא הצעד הבא.

נפיחות: מה היא מעידה ומה לא

נפיחות לאחר חבלה היא תגובה דלקתית צפויה ואינה מבחינה כשלעצמה בין נקע לשבר. נפיחות ניכרת שמופיעה תוך דקות, דימום תת-עורי נרחב או נפיחות שנמשכת ואינה פוחתת עם הפחתת עומס מצדיקים הערכה מעמיקה יותר.

ההבדל בין כאב צפוי לכאב חשוד

כאב שמשתפר בהדרגה מיום ליום, כשהמטופל מצליח להעמיס יותר, תואם מהלך החלמה של נקע. כאב שנשאר קבוע, מתגבר בהעמסה ממוקדת או מלווה בתחושות מכניות מרמז על פגיעה מבנית נוספת.

שבר או נקע בקרסול: כיצד מבדילים בבדיקה קלינית?

אנמנזה מכוונת: מנגנון, מיקום ותזמון

הבדיקה מתחילה בשאלות. האם הפציעה התרחשה בנחיתה מקפיצה או בתפיסת קצה? באיזו רגל, הקדמית או האחורית? האם המטופל הצליח לגלוש או ללכת לאחר הפציעה? אנמנזה של נחיתה ברגל המובילה בכפיפה גבית מגבירה את החשד לשבר בזיז הצדי, כפי שתואר בספרות (לוגר וחבריו, 2022).

מישוש ממוקד: היכן נמצאת הרגישות

מישוש שיטתי של המבנים האנטומיים הוא כלי האבחון החשוב ביותר בשלב זה. רגישות על מהלך הרצועה הקדמית בין השוקית לערקום תואמת נקע. רגישות מעט מתחת ומלפני קצה הפטישון החיצוני, באזור הזיז הצדי של הערקום, מחשידה לשבר סנובורד. רגישות מעל קו המפרק ובמרווח בין השוק לשוקית מחשידה לפגיעה בסינדסמוזיס, ורגישות על הפטישונים עצמם מחשידה לשבר בפטישונים.

טבלה: השוואה קלינית בין הפגיעות המרכזיות

מבחני יציבות ומגבלותיהם

מבחן המגירה הקדמית ומבחן ההטיה (Talar tilt test) מעריכים את שלמות הרצועות החיצוניות. מבחן הלחיצה ומבחן הסיבוב החיצוני משמשים להערכת הסינדסמוזיס. כאמור, ההנחיה ההולנדית ממליצה על בדיקה מושהית להערכת חומרת הנזק לרצועות (וורברג וחבריו, 2018). כאשר יש חשד לשבר, מבחני יציבות אגרסיביים נדחים עד לשלילתו.

היכולת לשאת משקל

יכולת לבצע ארבעה צעדים מיד לאחר הפציעה ובזמן הבדיקה היא אחד המרכיבים של כללי אוטווה. עם זאת, גולשים צעירים ובעלי סף כאב גבוה עשויים לדרוך על שבר קטן בזיז הצדי. במרפאת GAV Clinic, ממצא של רגישות ממוקדת באזור הזיז הצדי בגולש סנובורד מוביל להפניה להדמיה גם כאשר המטופל מסוגל ללכת.

צילום רנטגן, CT ו-MRI: מתי נדרשת הדמיה לאחר פציעת סנובורד?

צילום רנטגן: נקודת המוצא

צילום רנטגן הוא בדיקת ההדמיה הראשונה ברוב פציעות הקרסול. הוא מאתר שברים בפטישונים, שברים עם תזוזה ושינויים במרווחי המפרק. עם זאת, שבר בזיז הצדי של הערקום קשה לזיהוי בצילום רגיל, משום שהזיז מוסתר חלקית על ידי עצמות סמוכות, ולכן נדרש CT לאבחנה ולתכנון טיפול מדויקים (לוגר וחבריו, 2022).

CT: הבדיקה המועדפת לחשד לשבר בזיז הצדי

טומוגרפיה ממוחשבת מאפשרת הדגמה תלת-ממדית של הערקום, של המפרק התת-ערקומי ושל גודל הקטע השבור ותזוזתו. במחקר של הורטרר וחבריו (2019), אחד מתנאי ההכללה היה CT ראשוני, והחוקרים השתמשו בהדמיה זו לאפיון השבר ולזיהוי הפגיעות הנלוות. הממצא כי 82% מהמטופלים סבלו מפגיעות נלוות מחזק את הצורך בהדמיה חתכית כאשר החשד גבוה.

MRI: רקמות רכות, סחוס ובצקת עצם

תהודה מגנטית מדגימה את הרצועות, את הסחוס, את בצקת מח העצם ואת הסינדסמוזיס. היא מתאימה כאשר החשד הוא לנגע אוסטאוכונדרלי, לקרע ברצועות או לפגיעה בסינדסמוזיס, וגם כאשר הצילום תקין והכאב נמשך. הקונצנזוס הבינלאומי בנושא אבחון פגיעות סחוס בקרסול כלל המלצות הנוגעות הן ל-CT והן ל-MRI (ואן ברגן וחבריו, 2018).

טבלה: בחירת שיטת ההדמיה לפי החשד הקליני

גישה הדמייתית מותאמת לגולש

הסקירה של בוהין וחבריו (2022) מתארת את פציעות השריר-שלד השכיחות בסנובורד לפי מיקום אנטומי ומבהירה את המנגנונים ואת ההדמיה המתאימה לכל פגיעה. העיקרון המעשי הוא התאמת הבדיקה לחשד הקליני ולא ביצוע שגרתי של כל הבדיקות.

טיפול ראשוני בפציעות קרסול: קיבוע, הגנה והפחתת עומס

השעות הראשונות לאחר הפציעה

הטיפול הראשוני נועד להגן על הרקמה הפגועה, להפחית כאב ונפיחות ולמנוע החמרה. הפסקת הגלישה, הרמת הרגל ושימוש בקירור לפרקי זמן קצרים הם צעדים מקובלים. כאשר יש סימני אזהרה, כפי שפורטו לעיל, הטיפול הראשוני הוא פנייה לחדר מיון.

קיבוע קצר לעומת תמיכה פונקציונלית בנקע

בנקע ברצועות החיצוניות, ההנחיה ההולנדית קובעת כי אף שקיבוע קצר עשוי לסייע בהקלה על כאב ונפיחות, מטופל עם קרע חריף ברצועות החיצוניות מפיק את התועלת הרבה ביותר משימוש בטייפ או בתומך בשילוב תוכנית תרגול (וורברג וחבריו, 2018). כלומר, הקיבוע אינו מטרה בפני עצמה, אלא שלב מעבר לקראת תנועה מבוקרת.

זהירות בשימוש בתרופות נוגדות דלקת

העדכון של ההנחיה ממליץ על זהירות בשימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידליות לאחר נקע בקרסול. ההחלטה על טיפול תרופתי היא בסמכות הרופא המטפל, ותלויה במצבו הרפואי של המטופל ובאבחנה המדויקת.

קיבוע בשבר בזיז הצדי

כאשר מאובחן שבר בזיז הצדי, הגישה תלויה בגודל הקטע, בתזוזה ובמעורבות המפרקית. במרכז של הורטרר וחבריו (2019), שברים ללא תזוזה (פחות מ-2 מ"מ) ושברים מסוג הוקינס III ללא פגיעות נלוות משמעותיות טופלו באופן שמרני. מדובר בפרוטוקול של מרכז אחד, ולא בהנחיה אוניברסלית. הקיבוע ומשטר הדריכה נקבעים על ידי האורתופד המטפל.

מה לא עושים בשלב החריף

אין לבצע מניפולציות או גיוסים מפרקיים אגרסיביים באזור שבו קיים חשד לשבר, לפגיעה בסינדסמוזיס או לפגיעה בלתי יציבה. במרפאת GAV Clinic, הטיפול הידני באזור הקרסול מתחיל רק לאחר שהושלמה הערכה מתאימה ונשללה פגיעה גרמית או אי-יציבות שמחייבת הגנה. בשלב זה הדגש הוא על חינוך המטופל, על הפחתת עומס ועל שמירת התנועה במפרקים הסמוכים.

טיפול שמרני לעומת ניתוח: כיצד מחליטים על הגישה המתאימה?

עקרונות ההחלטה

ההחלטה בין טיפול שמרני לניתוח נשענת על יציבות הפגיעה, על מעורבות המשטח המפרקי, על גודל הקטעים ועל קיומן של פגיעות נלוות. גם דרישות התפקוד של המטופל, למשל גולש תחרותי לעומת גולש חובב, משפיעות על השיקולים.

שבר בזיז הצדי: גבולות הראיות

הטיפול האופטימלי בשבר בזיז הצדי עדיין שנוי במחלוקת, משום שהשברים נדירים, הספרות מוגבלת והפגיעות הנלוות שכיחות (הורטרר וחבריו, 2019). בפועל, שברים ללא תזוזה מטופלים לרוב שמרנית, ושברים עם תזוזה, שברים מרוסקים או שברים עם פגיעות נלוות משמעותיות נשקלים לניתוח. החוקרים ציינו כי כל הפגיעות הנלוות טופלו במסגרת הניתוח, ומשטר ההחלמה הותאם לפגיעות אלה.

נקע ברצועות החיצוניות: טיפול שמרני כברירת מחדל

רוב הנקעים החיצוניים מטופלים שמרנית, תוך שילוב תמיכה פונקציונלית ותרגול (וורברג וחבריו, 2018). ניתוח שמור בדרך כלל למצבים של אי-יציבות כרונית שאינה מגיבה לשיקום מסודר, ולא לפגיעה החריפה.

פגיעת סינדסמוזיס: לפי דרגה ויציבות

בפגיעות מדרגה 1 ובפגיעות יציבות מדרגה 2 הגישה שמרנית, ובדרגה 3 או בשילוב עם שבר נדרשת לרוב התערבות ניתוחית (ליו וחבריו, 2022). הערכת היציבות היא נקודת ההכרעה.

טבלה: גורמים המכוונים לטיפול שמרני או ניתוחי

תפקיד השיקום בשני המסלולים

בין אם הטיפול שמרני ובין אם ניתוחי, השיקום הוא שקובע במידה רבה את התפקוד הסופי. הלמיג וחבריו (2018) הדגישו כי אף שרבות מהפציעות בסנובורד מתרחשות גם בענפים אחרים, חסרים נתונים אובייקטיביים על שיקום וחזרה לספורט, ולכן ההחלטות בשלב זה נשענות על עקרונות כלליים ועל מעקב צמוד.

שיקום פציעות קרסול: כוח, שיווי משקל, יציבות וחזרה לתנועה

שלבי השיקום: מהגנה לתפקוד

השיקום מתקדם בשלבים, והמעבר בין שלב לשלב מבוסס על קריטריונים תפקודיים ולא על לוח זמנים קשיח. בשלב הראשון, המטרה היא הפחתת כאב ונפיחות ושמירה על תנועה בטווחים בטוחים. בשלב השני, משחזרים טווחי תנועה ומתחילים בחיזוק. בשלב השלישי מתמקדים בשליטה עצב-שרירית, בשיווי משקל ובעומסים דינמיים, ובשלב האחרון מתרגלים תנועות ספציפיות לגלישה.

טבלה: שלבי שיקום לדוגמה לאחר פציעת קרסול

כפיפה גבית: התנועה הקריטית לגולש

טווח כפיפה גבית תקין חיוני לגלישה על הקצה הקדמי ולספיגת נחיתות. הגבלה בטווח זה מעבירה עומס לברך ולמפרקים הסמוכים. שחזור הטווח כולל תרגול אקטיבי, ובמקרים מתאימים גם טכניקות ידניות לאחר שנשללה פגיעה שמחייבת הגנה.

שליטה חושית-תנועתית ושיווי משקל

הקונסורציום הבינלאומי לקרסול מדגיש כי ליקויים בשליטה החושית-תנועתית הם חלק מהמנגנון שמוביל לאי-יציבות כרונית (דלהאנט וחבריו, 2018). אימון שיווי משקל על משטחים לא יציבים, תרגילי עמידה על רגל אחת ותרגילי תגובה מהווים חלק מרכזי בשיקום.

השיקום במרפאת GAV Clinic

במרפאת GAV Clinic, תוכנית השיקום לפציעות קרסול של גולשי סנובורד משלבת טכניקות טיפול ידניות לשיפור תנועת המפרקים ולשיפור השרשרת הקינטית, יחד עם תרגול שיקומי מדורג לחיזוק שרירי השוק והקרסול, לאימון שיווי משקל ולחזרה הדרגתית לתנועה. במידת הצורך, ולאחר שהושלמה הערכה מתאימה, נעשה שימוש בטיפול בגלי הלם (Shockwave) ובלייזר רך (Low-level laser) כטיפולים משלימים, במטרה לתמוך בתהליך הריפוי של הרקמות הפגועות. הטיפולים האלה אינם מחליפים את השיקום הפעיל ואינם מתאימים לשבר טרי או לפגיעה בלתי יציבה, וההחלטה על השימוש בהם מותאמת לכל מטופל.

חזרה לסנובורד ומניעת פציעות חוזרות: מתי בטוח לחזור לגלישה?

מסגרת PAASS להחלטה על חזרה לספורט

ההחלטה על חזרה לגלישה אינה מבוססת רק על הזמן שחלף מהפציעה. קונצנזוס בינלאומי שבחן את הנושא לאחר נקע חיצוני חריף זיהה 16 פריטי הערכה שחולקו לחמישה תחומים בהסכמה של 98% מחברי הפאנל: כאב (במהלך הפעילות ובמשך 24 השעות האחרונות), ליקויים בקרסול (טווח תנועה, כוח, סיבולת ועוצמה), תפיסת הספורטאי (ביטחון ביציבות הקרסול ומוכנות נפשית), שליטה חושית-תנועתית (תחושת מנח ושיווי משקל דינמי), וביצועים ספורטיביים ותפקודיים (ניתורים, קפיצות, זריזות ותרגילים ספציפיים לענף) (סמית' וחבריו, 2021). הקונצנזוס גובש על בסיס 155 מומחי שיקום ספורט.

התאמת המסגרת לגולש סנובורד

מסגרת PAASS פותחה עבור נקע חיצוני ולא ספציפית עבור סנובורד או עבור שבר בזיז הצדי. עם זאת, העקרונות ישימים: בדיקת כאב בעומס, השוואת טווחי תנועה וכוח לצד הבריא, הערכת ביטחון המטופל ומבחנים תפקודיים כמו ניתורים ונחיתות. עבור גולש, נוסף על כך תרגול של תנוחת הגלישה ושל נחיתה ברגל המובילה.

לוחות זמנים: מה ניתן לומר ומה לא

אין נתונים מבוססים מספיק שיאפשרו לקבוע לוח זמנים אחיד לחזרה לסנובורד לאחר כל אחת מהפציעות. כפי שציינו הלמיג וחבריו (2018), פרוטוקולי שיקום וקריטריונים לחזרה לספורט לא הוגדרו במפורש עבור פציעות רבות בסנובורד. לאחר שבר, החזרה מותנית באישור אורתופדי לאיחוי, ולאחר נקע היא מותנית בעמידה בקריטריונים תפקודיים.

תומכי קרסול ומניעת נקעים חוזרים

ההנחיה ההולנדית ממליצה לשקול תומכי קרסול כאמצעי יעיל למניעת נקעים חיצוניים חוזרים (וורברג וחבריו, 2018). בסנובורד, השימוש בתומך תלוי באפשרות לשלבו בתוך הנעל בלי לפגוע בהתאמתה.

האם סוג הנעל משפיע על הפציעה?

נעלי סנובורד רכות מאפשרות טווח תנועה רחב יותר, ונעליים קשיחות מגבילות אותו. לוגר וחבריו (2022), בהסתמך על מחקרים קודמים, ציינו כי נעליים קשיחות נראו כגורם מגן מפני שברי קרסול, למעט שברי הזיז הצדי של הערקום. החוקרים עצמם קראו למחקרים ביומכניים נוספים. לכן אין לקבוע שסוג נעל מסוים גורם לפציעות או מונע אותן. ההשפעה תלויה במנגנון הפציעה, ברמת הגולש, בהתאמת הביינדינגס ובגורמים נוספים.

מניעה מבוססת שיקום

מניעת פציעה חוזרת מתחילה בשיקום שלם. גולש שחוזר לפני שחזר את שיווי המשקל, את הכוח ואת הביטחון בקרסול חשוף לפגיעה חוזרת. במרפאת GAV Clinic, ההחלטה על חזרה לגלישה מתקבלת לאחר הערכה תפקודית מסודרת ובתיאום עם הגורם האורתופדי כאשר נדרש.

מגבלות הראיות ומסקנות

מגבלות הספרות הקיימת

רוב הנתונים הספציפיים על שבר בזיז הצדי של הערקום מגיעים ממחקרים רטרוספקטיביים קטנים. המחקר של הורטרר וחבריו (2019) כלל 23 מטופלים שנותחו בלבד, וסדרת המקרים של לוגר וחבריו (2022) כללה תשעה מטופלים ממרכז אחד. מחקרים אלה חשופים להטיית בחירה ואינם מאפשרים הסקה על שכיחות או על יעילות השוואתית של טיפולים. חלק מהעבודות הקלאסיות שתיארו לראשונה את מנגנון השבר ואת שכיחותו פורסמו לפני 2018, ולפי מגבלת המקורות שהוגדרה לא נכללו במאמר זה. ההנחיות לגבי נקע וחזרה לספורט מבוססות בחלקן על קונצנזוס מומחים ולא על ניסויים מבוקרים, ואינן ספציפיות לסנובורד.

מסקנות

הממצאים מרמזים כי בגולש סנובורד עם כאב בצד החיצוני של הקרסול, במיוחד ברגל המובילה לאחר נחיתה, יש להביא בחשבון שבר בזיז הצדי של הערקום, ובמקרים של חשד קליני גבוה לשקול CT גם כאשר צילום הרנטגן תקין. שכיחות הפגיעות הנלוות בשברים שנותחו מצביעה על חשיבות ההדמיה החתכית. נדרשים מחקרים פרוספקטיביים נוספים כדי לאשש את הקריטריונים לטיפול שמרני או ניתוחי ואת זמני החזרה לגלישה.

References:

Bohyn, C., Flores, D. V., Murray, T., Mohr, B., & Cresswell, M. (2022). Imaging review of snowboard injuries. Seminars in Musculoskeletal Radiology, 26(1), 54-68. https://doi.org/10.1055/s-0041-1731702

Delahunt, E., Bleakley, C. M., Bossard, D. S., Caulfield, B. M., Docherty, C. L., Doherty, C., Fourchet, F., Fong, D. T., Hertel, J., Hiller, C. E., Kaminski, T. W., McKeon, P. O., Refshauge, K. M., Remus, A., Verhagen, E., Vicenzino, B. T., Wikstrom, E. A., & Gribble, P. A. (2018). Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. British Journal of Sports Medicine, 52(20), 1304-1310. https://doi.org/10.1136/bjsports-2017-098885

Fu, X.-L., Du, L., Song, Y.-P., Chen, H.-L., & Shen, W.-Q. (2022). Incidence of injuries in professional snow sports: A systematic review and meta-analysis. Journal of Sport and Health Science, 11(1), 6-13.

Helmig, K., Treme, G., & Richter, D. (2018). Management of injuries in snowboarders: Rehabilitation and return to activity. Open Access Journal of Sports Medicine, 9, 221-231. https://doi.org/10.2147/OAJSM.S146716

Hörterer, H., Baumbach, S. F., Lemperle, S., Altenberger, S., Gottschalk, O., Mehlhorn, A. T., Röser, A., & Walther, M. (2019). Clinical outcome and concomitant injuries in operatively treated fractures of the lateral process of the talus. BMC Musculoskeletal Disorders, 20, 219. https://doi.org/10.1186/s12891-019-2603-3

Laaksonen, J., Vaajala, M., Liukkonen, R., Pakarinen, O., et al. (2026). Epidemiology of alpine skiing and snowboarding injuries: A systematic review and meta-analysis. Health Science Reports. https://doi.org/10.1002/hsr2.73252 [חסר נתון: רשימת המחברים המלאה, מספר הכרך ומספר המאמר לא אומתו]

Liu, J., Valentine, D., & Ebraheim, N. A. (2022). Management of syndesmosis injury: A narrative review. Orthopedic Research and Reviews, 14, 471-475.

Luger, N. M., Pascual-Garrido, C., Haus, A., Swanson, B. L., & Swanson, K. E. (2022). Talus fractures in snowboarders: A case series. Osteology, 2(2), 106-111. https://doi.org/10.3390/osteology2020012

Smith, M. D., Vicenzino, B., Bahr, R., Bandholm, T., Cooke, R., Mendonça, L. D. M., Fourchet, F., Glasgow, P., Gribble, P. A., Herrington, L., Hiller, C. E., Lee, S. Y., Macaluso, A., Meeusen, R., Owoeye, O. B. A., Reid, D., Tassignon, B., Terada, M., Thorborg, K., … Delahunt, E. (2021). Return to sport decisions after an acute lateral ankle sprain injury: Introducing the PAASS framework, an international multidisciplinary consensus. British Journal of Sports Medicine, 55(22), 1270-1276. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-104087

Subaşı, İ., & Gür, V. (2023). Recreational skiing- and snowboarding-related extremity injuries: A five-year tertiary trauma center cohort. Cureus, 15(7), e42688.

van Bergen, C. J. A., Baur, O. L., Murawski, C. D., Spennacchio, P., Carreira, D. S., Kearns, S. R., Mitchell, A. W., Pereira, H., Pearce, C. J., Calder, J. D. F., & International Consensus Group on Cartilage Repair of the Ankle. (2018). Diagnosis: History, physical examination, imaging, and arthroscopy: Proceedings of the International Consensus Meeting on Cartilage Repair of the Ankle. Foot & Ankle International, 39(1_suppl), 3S-8S. https://doi.org/10.1177/1071100718779393

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: Update of an evidence-based clinical guideline. British Journal of Sports Medicine, 52(15), 956-971. https://doi.org/10.1136/bjsports-2017-098106